Abrechnung


Die Abrechnung der Prothesenreinigung

Weder die Gebührenordnung für Zahnärzte/Ärzte (GOZ/ GOÄ) noch der Bewertungsmaßstab (BEMA) der gesetzlichen Krankenversicherung sieht eine gesonderte Gebühr für die Reinigung einer Prothese vor. Eine andere Gebühr anstelle der Prothesenreinigung ist nicht möglich; auch nicht die BEMA-Nr. 107 (Zst) oder die GOZ-Nrn. 4050, 4055 bzw. 4060 da sich der Leistungsinhalt dieser Abrechnungspositionen ausschließlich auf Zähne und nicht auf Zahnersatz bezieht.

Nimmt der Zahnarzt eine Prothesenreinigung vor, so kann er die Leistung als

  • Analog-Berechnung nach § 6 Abs. 1
  • Verlangensleistung gem. § 2 Abs. 3 GOZ
  • Eigenlaborleistung gem. GOZ § 9 (Eigenbeleg ist erforderlich) berechnen.

In der BEB ist eine entsprechende Leistung enthalten:

  • BEB 97 Nr. 8123 Prothese säubern und polieren
  • BEB neu Nr. 8.06.02.0 Prothese aufarbeiten, manuell
  • BEB neu Nr. 8.06.01.0 Prothese aufarbeiten, mechanisch Die Berechnung der BEB-Nr. stellt keine Gegensätzlichkeit zur Berechnung gem. § 2 Abs. 3 GOZ dar, da Laborleistungen auch als Verlangensleistungen berechnet werden können.

Wünscht ein GKV-Patient ausdrücklich eine Privatbehandlung, obwohl hierfür eine Kassenleistung verfügbar ist, ist für die gewünschte Privatleistung eine Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z (bei Primärkassen) bzw. nach § 7 Abs. 7 EKVZ (bei Ersatzkassen) mit dem Patienten zu vereinbaren.

Zu beachten sind auch die von der KZBV herausgebrachten „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“. Hier wird noch einmal auf das Gebot der Wirtschaftlichkeit nach § 12 SGB V verbunden mit dem Anspruch des gesetzlich versicherten Patienten auf eine gute, hochwertige und nach den medizinischen Erkenntnissen entsprechende Versorgung hingewiesen.

Wünscht der Patient Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind – wie z. B. eine Prothesenreinigung, wird der Patient zum Privatpatienten und es gelten die Bestimmungen der GOZ/GOÄ.

Prinzipiell gibt es in der GOZ keine Formvorschriften für Heil- und Kostenpläne, es sei denn, es handelt sich auch im Sinne der GOZ um Leistungen, die eine Honorarvereinbarung voraussetzen (z. B. bei Verlangensleistungen gem. § 2 GOZ). Die Formvorschriften der GOZ sind auch bei einem gesetzlich Versicherten Patienten gültig, der eine Privatleistung erhält.

Umsetzung der Abrechnungsmöglichkeiten in der Praxis

Als Eigenlaborleistung gem. GOZ § 9

Anwendbarkeit: Im § 9 GOZ wird der Ersatz von Auslagen geregelt, die durch zahntechnische Leistungen entstehen. Bei den vom Zahnarzt weiterberechneten Kosten für zahntechnische Leistungen wird prinzipiell von angemessenen und vertretbaren Kosten ausgegangen, die medizinisch notwendig sind. Für medizinisch nicht notwendige Verlangensleistungen gelten sinngemäß die Bestimmungen des § 1 GOZ. Allein, dass eine Behandlung und somit auch die zahntechnische Leistung einem hohen Standard entspricht, heißt noch nicht, dass die Behandlung nicht als medizinisch notwendig einzuordnen ist.

Folgendes muss beachtet werden:

  • § 9 GOZ gilt für sämtliche zahntechnischen Aufwendungen, sowohl für das praxiseigene als auch für das Fremdlabor.
  • Voraussetzung für die Berechnung der Kosten ist, dass diese auch entstanden sind.
  • Sofern eine Umsatzsteuerpflicht besteht, stellt der anfallende Umsatzsteuerbetrag berechnungsfähige Kosten dar, unabhängig ob die zahntechnischen Leistungen im gewerblichen oder praxiseigenen Labor hergestellt wurden.
  • Die zahntechnischen Leistungen werden einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation unterzogen.
  • § 9 GOZ gilt nur für Auslagen zahntechnischer Leistungen. Sonstige berechnungsfähige Praxis- u. Materialkosten sind in den §§ 3 u. 4 GOZ geregelt.

