Praxisführung

Teil 3: Krankenversicherung und Pflegevorsorge für den Zahnarzt

Absicherung und Vorsorge bei Praxisniederlassung

Die Wahl des geeigneten Krankenversicherungssystems ist gewissermaßen eine Gretchenfrage.
Die Wahl des geeigneten Krankenversicherungssystems ist gewissermaßen eine Gretchenfrage.

In den ersten beiden Teilen unserer Artikelreihe wurde vom Versicherungsexperten Christoph Appel erläutert, wie die persönliche Absicherung des Zahnarztes und die Praxis-Versicherung gestaltet werden kann. Lesen Sie in diesem 3. Teil, welche Möglichkeiten es in den Bereichen der Krankenversicherung und der Pflegevorsorge für den Zahnarzt gibt.

Revolutionär war die Einführung der privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen im 19. Jahrhundert. Seitdem ist viel passiert und niedergelassene Ärzte kennen die Vielfalt der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen nur allzu gut. Wie ist es aber um den eigenen Status der Krankenversicherung bestellt? Dieser Frage sollten Sie sich frühzeitig und intensiv widmen. Denn die vielfältigen Möglichkeiten bergen die Chance, den Krankenversicherungsschutz genau auf die persönliche Situation und die weitere Lebensplanung auszurichten.

Welches Krankenversicherungssystem passt zu mir?

Die Wahl des geeigneten Krankenversicherungssystems ist gewissermaßen eine Gretchenfrage mit weitreichenden Folgen. Grundsätzlich kann der niedergelassene Zahnarzt als Selbständiger zwischen der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) wählen. Die Entscheidung, die es zu treffen gilt, umfasst dabei nicht nur die aktuelle Situation, sondern sollte auch im Hinblick auf die weiteren Lebensphasen getroffen werden. Drei grundsätzliche Fragen sind dabei zentral:

  1. Wie ist die individuelle Lebenssituation, sind zum Beispiel Kinder und / oder ein Ehe- oder Lebenspartner mit zu versichern?
  2. Wie ist es um die aktuellen und zukünftigen Beiträge bestellt (Beitragsentwicklung)?
  3. Welche Leistungen sind unverzichtbar oder optional gewünscht?

GKV: Grundversorgung mit Erweiterungspotenzial

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet eine solide Grundversorgung. Wesentliche Leistungsunterschiede zwischen den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherungen gibt es kaum, 96 % der Leistungen der GKV sind vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Die Beiträge bemessen sich in der Regel nach dem Einkommen, was bei geringen Einkünften niedrige Beitragszahlungen zur Folge hat. Ein nennenswerter Vorteil der GKV ist die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern (Ehegatte, Lebenspartner, Kinder), ohne oder mit nur geringem Einkommen, die sogenannte Familienversicherung. Zudem findet keine Gesundheitsprüfung vor Abschluss des Versicherungsvertrages statt.

Allerdings müssen gesetzlich Versicherte auch immer wieder Leistungskürzungen in Kauf nehmen, damit die Beiträge nicht noch stärker ansteigen. In den letzten vierzig Jahren sind die Höchstbeiträge in der GKV um circa 6 % gestiegen. Die Vergütung, die die GKV an die Ärzte auszahlt, erfolgt über sogenannte Regelleistungspauschen, die das Ausgabenvolumen in Grenzen halten sollen. Zudem gilt bei der gesetzlichen Versicherung das „Wirtschaftlichkeitsgebot“. Das 5. Sozialgesetzbuch regelt im § 12 deutlich: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ und „Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.“ Für den Versicherten heißt dies im Umkehrschluss, er bekommt nur die Leistungen, die nötig und nicht die, die möglich sind. Ein weiterer Grund für die steigenden Kosten sind unter anderem die demographischen Veränderungen: Immer mehr Versicherte werden älter und benötigen mehr medizinische Versorgung. Dies stellt mit der Umlagefinanzierung der GKV eine besondere Herausforderung dar, denn es werden keine Altersrückstellungen aus den Mitgliedsbeiträgen gebildet und die Ausgaben eines Jahres werden mit den Einnahmen desselben Jahres finanziert. Zukünftige Kostensteigerungen, wie zum Beispiel das Einführen neuer medizinischer Verfahren oder die Effekte einer überalternden Gesellschaft, sind insofern nicht eingepreist.

