Abrechnung

Kostenfolgen einer zahnärztlichen Behandlung

Der „Rechtschutz des gesetzlich versicherten Patienten“

Die Auswirkungen des Patientenrechtegesetz.
Die Auswirkungen des Patientenrechtegesetz.

Die Auswirkungen des Patientenrechtegesetzes bzw. der Änderungen des SGB V (neuer Abschnitt 13 a) auf das Genehmigungsverhalten von Leistungsanträgen durch Krankenkassen sind aktuell Bestandteil einer Entscheidung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 08.03.2016 (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Am 26. Februar 2013 wurden durch das an diesem Tag in Kraft getretene Patientenrechtegesetz die Rechte und Pflichten der Patientinnen und Patienten im Behandlungsverhältnis erstmalig gesetzlich umfassend geregelt. Der Behandlungsvertrag wurde im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) ausdrücklich verankert und die Versichertenrechte wurden gestärkt. Neben Aufklärungs-, Dokumentations- und Haftungsverpflichtungen im Arzt-Patientenverhältnis wurde insbesondere auch das Risiko der unerwarteten Kostenfolgen einer Behandlung für den Patienten thematisiert.

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), Zweites Buch

Abschnitt 8, Titel 8

§ 630c
Mitwirkung der Vertragsparteien;
Informationspflichten

  1. Behandelnder und Patient sollen zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken.
  2. Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. Ist dem Behandelnden oder einem seiner in § 52 Absatz 1 der Strafprozessordnung bezeichneten Angehörigen ein Behandlungsfehler unterlaufen, darf die Information nach Satz 2 zu Beweiszwecken in einem gegen den Behandelnden oder gegen seinen Angehörigen geführten Straf- oder Bußgeldverfahren nur mit Zustimmung des Behandelnden verwendet werden.
  3. Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt.
  4. Der Information des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Behandlung unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Information ausdrücklich verzichtet hat.

Das Patientenrechtegesetz findet bei allen Patienten, unabhängig von Ihrer Versicherungsart, Anwendung. In der Vergangenheit kam es häufig durch Verzögerungen bei Prüfung bzw. Bewilligung von Leistungsanträgen seitens der Kostenerstatter (Privatversicherungen, Beihilfestellen, gesetzliche Krankenversicherung) zur Verschlechterung der Behandlungs-/Krankheitssituation des Patienten.

Um auch dieses Risiko künftig einzudämmen, wurde ergänzend zum Patientenrechtegesetz gleichzeitig auch im Sozialgesetzbuch V mit dem neuen Absatz 3a in § 13 geregelt, dass für die gesetzlich versicherten Patienten ein gesetzlicher Anspruch auf zeitnahe Prüfung von Leistungsanträgen besteht:

SGB V, § 13, Absatz 3a (Kostenerstattung)

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.

Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (...)

Diese Regelung hat zwischenzeitlich Anwendung in einem Urteil des Bundesozialgerichtes (BSG) mit Urteil vom 08.03.2016 (Az.: B 1 KR 25/15 R) Anwendung gefunden: Es wurde hier entschieden, dass ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen eigenständig beanspruchen darf, wenn die Krankenkasse die vorgegebenen Fristen nicht eingehalten hat. Dieses wäre auch dann der Fall, wenn Gutachten einzuholen sind, über die der Patient nicht informiert wurde.

Entscheidung des BSG:

„Der Regelungszweck, Bewilligungsverfahren der Krankenkassen zu beschleunigen zielt nicht darauf ab, hinreichend begründete Verzögerungen zu sanktionieren. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt. Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf wiederholt - mitteilen. Erst wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

Im vorliegenden Fall hatte die beklagte Krankenkasse den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie die Ablehnung erst nach fast sechs Wochen bekannt gegeben, ohne den Patienten über die zwischenzeitliche Einholung eines Gutachtens zu informieren. Dieser nahm die Leistung in Anspruch und verlangte von seiner Krankenkasse die Erstattung in Höhe von 2.200 Euro, die ihm vorinstanzlich zuerkannt worden war.

Die Revision der beklagten Krankenkasse hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts zurückgewiesen: Der Kläger bekam den Anspruch auf Erstattung von 2.200 Euro zuerkannt. Der Kläger durfte die Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich annehmen.

Durch diese Gerichtsentscheidung wird die Tendenz deutlich, dass künftig genau hinsichtlich der eingehaltenen Fristen Prüfungen stattfinden werden. Im Praxisalltag sollten die Patienten hierauf aufmerksam gemacht werden, damit diese ihre Rechte vollständig wahren können. 

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schröder


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