Prothetik


Vollkeramische Adhäsivbrücken heute – Teil 1

Copyright bei Prof. Dr. Matthias Kern, Dr. Martin Sasse
Copyright bei Prof. Dr. Matthias Kern, Dr. Martin Sasse

Die in den 1980er Jahren aufkommenden metallkeramischen Adhäsivbrücken wurden weltweit unter dem Begriff Marylandbrücke bekannt und unter dem Titel „Maryland-Brücke“ – die alternative Brücke, bereits in der ersten Ausgabe der ZMK heute besprochen. Wie erfolgte seitdem die Weiterentwicklung dieser Versorgungsart bis hin zur vollkeramischen Adhäsivbrücke? In folgenden Beitrag werden diese weitere Entwicklung und der aktuelle Stand in der Adhäsivprothetik vorgestellt: die einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücke mit einem Gerüst aus Zirkonoxidkeramik im Frontzahnbereich.

In der heutigen Zeit nehmen in der Zahnheilkunde die Begriffe Ästhetik und minimalinvasive Restauration einen immer höheren Stellenwert bei der Versorgung mit Zahnersatz ein. Patienten fragen zunehmend nach Möglichkeiten, Zahnlücken auch ohne substanzverschleißende Präparationen für Brückenversorgungen oder operative Eingriffe am Knochen, wie bei einer Implantation, ästhetisch anspruchsvoll zu versorgen. Hinzu kommt, dank der in den letzten Jahrzehnten deutlich verbesserten Prophylaxe in Kindergärten, Schulen und vor allem den Zahnarztpraxen, eine stetig steigende Zahl von Patienten mit Einzelzahnlücken bei sonst kariesfreien Nachbarzähnen auch im fortgeschrittenen Lebensalter.

Einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücken stellen hierbei vor allem bezüglich Ästhetik, Minimalinvasivität und Biokompatibilität eine vorteilhafte alternative Versorgungsmöglichkeit dar. Zusätzlich weisen einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücken viele weitere Vorteile auf, wie fehlendes Risiko einer Pulpairritation, geringe Kosten, nicht notwendige Anästhesie, den Erhalt konventioneller Versorgungsalternativen, die Anwendbarkeit bei Jugendlichen vor Abschluss des Kieferwachstums, geringe Kariesgefahr (unbemerktes Lösen eines Klebeflügels nicht möglich), kein unphysiologisches Verblocken von Nachbarzähnen, eine vereinfachte Präparation und approximal verbesserte Ästhetik gegenüber mehrflügeligen Brücken, da nur in einem Approximalraum ein Verbinder mit entsprechender Höhe benötigt wird. Ihre langfristige Bewährung ist inzwischen nachgewiesen6,19 und ist bei adäquatem klinischem Vorgehen mit der Überlebensrate von konventionellem Brückenersatz vergleichbar. Trotz der wissenschaftlichen Anerkennung von Frontzahn-Adhäsivbrücken aus hochfesten Keramiken10  konnten sich diese jedoch in vielen Praxen noch nicht durchsetzen.

