Interaktionen zwischen Parodontitis und systemischen Erkrankungen

Die Thematik der Wechselwirkungen von Allgemeingesundheit und Zahngesundheit ist aktuell – war sie doch ein Kernthema auf dem jüngsten Deutschen Zahnärztetag. Mit dieser Thematik verbunden ist stets die Forderung nach einer interdisziplinären Zusammenarbeit des Zahnarztes mit Kollegen benachbarter Fachbereiche. Aber auch die Aufklärung des Patienten tut not, da sich seine Compliance verbessert, wenn er Zusammenhänge, etwa zwischen Parodontitis und Diabetes, versteht. In diesem Beitrag werden die Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen, Frühgeburtlichkeit, Adipositas und rheumatoider Arthritis anhand der aktuellen Studienlage beleuchtet.

Parodontitis ist eine entzündliche Erkrankung des Parodonts, die durch den Verlust des Knochens, Kollagens und Attachments gekennzeichnet ist. Die Parodontitisprävalenz in Deutschland ist hoch und nimmt weiterhin zu [59,60]. An einer schweren Parodontitis leiden ca. 4–8 % der Erwachsenen und 14–22 % der Senioren. Von einer moderaten Parodontitis sind ca. 40 % der Bevölkerung betroffen. Die chronische und aggressive Parodontitis stellen die häufigsten Parodontitisformen dar. Beide Formen werden durch parodontalpathogene Mikroorganismen im subgingivalen Biofilm hervorgerufen, wobei diese Mikroorganismen eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für die Entstehung einer Parodontitis darstellen. Zusätzliche exogene und endogene Faktoren, wie z. B. Rauchen, Stress und genetische Disposition, sind entscheidende Kofaktoren für die Entstehung und Progression einer Parodontitis [70]. Zu den Kofaktoren einer Parodontitis zählen auch Erkrankungen des Gesamtorganismus (systemische Erkrankungen), die wiederum selbst durch eine Parodontitis beeinflusst werden können. Im Folgenden werden die Interaktionen zwischen Parodontitis und einigen systemischen Erkrankungen (Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen, Frühgeburtlichkeit, Adipositas, rheumatoide Arthritis) genauer diskutiert.

Parodontitis und Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ist ein Sammelbegriff für heterogene Störungen des Stoffwechsels, deren Leitsymptom die Hyperglykämie darstellt. Die Hyperglykämie ist die Folge einer verminderten bzw. fehlenden Insulinsekretion und/oder einer eingeschränkten Insulinwirkung, d. h. erhöhten Insulinresistenz. Insulin ist ein Hormon, das in den Beta-Zellen der Langerhansschen Inseln des Pankreas produziert wird. Insulin senkt die Glukosekonzentration im Blut u. a. durch eine verringerte Glukosebereitstellung aus der Leber, eine erhöhte Glukoseaufnahme in die Skelettmuskulatur und ins Fettgewebe sowie durch eine verbesserte Glukoseverwertung in der Leber. Zur Diagnose eines Diabetes mellitus wird der Blutglukosespiegel (Gelegenheitsglukose, Nüchternglukose und/oder oraler Glukosetoleranztest-2-h-Wert) bestimmt (Tab. 1) [37]. Der Blutglukosespiegel korreliert mit dem Anteil der größten Subfraktion (HbA1c) des glykierten Hämoglobins am Gesamthämoglobin (Tab. 2) [78]. Der HbA1c-Wert gibt Auskunft über die Blutglukoseeinstellung der vergangenen zwei bis drei Monate und ist daher besonders für die Verlaufskontrolle der glykämischen Einstellung bei Diabetes mellitus geeignet. Der HbA1c-Wert wird seit kurzem in einer neuen Einheit angegeben. Die Umrechnung von der alten Einheit (%) in die neue (mmol/mol) erfolgt nach der Formel: HbA1c (mmol/mol) = (% HbA1c – 2,15) × 10,929. Parodontitis und Diabetes mellitus haben gemeinsam, dass beide Erkrankungen häufig vorkommen, chronisch und oftmals lange Zeit klinisch asymptomatisch verlaufen, multifaktoriell bedingt sind, hohe Krankheitskosten verursachen und die Lebensqualität beeinträchtigen. In Deutschland sind zurzeit ca. 7,5 Millionen Menschen an Diabetes mellitus erkrankt, und es wird angenommen, dass die Prävalenz des Diabetes mellitus weiter zunimmt [87].

