Praxisführung


Die Rolle der Dentalhygienikerin in der zukünftigen zahnmedizinischen Versorgungslandschaft

In Deutschland ist das Berufsbild Dentalhygiene leider wenig verbreitet.
In Deutschland ist das Berufsbild Dentalhygiene leider wenig verbreitet.

Jeder Zahnarzt in Deutschland müsste rund 23 Stunden pro Woche Nachsorge für Parodontitispatienten leisten, um dem derzeitigen Behandlungsbedarf gerecht zu werden. Alleine werden Zahnärzte das kaum schaffen. Qualifizierte Dentalhygienikerinnen, die das zeitintensive Biofilmmanagement sowohl in der antiinfektiösen Parodontitistherapie als auch in der anschließenden Erhaltungsphase übernehmen können, wären hier eine sinnvolle Unterstützung. Doch derzeit sind Dentalhygienikerinnen Mangelware. Ein neuer Studiengang in Köln gibt Hoffnung auf eine Verbesserung der Situation. Zudem würde die akademisch ausgebildete Dentalhygienikerin womöglich noch mehr mitbringen als strikt fachliches Können – nämlich Kompetenzen in Kommunikation und Beratung. Im folgenden Beitrag werden die möglichen Aufgaben der Dentalhygienikerin und die Herausforderungen für das Berufsbild „Dentalhygiene“ beleuchtet.

In Deutschland ist das Berufsbild „Dentalhygiene“ nur gering verbreitet und daher in der öffentlichen Wahrnehmung entsprechend wenig präsent. Aktuelle Zahlen zum Verhältnis Zahnarztpraxis und Dentalhygiene verdeutlichen dies: Auf 100 behandelnde Zahnärzte in Deutschland kommt weniger als eine Dentalhygienikerin (DH)1. In den USA sind es 100 DHs, in Japan 79 und beispielsweise in Schweden immerhin noch 39 DHs pro 100 behandelnde Zahnärzte [1].

In Deutschland war bis zum Jahr 2013 der Berufsabschluss „Dentalhygieniker/in“ nur nach der Ausbildung zur Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA) und über eine mehrstufige Aufstiegsfortbildung zu erreichen. Die in den USA und einigen europäischen Nachbarländern seit Langem übliche akademische Ausbildung zur DH wird nun auch in Deutschland in einem neu eingerichteten und akkreditierten Studiengang angeboten – ein Anlass, das Berufsbild und seine Notwendigkeit in der zahnmedizinischen Versorgung in Deutschland zu reflektieren.

Dentalhygiene – was ist das?

Das Arbeitsfeld der Dentalhygiene umfasst im Wesentlichen den Bereich in der Zahnheilkunde, der sich mit der Prävention und nichtinvasiven Therapie der oralen, Biofilm-induzierten Erkrankungen beschäftigt:

  • mit der Kariesprävention und gegebenenfalls der nichtinvasiven Therapie von initialen kariösen Läsionen und
  • mit Prävention und Therapie der Parodontitis, soweit es sich um nichtinvasive, nichtchirurgische Maßnahmen in der antiinfektiösen Therapie und besonders auch in der Erhaltungsphase, der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT), handelt.

Damit ist Dentalhygiene keinesfalls gleichbedeutend zu sehen mit den vielfach gebrauchten, aber nur unscharf definierten Begriffen „Prophylaxe“ oder gar „Professionelle Zahnreinigung“ (PZR). Unter der Überschrift „Professionelle Zahnreinigung“ gibt es aktuell ein sehr breit gefächertes Angebot unterschiedlicher Leistungen. Diese reichen von einfachen, häufig rein kosmetisch motivierten Maßnahmen, wie dem Entfernen leicht zugänglicher, supragingivaler Zahnbeläge und -verfärbungen, bis zu einem wissenschaftlich fundierten präventiven Konzept. Dieses umfasst neben der notwendigen Diagnostik zum Erkennen des Behandlungsbedarfs und zur Einschätzung des individuellen Risikoprofils jedes Patienten ein sorgfältiges Biofilmmanagement und enthält immer die Beratung des Patienten zu dessen persönlicher Mundgesundheit. Die sogenannte Professionelle Zahnreinigung wird von Behandler(inne)n auf sehr unterschiedlichem Qualifikationsniveau und mit ebenso unterschiedlichem Zeitund instrumentellem Aufwand ausgeführt. Daraus resultieren erhebliche Qualitätsunterschiede.

