Craniomandibuläre Dysfunktionen aus dem Blickwinkel des Juristen

Mit dem 2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten hat die öffentliche Diskussion über Behandlungsfehler neuen Auftrieb erhalten.

Alle paar Wochen werden von mehr oder weniger berufenen Stellen Fallzahlen zum Thema in die Medien lanciert. Hinzu kommt eine auf vermeintliche Schwächen im Versorgungssystem abzielende Qualitätsdebatte, die insbesondere den stationären Bereich betrifft, aber auch auf den zahnärztlichen Behandlungssektor abfärbt. So wächst die Erwartung, Ärzte und Zahnärzte schuldeten grundsätzlich den Erfolg jedweder Behandlung und seien bei jedem unerwünschten Behandlungsverlauf zu Schadensersatz und Schmerzensgeld verpflichtet. Ein mechanistischer Gesundheitsbegriff führt zwangsläufig dazu, dass nicht die Behandlung als solche, sondern der Behandlungserfolg in den Mittelpunkt rückt. Dabei zeigen gerade komplexere Krankheitsbilder, wie z. B. die craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), wie schwierig es ist, solchen Erwartungen zu entsprechen.

CMD – vor Gericht

Dazu folgender Fall (OLG Stuttgart, Urt. v. 10.02.2009 – 1 U 52/08): Eine 46-jährige Patientin begibt sich aufgrund einer fortschreitenden Abrasion ihres Gebisses in zahnärztliche Behandlung. Sie selbst „diagnostiziert“ als Ursache dieses Krankheitsbildes eine kieferorthopädische Behandlung, bei der ein skelettal vorgegebener circulärer Kreuzbiss in eine Regelverzahnung überführt worden sei. Seit sechs Jahren ist die Patientin in ständiger Behandlung bei verschiedenen Zahnärzten, die unter anderem versuchten, den Biss mittels Schienentherapie beschwerdefrei einzustellen. Stattdessen nahmen die Beschwerden zu. Deshalb begab sich die Patientin auch in orthopädische und psychosomatische Behandlung. Der Zahnarzt empfiehlt als Therapie ein Aufbisskonzept mit individuell angepassten Langzeitprovisorien aus Keramik im Unterkiefer. Der provisorische Zahnersatz soll in einer erhöhten Vertikalrelation erstellt und anschließend in eine funktionierende Bisslage eingeschliffen werden.

Beim ersten Behandlungstermin wird ein klinischer Funktionsstatus erhoben, wobei aus der Dokumentation nicht hervorgeht, ob dies vor Behandlungsbeginn oder später erfolgt ist. Die Diagnose lautet: „Abrasionsgebiss ohne sichere Zentrik mit extremer Lateralbewegung nach links.“ Zugleich dokumentiert der Behandler, dass eine Positionierung in die individuelle Zentrik möglich war. Außerdem befundet er, dass in zentrischer Lange rechts kein Kontakt, links ein Kreuzbiss und sagittal ein Kopfbiss festzustellen ist. Bei diesem Behandlungstermin werden von den Zähnen 36, 37, 45 und 46 die vorhandenen Kronen entfernt und die zur Überkronung vorgesehenen Zähne 34 bis 37 und 44 bis 47 zur Aufnahme des Zahnersatzes präpariert. Darüber hinaus werden Abformungen genommen und Provisorien eingegliedert.

Als nach mehrfachen Einschleifmaßnahmen eine fast perfekte Okklusion erreicht ist, fordert die Patientin die Versorgung mit den neuen (provisorischen) Kronen. Dagegen rät der Zahnarzt, die gefundene Bisslage zunächst noch mindestens zwei Wochen auszutesten. In der Zwischenzeit begibt sich die Patientin andernorts in Behandlung. Nach Ablauf einer Woche werden die Kronen eingesetzt. Umfangreiche Einschleifmaßnahmen erfolgen in drei folgenden Sitzungen, an deren Ende die Patientin den Wunsch äußert, links einen Kreuzbiss einzuschleifen. Noch am Nachmittag dieses Tages wird die Behandlung abgebrochen.

