Zahnerhaltung


Weichgewebsmanagement bei der Abformung präparierter Zähne – Teil 1

Abb. 1: In den Sulkus eingebrachter Retraktionsfaden.
Abb. 1: In den Sulkus eingebrachter Retraktionsfaden.

Um eine präzise Abformung – als wichtige Voraussetzung für eine passgenaue Prothetik mit optimalem Randschluss – zu erzielen, sind nicht nur die geeignete Abformtechnik und ein entsprechendes Material zu wählen. Vielmehr besteht eine grundlegende Voraussetzung dafür in einem adäquaten Weichgewebsmanagement, das die jeweilige Präparationsgrenze deutlich zutage bringt. In vielen Fällen muss der Sulkus zu diesem Zweck temporär eröffnet werden, wozu eine ganze Reihe von Hilfsmitteln zur Verfügung steht. Diese werden im folgenden Beitrag detailliert vorgestellt und auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit hin beleuchtet.

Die Qualität des Randschlusses einer festsitzenden Restauration hängt in hohem Maße von der Darstellung der Präparationsgrenze in der Präzisionsabformung ab. Trotz Verbesserungen der Eigenschaften moderner Abformmaterialien bleiben Ungenauigkeiten in der Darstellung des Präparationsrandes immer noch das Hauptproblem von Abformungen9,10,25. Um eine exakte Wiedergabe dieses kritischen Übergangsbereiches zwischen unberührter und präparierter Zahnhartsubstanz zu erreichen, muss die Präparationsgrenze in ihrer vollen Zirkumferenz für das Abformmaterial zugänglich sein. Obwohl vielerorts die supragingivale Lage der Präparationsgrenze gefordert wird14,26,31, ist im klinischen Alltag der schwieriger zu erfassende infragingivale Abschluss der Präparation leider oft unumgänglich. In diesen Fällen muss der Sulkus durch geeignete Maßnahmen des Weichgewebsmanagements temporär eröffnet werden, um eine Abformung des Präparationsrandes zu ermöglichen (Abb. 1 u. 2).
Da Abformmassen eine Mindeststärke benötigen, um stabil gegenüber Deformationen zu sein und ein Ausreißen während der Entnahme zu verhindern4,17, muss die Weichgewebsmanschette um einen gewissen Betrag aufgedehnt werden, um eine ausreichende Menge an Abformmaterial aufnehmen zu können. Des Weiteren haben Retraktionsmaßnahmen die Trockenhaltung der Zahnoberfläche zum Ziel, denn der hydrophobe Charakter elastomerer Abformmassen lässt eine präzise Wiedergabe der Geometrie der Zahnhartsubstanz nicht zu, wenn diese mit Flüssigkeiten wie Blut oder Sulkusfluid benetzt ist18.
Die Beherrschung des Weichgewebsmanagements ist also in hohem Maße ausschlaggebend für das Gelingen einer Präzisionsabformung und steht damit in engem Zusammenhang mit der Passgenauigkeit und demzufolge auch mit dem Langzeiterfolg einer jeden festsitzenden Restauration. Im Folgenden soll ein Überblick über empfehlenswerte Hilfsmittel und Methoden zum Weichgewebsmanagement gegeben werden.

  • Abb. 2: Vollständig einsehbare Präparationsgrenze nach Entfernen des Fadens.
  • Abb. 3: Granulationsgewebe im Approximalraum zwischen Zahn 11 und Zahn 21.
  • Abb. 2: Vollständig einsehbare Präparationsgrenze nach Entfernen des Fadens.
  • Abb. 3: Granulationsgewebe im Approximalraum zwischen Zahn 11 und Zahn 21.

