Abrechnung


Abrechnungsmöglichkeiten im Bereich endodontischer Maßnahmen

Kein Abrechnungsbereich der Zahnmedizin ist im Praxisalltag mit größeren Unsicherheiten verbunden als die Abrechnung endodontischer Leistungen.

Nach Unterscheidung der Versicherungsart des Patienten (GKV oder PKV) muss zunächst geprüft werden, ob die erbrachte Leistung entweder im jeweiligen Leistungskatalog (BEMA oder GOZ) enthalten, womöglich schon in einer anderen Leistung mit beinhaltet oder aber als eine selbstständige, medizinisch indizierte Leistung im Analogverfahren abzurechnen ist, da sie in keinem Leistungskatalog aufgeführt ist.

Ferner werden im Bereich der Endodontie entweder behandlungsunterstützend oder auch als selbstständige Leistung häufig teure Gerätschaften eingesetzt (z. B. Laser, OPMikroskop) und es kommen hochwertige Materialien zum Einsatz. Auch hier bestehen vielfach Fragen zur Abrechnungsmöglichkeit. Unsere Abrechnungsexpertin Sabine Schröder bringt nachfolgend zu dieser Thematik Licht in den Abrechnungsdschungel.

Abrechnung im GKV-Bereich

Die klassische Wurzelkanalbehandlung durch Trepanation oder Vitalextirpation, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentöse Einlage und auch die Wurzelfüllung sind im BEMA beinhaltet.

Zunächst muss anhand der Eingangsuntersuchung durch den Behandler festgelegt werden, ob gemäß der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V eine Behandlung nach GKV erfolgen kann.

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien) vom 04. Juni 2003 und 24. September 2003 in der ab 18. Juni 2006 gültigen Fassung

Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, Seite 4466 B.

Vertragszahnärztliche Behandlung
III. Konservierende Behandlung

9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden.

Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn

  • damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
  • eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
  • der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere:

a) Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind.

b) Medikamentöse Einlagen sind unterstützende Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges; sie sind grundsätzlich auf drei Sitzungen beschränkt.

c) Es sollen biologisch verträgliche, erprobte, dauerhafte, randständige und röntgenpositive Wurzelfüllmaterialien verwendet werden.

d) Die Wurzelkanalfüllung soll das Kanallumen vollständig ausfüllen.

e) Begleitende Röntgenuntersuchungen (diagnostische Aufnahmen, Messaufnahmen, Kontrollaufnahmen) sind unter Beachtung der Strahlenschutzbestimmungen abrechenbar.

9.2 Eine Vitalamputation (Pulpotomie) ist nur bei Kindern und Jugendlichen angezeigt. Bei Milchzähnen mit Pulpitis oder Nekrose des Pulpengewebes kann eine Pulpektomie und Wurzelkanalbehandlung angezeigt sein.

9.3 Bei einer Nekrose des Pulpengewebes muss die massive bakterielle Infektion des Wurzelkanalsystems beseitigt werden. Nach der Entfernung des infizierten Pulpagewebes sollen die Wurzelkanäle mechanisch-chemisch ausreichend aufbereitet, desinfiziert und bis zur apikalen Konstriktion gefüllt werden.

9.4 Bei pulpentoten Zähnen mit im Röntgenbild diagnostizierter pathologischer Veränderung an der Wurzelspitze ist bei der Prognose kritisch zu überprüfen, ob der Versuch der Erhaltung des Zahnes durch konservierende oder konservierend-chirurgische Behandlung unternommen wird. Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt. Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt, wenn damit

  • eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
  • eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
  • der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.5 Bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen ist die Erhaltung der Zähne im Hinblick auf die parodontale und endodontische Prognose kritisch zu prüfen.

Wenn die jeweilige Behandlung den Richtlinien für endodontische Behandlungen für eine Behandlung auf BEMA-Niveau entspricht, ist mit Berechnung der Ziffern:

  • BEMA 28 (Vitalextirpation, je Kanal) oder BEMA 29 (Trepanation eines pulpatoten Zahnes)
  • BEMA 32 (Wurzelkanalaufbereitung, je Kanal)
  • BEMA 34 (medikamentöse Einlage, einschl. provisorischem Verschluss, je Zahn und Sitzung)
  • BEMA 35 (Wurzelkanalfüllung, einschließlich evtl. provisorischem Verschluss, je Kanal)
  • zzgl. Begleitleistungen wie Röntgenaufnahmen, Anästhesien usw.

der Honoraranspruch erreicht.