Im weiteren Verlauf wechselt die Patientin zu einem Behandler in der Schweiz, der die vom Erstbehandler angefertigten Langzeitprovisorien wieder entfernt und seinerseits Interims- und Langzeitprovisorien herstellt, die jedoch zu keiner Verbesserung der Situation führen. Auch diese Behandlung wird abgebrochen.

In den folgenden drei Jahren ist die Patientin bei unterschiedlichen (Zahn-) Ärzten in Behandlung. Der Behandlungserfolg stellt sich erst ein, als einer der Nachbehandler bei der Patientin einen skelettal bedingten circulären Kreuzbiss diagnostiziert, der die Herbeiführung einer Regelverzahnung durch zahnprothetische Maßnahmen ausschließt. In der Folge werden die Zähne diesem anatomisch vorgegebenen Biss entsprechend von verschiedenen Zahnärzten wieder aufgebaut. Die Kosten der überwiegend in der Schweiz durchgeführten Behandlungen übersteigen 60.000 Schweizer Franken.

Als der Erstbehandler noch offene Behandlungskosten gerichtlich geltend macht, erhebt die Patientin Widerklage auf Schmerzensgeld und Schadensersatz. In erster Instanz stellt das zuständige Landgericht nach Einholung eines zahnmedizinischen Gutachtens einen Behandlungsfehler fest und gibt der Honorarforderung des klagenden Zahnarztes nur zum Teil statt. Gleichzeitig billigt das Landgericht der klagenden Patientin ein Schmerzensgeld in Höhe von 9.000 Euro, sowie materiellen Schadenersatz zu.

Entscheidungsrelevante Fragen

Wie kommt das Landgericht zu dieser Entscheidung? Zum einen sei es behandlungsfehlerhaft gewesen, sagen die Richter nach Anhörung eines Sachverständigen, die Behandlung nicht mit einer umfassenden Abklärung des Funktionsstatus begonnen zu haben. Der Zahnarzt habe entgegen der „Behandlungsregel“ den Funktionsstatus nicht vollständig erhoben. Es fehlten Befunde zur Dynamik der Mundöffnung und zu Knackgeräuschen der Kiefergelenke. Außerdem hätte die Patientin im Rahmen der Anamnese zur früheren kieferorthopädischen Behandlung befragt werden müssen. Die fehlenden Angaben hätten somit Anlass zu weiterer instrumenteller Diagnostik und der Fertigung aktueller Röntgenaufnahmen sein müssen. Mangels Dokumentation geht das Landgericht davon aus, dass keine vertretbare Planung des Diagnoseverfahrens und Behandlungskonzepts erfolgt sei. Außerdem wird erstinstanzlich festgestellt, dass vor der Präparation eine Schienentherapie hätte durchgeführt werden müssen, um die richtige Beziehung von Ober- und Unterkiefer zu ermitteln. Ohne Planung und Schienentherapie sei die Präparation der Zähne 34–37 und 44–47 behandlungsfehlerhaft. Zudem sei auch der für die Zähne 34, 44 und 47 im Praxislabor des Behandlers hergestellte Zahnersatz mangelhaft.

Gegen diese Entscheidung legt die Patientin Berufung ein und argumentiert, kein Teil der Behandlung sei für Sie werthaltig oder verwendbar gewesen. Vielmehr liege ein grober Behandlungsfehler vor, der die Nachbehandlung erschwere.