Vorbereitende Maßnahmen und Methodencharakterisierung

Der Zeitpunkt der Abformung sollte wohlüberlegt sein. Im Anschluss an die Präparation ist der Sulkus bereits durch einen gewissen Abtrag an Weichgewebe durch den Schleifkörper im Sinne einer rotierenden Kürretage eröffnet. Wenn es jetzt gelingt, die resultierende Blutung zu stillen, ist der Zeitpunkt ideal zur Abformung. Nach einer initialen Entzündungsphase heilt das präparationsbedingte Trauma unter Bildung von Granulationsgewebe wieder aus (Abb. 3)21. Granulationsgewebe ist bedingt durch Gefäßneubildungen stark durchblutet und aufgrund seines initial lockeren Gefüges noch sehr vulnerabel. Aus diesen Gründen sind Abformungen in dieser Phase der Heilung nicht erfolgversprechend. Etwa eine Woche nach der Präparation ist das heilende Gewebe wieder ausreichend organisiert, um nicht mit spontanen Blutungen auf die Retraktionsmaßnahmen zu reagieren.
Zu den Maßnahmen des Weichgewebsmanagements zählt auch die Beseitigung etwaiger Gingivitiden und Parodontitiden. In einem entzündeten Gebiet ist die Blutungskontrolle genau wie in der Phase der Heilung erschwert. Des Weiteren ist zur Kontrolle von Blutungen und Fließrate der Sulkusflüssigkeit die intrapapilläre Anästhesie zu empfehlen. Diese erzeugt bei der Verwendung eines Anästhetikums mit vasokonstriktorischem Zusatz eine Blutleere in der marginalen Gingiva. Dabei wird in die mesiale und distale Papille eines jeden abzuformenden Pfeilers jeweils von oral und vestibulär eine geringe Menge Anästhesielösung injiziert, bis der Gingivalsaum ischämisch wird. Im Anschluss an diese vorbereitenden Schritte wird die gewünschte Retraktionsmaßnahme durchgeführt. Es wird zwischen mechanischen, chemischen und chirurgischen Methoden zur Gingivaverdrängung unterschieden, welche wiederum untereinander kombiniert werden können22 .

Retraktionsfäden

Der Fachhandel bietet eine große Auswahl an Retraktionsfäden, die zur Eröffnung des Sulkus benutzt werden können. Sie werden mit oder ohne medikamentösen Zusatz angeboten. Dem Behandler stehen gezwirnte, geflochtene und rundgestrickte Formen zur Verfügung. Die Auswahl richtet sich nach der individuellen Präferenz des Behandlers. Geflochtene und gestrickte Fäden sollen nach Herstellerangaben leichter zu applizieren sein und weniger auffasern; Studien, die diesen Aspekt untersuchen, ließen sich im internationalen Schrifttum jedoch nicht identifizieren. Fäden sollten nicht mit zu viel Kraft in den Sulkus eingebracht werden, um den Faserapparat und das Epithel nicht unnötig zu schädigen. Das Trauma, das die Maßnahme verursacht, benötigt ungefähr zehn Tage zur Heilung19 und hinterlässt oftmals eine Rezession von 0,2 Millimetern27, die schon vor der Präparation zu bedenken ist.
Für klinisch einfache Situationen (ein bis drei abzuformende Pfeiler, Entzündungsfreiheit der Weichgewebe, Präparationsrand liegt nicht mehr als 2 Millimeter infragingival) wird die Ein-Faden-Technik empfohlen12. Der größte Retraktionsfaden, der atraumatisch in den Sulkus eingelegt werden kann, wird leicht unterhalb der Präparationsgrenze platziert. Beim Zurechtschneiden des Fadens sollte darauf geachtet werden, dass dieser ausreichend lang ist, sodass das überschüssige Ende nach Erschließung des gesamten Sulkus im Mund vorsichtig gekürzt werden kann. Wird ein zu kurzer Faden gewählt, werden kleine Fadenstücke benötigt, um den Rest der Zahnzirkumferenz freizulegen. Diese kurzen Teilstücke können vor allem bei der Abformung mehrerer Pfeiler allzu leicht bei der Entfernung der Fäden vor dem Umspritzen vergessen werden und somit die vollständige Darstellung des Präparationsrandes verhindern. Außerdem sollte der lateralen und vertikalen Verdrängung der Gingiva immer ausreichend Zeit gegeben werden; acht bis zehn Minuten Faden-Liegedauer werden empfohlen12. Anschließend wird der Faden entfernt, das Retraktionsergebnis begutachtet und die Abformung durchgeführt.
Sind die klinischen Voraussetzungen für die Abformung schwieriger (mehr als drei Pfeiler, restierende Entzündung der Weichgewebe, mehr als 2 Millimeter infragingival liegende Präparationsgrenze), kann auf die Zwei-Faden-Technik zurückgegriffen werden12,22. Ein erster Faden schmalen Durchmessers kommt apikal der Präparationsgrenze zu liegen. Anschließend wird ein zweiter, breiterer Faden (der dickste, der leicht zu applizieren ist) über den ersten Faden gelegt. Nach der entsprechenden Liegedauer wird nur der obere Faden entfernt. Der schmale Faden, der unbedingt vollständig unterhalb der Präparationsgrenze liegen muss, bleibt während der Abformung in situ, kontrolliert weiterhin den Fluss der Sulkusflüssigkeit und verhindert ein frühzeitiges Kollabieren der Weichgewebsmanschette.
Zu den rein mechanischen Retraktionsmethoden zählen ungetränkte Baumwollfäden. Diese führen nach ihrer Entnahme zu einer reaktiven Hyperämie der marginalen Gingiva, die Flussrate der Sulkusflüssigkeit erhöht sich11. Auftretende Blutungen können ohne einen hämostatischen Wirkstoff nicht kontrolliert werden und die Gingivamanschette kehrt nach Entfernung des Fadens innerhalb etwa einer Minute in ihre Ausgangsposition zurück18. Dieser zur Verfügung stehende Zeitrahmen ist für das sorgfältige Umspritzen mehrerer Pfeiler nicht ausreichend. Aus diesen Gründen kann die Anwendung von ungetränkten Fäden nicht empfohlen werden, geeignete medikamentöse Zusätze sind unbedingt indiziert.