Auch die verwendeten Materialien wie Wurzelkanalaufbereitungsinstrumente und Wurzelfüllmaterialien oder der behandlungsunterstützende Einsatz von z. B. OP-Mikroskop oder Laser oder besondere Verfahren wie z. B. eine ultraschallgestützte Wurzelkanalaufbereitung oder eine thermoplastische Wurzelfüllung sind mit den BEMA Gebühren abgegolten und dürfen dem GKV-Patienten nicht zusätzlich in Rechnung gestellt werden!

Unberührt davon bleibt dem Behandler natürlich immer die Möglichkeit, auf Basis einer Privatvereinbarung die gesamte Behandlung (dann aber inklusive aller Begleitleistungen!) mit dem Patienten abzudingen. In diesem Fall kann der Patient keine GKV-Kostenbeteiligung erwarten. In einigen KZV-Bereichen existieren allerdings bereits Selektivverträge mit einzelnen Kassen, die in diesen Fällen eine Mehrkostenberechung ähnlich der Zuzahlung bei hochwertigen Füllungen zulassen. Hierzu kann die örtliche KZV Auskunft geben. Hilfreich ist auch immer ein Blick in die Empfehlungen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu den Vereinbarungsmöglichkeiten privatzahnärztlicher Leistungen beim GKV-Patienten (Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ). Das Kompendium kann auf der Internetseite der KZBV kostenlos heruntergeladen werden.

Leistungen, die im BEMA-Leistungskatalog nicht enthalten sind, aber in der privaten Gebührenordnung, dürfen dem GKV-Patienten also auf GOZ-Basis angeboten werden.

Die aktivierte Wurzelkanalspülung (GOZ 2420, je Kanal) sowie die elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals (GOZ 2400, 2 x je Kanal und Sitzung) sind im BEMA nicht enthalten. Gleiches gilt auch für die evtl. erforderliche Oberflächenanästhesie (GOZ 0080, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich).

Nach entsprechender Kostenaufklärung und Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ können diese Leistungen dem GKV-Patienten auf GOZ-Basis angeboten werden. Der GKV-Patient muss in diesem Fall vor Behandlungsbeginn für diese Leistung mit einer entsprechenden Vereinbarung aus dem gesetzlichen Vertrag losgelöst werden (siehe Abb. 1). Durch diese Loslösung des GKV-Patienten ist die Abrechnungsgrundlage für die Leistung dann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Dieses bedeutet, dass hinsichtlich dieser Gebührenziffer die Regelungen der GOZ greifen. Faktorerhöhung, ggf. auch über den 3,5-fachen Satz hinaus, sind auch beim GKV-Patienten möglich. Bei Überschreitung des 3,5-fachen Satzes wäre dann allerdings eine weitere Vereinbarung nach § 2 (1) der GOZ zu treffen, wie es der Gesetzestext der GOZ vorgibt.

Selbstständige Leistungen, die weder im BEMA-Leistungskatalog noch in der GOZ enthalten und medizinisch indiziert sind, können gemäß § 6 (1) GOZ analog berechnet werden:

Die Möglichkeiten der Analogberechnung sind mit Inkrafttreten der neuen GOZ am 01.01.2012 deutlich ausgeweitet worden. Während es sich bisher bei analog zu berechnenden Leistungen um eine wissenschaftlich anerkannte Methode, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens auch in der Gebührenordnung für Zahnärzte noch nicht existierte, handeln musste, besteht die Möglichkeit der analogen Berechnung der Leistung nun grundsätzlich immer dann, wenn eine medizinisch indizierte Leistung nicht in der GOZ oder in einem für Zahnärzte geöffneten Abschnitt der GOÄ enthalten ist. Dieses ist in § 6 (1) GOZ geregelt

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
vom 01.01.2012
§ 6 Gebühren für andere Leistungen

  1. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

Hierzu zählen zum Beispiel

  • Entfernung von altem, definitivem Wurzelfüllmaterial, je Kanal
  • Entfernung von intrakanalären (ggf. metallischen) Fremdkörpern, je Kanal
  • präendodontischer Aufbau, je Zahn
  • Glasfaserstiftaufbau nach abgeschlossener endodontischer Behandlung zur Aufnahme einer definitiven Füllung
  • Sterilisation eines Wurzelkanals mit Ozon, je Wurzelkanal
  • PACT oder Helbo im Rahmen der endodontischen Therapie nach abgeschlossener Wurzelkanalaufbereitung, je Wurzelkanal
  • Anwendung eines endodontischen Spülprotokolls
  • Wurzelkanalsterilisation mittels Laser, je Kanal
  • dentinadhäsive Wurzelkanalobturation, je Kanal
  • Verschluss, z. B. Via falsa oder offener Apex (Apexifikation) mittels MTA