Noch weniger als die sogenannte Professionelle Zahnreinigung darf der Begriff „Dentalhygiene“ auf ein bloßes Lifestyle- oder Wellnessprodukt verengt werden, wie es unter Marketingaspekten häufig auch in an Zahnmediziner adressierten Medien geschieht. Die Folge davon (und aus den oben angedeuteten qualitativen Unterschieden in der Umsetzung) ist, dass der medizinische und präventive Charakter der Maßnahme in den Hintergrund tritt und das Ganze dann folgerichtig von Kritikern als medizinisch nutzlose IGEL-Leistung2 abgelehnt wird.

Aufgabenschwerpunkt Parodontitistherapie: der Kampf mit dem Biofilm

Ein wesentliches Arbeitsfeld der DHs ist die Mitarbeit in der systematischen Parodontitistherapie. In der Zahnmedizin besteht allgemeiner Konsens darüber, dass die Parodontitis eine chronische Erkrankung darstellt, bei der es infolge einer komplexen Entzündungsreaktion gegen bakterielle Biofilme auf subgingivalen Wurzeloberflächen zu einem Abbau von Bindegewebe und Knochen kommt [2]. Die Krankheitsprogression ist u. a. abhängig von der Virulenz der anwesenden Keime, von genetischen Faktoren, Umwelteinflüssen wie Rauchen und Medikamenteneinnahme und von bestehenden Erkrankungen. Die therapeutische Einwirkung auf einzelne beeinflussbare pathogenetische Faktoren, etwa durch Ansätze zur Raucherentwöhnung [3] oder die medikamentöse Einstellung eines Diabetes [4], ist bedeutsam für das Ergebnis einer systematischen Parodontitistherapie, aber als alleinige Maßnahme zur Verhinderung der Krankheitsprogression nicht ausreichend. Für die Zukunft interessante Perspektiven sind vielleicht in der Anwendung von Probiotika zur Modulation der Virulenz des Biofilms [5] oder in antiinflammatorischen Therapien mit dem Ziel einer Suppression der Entzündungsantwort zu sehen [6]. Zurzeit bleibt aber das systematische Biofilmmanagement als kausale Therapie die zentrale Herausforderung und der wesentliche Erfolgsfaktor für die langfristige Betreuung von Parodontitispatienten. Das Ziel ist daher die dauerhafte Reduktion insbesondere der subgingivalen Biofilme auf ein minimales, nicht mehr pathogenes Niveau. Das zeitintensive Biofilmmanagement in der antiinfektiösen Parodontitistherapie und in der anschließenden Erhaltungsphase kann durch entsprechend qualifizierte Dentalhygienikerinnen geleistet werden.

Von entscheidender Bedeutung für den dauerhaften Behandlungserfolg ist die konsequente Weiterführung des Biofilmmanagements im Rahmen der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT). Versäumnisse im Bereich der UPT sind jedoch häufig und entstehen durch unzureichende professionelle zahnmedizinische Betreuung. Ursächlich dafür sind u. a. unregelmäßige oder zu große Recallintervalle, nur supragingivales Débridement in der Nachbehandlungsphase oder auch nachlassende Compliance seitens der Patienten. Gleich, welche Gründe überwiegen, die unzureichende Erhaltungstherapie führt in der Regel zu Rezidiven, die den Nutzen der Parodontitisbehandlung insgesamt infrage stellen. Diese Zusammenhänge sind durch langfristige Untersuchungen belegt [7].