  • Abb. 4: Retraktionsmanschetten.
  • Abb. 5: Eingesetzte Manschette.
  • Abb. 4: Retraktionsmanschetten.
  • Abb. 5: Eingesetzte Manschette.

  • Abb. 6: Eröffneter Sulkus nach Entnahme der Retraktionsmanschette.
  • Abb. 6: Eröffneter Sulkus nach Entnahme der Retraktionsmanschette.

Elastische Retraktionsmanschetten

Ebenfalls zu den rein mechanischen Hilfsmitteln bei der Sulkuseröffnung gehören Retraktionsmanschetten (Peridenta, Isernhagen). Diese gummielastischen Ringe mit keilförmigem Randwulst sind in neun Größen erhältlich und werden in der kleinstmöglichen Ausführung über den präparierten Zahn gestreift. Durch ihr elastisches Verhalten sind sie in ihrer Lage selbstfixierend und führen zu einer atraumatischen Verdrängung der Gingiva in lateraler und vertikaler Richtung. Ihre Anwendung ist nur dann erfolgversprechend, wenn die Präparationsform den üblichen Gegebenheiten entspricht. Bei Präparationen, die z. B. an einer Stelle tief nach infragingival ausgedehnt werden mussten, während der Rest der Grenze harmonisch dem Gingivaverlauf folgt, kann die standardmäßig geformte Manschette nicht zum Einsatz gebracht werden, da sie nicht zur Präparationsform passt. Die isolierte Anwendung dieses Hilfsmittels kann zur Retraktion an Einzelzahnpräparationen (Abb. 4–6) empfohlen werden, wenn das Präparationstrauma des Weichgewebes bereits ausgeheilt ist und parodontale Entzündungsfreiheit vorliegt. In diesem Fall ist die zur Verfügung stehende Minute bis zur Rückkehr der verdrängten Gingiva in ihre Ursprungsposition ausreichend zum Umspritzen des Pfeilers und spontane Blutungen, die kontrolliert werden müssten, sind nicht zu erwarten. Bei der Abformung mehrerer Pfeiler können die Retraktionsmanschetten unterstützend eingesetzt werden: Sie können den Sulkus der übrigen Zähne initial erweitern, während der Faden an der ersten Präparation gelegt wird, sodass die Platzierung der weiteren Fäden einfacher zu bewerkstelligen ist. Nach dem Legen der Fäden können die Manschetten wiederum helfen, diese in der richtigen Position zu halten. Darüber hinaus werden Gingivaanteile, die oberhalb des Fadens zu kollabieren drohen und somit dem Abformmaterial im Wege stehen würden, sicher und atraumatisch nach lateral verdrängt. Die Anwendung zusätzlicher Fadenstücke – die sonst üblich ist, um dieses überhängende Gewebe abzuhalten (wenn eine Resektion nicht möglich ist) – kann somit vermieden werden.

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Bilder soweit nicht anders deklariert: ZÄ Anke Wald , Dr. Peter Rehmann , Prof. Dr. Bernd Wöstmann



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