Entschließt man sich für eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung sollte man im Hinblick auf die erforderlichen und gewünschten Leistungen genau prüfen, inwieweit sich diese mit privaten Zusatzversicherungen vervollständigen lassen.

Grundsätzlich sind in der privaten Krankenzusatzversicherung individuelle Bereiche versicherbar, nachfolgend werden die Notwendigsten kurz vorgestellt. Wissenswert ist außerdem, dass der Versicherungsumfang je nach Tarif unterschiedlich sein kann. Die Versicherungsleistung sollte daher gut auf die individuellen Bedürfnisse und Wünsche angepasst werden. Die Beiträge bemessen sich nach den Faktoren Alter, Gesundheitszustand sowie nach Art und Höhe der vereinbarten Leistung.

• Krankentagegeldversicherung – Ist der Versicherte längere Zeit erkrankt, zahlt die GKV ab der siebten Woche ein Krankentagegeld aus. Die Höhe des täglichen Krankengeldes ab dem 43. Tag entspricht 70 % Ihres täglichen Arbeitseinkommens, maximal kann es aktuell bis zu 98,88 Euro betragen (Stand 2016). Diese Zahlungen reichen aber meist nicht aus, um alle finanziellen Notwendigkeiten abzudecken. Die so entstehende Versorgungslücke sollte mit einer Krankentagegeldversicherung abgesichert sein, damit auch weiterhin alle finanziellen Verpflichtungen abgedeckt sind. Zur Arbeitsunfähigkeit des Zahnarztes sei hier nochmals auf die Praxisausfallversicherung verwiesen, die im 1. Teil der Artikelreihe (ZMK 4/ April 2016 bzw. auf www.zmk-aktuell.de/appel1) ausführlich beschrieben wurde.

• Ambulante Zusatzversicherung – Ambulante Maßnahmen werden durch die GKV nicht immer vollumfänglich bzw. teilweise sogar gar nicht erstattet. Zuzahlungen durch den Versicherten zu notwendigen Maßnahmen, wie zum Beispiel Sehhilfen oder fachärztlichen Vorsorgeuntersuchungen, sind in der GKV die Regel. Mit einer privaten ambulanten Zusatzversicherung können diese Zuzahlungen (je nach Tarif) entfallen. Unter anderem sind Kosten für Sehhilfen, Vorsorgeuntersuchungen, Heilpraktiker, Arznei- und Verbandsmittel, Hilfs- und Heilmittel versicherbar. Haben Sie sich bei der GKV für das Kostenerstattungsprinzip anstelle von Sachleistungen entschieden, um als Privatpatient behandelt zu werden, bleiben die erheblichen Mehrkosten durch eine ambulante Zusatzversicherung kalkulierbar.

• Stationäre Zusatzversicherung – Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherer bieten hier nur eine Basisversorgung. Will man mehr Komfort und Ruhe während eines Krankenhausaufenthaltes, ist die stationäre Zusatzversicherung sinnvoll. Versicherbar ist hier zum Beispiel Unterbringung im Ein-/Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung, freie Krankenhauswahl oder individuelle Honorarvereinbarungen (über Höchstsatz GOÄ hinaus).

• Zahnzusatzversicherung – Geht um anspruchsvollere Leistungen, wie zum Beispiel ein Zahnimplantat, wissen Sie aus der eigenen Praxis genau, dass die GKV nur einen pauschalen Betrag bezahlt und die versicherte Person den Löwenanteil selbst aufbringen muss. Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung lassen sich unter anderem Kosten wie Zahnersatz, Kieferorthopädie und Inlays absichern.

GKV und PKV: unterschiedlicher Leistungsumfang

  • Die PKV + GKV im Vergleich.

  • Die PKV + GKV im Vergleich.
Vergleicht man die beiden Systeme miteinander, lässt sich aufgrund der gesetzlichen Grundlagen verkürzt sagen, dass hier das „Wirtschaftlichkeitsgebot“ der GKV den „Leistungen nach der ärztlichen Kunst nach GOÄ und GOZ“ bei der PKV gegenübersteht. Wie zuvor bereits erwähnt, müssen die medizinischen Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt, nur ausreichend (und nicht gut!) erbracht werden.

In der privaten Krankenversicherung ist dies dank der GOÄ bzw. der GOZ anders geregelt. Es werden die Kosten übernommen, „die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.“ (GOÄ/GOZ § 1 Abs. 2). Diese weiter gefasste Formulierung hat große Auswirkungen auf die Leistungen, die der Versicherte in Anspruch nehmen kann – die Versorgung ist umfangreicher, häufig qualitativ besser und auch auf innovativere Heilmethoden kann zurückgegriffen werden.