Entwicklung

Schon Mitte der 1970 Jahre wurden erste Versorgungen von Einzelzahnlücken im Frontzahnbereich durch adhäsiv befestigte Brücken mit Metallgerüst beschrieben4,16. Es folgte 1980 die Vorstellung von metallkeramischen Adhäsivbrücken im Seitenzahnbereich13. In Kombination mit der elektrolytischen Ätzung als Metallkonditionierung14 wurden metallkeramische Adhäsivbrücken dann weltweit als so genannte Maryland-Brücken bekannt. Über sie wurde bereits in der Erstausgabe dieser Zeitschrift berichtet18. Im allgemeinen Sprachgebrauch werden Adhäsivbrücken aller Art bis heute oft noch als Maryland-Brücken bezeichnet, obwohl diese Bezeichnung nicht generell als fachlich korrekt zu betrachten ist, da es sich nicht um elektrolytisch geätzte zweiflügelige metallkeramische Adhäsivbrücken handelt.
Bereits in den frühen achtziger Jahren wurden schon Freiend-Adhäsivbrücken beschrieben3 und es zeigten sich bei den klassischen zweiflügeligen, mit Metallgerüst gefertigten Adhäsivbrücken nicht selten Komplikationen durch Loslösung eines der Klebeflügel, welche versuchsweise durch Abtrennen des gelösten Flügels in Freiendbrücken umgewandelt wurden17 und somit klinisch voll funktionsfähig in situ verbleiben konnten. Ein Hauptnachteil metallkeramischer Adhäsivbrücken bestand jedoch darin, dass das Metallgerüst insbesondere an wodurch der Pfeilerzahn einen graueren Farbton und eine geringere Transluzenz bekam.
Anfang der neunziger Jahre folgte dann mit der Weiterentwicklung der Dentalkeramiken die erste Beschreibung von vollkeramischen Adhäsivbrücken aus der glasinfiltrierten Aluminiumoxidkeramik In-Ceram (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen)11. Diese boten eine verbesserte Ästhetik bei sehr hoher Biokompatibilität, zeigten im klinischen Verlauf aber ebenfalls vereinzelt Komplikationen, meist durch Frakturen im approximalen Verbinder zwischen Brückenglied und einem der beiden Flügel12. Auch bei diesen Brücken blieb die klinische Funktion nach Abtrennen des frakturierten Flügels in der Regel langfristig erhalten. Als Konsequenz aus den oben genannten Misserfolgen bei zweiflügeligen Adhäsivbrücken und den positiven Erfahrungen mit den frakturierten und abgetrennten in situ verbliebenen Restaurationen folgte daraufhin 1997 die Vorstellung der einflügeligen vollkeramischen Adhäsivbrücke aus In-Ceram-Keramik9, welche im klinischen Verlauf sogar bessere Überlebensraten zeigte als die zweiflügeligen Adhäsivbrücken aus In-Ceram-Keramik6.
Die höhere Überlebensrate von einflügeligen gegenüber zweiflügeligen Adhäsivbrücken zeigte sich auch noch in weiteren Studien1,2,5,15,19.

  • Abb. 1: Einflügelige Adhäsivbrücke mit einem Zirkonoxidgerüst (Fall 1, Behandler: Dr. M. Sasse).

  • Abb. 1: Einflügelige Adhäsivbrücke mit einem Zirkonoxidgerüst (Fall 1, Behandler: Dr. M. Sasse).
Mit der Entwicklung der Zirkonoxidkeramik und geeigneter Bearbeitungstechniken für die dentale Anwendung bot sich schließlich ein neues Gerüstmaterial mit nochmals deutlich erhöhter Bruchfestigkeit zur Herstellung vollkeramischer Adhäsivbrückengerüste. Den aktuellen Stand der Entwicklung in der Adhäsivprothetik stellen daher im Frontzahnbereich die einflügeligen vollkeramischen Adhäsivbrücken mit einem Gerüst aus Zirkonoxidkeramik dar, um die es auch in diesem Beitrag gehen soll.

Indikationsstellung

Erster und wichtiger Schritt vor einer adhäsivprothetischen Versorgung ist die korrekte Indikationsstellung, da bei dieser die Möglichkeit der Versorgung sowie eine möglicherweise notwendige Vorbehandlung beurteilt werden. Klassische Indikation für eine einflügelige Adhäsivbrücke (Abb. 1) ist die Einzelzahnlücke im Frontzahnbereich (Abb. 2 u. 3).

  • Abb. 2: Ausgangssituation mit fehlendem Zahn 41 und Zustand nach WSR sowie daraus resultierendem Knochendefekt (Fall 1).