§ 9 GOZ
„Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.“

Hinweise

Mögliche BEB-Leistung:
BEB Nr. 8.06.02.0 Prothese aufarbeiten, manuell
BEB Nr. 8.06.01.0 Prothese aufarbeiten, mechanisch

Mögliche BEB-97-Leistungen:
BEB Nr. 8123 Prothese säubern und polieren
Die Berechnung über die vorgeschlagenen Positionen der BEB od. BEB 97 ist nicht bindend. Es besteht auch die Möglichkeit, einen eigenen Leistungskatalog mit eigenen Nummern und Text zu erstellen.

Angemessene Kosten: Die Angemessenheit der Kosten steht im Verhältnis zum Aufwand, Qualität und Erfolg der zahntechnischen Arbeit. Im § 9 GOZ ist keine Preisbindung geregelt. In der Regel erfolgt die Rechnungsstellung unter Berücksichtigung des entstandenen Aufwands nach den Grundlagen der Preislisten der einzelnen Labore. Hierzu wird oft die Bundeseinheitliche Benennungsliste (BEB) herangezogen. Eine freie Kalkulation nach marktwirtschaftlichen Gesichtspunkten ist möglich.

Leistungen, die „analog“ berechnet werden sollen

Anwendbarkeit: Zahnärztliche Leistungen, die nicht in der GOZ oder dem für Zahnärzte geöffneten Bereich der GOÄ zu finden sind, können nach der GOZ § 6 Abs.1 berechnet werden.

§ 6 Gebühren für andere Leistungen

Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kostenund Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

Folgendes muss beachtet werden: Vor Erbringen der Leistung muss ein Heil- und Kostenplan schriftlich erstellt werden, der Patient muss gut aufgeklärt werden und eine entsprechende Dokumentation muss in der Kartei/EDV erscheinen.

Leistungen auf Verlangen § 2 Abs. 3 GOZ

Anwendbarkeit: Wünscht ein Privatpatient Leistungen, die nicht in der GOZ/GOÄ enthalten, jedoch medizinisch nicht notwendig sind (z. B. Leistungen aus rein ästhetischen Gründen), so gelten die Bestimmungen für eine Verlangensleistung gem. § 2 Abs. 3 GOZ.

Folgendes muss beachtet werden: Bei Verlangensleistungen gem. § 2 Abs. 3 GOZ muss vor Erbringen der Behandlungsmaßnahmen eine Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient/Zahlungspflichtigem getroffen werden. Dem Patienten/Zahlungspflichtigen muss ein Abdruck der Vereinbarung ausgehändigt werden:

  • Aufklärung des Patienten (Dokumentation darüber in Kartei/EDV!) über die geplanten Behandlungsmaßnahmen und Kosten.
  • Die Vereinbarung muss vor der Leistungserbringung mit dem Patienten getroffen werden.
  • Die schriftliche Form ist Wirksamkeitsvoraussetzung und hat Beweisfunktion. Wurde die Vereinbarung nur mündlich getroffen und fehlt ein Schriftstück, ist die Vereinbarung nicht zustande gekommen! (Keine vorgefertigten Vereinbarungen! Individuelle, patientenbezogene Vereinbarung treffen.)
  • Die einzelnen Leistungen und die einzelnen Vergütungen müssen aufgeführt werden. Voraussetzung dafür ist eine verständliche Beschreibung jeder einzelnen Leistung sowie die Angabe der jeweiligen Vergütung. Eine Pauschalvergütung kann vereinbart werden, ohne weitere Angabe von Steigerungssätzen. Die Gebühren können infolge dessen frei mit dem Patienten vereinbart werden (unter Beachtung der Angemessenheit der Leistung und Gegenleistung als berufsrechtlicher Grundsatz, Verbot des Wuchers, AGB-Gesetz und der Rechnungsstellung gemäß § 10 GOZ).
  • Die Hinweise, dass es sich um eine Verlangensleistung handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet werden kann, müssen in der Vereinbarung enthalten sein.
  • Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten.
  • Die Unterschriften beider Vertragsparteien „Zahnarzt und Zahlungspflichtiger“ sind erforderlich.
  • Der Patient erhält eine Ausfertigung (Kopie) der Vereinbarung. Das Original verbleibt in der Praxis.

§ 2 Abs. 3 GOZ (3)
„Leistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Absatz 1 bleibt unberührt.“

* Die Leistung wird vom Zahnarzt kalkuliert.

Die Abrechnungshinweise sind nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. Letztendlich kann nur der Behandler die erbrachten Maßnahmen entsprechend bewerten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZMV Ines Elvers

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZMV Ines Elvers


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