Empfehlungen hierzu von der BZÄK gibt es auch unter www.bzaek.de (Positionspapier: Gemäß § 6 (1) GOZ analog zu berechnende Leistungen in der Endodontie). Bei der Analogabrechnung zieht man dann eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende GOZ-Leistung (oder eine in dem geöffneten Abschnitt der GOÄ enthaltene) Leistung heran, welche praxisindividuell nach dem tatsächlichen Behandlungsaufwand ermittelt werden sollte. Diese muss laut § 10 (4) GOZ später in der Behandlungsrechnung entsprechend gekennzeichnet werden:

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
vom 01.01.2012
§ 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung
§ 10 (4) GOZ

Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

Beim rein privat versicherten Patienten werden die Leistungen ebenfalls wie oben beschrieben als analoge Leistung berechnet. Hier ist keine vorherige Vereinbarung notwendig. Wichtig ist nur auch hier die Kennzeichnung als analoge Leistung bei Rechnungsstellung.

Abrechnung beim Privatpatienten

Die Abrechnungsmöglichkeiten der Wurzelkanalbehandlung sind hier im Gegensatz zur GKV deutlich erweitert. Zum einen sind in der GOZ – wie oben beschrieben – mehr Leistungen für die endodontische Behandlung als im BEMA enthalten oder die Abrechnungsbestimmungen zu den einzelnen GOZZiffern sind vorteilhafter gestaltet. Auch sieht die GOZ in den Allgemeinen Bestimmungen zu Teil C „Konservierende Leistungen“ ausdrücklich die Berechnungsmöglichkeit von Einmal-Nickel-Titan-Feilen vor.

Folgende Gebührenziffern stehen in der GOZ für die Berechnung der klassischen Wurzelkanalbehandlung zur Verfügung:

  • GOZ 2360 Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal 
    ? Zuschlag 0110 möglich
  • GOZ 2390 Trepanation eines Zahnes, als selbstständige Leistung 
    ? laut BZÄK auch vor GOZ 2360 berechenbar
  • GOZ 2400 Elektrometrische Längenbestimmung, je Kanal und Sitzung 2 x
  • GOZ 2410 Wurzelkanalaufbereitung (auch retrograd), je Kanal, ggf. in mehreren Sitzungen 
    ? Zuschlag 0110, 0120 möglich 
    ? Materialkosten für Einmal-Nickel-Titan-Feilen möglich 
    ? bei anatomischer Besonderheit ggf. auch 2 x berechnungsfähig
  • GOZ 2420 Zusätzliche Anwendung elektrophysikalischchemischer Methoden, je Kanal
  • GOZ 2430 Medikamentöse Einlage zu den Nummern 2360, 2380, 2410 je Zahn und Sitzung 
    ? adhäsive Befestigung nach GOZ 2197 zusätzlich berechenbar
  • GOZ 2440 Wurzelfüllung, je Kanal 
    ? Zuschlag 0110 möglich
  • GOZ 2020 Temporärer speicheldichter Verschluss einer Kavität
    +ggf. GOZ 2197 Adhäsive Befestigung
  • GOZ 0110 Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops bei den Leistungen nach den Nummern 2195, 2330, 2340, 2360, 2410, 2440, 3020, 3030, 3040, 3045, 3060, 3110, 3120, 3190, 3200, 4090, 4100, 4130, 4133, 9100, 9110, 9120, 9130 und 9170 
    ? nur 1 x pro Behandlungstag, nur einfacher Faktor
  • GOZ 0120 Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei den Leistungen nach den Nummern 2410, 3070, 3080, 3210, 3240, 4080, 4090, 4100, 4130, 4133 und 9160 
    ? nur 1 x pro Behandlungstag, nur einfacher Faktor 
    ? Der Zuschlag nach der Nummer 0120 beträgt 100 v. H. des einfachen Gebührensatzes der betreffenden Leistung, jedoch nicht mehr als 68 Euro.

