Abrechnung


Die korrekte Abrechnung der lokalen Fluoridierung der Zähne (BEMA-Nr. IP4)

Die Fluoridierung der Zähne dient zur Härtung des Zahnschmelzes und hat somit die Vermeidung bzw. Reduzierung kariöser Läsionen zur Folge. Als Abrechnungsnummer steht im BEMA die Gebührennummer IP4 zur Verfügung („IP4 - Lokale Fluoridierung der Zähne: Die lokale Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung mit Lack, Gel o. ä. einschließlich der Beseitigung von weichen Zahnbelägen und der Trockenlegung der Zähne.“).

Die BEMA-Nr. IP4 umfasst dabei folgende Leistungsinhalte: Trockenlegung der Zähne, Entfernen von weichen Zahnbelägen, Schmelzhärtung durch lokale Fluoridierung mit Lacken, Gelen o. ä., ggf. konfektionierte Masken als Fluoridgelträger.

Die anspruchsberechtigten gesetzlich versicherten Patienten sind Kinder in der Regel im Alter von 6 (in bestimmten Fällen schon vorher) bis einschließlich 17 Jahre. Ist der Patient 18 Jahre oder älter, so handelt es sich um eine Privatleistung. Im Einzelnen werden die im Folgenden dargestellten Hinweise zur Abrechenbarkeit der BEMA-Nr. IP4 gegeben:

Abrechenbarkeit der BEMA-Nr. IP4

Die Leistung ist nur für Versicherte abrechnungsfähig, die das sechste, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben! Die Leistung ist einmal je Kalenderhalbjahr berechnungsfähig. Ausnahmen werden auch gemacht und zwar wie folgt:

  • Bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres bei vorzeitigem Durchbruch der 6-Jahres-Molaren (auch ohne erhöhtes Kariesrisiko!).
  • Bei hohem Kariesrisiko ab dem vollendeten 30. Lebensmonat bis zum vollendeten 6. Lebensjahr zweimal je Kalenderjahr (Milchzähne hohes Kariesrisiko lt. dmf/t Index).
  • Bei Patienten mit hohem Kariesrisiko kann die Leistung ab Vollendung des 6. Lebensjahres bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zweimal je Kalenderhalbjahr abgerechnet werden.
    Das Kariesrisiko wird mittels dmf/ DMF(t/T) und DMF(S)-Index ermittelt! (siehe Richtlinien).

 

 

 

 

 

Dagegen ist die BEMA-Nr. IP4 nicht abrechnungsfähig:

  • für das Entfernen von harten Belägen (BEMA-Nr. 107)
  • bei Patienten, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben
  • bei Patienten, die jünger als sechs Jahre alt sind, oder bei erhöhtem Kariesrisiko jünger als 30 Lebensmonate sind
  • für Fluoridspülungen
  • zweimal im Kalenderhalbjahr, wenn kein erhöhtes Kariesrisiko besteht
  • mehr als zweimal im Kalenderhalbjahr, wenn ein erhöhtes Kariesrisiko besteht
  • das Auftragen anderer kariesreduzierender Mittel (z. B. CHX-Lacke) als Fluorid

Zusätzliche Bema-Nummern abrechnungsfähig

Ggf. kommen zusätzlich abrechungsfähige BEMA-Nummern in Frage, die nachfolgend aufgeführt werden (Liste ggf. nicht abschließend):
01 (U-Untersuchung), FU (Früherkennungsuntersuchung), 04 (PSI – Parodontaler Screening Index), IP1 (Mundhygienestatus), IP2 (Mundgesundheitsaufklärung bei Kindern und Jugendlichen), IP5 (Versiegelung von kariesfreien Fissuren – Zähne 6 und 7)
Anmerkung: Soweit eine Versieglung im zeitlichen Zusammenhang mit Maßnahmen der lokalen Fluoridierung durchgeführt wird, muss die Versiegelung vor der Fluoridierung abgeschlossen sein, 107 (Zst – Entfernung harter Zahnbeläge), Ä1 (Beratung)
Anmerkung: Die Beratung muss über einen anderen Inhalt verfügen, als in der Leistungsbeschreibung der Individualprophylaxe-Leistungen beschrieben wird.

Fluoridierung als Privatleistung (GOZ-Nr. 102)

Wie eingangs erwähnt, ist die Fluoridierung in bestimmten Fällen eine Privatleistung. Dies trifft zu bei:

  • Patienten ab 18 Jahre
  • Patienten unter 6 Jahre ohne Ausnahmeindikation
  • Patienten bis zum 30. Lebensmonat. Hier stellt die Fluoridierung immer eine Privatleistung dar
  • einer individuellen Fluoridierungsschiene

Hinweis: Voraussetzung ist eine vorherige schriftliche Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKV-Z.

Fluoridierung im Kontext Sprechstundenbedarf Arzneimittel zur lokalen Fluoridierung gem. BEMA-Nr. IP4 (z. B. Lacke, Gel o. ä.) können entsprechend § 6 GV-Z bzw. Anlage 7 EKV-Z als Sprechstundenbedarf verordnet werden. Der Bezug dieses Sprechstundenbedarfs soll insbesondere bei Dentaldepots erfolgen (gem. § 47 Abs. 1 Nr. 7 Arzneimittelgesetz). Der Zahnarzt ist für die wirtschaftliche Beschaffung (wirtschaftliche Großpackungen) dieser Mittel verantwortlich.

Hinweis zur Berechnung des Fluoridmaterials

Laut Feststellung des BGH-Urteils vom 27. Mai 2004, Az. III ZR 264/03 zur Berechnung von Materialkosten besteht eine Unzumutbarkeit, wenn die Gebühr (ganz oder teilweise) von den Materialkosten aufgezehrt wird: Laut diesem Urteil ist die Berechnung von Eimal-Implantatbohrer möglich, weil andernfalls mehr als 75 % des Honorars der betreffenden GOZ-Nummer beim Mittelsatz des Gebührenrahmens verbraucht wären. Dies könne nicht Absicht des Verordnungsgebers gewesen sein, sodass hier eine unbillige Härte entstehen würde. Dieser Grundsatz des BGH ist selbstverständlich auch auf andere Materialkosten bei anderen Leistungen anzuwenden, sofern die Materialkosten einen entsprechenden Anteil am Honorar übersteigen. Werden durch Fluoridierungsmittel mehr als 75 % des Honorars verbraucht, so können diese dem Patienten gem. § 3 GOZ zusätzlich berechnet werden.

 
 
 
 
 
 
Abrechnungsbeispiele

Im Folgenden werden einige Beispiele zur Abrechnung der Fluoridierung vorgestellt ebenso wie ein Beispiel eines Formulars zur Vereinbarung einer Privatbehandlung in diesem Zusammenhang. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
Beispiel für eine Vereinbarung nach § 4 Abs.5 BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKV-Z

 

 

 

 

 

 

Hinweis: Die Abrechnungshinweise sind nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. Letztendlich kann nur der Behandler die erbrachten Maßnahmen entsprechend bewerten. Zudem ist wegen des medizinischen Fortschritts bzgl. der Materialien, neuer Behandlungsmethoden und -erkenntnisse u. U. eine Anpassung und/oder Änderung der vorgeschlagenen Abrechnungspositionen notwenig.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Andrea Zieringer

Bilder soweit nicht anders deklariert: Andrea Zieringer