  • Abb. 2: Ausgangssituation mit fehlendem Zahn 41 und Zustand nach WSR sowie daraus resultierendem Knochendefekt (Fall 1).
Hierbei sollte im Regelfall der vitale Pfeilerzahn karies- und füllungsfrei sein und keine bzw. nur geringe Schmelzabrasionen aufweisen, zum Gegenkiefer den notwendigen Platz für Gerüst und Klebefuge von etwa 0,8 mm bieten und keine störenden Pro- oder Laterotrusions- flächen aufweisen. Der Pfeilerzahn muss über eine ausreichende, für die Klebung nutzbare Schmelzfläche verfügen, wobei kleine Füllungen, die sich mit dem Gerüst vollständig bedecken lassen, einbezogen werden können.

Im Unterkiefer-Frontzahnbereich sind Bisslage und Okklusion in der Regel von untergeordneter Bedeutung für die Indikationsstellung. Im Oberkiefer- Frontzahnbereich sind sie hingegen äußerst wichtige Faktoren. Vor allem bei einem tiefen Biss mit einem vertikalen Overbite von mehr als 3 mm mit physiologischen Okklusionskontakten muss eine kieferorthopädische Protrusion des Pfeilerzahnes und eventuell auch eines oder mehrer Nachbarzähne in Erwägung gezogen werden.

  • Abb. 3: Situation nach Versorgung mit der vollkeramischen einflügeligen Adhäsivbrücke an Zahn 42 zum Ersatz von 41 (Fall 1).

  • Abb. 3: Situation nach Versorgung mit der vollkeramischen einflügeligen Adhäsivbrücke an Zahn 42 zum Ersatz von 41 (Fall 1).
Da viele jugendliche Patienten mit Nichtanlagen der lateralen oberen Schneidezähne sowieso in kieferorthopädischer Behandlung sind, kann der Platz für die Klebeflügel häufig im Rahmen der regulären kieferorthopädischen Therapie ohne großen zusätzlichen Aufwand geschaffen werden. Bei einem nur geringfügigen Platzmangel kann der benötigte Platz auch durch die Schmelzpräparation geschaffen werden, wobei dann keine ausgeprägte Schmelzabrasion vorliegen darf. Diese Möglichkeit ist allerdings stark eingeschränkt, da die spätere Präparation unter keinen Umständen bis ins Dentin verlaufen darf. Des Weiteren sollte auch das Platzangebot bei Pro- und Laterotrusion im Bereich des späteren Brückengliedes überprüft werden, damit die geplante inzisale Länge ohne unerwünschte dynamische Okklusionskontakte auf dem Brückenglied erreicht werden kann. Hier muss gegebenenfalls ein Aufbau der Eckzahnführung mit Komposit oder einem palatinalen Keramikveneer in Erwägung gezogen werden. Da parafunktionelle Belastungen im Bereich der Adhäsivbrücke das Misserfolgsrisiko erhöhen, müssen diese bei der Indikationsstellung und Behandlung berücksichtigt werden. Ungünstige ästhetische Ergebnisse sind bei Zahnfehlstellungen und bei Lücken zu erwarten, die breiter oder schmaler als die fehlende Zahnkrone sind. Auch hier kann eine kieferorthopädische Vorbehandlung oder eine Verbreiterung eines Nachbarzahnes mittels Komposit eine adäquate Ausgangssituation für die Versorgung mit einer Adhäsivbrücke schaffen. Wichtig ist nach genannter erfolgter Vorbehandlung die sichere Retention der Zähne bis zur Eingliederung der definitiven prothetischen Versorgung beispielsweise durch eine grazil gestaltete Interimsprothese oder eine kieferothopädische Platte mit Pontic-artiger Gestaltung des Brückengliedes. Einflügelige Adhäsivbrücken zum Ersatz fehlender Frontzähne, z. B. bei traumatischem Zahnverlust, können auch schon bei Kindern und Jugendlichen im Wechselgebiss eingegliedert werden, da wegen der fehlenden Verblockung von Zähnen keine negative Beeinflussung des Wachstums stattfindet. Eine Altersgrenze für die Behandlung mit einflügeligen Adhäsivbrücken besteht somit nicht.  

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Martin Sasse - Prof. Dr. Matthias Kern

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Martin Sasse , Prof. Dr. Matthias Kern



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