Faktorgestaltung in der GOZ:

  • 1,0-facher Satz bis 2,3-facher Satz ohne Begründungsangabe
  • 2,4-facher Satz bis 3,5-facher Satz mit Begründung (z. B. extrem gekrümmter Wurzelkanal etc.)
  •  über 3,5-facher Satz mit vorheriger Vereinbarung nach § 2 (1) GOZ, mit Begründung, wenn generell schon eine Erschwerung zu einem Faktor über 2,3-fach hinaus geführt hätte

Bei der Berechnungsmöglichkeit des Lasereinsatzes muss immer unterschieden werden, ob das Gerät behandlungsunterstützend genutzt wird (Zuschlag 0120) oder eine selbstständige Maßnahme darstellt (siehe oben Analogberechnung). Ferner kann bei anderer Indikation der Lasereinsatz ggf. auch eine Verlangensleistung nach § 2 (3) GOZ darstellen (z. B. Narbenkorrektur mittels Laser).

Da sich die Auffassungen der Zahnärzte und der Kostenerstatter auch im Bereich Endodontie nicht immer decken, wurde ein Beratungsforum gegründet, welches sich mit solchen „Streitpunkten“ beschäftigt. Für das Gebiet Endodontie sind folgende Empfehlungen interessant:

Beschluss des Beratungsforums der Bundeszahnärztekammer, dem Verband der privaten Krankenversicherung und Vertretern der Beihilfe:

  • Materialkosten im Bereich Endodontie
    Bezug nehmend auf das BGH-Urteil vom 27.05.2004 (Az. III ZR 264/03) sind folgende Materialien zusätzlich berechenbar: 
    ? Oraquix® im Zusammenhang mit der Gebührenziffer 0080 (Oberflächenanästhesie) 
    ? ProRoot MTA® im Zusammenhang mit der Berechnung der Gebührenziffer 2440 (Wurzelfüllung) 
    ? Harvard MTA OptiCaps® im Zusammenhang mit der Berechnung der Gebührenziffer 2440 (Wurzelfüllung)
  • Adhäsive Wurzelfüllung
    Die Geb.-Nr. 2197 GOZ ist bei adhäsiver Befestigung der Wurzelfüllung neben der Geb.-Nr. 2440 GOZ zusätzlich berechnungsfähig.
  • Berechnungsfähigkeit des Operationsmikroskops
    Der Zuschlag für die Anwendung des Operationsmikroskops ist nur für die in der GOZ-Nr. 0110 abschließend aufgezählten Gebührenpositionen berechnungsfähig. Eine analoge Anwendung dieser Zuschlagsposition oder anderer GOZ-Positionen für die Verwendung des Operationsmikroskops bei anderen als den in GOZ-Nr. 0110 bezeichneten Leistungen kommt nicht in Betracht. Wird eine nicht zuschlagsfähige Leistung erbracht, die aufgrund von darzulegender Schwierigkeit oder Zeitaufwand den Einsatz des Operationsmikroskops erfordert, kann dies mittels der §§ 5 bzw. 2 GOZ abgebildet werden.
  • Der Verschluss atypisch weiter apikaler Foramina unter Verwendung von MTA (Mineral Trioxid Aggregate) wird in den Fällen, in denen ohne apikalen Verschluss (Apexifikation) eine ordnungsgemäße Wurzelfüllung nicht möglich ist und insofern der apikale Verschluss eine nach Art, Material- und apparativem Einsatz selbstständige Leistung darstellt, gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. Um eine vollständige Aushärtung des MTA zu gewährleisten, sollte die Wurzelfüllung in einer folgenden getrennten Sitzung erfolgen. Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2060 für angemessen.
  • Der Verschluss innerhalb des Parodontiums gelegener Perforationen des Wurzelkanalsystems stellt eine selbstständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZNr. 2060 für angemessen.
  • Die Entfernung frakturierter Wurzelkanalinstrumente aus dem Wurzelkanalsystem stellt eine selbstständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2300 (Entfernung eines Wurzelstiftes) für angemessen.
  • Die Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals stellt eine selbstständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKVVerband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2360 (Vitalexstirpation) für angemessen.
  • Das erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge und das Überwinden natürlicher Hindernisse bei der Aufbereitung des Wurzelkanals (Dentikel, Obliterationen, Verengungen, Krümmungen etc.) sowie natürlicher oder iatrogener Stufen stellen keine selbstständigen, analog zu berechnenden Leistungen dar, sondern sind mit der Grundleistung unter Berücksichtigung von § 5 Abs. 2 der GOZ zu berechnen.

Anmerkung.: Über die analoge Berechnungsfähigkeit der Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials konnte kein Konsens erzielt werden.

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schnug-Schröder


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