Ergänzend zu den unverzichtbaren manuellen Fähigkeiten zur Durchführung der häufig technisch anspruchsvollen Maßnahmen zum Biofilmmanagement sind Kompetenzen im Bereich der Patientenberatung und -motivation gefragt. Diese Kompetenzen fallen in den Bereich des Präventionsmanagements. Die Compliance der Patienten ist dabei als ein besonders wichtiger Erfolgsfaktor in der Parodontitistherapie anzusehen: Die Bereitschaft zu einer effektiven persönlichen Mundhygiene und zur regelmäßigen Teilnahme an der Unterstützenden Parodontitistherapie muss immer wieder durch das Behandlungsteam vermittelt werden. Der Patient muss als „Ko-Therapeut“ gewonnen werden.

Paro-Erhaltungstherapie verlangt hohen zeitlichen Einsatz

  • Abb. 1: Behandlungsvolumen, das sich auf Grundlage aktueller Zahlen für die UPT ergibt.

  • Abb. 1: Behandlungsvolumen, das sich auf Grundlage aktueller Zahlen für die UPT ergibt.
Welches Behandlungsvolumen aus der Forderung nach einer ausreichenden UPT resultiert, wird in der folgenden Modellrechnung deutlich: In einer epidemiologischen Studie aus dem Jahr 2010 [8], die auf den Erhebungen der 4. Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) [9] von 2006 aufbaut, wird für Deutschland mit 11,3 Millionen an einer schweren Parodontitis und 20 Millionen an einer moderaten Parodontitis erkrankten Personen gerechnet. Bei der eher zurückhaltenden Schätzung von drei notwendigen UPTSitzungen jährlich bei schwerer Parodontitis und zwei Sitzungen bei moderaten Befunden und der Annahme, dass jede UPT-Sitzung mindestens eine Stunde Behandlungszeit benötigt, entsteht ein Workload von 73,9 Millionen Behandlungsstunden im Jahr (Abb. 1). Das Jahrbuch der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) von 2013 [10] führt 69.236 behandelnd tätige Zahnärztinnen und Zahnärzte für Deutschland an. Jeder Behandler wäre also allein mit der unterstützenden Parodontitistherapie pro Jahr 1.067 Stunden beschäftigt, bei 46 Arbeitswochen pro Jahr wären das in der Woche 23 Stunden und 12 Minuten! Es ist nicht davon auszugehen, dass sich aus neuen Berechnungen, z. B. auf der Grundlage aktueller epidemiologischer Zahlen aus der kurz vor der Veröffentlichung stehenden 5. Deutschen Mundgesundheitsstudie, eine Entspannung der Situation ableiten lassen wird. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), Dr. Wolfgang Eßer, musste 2013 in einem Interview für die Online-Ausgabe des „Spiegel“ bestätigen, dass die deutsche Zahnmedizin „die Parodontitis nicht im Griff hat“ [11]. Diese Aussage, die eine schwerwiegende Unterversorgung umschreibt, muss auch vor dem Hintergrund der enormen personellen Anforderungen, die eine Erfolg versprechende Parodontitistherapie stellt, gesehen werden. Es wird deutlich, dass die erfolgreiche Bekämpfung der Volkskrankheit Parodontitis ohne zusätzliches und hoch qualifiziertes Personal im zahnmedizinischen Sektor nicht geleistet werden kann; hier also sollte die DH in der zahnmedizinischen Versorgungslandschaft tätig werden.

