Abrechnung


Die Abrechnung von Suprakonstruktionen beim gesetzlich versicherten Patienten

Die Abrechnung von implantatgetragenem Zahnersatz beim gesetzlich versicherten Patienten richtet sich nach den entsprechenden Richtlinien der GKV. Hierbei gilt es drei verschiedene Situationen zu unterscheiden: 1. die andersartige Zahnersatzversorgungen, 2. das Vorliegen von Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen und 3. das Vorliegen von Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen. Im Folgenden Beitrag erläutert unsere Abrechnungsexpertin Sabine Schröder das Procedere in den verschiedenen Situationen.

1. Berechnung von andersartigen Zahnersatzversorgungen mit Implantaten bei gesetzlich versicherten Patienten

Implantatversorgungen sind im Leistungskatalog der gesetzlich versicherten Patienten grundsätzlich nicht vorgesehen. Dennoch kann der gesetzlich versicherte Patient diese Versorgungsform als andersartige Versorgung im Rahmen des Festzuschusssystems wählen. Er bekommt den für seinen individuellen Befund vorgesehenen Festzuschuss, die Abrechnung der Suprakonstruktion erfolgt nach dem Gebührenrahmen der GOZ.

Beispiel 1

Laut dem vorliegenden Befund hat der Patient im Rahmen der GKV für die Einzelzahnlücke im Oberkiefer regio 12 Anspruch auf den Brücken-Festzuschuss 2.1 sowie 3 x 2.7. Er wählt die Versorgung mit einer implantatgetragenen, vollverblendeten Krone regio 12. Die andersartige Versorgung wird komplett nach GOZ abgerechnet.

  • Einzelzahnlücke regio 12.
  • Einzelzahnlücke regio 12.

Beispiel 2

Der Patient trägt im zahnlosen Oberkiefer eine erneuerungsbedürftige Totalprothese. Im Rahmen der GKV fällt der Festzuschuss für eine totale Prothese im Oberkiefer an, aufgrund einer Exostose des harten Gaumens (torus palatinus) hat er zusätzlich Anspruch auf den Festzuschuss 4.5 (Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer). Der Befund „torus palatinus“ muss in den Heil- und Kostenplan in die Bemerkungszeile eingetragen werden. Als Versorgungsform wählt der Patient eine auf vier mit Teleskopen versorgten Implantaten befestigte Modellgußprothese. Auch hier erfolgt die Berechnung als andersartige Versorgung nach GOZ.

In Ausnahmefällen kann die Beteiligung der GKV an Suprakonstruktionen erweitert werden. Hier sind folgende Richtlinien der GKV zu beachten:

  • OK Modellguß-Prothese.
  • OK Modellguß-Prothese.

2. Richtlinien und Ausnahmeindikationen im Rahmen von Suprakonstruktionen in der GKV

In manchen Fällen gewährt der Gesetzgeber beim gesetzlich versicherten Patienten erweiterte Zuschussmöglichkeiten. Die Vorgaben hierzu sind in der Festzuschuss-Richtlinie sowie der Zahnersatz-Richtlinie verankert.

Die relevanten Auszüge aus dieser Richtlinie

Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Versorgung orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse für den jeweiligen Befund gehören.

Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann.

Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.

Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand.

Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat. Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz- Richtlinien genannten Fällen gewählt werden.

Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar.

Für die Ausnahmefälle gemäß Nummer 36 der Zahnersatz-Richtlinien (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden BEMA und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage.

Zahnersatz-Richtlinie

V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)

Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:

a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie

b) bei atrophiertem zahnlosem Kiefer

In diesen Fällen wird die Implantation selbst, die Freilegung der Implantate und auch Begleitleistungen wie das Auswechseln von Sekundärteilen (GOZ 9050) nach GOZ berechnet, für die Suprakonstruktion selbst können aber die folgenden BEMA-Gebühren berechnet werden, insofern die Versorgungsform der Regelversorgung entspricht:

BEMA-Ziffern im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen bei Ausnahmefällen nach Nr. 36 der Zahnersatz- Richtlinien:

  • BEMA-Ziffern im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen.
  • BEMA-Ziffern im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen.

Für die Anfertigung dieser Suprakonstruktionen im Ausnahmefall erfolgt auch die zahntechnische Abrechnung im Rahmen der GKV nach BEL II.

Übersicht der für Ausnahmefälle nach Nr. 36 der Zahnersatz- Richtlinien neu in das BEL II aufgenommenen Leistungen: Das Procedere bei Vorliegen dieser Ausnahmefälle sollen die nachfolgenden Schaubilder verdeutlichen:

  • Übersicht der für Ausnahmefälle nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien.
  • Übersicht der für Ausnahmefälle nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien.

Das Procedere bei Vorliegen dieser Ausnahmefälle sollen die nachfolgenden Schaubilder verdeutlichen:

  • Ausnahmeindikationen: Einzelzahnlücke und zahnloser Kiefer bei Suprakonstruktionen.
  • Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen.
  • Ausnahmeindikationen: Einzelzahnlücke und zahnloser Kiefer bei Suprakonstruktionen.
  • Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen.

  • Einzelzahnlücke regio 22.
  • Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen (atrophierter Kiefer).
  • Einzelzahnlücke regio 22.
  • Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen (atrophierter Kiefer).

  • Implantatgetragene Coverdenture-Prothese.
  • Implantatgetragene Coverdenture-Prothese.

3. Behandlungs-Richtlinien

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen

In ganz besonders schweren Fällen ermöglicht der Gesetzgeber auf Basis des § 92 Abs. 1 SGB V und § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V die Berechnung und Erstattung der gesamten implantologischen Versorgung (Implantatinsertion, Freilegung und Suprakonstruktion) auf Basis der GOZ.

Ein Festzuschuss wird in diesen Fällen nicht gewährt, kein Heil- und Kostenplan GKV erstellt. Die Praxis erstellt einen privaten Kostenvoranschlag für die gesamte Behandlung nach GOZ mit Hinweis auf das Vorliegen einer der unten angeführten Ausnahmeindikationen. Die Krankenkasse wird diesen Behandlungsfall gutachterlich prüfen lassen. Sollte die Bewilligung nicht erfolgen und der Behandler ist der Auffassung, dass diese Gutachterentscheidung nicht korrekt ist, kann er bei der KZBV ein Obergutachten anstreben.

§ 92 Abs. 1 SGB V

  1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.
  2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.

In den Fällen von Satz 4 – nachfolgend a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist. Besonders schwere Fälle liegen vor …

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, aufgrund von:

  • Tumoroperationen
  • Entzündungen des Kiefers
  • Operationen infolge von großen Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten)
  • Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt
  • angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien*)
  • Unfällen

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen und
d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).

Die häufigsten Ausnahmeindikationen stellen Unfallsituationen oder die genetische Nichtanlagen von Zähnen dar. Hierbei sind auch Behandlungsfälle aus der Vergangenheit zu berücksichtigen, die zunächst (z.B. aufgrund des Alters des Patienten) ohne Implantate versorgt wurden.

Die extreme Xerostomie (Mundtrockenheit) als Folge einer Chemotherapie macht das Tragen einer Totalprothese meist unmöglich, sodass auch hier häufig eine Ausnahmeindikation vorliegt. Als Hauptkriterium bei der Anerkennung der Ausnahmeindikation wird der Gutachter immer die Unmöglichkeit der Versorgung mit konventioneller Prothetik ansehen.

* Laut Änderungsbeschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 01.03.2006. 

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Ggf. können weitere Leistungen hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schnug-Schröder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Sabine Schnug-Schröder


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