Abrechnung

(Unter Berücksichtigung der neuen BEMA-Gebühren ab 01.04.2014)

Abrechnungsmöglichkeiten bei der Behandlung von Patienten mit Behinderung

Die Umsetzung der zahnärztlichen Behandlung bei sehr alten Patienten oder Patienten mit Behinderung bringt oftmals einen größeren Beratungs- und Behandlungsaufwand mit sich. Für den behandelnden Zahnarzt bieten sich für diese Patientengruppe – sowohl bei den gesetzlich als auch bei den privat versicherten Patienten – verschiedene zusätzliche Abrechnungsmöglichkeiten zur eigentlichen Berechnung des zahnärztlichen Eingriffs an. Bezogen auf den Beitrag „Patienten mit Behinderung in der zahnärztlichen Praxis“, unter der Rubrik Zahnheilkunde, beschreibt der Autor Dr. G. Elsäßer den größeren Behandlungsaufwand. Auf Grundlage dessen zeigt Ihnen unsere Abrechnungsexpertin Sabine Schröder nachfolgend einige Honorargestaltungsmöglichkeiten auf.

Anamnese und Erstberatung

Dr. Elsäßer empfiehlt, in der Behandlung behinderter Menschen einen Zusatzanamnesebogen ausfüllen zu lassen, der den Zahnarzt genau über die vorliegende gesundheitliche Situation und das soziale Umfeld seines Patienten aufklärt. Ergeben sich hieraus Rückfragen des Zahnarztes in der Betreuungseinrichtung oder beim mitbehandelnden Hausarzt des Patienten, können diese Gespräche in der PKV nach GOÄ 1 – Dauer bis ca. 10 Minuten, GOÄ 3 – Dauer bis ca. 20 Minuten bzw. GOÄ 60-Konsil berechnet werden. Auch ein telefonischer Austausch löst diese Gebühren aus; die tatsächlichen Telefonkosten können dann berechnet werden. Im BEMA sollen, so lauten unsere Informationen bei Redaktionsschluss, statt der bisher gebräuchlichen BEMA 7600 (Konsil) ab 01.04.2014 folgende neue Gebührenziffern für das Konsil in Kraft treten:

  • BEMA 181 Konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten
  • BEMA 182 Konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119 Abs. 1 SGB V.

Nur in der PKV existieren ferner noch folgende Ziffern für die evtl. notwendige Zusammenarbeit mit anderen Therapeuten oder Institutionen:

GOÄ 15 (2,3-fach: 40,23 €) Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken

Die Leistung nach Nummer 15 darf nur einmal im Kalenderjahr berechnet werden. Neben der Leistung nach Nummer 15 ist die Leistung nach Nummer 4 im Behandlungsfall nicht berechnungsfähig.

Wird während der Patientenbehandlung in der Praxis die begleitende Person (Familienangehöriger, Betreuer) mitberaten, z. B. über die zusätzlich notwendigen, durch das Pflegepersonal durchzuführenden Zahnreinigungsmaßnahmen bei einem Patienten mit Behinderung oder dem Verhalten nach chirurgischen Eingriffen usw., löst dieses in der PKV eine zusätzliche Abrechnungsziffer aus:

GOÄ 4 (2,3-fach: 29,49 €) Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson( en) – im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken

Die Leistung nach Nummer 4 ist im Behandlungsfall nur einmal und neben den Leistungen nach den Nummern 30, 34, 801, 806, 807, 816, 817 und/oder 835 nicht berechnungsfähig.

Anmerkung: Als Behandlungsfall gilt bei derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme eines Arztes. Ein neuer Behandlungsfall entsteht sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms, das noch nicht Gegenstand der vorherigen Behandlung war. Für die zusätzliche, aktive Unterweisung und Führung einer Bezugsperson (Familienangehöriger, Betreuer) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken kann die GOÄ 4 angesetzt werden. Zusätzlich können in derselben Sitzung durchaus auch GOZ 0010 und Ä1 bei dem Patienten selbst erbracht und berechnet werden.

GOÄ 34 (2,3-fach: 40,23 €) Erörterung (Dauer mind. 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung – ggf. einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken –, einschließlich Beratung – ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen

Die Leistung nach Nummer 34 ist innerhalb von sechs Monaten höchstens zweimal berechnungsfähig. Neben der Leistung nach Nummer 34 sind die Leistungen nach den Nummern 1, 3, 4, 15 und/oder 30 nicht berechnungsfähig. Bei sehr hohem Beratungsaufwand – insbesondere auch unter Einbeziehung von Bezugspersonen in die Beratung – bietet sich die GOÄ 34 zur Berechnung an, die auch mit Untersuchungsziffern wie GOZ 0010 oder GOÄ 6 kombinierbar ist. Im Rahmen der GKV-Abrechnung besteht die Möglichkeit der Abrechnung von vergleichbaren Gebührenziffern zur GOÄ15, GOÄ oder GOÄ 34 nicht.