Beim Diabetes mellitus werden verschiedene Typen unterschieden, wobei Typ 1 und Typ 2 die häufigsten Formen darstellen (Tab. 3) [37]. Beim Typ-1-Diabetes, der sich schon bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen manifestiert, ist die Insulinsekretion reduziert, aber die Insulinresistenz normal. Autoantikörper können häufig nachgewiesen werden. Typ-2-Diabetes ist dagegen durch eine erhöhte Insulinresistenz gekennzeichnet und wird vor allem bei übergewichtigen oder adipösen Erwachsenen im mittleren und höheren Lebensalter diagnostiziert. Die Insulinsekretion ist anfänglich normal. Wenn die Kompensationsbemühungen des Pankreas schließlich erschöpft sind, liegt oft eine verminderte Insulinsekretion vor. Autoantikörper werden beim Typ-2-Diabetes nicht produziert. Da auch Kinder und Jugendliche immer häufiger an Übergewichtigkeit und Adipositas leiden, tritt Typ-2-Diabetes zunehmend auch in diesen Bevölkerungsgruppen auf. Diabetes mellitus ist oft mit zahlreichen Begleit- und Folgeerkrankungen (Komplikationen) verbunden, da die Hyperglykämie zu Veränderungen an den kleinen und großen Blutgefäßen (Mikround Makroangiopathien) führt (Abb. 1 u. 2). Die Mikroangiopathien sind vor allem für die Retino-, Nephro- und Neuropathien verantwortlich, wohingegen die Makroangiopathien im Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen stehen. Aufgrund der Diabetes-assoziierten Komplikationen ist die Lebenserwartung bei Diabetikern im Vergleich mit Nichtdiabetikern im Durchschnitt verkürzt.

Im Folgenden sei zunächst der Einfluss von Diabetes mellitus auf eine Parodontitis dargestellt. Eine Vielzahl von klinischen Studien hat gezeigt, dass Parodontitis bei Diabetikern häufiger vorkommt, stärker ausgeprägt ist und schneller voranschreitet [39,53,75,83]. Dabei hängt das erhöhte Risiko für Parodontitis bei Diabetes mellitus von der glykämischen Einstellung ab: Gut eingestellte Diabetiker besitzen kein erhöhtes Risiko für eine Parodontitis und sind demnach bezüglich ihres Risikos Nichtdiabetikern gleichzusetzen. Im Gegensatz dazu weisen schlecht eingestellte Diabetiker ein signifikant höheres Risiko für Parodontitis auf [47,91,94,]. Analog verhält es sich mit der Therapieantwort: Während glykämisch gut eingestellte Diabetiker auf eine Parodontitistherapie genauso erfolgreich wie Nichtdiabetiker ansprechen, zeigen Diabetiker mit insuffizienter glykämischer Einstellung eine schlechtere Therapieantwort [9,64,92,97].