PKV: Sicherheit nach Maß

Der Wettbewerb der privaten Krankenversicherungen sorgt für eine Vielzahl an Tarifen und Kombinationsmöglichkeiten, die dem Versicherten zugute kommen. So kann der versicherte Zahnarzt auf hochwertige und individuelle Leistungen bauen, die genau zu ihm und seinem Leben passen. Die Leistungen, die man mit dem Vertrag abschließt, werden zudem ein Leben lang garantiert. Um im Wettbewerb zu bestehen, passen die privaten Krankenversicherer diese festgeschriebenen Leistungen zum Teil an die medizinische Entwicklung an.

Jedoch sind Vorsicht und Umsicht bei der Auswahl der gewünschten Leistungen geboten. Damit man nicht nach dem ersten Arztbesuch feststellen muss, dass der gewählte Versicherungsschutz mangelhaft ist, weil eine billigere Option vertraglich vereinbart wurde. Eine qualitativ hochwertige Leistung ist nur dann gegeben, wenn die entsprechenden Bausteine mit abgeschlossen werden – idealerweise begleitet durch einen erfahrenen PKV-Fachmann, der unabhängig von privaten Krankenversicherungsunternehmen mit professioneller Analyse und Vergleichssoftware berät.

Die PKV-Beiträge richten sich nach dem Eintrittsalter, dem Gesundheitszustand sowie dem gewählten Leistungsumfang. Durch die Bildung von Altersrückstellungen sichern die privaten Versicherer die altersbedingt steigenden Versicherungsleistungen ab. Viele private Krankenversicherer honorieren auch gesundheitsbewusstes Verhalten in Form von Beitragsrückerstattungen. Wird in einem Versicherungsjahr keine Rechnung eingereicht, wird ein Teil der entrichteten Beiträge zurückerstattet. Auch die steuerliche Absetzbarkeit der PKV-Beiträge hat sich deutlich verbessert: So können seit 2010 durch das Bürgerentlastungsgesetz Beiträge zur Krankenversicherung vollständig abgesetzt werden. Die vollständige Absetzbarkeit umfasst jedoch nur die Basisleistungen, also solche, die dazu dienen ein Leistungsniveau abzusichern, das dem der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Pflegepflichtversicherung entspricht.

Die Beitragsentwicklung der privaten Krankenversicherung sollte genau geprüft werden, da diese je nach Anbieter und Tarif höchst unterschiedlich ausfallen kann: Im Schnitt legten die Beiträge zwischen 4 und 6 % pro Jahr zu, teils auch deutlich darüber.

Besonders attraktiv ist das Angebot der privaten Krankenversicherung durch die individuelle Wählbarkeit der gewünschten Leistungsbausteine. Die Versicherten profitieren (je nach Tarif) zudem von folgenden Vorteilen:

  • individuelle Beitragsgestaltung, freie Tarifwahl;
  • passgenaue Zusammenstellung des Versicherungsschutzes;
  • freie Arztwahl mit privatärztlicher Behandlung;
  • komfortable Unterbringung im Krankenhaus mit Chefarztbehandlung;
  • Kostenübernahme Heilpraktiker und alternative Medizin;
  • Kinderversicherung, sofortige Aufnahme von Neugeborenen ohne Gesundheitsprüfung;
  • Krankentagegeld und Pflegekosten sind optional versicherbar.

Ist der Wechsel in die private Krankenversicherung gewünscht, sind folgende Punkte im Vorfeld besonders zu berücksichtigen:

• Vorerkrankungen – Ergeben sich bei der Gesundheitsprüfung, die Teil der Antragsstellung ist, risikorelevante Befunde hinsichtlich Vorerkrankungen, kann es zu Zuschlägen, Leistungsausschlüssen bis hin zur Ablehnung des Antrags kommen. Es empfiehlt sich daher, im Vorwege eine sogenannte Risikovoranfrage bei den Versicherern zu halten, zum Beispiel durch einen spezialisierten Versicherungsmakler.

• Beitragszahlungspflicht – Die Pflicht zur Zahlung der Beiträge besteht immer, auch bei Erkrankungen, die länger als sechs Wochen dauern und auch während des Mutterschafts- oder Erziehungsurlaubs.