Behandlung eines Patienten mit Behinderung in der Praxis

Besondere Umstände bei der Behandlung eines Patienten kann man in der Privatabrechnung über die Faktorgestaltung abgelten. Im Falle der Behandlung von Patienten mit Behinderung kann die Behinderung selbst der personenbezogene Grund sein, der bei allen zu erbringenden Leistungen die Faktorsteigerung bis 3,5-fach rechtfertigt. Darüber hinaus kann in besonders aufwendigen Fällen auch ein Faktor über 3,5-fach frei vereinbart werden. Dies macht zum Beispiel in der gerade in diesen Fällen hochnotwendigen Prophylaxe unter erschwerten Bedingungen (mangelnde Kooperation des Patienten etc.) Sinn.

Hierzu muss unbedingt im Vorfeld der Behandlung eine Vereinbarung gemäß § 2(1) GOZ getroffen werden. Entscheidend ist in diesem besonderen Fall auch, wer die rechtsgültige Unterschrift leisten darf: Der Patient selbst ist unter Umständen nicht oder nur eingeschränkt geschäftsfähig, die Begleitperson möglicherweise nicht befugt, diese private Vereinbarung für den Patienten zu treffen! Zu beachten ist ferner, dass bei Rechnungsstellung der Grund der Erschwernis anzugeben ist, so fordert es die GOZ 2012 in ihrem Paragraphen 10 Absatz 3:

„Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2, Nummer 2 das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend.“

Im Rahmen der reinen GKV-Abrechnung (z. B. Zahnextraktion) besteht diese Möglichkeit der individuellen Honorargestaltung nicht. Bei Privatleistungen, die dem GKV-Patienten angeboten werden dürfen (z. B. die professionelle Zahnreinigung), ist unter Beachtung der Vorschriften zur Loslösung aus dem GKV-Vertrag bei diesen Leistungen die freie Vereinbarung des Faktors auch möglich.

 

Behandlung eines Patienten mit Behinderung in seiner häuslichen Umgebung bzw. Pflegeeinrichtung – Abrechnungsmöglichkeiten in der GKV

Im Rahmen der reinen GKV-Abrechnung (z.B. Zahnextraktion) besteht die Möglichkeit der individuellen Honorargestaltung nicht. Bei Privatleistungen, die dem GKV Patienten angeboten werden dürfen (z.B. die professionelle Zahnreinigung), ist unter Beachtung der Vorschriften zur Loslösung aus dem GKV-Vertrag bei diesen Leistungen die freie Vereinbarung des Faktors auch möglich.

Kurz vor Redaktionsschluss erreichte uns die Information, dass im BEMA folgende Neuregelung (erweiterte Besuchsgebühren) zum 01.04.2014 in Kraft treten wird:

151 Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 161 a-f (je nach Zeitpunkt)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 165 (Kinderzuschlag bis zum vollendeten 4. Lebensjahr)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 171 a (Besuch Pflegebedürftiger, Behinderter)
  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

152 Besuch je weiterem Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 151, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung (Anmerkung: Geänderter Leistungstext, um klarzustellen, dass die BEMA 152 für jeden weiteren Besuch in der Form berechnet werden kann und nicht nur einmalig)

  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 162 a-f (je nach Zeitpunkt)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 165 (Kinderzuschlag bis zum vollendeten 4. Lebenasjahr)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 171 b (Besuch je weiterer Pflegebedürftiger, Behinderter)
  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

153 Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Pflegeeinrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs.2 SGBV entspricht.

(Anmerkung: Neu ist, dass die BEMA NR. 153 jetzt ebenfalls die Beratung und eingehende Untersuchung mit einschließt!)