Die Beschwerden seien außerordentlich gravierend. Die Patientin führt einen inzwischen aufgetretenen Bandscheibenvorfall und einen Hüftbruch auf die Fehlbehandlung zurück. Das Oberlandesgericht Stuttgart entscheidet daraufhin, dass dem klagenden Zahnarzt kein Honoraranspruch zusteht, da die Behandlung aufgrund der festgestellten Behandlungsfehler insgesamt wertlos und nicht einmal in Teilen für einen Nachbehandler verwertbar war. Allerdings spricht das Oberlandesgericht der Patientin keinen Anspruch auf die geltend gemachten Nachbehandlungskosten zu. Diese wären nur dann erstattungsfähig gewesen, „wenn sie durch die Fehlbehandlung zumindest (mit-)verursacht und nicht nur auf die Behandlung der Grunderkrankung zurückzuführen sind“. Den Beweis hierfür konnte die Patientin nach Auffassung des OLG nicht führen. Durch die Vielzahl der Behandler war es nicht feststellbar, welchem der Behandler der behauptete Zahnsubstanzverlust zugerechnet werden konnte. Unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Sachverständigen stellte das OLG dann fest, „es lasse sich zwischen Schadensbehebung und Behandlung der Grunderkrankung nicht unterscheiden, da das Grundproblem schon vorhanden gewesen sei“, bevor die Erstbehandlung begonnen wurde. Dem Erstbehandler hielt das Gericht im Übrigen zugute, dass es weder nach den Erfahrungen des Gerichts in vergleichbaren Fällen noch vom Geschehensablauf her zu erwarten war, dass die Patientin „bei ordnungsgemäßer Behandlung ihrer CMD sofort schmerzfrei gewesen wäre“.

Konsequenzen für die Praxis

Behandlungsablauf und anschließende juristische Würdigung dieses Falles geben eine Reihe von Anhaltspunkten, wie mit craniomanibulären Dysfunktionen in der Praxis unter Haftungsgesichtspunkten umzugehen ist. Dabei gibt das Patientenrechtegesetz die Strukturierung der Prozesse in der Zahnarztpraxis vor. Diese Struktur lässt sich ohne Schwierigkeiten in das praxisinterne Qualitätsmanagement übertragen und schützt damit vor unberechtigten Schadensersatzforderungen.

Um die Vorgehensweise bei CMD aus Sicht des Behandlers zu klären, braucht es zunächst eine Definition des Krankheitsbildes: Der Begriff „CMD“ umfasst eine Reihe klinischer Symptome der Kaumuskulatur und/oder des Kiefergelenks sowie der dazugehörenden Strukturen im Mund- und Kopfbereich. Leitsymptome sind Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Kauorgans [1]. Damit ist klar: Es handelt sich um eine Erkrankung, die im Rahmen einer zahnmedizinischen oder kieferorthopädischen Behandlung therapiert werden kann bzw. therapiert werden muss. Denn zur Ausübung der Zahnheilkunde zählt die berufsmäßige auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Als Krankheit ist jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzusehen, einschließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen, § 1 Abs. 3 Zahnheilkundegesetz. Haftungsrechtlich relevant werden Behandlungsverläufe bei nicht erkannter CMD (Diagnosefehler), falsch behandelter CMD (Behandlungsfehler), fehlerhafter Aufklärung und Dokumentation sowie durch fehlerhafte Therapie verursachte CMD.

Behandlungsstandard und Leitlinien

Der Reihe nach: Im Rahmen des Behandlungsvertrages schuldet der Zahnarzt eine nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgende Dienstleistung, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, § 630 a Abs. 2 BGB. Standard ist, was naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung entspricht, die zum Zeitpunkt der Leistungserbringung zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat. In diesem Kontext sollten die Leitlinien zur Funktionsanalyse oder Funktionstherapie bekannt sein, hier die gemeinsame Stellungnahme der DGZMK und der DGFDT zur Diagnostik funktioneller Störungen des craniomandibulären Systems mittels klinischer Maßnahmen ebenso auch die gemeinsame Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (AFDT) in der DGZMK, sowie weiterer Fachgesellschaften zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des craniomandibulären Systems. Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für angemessene ärztliche bzw. zahnärztliche Vorgehensweisen. Als Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungskorridoren“ sind sie Instrumente der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. Wichtig: Leitlinien sind rechtlich nicht bindend, haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Dennoch bilden sie eine wichtige Grundlage von Gutachten im Haftungsprozess. Abweichungen von Leitlinien sollten in der Patientenakte dokumentiert werden.