• Vorkasse – Um die Begleichung der Arztrechnungen muss sich zunächst der Versicherte kümmern, das kann zur Folge haben, dass er auch bei höheren Summen in Vorlage treten muss.

• Wartezeiten – Wartezeiten werden nur erlassen, wenn eine lückenlose Vorversicherung nachgewiesen oder eine aktuelle ärztliche Untersuchung durchgeführt wird.

Die PKV im Alter: Möglichkeiten zur Beitragsstabilisierung

Ein wichtiger Aspekt für privat Versicherte ist das Thema Beitragsstabilisierung im Alter. Zwar gibt es seitens der Versicherer und des Gesetzgebers eine Reihe von Instrumenten, die dafür sorgen sollen, dass die Beiträge bezahlbar bleiben, allerdings stellen steigende Beiträge nicht selten eine größere Herausforderung für ältere Versicherte dar.

Es gibt jedoch einige Möglichkeiten, um selbst aktiv zu werden und den Beitrag zu senken. So wird beispielsweise ab Renteneintritt die Krankentagegeldversicherung beendet. Auch kann man auf bestimmte tarifliche Leistungen verzichten, die Selbstbeteiligung erhöhen oder beim bestehenden Versicherer in einen anderen Tarif gewechselt werden. Für den Tarifwechsel gelten gesetzliche Vorgaben (§ 204 VVG), wie zum Beispiel das Alter des Antragsstellers oder der Zeitpunkt des Vertragsabschlusses, die zuvor geprüft sein müssen. Viele Versicherer bieten zudem sogenannte Betragsentlastungstarife an: Hier bestimmt der Versicherte selbst, um welche Höhe die Prämie bei Renteneintritt reduziert wird. Für alle genannten Fälle gilt: Wenden Sie sich an einen Versicherungsexperten, der die vielen Nebenaspekte und teilweise weitreichenden Folgen, die sich zum Beispiel aus einem Tarifwechsel ergeben können, unabhängig bewerten kann und gemeinsam mit Ihnen eine passende Lösung erarbeitet. Damit Sie, wenn es darauf ankommt, auf wichtige Leistungen vertrauen können.

Bei der Pflege reicht die „Pflicht“ nicht

Das Thema Pflegebedürftigkeit ist aktueller denn je. Die steigende Anzahl älterer Menschen in unserer Gesellschaft stellt uns vor große Herausforderungen. Fakt ist: Wie bei nahezu allen staatlichen Absicherungssystemen ist auch die Pflegepflichtversicherung an ihre Grenzen gestoßen. Das, was die Sicherungssysteme leisten können, reicht bei weitem nicht aus, um im Fall der Pflegebedürftigkeit tatsächlich alle Kosten abzudecken oder gar ein würdevolles Alter und den bisherigen Lebensstandard zu sichern. Viele Betroffene sind gezwungen auf das eigene Vermögen oder das der Angehörigen zurückzugreifen, um die Versorgungslücken zu schließen. Im schlimmsten Fall ist das Einkommen erschöpft und das Vermögen aufgezehrt, dennoch müssen die Pflegekosten beglichen werden. In Pflegestufe 3 liegen die durchschnittlichen Zuzahlungen oft schon bei ca. 2.000 Euro pro Monat oder mehr.

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Pflegezusatzversicherung: Schutz des Vermögens

Um die teuren Zuzahlungen abzumildern, gibt es die private Pflegezusatzversicherung. Ziel dieser Versicherung ist es primär eine optimale pflegerische Versorgung zu gewährleisten, entstehende Versorgungslücken zu schließen und das bestehende Vermögen zu schützen. Die drei gängigsten Zusatzversicherungen sind die Pflegetagegeldversicherung, die Versicherung der Pflegekosten und die Pflegerentenversicherung.

Pflegetagegeldversicherung – Der Versicherte erhält für jeden Tag der festgestellten Pflegebedürftigkeit ein Tagegeld ausgezahlt. Und dies ohne, dass die tatsächlich entstandenen Kosten nachgewiesen werden müssen. Analog zu den drei Pflegestufen wird die Höhe des Tagegeldes gestaffelt. Inzwischen gibt es Versicherungstarife, die auch die sogenannte „Pflegestufe 0“, also Demenzerkrankungen, mit abdecken.