  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 165 (Kinderzuschlag bis zum vollendeten 4. Lebensjahr)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 171 a (Besuch Pflegebedürftiger, Behinderter)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 171 b (Besuch je weiterer Pflegebedürftiger, Behinderter)
  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

154 Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs.2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

(Anmerkung: Neue Gebührenziffer)

  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 161 a-f (je nach Zeitpunkt)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 165 (Kinderzuschlag bis zum vollendeten 4. Lebensjahr)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 172a ( Aufsuchen von Pflegebedürftigen in einer stationären Pflegeeinrichtung im Rahmen eines Kooperationsvertrags
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 172c im Rahmen eines Kooperationsvertrags (Beurteilen des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs, des Pflegezustandes der Zähne, der Mundschleimhaut und der Prothesen, Einbringen von versichertenbezogenen Vorschlägen für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit, einschließlich Dokumentation anhand des Formblattes nach Anlage 2 zur Rahmenvereinbarung gemäß § 119b Abs. 2 SGBV
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 172d im Rahmen eines Kooperationsvertrags (Unterstützung und ggf. praktische Anleitung des Pflegepersonals bei der Durchführung der ihm obliegenden Aufgaben durch versichertenbezogene Vorschläge für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie Hinweise zu Besonderheiten der Zahnpflege sowie zu Pflege und Handhabung des Zahnersatzes) Leistungen nach Nrn. 172c und 172d können je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von vier Monaten.
  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

155 Besuch je weiterem pflegebedürftigen Versicherten in derselben stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs.2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

(Anmerkung: Neue Gebührenziffer)

  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 162 a-f (je nach Zeitpunkt)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 165 (Kinderzuschlag bis zum vollendeten 4. Lebensjahr)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 172 b (Aufsuchen je weiterem Pflegebedürftigen in einer derselben Pflegeeinrichtung im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der BEMA Nr. 172a im Rahmen eines Kooperationsvertrags)
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 172 c im Rahmen eines Kooperationsvertrags (Beurteilen des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs, des Pflegezustandes der Zähne, der Mundschleimhaut und der Prothesen, Einbringen von versichertenbezogenen Vorschlägen für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit, einschließlich Dokumentation anhand des Formblattes nach Anlage 2 zur Rahmenvereinbarung gemäß § 119b Abs. 2 SGBV
  • Zuschlagsmöglichkeit BEMA 172 d im Rahmen eines Kooperationsvertrags (Unterstützung und ggf. praktische Anleitung des Pflegepersonals bei der Durchführung der ihm obliegenden Aufgaben durch versichertenbezogene Vorschläge für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie Hinweise zu Besonderheiten der Zahnpflege und zur Pflege und Handhabung des Zahnersatzes) Leistungen nach Nrn. 172c und 172d können je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von vier Monaten.
  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

Behandlung eines Patienten mit Behinderung in seiner häuslichen Umgebung bzw. Pflegeeinrichtung – Abrechnungsmöglichkeiten in der PKV

GOÄ 48

Besuch eines Patienten auf einer Pflegestation (z.B. in Alten- oder Pflegeheimen) – bei regelmäßiger Tätigkeit des Arztes auf der Pflegestation zu vorher vereinbarten Zeiten

Zuschläge:

E (dringend, sofort)

K2 (bei Kindern bis 4 Jahre)

  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

GOÄ 50

Besuch, einschließlich Beratung und symptombezogene Untersuchung

Zuschläge:

E (dringend, sofort)

F (zwischen 20-22 Uhr oder 6-8 Uhr)

G (zwischen 22-6 Uhr)

H (an Samstagen, Sonn- und Feiertagen)

K2 (bei Kindern bis 4 Jahre)

  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

GOÄ 51

Besuch eines weiteren Kranken in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Leistung nach Nummer 50 – einschließlich Beratung und symptombezogener Untersuchung

Zuschläge:

E (dringend, sofort)

F (zwischen 20-22 Uhr oder 6-8 Uhr)

G (zwischen 22-6 Uhr)

H (an Samstagen, Sonn- und Feiertagen)

K2 (bei Kindern bis 4 Jahre)

  • Zusätzliche Berechnung für angefallene Wegstrecke (Wegegeld und/oder Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 der GOZ)

GOÄ 52

Aufsuchen eines Patienten außerhalb der Praxisräume oder des Krankenhauses durch nichtärztliches Personal im Auftrag des niedergelassenen Arztes (z.B. zur Durchführung von kapillaren oder venösen Blutentnahmen, Wundbehandlungen, Verbandwechsel, Katheterwechsel)

  • (Nur einfacher Satz, keine Wegegeldberechnung!)

Allgemeine Anmerkungen zu den Besuchen nach PKV/ GOÄ:

  • Zuschläge sind nicht steigerbar, nur mit 1,0-fachem Satz abzurechnen
  • Wegegeld muss anteilmäßig auf die insgesamt besuchten Patienten verteilt werden

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sabine Schnug-Schröder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Sabine Schnug-Schröder


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