Eine zusätzliche Dringlichkeit für eine konsequente Parodontitisbehandlung ergibt sich aus den in den vergangenen Jahren immer deutlicher werdenden wissenschaftlichen Hinweisen auf den negativen Einfluss einer bestehenden Parodontitis auf die Pathogenese und den Verlauf weitverbreiteter und schwerwiegender Allgemeinerkrankungen, wie etwa Diabetes, kardiovaskulärer Krankheitsbilder und rheumatischer Erkrankungen [12]. Langsam wächst das Bewusstsein dafür, dass in Zukunft eine engere interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahn- und Allgemeinmedizin notwendig sein wird, um Fortschritte in der Therapie chronischer Erkrankungen zu erreichen. Ein Beispiel hierfür ist das gemeinsame Statement der diabetologischen und parodontologischen Fachgesellschaften (DDG und DGParo), in dem die Notwendigkeit einer intensiven Zusammenarbeit beider Disziplinen herausgestellt wird [3]. Der wünschenswerte Ausbau interdisziplinärer Kooperationen stellt allerdings auch höhere Anforderungen an die Ausbildung der in diesem Bereich Tätigen: Eine Zusammenarbeit kann nur funktionieren, wenn grundlegende fachübergreifende Kenntnisse vorhanden sind. Zusätzlich gefragt ist die Befähigung, diese Grundkenntnisse durch ständiges Weiterlernen immer wieder auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu bringen. Dem muss auch die Ausbildung der DH gerecht werden.

Weitere Tätigkeitsfelder: Versorgung von Risikogruppen

Neben den Aufgaben in der systematischen Parodontitistherapie bestehen weitere wichtige Tätigkeitsfelder für die Dentalhygiene in der präventiven Zahnheilkunde. Eine bedeutende Zielgruppe sind Kinder und Jugendliche. Innerhalb dieser Zielgruppe gilt es, trotz der durchaus erfolgreichen Maßnahmen in der Kariesprävention, bestehende Risikogruppen mit einer deutlich erhöhten Kariesprävalenz effektiver zu erreichen.

Die größere Herausforderung an eine präventiv orientierte Zahnheilkunde wird aufgrund des fortschreitenden demografischen Wandels jedoch die Gruppe der Senioren sein. Hier ist insbesondere auf die ständig wachsende Zahl der pflegebedürftigen Personen zu verweisen. Dieser Patientenkreis wird zukünftig einen erheblichen Teil des zahnmedizinischen Versorgungsgeschehens bestimmen. Die Notwendigkeit der aufsuchenden Betreuung erfordert erhebliche personelle Ressourcen. In diesem Tätigkeitsfeld werden darüber hinaus, zusätzlich zu den unverzichtbaren praktischen manuellen Fähigkeiten, besondere Kompetenzen im Bereich der Kommunikation und der präventiv ausgerichteten Beratung gefordert sein. Neben dem direkten Kontakt mit den Patienten wird die Kommunikation mit Ärzten und Pflegepersonal erheblich an Raum gewinnen. Mögliche Aufgaben sind die Schulung des Pflegepersonals zur Übernahme oder Unterstützung der persönlichen Mundhygiene der Patienten oder die Organisation komplexer Programme zur Verbesserung der zahnmedizinischen Betreuung Pflegebedürftiger. Die zusätzliche Ausrichtung und Entwicklung des Berufsbildes „Dentalhygiene“ in Richtung Präventionsmanagement erhält vor diesem Hintergrund eine besondere Bedeutung. Damit verbunden ist die Notwendigkeit einer ganzheitlich und systemisch orientierten Handlungs- wie Beratungskompetenz.

Ausbildungswege in die Dentalhygiene

Nach diesem Ausblick auf die derzeitigen und möglichen zukünftigen Aufgaben der Dentalhygiene soll die Frage erläutert werden, mit welchem Ausbildungsweg die oben beschriebenen und nötigen Qualifikationen erworben werden können. Bislang gibt es in Deutschland keine verbindliche Beschreibung des Berufsbildes „Dentalhygiene“ und demzufolge auch keine Festlegung des Ausbildungsweges. Der in Deutschland übliche Ausbildungsweg beginnt mit der dreijährigen Berufsausbildung zur Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA), der sich eine erste Aufstiegsfortbildung zur Zahnmedizinischen Prophylaxeassistentin (ZMP) oder zur Zahnmedizinischen Fachassistentin (ZMF) anschließt. Nach erfolgreichem Abschluss der ZMP- bzw. ZMF-Ausbildung und einer mindestens einjährigen beruflichen Tätigkeit auf diesem Niveau kann die nächste Stufe der Aufstiegsfortbildung zum(r) Dentalhygieniker( in) begonnen werden [13]. Als Folge dieses langwierigen Ausbildungsweges, der auch in Relation zu einem Studium der Zahnmedizin nur schwerlich zu begründen scheint, besteht der eingangs erwähnte Mangel an Dentalhygienikerinnen.