Pflegekostenversicherung – Diese Versicherung dient als prozentuale Aufstockung der Pflegepflichtversicherung. Konkret bedeutet das, dass die verbleibenden Kosten, die nach Ausschöpfung des Höchstsatzes der Pflegepflichtversicherung noch entstehen, gedeckt werden können. Allerdings ist hier der Nachweis der entstandenen Kosten, zum Beispiel anhand von Rechnungen des Pflegedienstes, verpflichtend. Zudem beschränkt sich die Kostenerstattung auf die im Katalog der gesetzlichen Pflegeversicherung aufgeführten Leistungen.

Pflegerentenversicherung – Bei einer Pflegerentenversicherung wird das Pflegefall- Risiko mit einer kapitalbildenden Lebensversicherung abgesichert. Der Versicherte erhält eine monatliche Rentenzahlung. Die Höhe des Auszahlungsbetrages richtet sich dabei nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit, dem gewählten Tarif und der vertraglich vereinbarten Rente. Die tatsächlichen Aufwendungen für die Pflege sowie der Ort der Pflege haben keinen Einfluss auf die Auszahlung dieser Rente. Weitere Besonderheiten der Pflegerente auf Lebensversicherungsbasis sind, dass auch eine Leistung im Todesfall erfolgt, der Rückkauf als Option angeboten wird und Beitragsfreistellungen möglich sind, solange die Leistungsphase noch nicht eingetreten ist.

Die drei vorgestellten Lösungen unterscheiden sich vor allem hinsichtlich ihrer Flexibilität, aber auch in Bezug auf die Höhe der zu zahlenden Beiträge. Bei der Pflegekostenversicherung sind die Zahlungen ausschließlich zweckgebunden, bei den beiden anderen sind die Auszahlungsbeträge frei verfügbar. Bei der Pflegerente ist der zu zahlende Beitrag tendenziell höher, da der Lebensversicherer seine zugesagten Leistungen nicht nachträglich durch Beitragsanpassungen verändern kann. Allerdings bieten viele Pflegerentenversicherungen Überschussbeteiligungen, die dann zur Reduktion des Beitrags eingesetzt werden können.

Ab 2017 neu: das Pflegestärkungsgesetz 2

Ein wichtiger Hinweis darf an dieser Stelle nicht fehlen. Ab dem Jahr 2017 tritt das Pflegestärkungsgesetz 2 in Kraft. Es ändern sich hierbei viele Aspekte, ein besonders wichtiger ist, dass die Definition der Pflegestufen vollständig überarbeitet wurde. Mit dem neuen Gesetz werden fünf Pflegegerade eingeführt und die Einstufung erfolgt anhand eines neuen, differenzierteren Begutachtungsverfahrens. Dies ist aus Versicherten- Sicht zunächst positiv zu bewerten, denn so soll ein gleichberechtigter Zugang von körperlich und geistig Beeinträchtigten zur Pflege geschaffen werden. Zuvor bemaß sich die Pflegebedürftigkeit vor allem anhand der körperlichen Defizite, Erkrankungen wie beispielsweise Demenz fanden keine ausreichende Berücksichtigung.

Allerdings muss man sich in Hinblick auf die Einführung des Gesetzes ehrlich fragen: Wie soll ein Pflege-System, das bereits jetzt wirtschaftlich an seine Grenzen gestoßen ist, diese differenzierten Mehrleistungen umsetzen? Die so entstehenden Mehrkosten werden in Form von Beitragssteigerungen weitergegeben. Und: Auch nach der Reform wird die Pflegepflichtversicherung nur eine „Teilkasko“ bleiben. Wer umfassend vorsorgen will, benötigt die Pflegezusatzversicherung.

Fazit

Sie als Mediziner wissen genau: Gesundheit ist ein hohes Gut. So gilt es auch bei der Wahl des Krankenversicherungsschutzes achtsam zu sein und die vielen, notwendigen Aspekte genau zu analysieren und abzuwägen. Zum Beispiel, wenn es darum geht die Leistungen einer privaten Krankenversicherung auszuwählen. Denn diese Entscheidung trifft man meist für ein ganzes Leben.

Hat man das Älterwerden im Blick, sollte man als PKV-Versicherter prüfen, welche Wege zur Beitragsstabilisierung eingeschlagen werden können. Beim Thema Pflege reichen die gesetzlichen Leistungen nicht aus. Nur mit zusätzlicher Vorsorge ist eine ausreichende Finanzierung eines angemessenen Lebensstandards im Alter möglich.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Christoph Appel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Christoph Appel



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