Information des Patienten

Beim gesetzlich versicherten Patienten ist zu beachten, dass CMD nicht den in den Richtlinien des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) aufgeführten Kieferanomalien unterfällt (LSG NRW, Urt. v. 20.12.2012 – L 1 KR 276/11). Dies hat zur Folge, dass – zumindest nach den Richtlinien des G-BA – keine Funktionsanalyse gewährt wird. Wohl aber ist in diesem Fall die Information über die Diagnose notwendig. Das folgt aus § 630 c Abs. 2 BGB, wo es heißt: Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.

Hier haben wir es mit einem möglichen Widerspruch zu tun: Einerseits verlangt der ärztliche Dienstleistungsvertrag eine sorgfältige, sprich lege artis-Behandlung. Die kann aus zahnärztlicher Sicht die Behandlung einer CMD, z. B. im Rahmen einer Schienentherapie [2] voraussetzen. Andererseits rationiert der Gesetzgeber – über die Richtlinien des G-BA – diese Leistungen. Eine Lösung des Dilemmas erfolgt durch die schriftliche Information des Patienten über seine Erkrankung in Verbindung mit dem Hinweis, dass deren Behandlung außervertraglich vereinbart werden kann. Und wenn der Patient das nicht will? Dann stellt sich die Frage, ob die zahnärztliche Behandlung überhaupt fortgesetzt werden kann. Wird sie fortgesetzt, so ist zwingend zu dokumentieren, dass hier – im Einvernehmen mit dem Patienten – abweichend vom Standard behandelt wird, § 630 a Abs. 2 BGB. Eine schriftliche Bestätigung des Patienten hierzu erscheint sinnvoll, ist aber gesetzlich nicht zwingend vorgesehen.

Exkurs: erwachsene Beihilfepatienten

Beim Vorliegen besonderer Umstände des Einzelfalls kann die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener geboten sein. So hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Urt. vom 02.05.2012, 2 S. 2904/10) es entschieden. Voraussetzung: Die Behandlung ist ausschließlich medizinisch indiziert und erfolgt nicht aus ästhetischen Gründen, Behandlungsalternativen sind nicht vorhanden, es bestehen erhebliche Folgeprobleme (z.B. craniomandibuläre Dysfunktion), hinzu kommen muss eine sog. sekundäre Anomalie, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde.

Aufklärung und Einwilligung

Zur Aufklärung über zahnmedizinische Risiken können Hinweise auf mögliche Beschwerden und Beeinträchtigungen [3] im Bereich der Kaumuskulatur und des Gelenkapparates, beispielsweise bei umfassender zahnprothetischer Versorgung des Ober- und Unterkiefers mit Bissanhebung, zählen. Fehlt es an einer angemessenen Risikoaufklärung, kann es zu Schadensersatzforderungen kommen. Hier gilt als Regel: Je weniger geboten eine Behandlung, um so intensiver die Aufklärung über denkbare Risiken. So ist beispielsweise bei einer nicht dringend notwendigen Überkronung sämtlicher Zähne des Unter- und des Oberkiefers auf das Risiko der Distraktion der Kiefergelenke mit anschließender Myoarthropathie hinzuweisen, auch wenn der Eintritt dieses Schadensrisikos nicht zwingend einen Behandlungsfehler darstellen muss.