Internationale Festlegung wohl auf akademischem Niveau

Es ist wahrscheinlich, dass Versäumnisse auf nationaler Ebene, ein einheitliches Berufsbild „Dentalhygiene“ zu beschreiben, in Zukunft im Rahmen europäischer Prozesse korrigiert werden [14]. Hier gehen die Forderungen schon seit Längerem in Richtung der in einigen europäischen Ländern3 üblichen akademischen Ausbildung mit einem Abschluss auf Bachelor-Niveau mit mindestens 180 Credit Points [15]. Das Mustercurriculum der European Federation of Periodontology (EFP, Europäischer Zusammenschluss nationaler Gesellschaften für Parodontologie) zur Ausbildung von Dentalhygienikerinnen basiert ebenfalls auf einem Bachelor- Programm [16]. Auch der Wissenschaftsrat hat in seinen „Empfehlungen zu hochschulischen Qualifikationen für das Gesundheitswesen“ eine sehr detaillierte Beschreibung des derzeitigen Versorgungsgeschehens und zukünftiger Entwicklungen, besonders auch im Hinblick auf interprofessionelle Vernetzungen, formuliert. Als Konsequenz wird u. a. die Forderung nach einer Akademisierung des Gesundheitsfachberufes „Dentalhygiene“ formuliert. Dies wird u. a. mit den zu erwartenden Anforderungen aufgrund epidemiologischer Veränderungen, einer verbesserten interprofessionellen Vernetzung und dem Bedarf einer eigenständigen Versorgungsforschung begründet [17]. Darüber hinaus wird hervorgehoben, dass die Kompetenz zur Problemlösung auf akademischem Niveau auch für die Angehörigen der Gesundheitsfachberufe unverzichtbar wird. Unserer Einschätzung nach wird das in der Muster-Fortbildungsordnung der BZÄK enthaltene Lernziel „Lesen einfacher wissenschaftlicher Abhandlungen und Untersuchungen“ [13] zur Bewältigung der geschilderten und zukünftigen Herausforderungen nicht ausreichen.

Bachelor-DH – der erste Studiengang seiner Art

Der Bachelor-Studiengang „Dentalhygiene und Präventionsmanagement“ der praxisHochschule in Köln ist eine Antwort auf die oben skizzierten aktuellen und zukünftigen Herausforderungen. Das Studium bietet Personen mit zahnmedizinischer Vorbildung als auch Berufsanfängern einen akademischen und zukunftsorientierten Abschluss. Berufliche Ausbildung und Weiterqualifizierung sind kein Widerspruch mehr. Das Bachelor-Angebot „Dentalhygiene und Präventionsmanagement“ setzt die vielerorts geforderte Durchlässigkeit zwischen beruflicher und akademischer Bildung um und bietet einen Bildungsabschluss, der keine Sackgasse mehr ist, sondern Anschlüsse zu neuen Bildungschancen ermöglicht. Für den Studiengang Dentalhygiene und Präventionsmanagement kann laut Bundesausbildungsförderungsgesetztes (BAföG) in der ausbildungsintegrierenden wie verkürzten Vollzeitvariante Unterstützung beantragt werden.

Der Studiengang kombiniert eine praktische und fachliche Ausbildung auf wissenschaftlichem zahnmedizinischem Niveau mit einer kompetenzorientieren Ausbildung, dem sogenannten Studium Fundamentale. Neben Betriebs- und Marktwirtschaft stehen hier Themenfelder wie ein ganzheitlich orientiertes Gesundheitsverständnis und Dienstleistungsorientierung; die Lernfelder „Kommunikation und Ethik“ runden das Bachelor-Kompetenzniveau ab.

