Abrechnung


Die Abrechnung digitaler Behandlungsmethoden beim GKV- und PKV-Patienten


Es gibt heute eine Vielfalt an digitalen Behandlungsmöglichkeiten. Mit Inkrafttreten der neuen GOZ am 01.01.2012 haben sich auch die Abrechnungsmöglichkeiten für diesen Bereich verändert. Der vorliegende Beitrag gibt einen aktuellen Überblick über derzeit vorhandene digitale Behandlungsformen sowie deren Berechnungsmöglichkeiten nach BEMA und GOZ.

Beim gesetzlich versicherten Patienten ergibt sich leider häufig keine Möglichkeit einer zusätzlichen Berechnung, wenn mittels digitaler Technologie eine verbesserte Behandlungsmöglichkeit erreicht wird. Da im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abgesehen von dem Bereich Zahnersatz und Füllungstherapie grundsätzlich ein Zuzahlungsverbot herrscht, besteht nicht die Möglichkeit, z. B. für den Lasereinsatz im Rahmen einer im gesetzlichen Leistungskatalog vorhandenen Leistung eine Pauschale zusätzlich zu berechnen.

Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind, können dagegen nach entsprechender Loslösung des Patienten aus den Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte privat berechnet werden. Dieses geschieht mit einer Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ.

Grundsätzlich wird – sowohl beim gesetzlich versicherten wie auch beim privat versicherten Patienten – dann zunächst unterschieden, ob es sich bei der durchzuführenden Behandlungsmaßnahme um eine Verlangensleistung, eine analog zu berechnende Leistung oder um eine besondere Art der Ausführung einer Leistung handelt, deren angemessene Vergütung sich im Steigerungsfaktor der entsprechenden Gebührenposition widerspiegelt.

Verlangensleistungen

Verlangensleistungen dürfen – wie der Name schon sagt – nur berechnet werden, wenn sie auf Verlangen des Patienten erbracht werden. Sie müssen immer vor Behandlungsbeginn schriftlich vereinbart werden. Hierbei ist der § 1 Abs. 2 in Verbindung mit § 2(3) der GOZ ausschlaggebend:

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 01.01.2012

§ 1 Anwendungsbereich

  1. Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.
  2. Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.

§ 2 Abweichende Vereinbarung

Leistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen, sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Abs. 1 bleibt unberührt.

Grundsätzlich muss also eine solche Vereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich getroffen werden. Die Berechnung erfolgt nach Behandlungsabschluss mit Hinweis auf den § 2(3) GOZ.

Analogberechnung möglich bei medizinisch notwendigen, aber nicht in der GOZ/GOÄ enthaltenen Leistungen

Bei analog zu berechnenden Leistungen handelt es sich um selbständige Leistungen, die in der Gebührenordnung für Zahnärzte/ Ärzte nicht enthalten sind, aber medizinisch notwendig sind. Dieses regelt in der neuen GOZ der § 6(1):

§ 6 Gebühren für andere Leistungen

1. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kostenund Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

In diesem Fall zieht man eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende Leistung aus der Gebührenordnung für Zahnärzte heran, welche praxisindividuell ermittelt werden sollte. Diese muss laut § 10 (4) GOZ in der Behandlungsrechnung entsprechend gekennzeichnet werden:

§ 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung

Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

Eine vorherige Vereinbarung ist hierbei nicht notwendig.

Die dritte Möglichkeit besteht in der Berechnung eines angemessenen Steigerungsfaktors bei einer erbrachten Leistung, die bereits in der Gebührenordnung beschrieben ist, deren Umfang aber zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der GOZ/GOÄ noch nicht absehbar war. Der Aufwand kann somit über den Steigerungsfaktor mit Angabe einer entsprechenden Begründung abgegolten werden, wie es in § 5(2) der GOZ vorgesehen ist:

§ 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

2. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Honorarvereinbarungen treffen bei besonders hohem Behandlungsaufwand

Sollte der in der GOZ vorgesehen Steigerungssatz (1,0-fach bis 3,5-fach) bzw. bei technischen Leistungen aus der GOÄ (1,0-fach bis 2,5-fach) nicht ausreichen, besteht die Möglichkeit, für ein höheres Honorar eine Vereinbarung über die Vergütungshöhe zu treffen. Dieses ist in § 2(1) geregelt:

§ 2 Abweichende Vereinbarung

1. Durch Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Absatz 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwertes (§ 5 Absatz 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

Allerdings gilt auch hier zu beachten, dass diese Vereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich zu treffen ist.

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über derzeit vorhandene digitale Behandlungsformen und deren Berechnungsmöglichkeiten. In manchen Fällen gibt es unterschiedliche regionale Auffassungen, so dass die folgende Einteilung nur als Beispiel dienen kann.

  • Abb. 1: Abrechnung Teil 1
  • Abb. 2: Abrechnung Teil 2
  • Abb. 1: Abrechnung Teil 1
  • Abb. 2: Abrechnung Teil 2

  • Abb. 3: Abrechnung Teil 3
  • Abb. 3: Abrechnung Teil 3

* Bitte beachten Sie ggf. regionale KZV-Unterschiede!

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Ggf. können weitere Leistungen hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen.

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schnug-Schröder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Sabine Schnug-Schröder


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