Dokumentation, Haftung und Beweislast

„Quod non est in actis, non est in mundo“, lautet ein alter Rechtsgrundsatz. Übertragen auf den Behandlungsvertrag heißt dies: Was nicht dokumentiert wurde, ist – bis zum Beweis des Gegenteils – nicht erfolgt, § 630 f BGB. Hier hat der Bundesgerichtshof allerdings unberechtigten Forderungen auf Patientenseite einen Riegel vorgeschoben. Dem Arzt ist bezüglich seiner Angaben zu einer erfolgten Aufklärung grundsätzlich zu glauben (BGH Urt. v. 28.01.2014 – I ZR 143/13). Dies gilt auch dann, wenn schriftliche Aufzeichnungen in der Patientenakte darüber nicht (mehr) existieren. Wichtig ist die Dokumentation auch im Hinblick auf die Abrechnung der erbrachten Leistungen. Bereits im Heil- und Kostenplan sollte die Diagnose CMD aufgeführt werden. Anderenfalls werden die Krankenversicherer die Erstattung der Gebühren nach den Ziffern 8000 ff GOZ verweigern. Nicht jeder unerwünschte Behandlungsverlauf führt zur Haftung des Behandlers. Nur der Behandlungsfehler, also eine nicht sorgfältige und nicht den anerkannten medizinischen Standards entsprechende Behandlung, löst Rechtsfolgen aus. Grundsätzlich sind alle Bereiche zahnärztlicher Tätigkeit, auch die Praxisorganisation und hier insbesondere die Praxishygiene, für die Beurteilung des Behandlungsgeschehens relevant. Auch fehlende oder unrichtige, unverständliche oder unvollständige Aufklärung über medizinische Eingriffe und ihre Risiken sowie Dokumentationsmängel fallen in diese Kategorie.

Die Beweislast für fehlerhaftes Tun oder Unterlassen des Behandlers sowie deren Kausalität für den eingetretenen Schaden liegt beim Patienten. Dabei gilt eine Reihe von Beweiserleichterungen, so z. B. wenn dem Zahnarzt die fachliche Qualifikation für die durchgeführte Behandlung fehlte. In diesem Fall wird vermutet, „dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war“, § 630 h Abs. 4 BGB. Gerade bei einer komplexen Erkrankung wie der CMD ist daher stets auch zu prüfen, ob ergänzende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen von fachärztlicher Seite erforderlich sind, da okklusale Faktoren nicht allein Verursacher von Muskel- und Gelenkschmerzen im Kieferbereich sein können, so Ahlers. Bei einem Fehlverhalten, das aus objektiver zahnärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler schlechterdings nicht unterlaufen darf, kehrt sich die Beweislast um. Wir sprechen von einem „groben Behandlungsfehler“. Auch Diagnosefehler können grobe Behandlungsfehler darstellen. Die Rechtsprechung setzt die Haftungsschwelle relativ hoch an, da Irrtümer bei der Diagnosestellung in der Praxis häufig vorkommen und oft nicht einmal die Folge eines vorwerfbaren Versehens des Arztes sind. CMD-Symptome sind nicht immer eindeutig, sondern können auf verschiedene Ursachen hinweisen, selbst wenn Gelegenheit besteht, die vielfachen technischen Hilfsmittel zur Gewinnung von zutreffenden Untersuchungsergebnissen einzusetzen. Das entbindet den Arzt nicht von der Verpflichtung, sein Können und Wissen sorgfältig einzusetzen und die Risiken für den Patienten gewissenhaft abzuwägen, so der BGH (Urt. v. 14.07.1981 – VI ZR 35/79).

Fazit

Bei einer komplexen Erkrankung wie der CMD ist das Gespräch mit dem Patienten über mögliche und erforderliche Behandlungsmaßnahmen, ebenso über Behandlungsrisiken mit entscheidend für den erfolgreichen Behandlungsverlauf. Information, Aufklärung und Einwilligung des Patienten sind zu dokumentieren. Je substanzieller die Dokumentation, desto weniger hat der Behandler im Falle eines Haftungsprozesses zu befürchten. Die Vielfalt unterschiedlicher Symptome lässt erwarten, dass die Klagefreudigkeit von Patienten mit dem Hinweis auf eine (vermeintliche) CMD leider zunehmen wird.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: RA Peter Knüpper

Bilder soweit nicht anders deklariert: RA Peter Knüpper