Die Absolventen sind in der Zahnarztpraxis selbstständig arbeitende Spezialisten für Prävention und Prophylaxe. Sie ergänzen damit nicht nur den Zahnarzt, sondern spielen eine entscheidende Rolle im präventiv orientierten Gesundheitssystem der Zukunft. Sie betreuen ihre Patienten eigenständig und erweitern das Tätigkeitsfeld einer Zahnarztpraxis um die wirtschaftlich immer wichtiger werdenden Bereiche Prävention und Prophylaxe.

Aufbau und Ansatz

  • Abb. 2: Aufbau des DH-Studiengangs an der praxisHochschule Köln.

  • Abb. 2: Aufbau des DH-Studiengangs an der praxisHochschule Köln.
Das Studium „Dentalhygiene und Präventionsmanagement“ umfasst 6 Studiensemester mit insgesamt 180 Leistungspunkten. Die Leistungspunkte entsprechen einem Workload von 4.500 Stunden. Die im Zentrum stehende fachliche wie praktische Ausbildung wird, wie bereits beschrieben, mit anderen Lernfeldern kombiniert. So wird sichergestellt, dass die Absolventen in der Lage sind, interdisziplinären Herausforderungen zu entsprechen.

Die praxisHochschule verfolgt zudem eine Lehre, die selbstgesteuerte Lernprozesse der Studierenden fördert und die sich konsequent an der Verknüpfung von Theorie und Praxis orientiert. Das problembasierte Lernen (PBL) ist dafür ein wichtiger Baustein der Hochschuldidaktik. Studierende werden angehalten, sich mit der Methode des PBL Themen- und Problemfelder systematisch und so weit wie möglich selbstständig zu erarbeiten. Wissensvermittlung geht immer einher mit praxisbezogener Fallbearbeitung. Anwendungsbezogene Forschung ermöglicht eine weitere Rückkopplung der Praxis in die Hochschule und andersherum, die Hochschule bringt sich über ihre Forschungsfelder, z. B. im Rahmen von Bachelorarbeiten, in die Praxis ein (Abb. 2).

Eine weitere Besonderheit der Didaktik ist die über alle Studienfächer hinweg konzipierte praxisintegrierende, duale Ausrichtung der Studiengänge. Parallel zum Studium arbeiten alle Studierenden praktisch in ihrem jeweiligen Fachgebiet. Für das Studium „Dentalhygiene und Präventionsmanagement“ bedeutet dies: Jede Studierende arbeitet zugleich in einer Zahnarztpraxis. Die Wissensvermittlung sowie die praktischen Erfahrungen aus der Hochschule können so nahezu täglich in der eigenen Praxis reflektiert werden. Die Zahnarztpraxen der Studierenden sind für die Hochschule daher ein wichtiger Partner. Die Verbindung zu den Partner-Praxen wird einerseits über die Praxislehrpläne der Hochschule sichergestellt und andererseits über Fort- und Weiterbildungsangebote für die Praxen. Die Verzahnung von kompetenzbasierter Wissensvermittlung, Forschung und Praxis kann und soll so optimal gelingen.

Autoren: Prof. Dr. Peter Hahner, Prof. Dr. Barbara Veltjens

1 Da in Deutschland derzeit ausschließlich Frauen in diesem Beruf tätig sind, wird im Text ausschließlich die weibliche Berufsbezeichnung verwendet.

2 IGEL = individuelle Gesundheitsleistung, die über den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht und von den Patienten selbst finanziert werden muss.

3 Zurzeit: Dänemark, Finnland, Großbritannien, Italien, Niederlande, Norwegen, Portugal, Schweden, Slowakei, Tschechische Republik

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Hahner - Prof. Dr. Barbara Veltjens

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Peter Hahner , Prof. Dr. Barbara Veltjens


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