Es werden zahlreiche Pathomechanismen diskutiert, die dem erhöhten Risiko für Parodontitis bei Vorliegen eines Diabetes mellitus zugrunde liegen könnten [21,53,67,75]. Es wird angenommen, dass sogenannte Endprodukte der fortgeschrittenen Glykierung (AGE, advanced glycation end products) die Parodontitis bei Diabetikern verstärken können. AGE entstehen durch nicht-enzymatische Bindung von reduzierenden Kohlenhydraten (z. B. Glukose) an freie Amino-Gruppen von Proteinen, Lipiden und Nukleinsäuren (Abb. 3). Sie werden aufgrund der Hyperglykämie bei Diabetes mellitus verstärkt produziert und sind auch im Parodont nachweisbar. Wenn solche AGE an ihren spezifischen Rezeptor auf Entzündungszellen binden, können sie die Freisetzung von Entzündungsmediatoren und matrixabbauenden Enzymen aus diesen Zellen induzieren [96]. AGE verstärken also die durch parodontalpathogene Mikroorganismen verursachte Entzündung und Knochendestruktion im Parodont (Abb. 4). Zusätzlich führen AGE zu einer verstärkten Kollagenvernetzung [101]. Der erhöhte Vernetzungsgrad des Kollagens bedingt, dass die extrazelluläre Matrix der parodontalen Gewebe schlechter ab- bzw. umgebaut werden kann (Abb. 5). Bei Typ-2-Diabetikern besteht möglicherweise ein weiterer Pathomechanismus in der vermehrten Bildung von Adipokinen. Adipokine sind Moleküle, die bei Übergewichtigkeit und Adipositas vermehrt aus dem Fettgewebe in die systemische Zirkulation freigesetzt werden und daher auch im Parodont nachweisbar sind. Adipokine regulieren die Insulinwirkung, können jedoch auch Entzündungs- und Wundheilungsprozesse beeinflussen [75]. Es ist daher denkbar, dass bei übergewichtigen und adipösen Typ-2-Diabetikern verstärkt entzündungsfördernde Adipokine aus dem vermehrten Fettgewebe ins Parodont gelangen, wo sie die Bakterien-induzierten parodontalen Entzündungs- und Knochenabbauprozesse verstärken können. Weiterhin ist bekannt, dass die Funktion von neutrophilen Granulozyten und Monozyten/Makrophagen, aber auch von Strukturzellen des Parodonts, wie z. B. Fibroblasten und Osteoblasten, bei Diabetes mellitus gestört ist [21,50,52,63,84]. Die daraus unter Umständen resultierende Insuffizienz der parodontalen Wirtsabwehr und Gewebeerneuerung kann wiederum die parodontale Destruktion begünstigen.

Der Zusammenhang zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus ist bidirektional: Wie beschrieben, begünstigt das Vorliegen eines Diabetes mellitus die Entstehung und Progression der Parodontitis. Andererseits kann eine Parodontitis aber auch Einfluss auf den Diabetes nehmen: Diabetiker mit einer fortgeschrittenen Parodontitis besitzen im Vergleich zu parodontal gesunden oder nur leicht erkrankten Diabetikern ein ca. 2,3-fach erhöhtes Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu versterben. Das Risiko, aufgrund einer Nephropathie zu sterben, ist bei Diabetikern mit fortgeschrittener Parodontitis sogar achtmal höher als bei Diabetikern, die keine oder lediglich eine leichte Parodontitis aufweisen [85]. Das deutet darauf hin, dass sich durch eine Parodontitis die glykämische Einstellung bei einem Diabetes mellitus verschlechtert und dadurch das Auftreten von Diabetes-assoziierten Komplikationen begünstigt wird. Weitere Unterstützung findet diese Annahme durch zahlreiche Interventionsstudien, die gezeigt haben, dass durch eine effektive Parodontitistherapie der Blutglukosespiegel bei Diabetikern gesenkt werden kann [11,34,90]. Insbesondere bei Typ-2-Diabetikern konnte durch eine effektive Parodontitistherapie die Senkung des HbA1c-Wertes herbeigeführt werden.

Beim Kauen und Zähneputzen gelangen fortlaufend parodontale Mikroorganismen in die Blutbahn, wobei die Bakteriämie umso stärker ist, desto schwerer die Parodontitis ausgeprägt ist [19]. Die parodontalen Mikroorganismen bzw. ihre Bestandteile und Produkte können die im Blut befindlichen Leukozyten zur Freisetzung von Entzündungsmolekülen veranlassen, sodass die Konzentration dieser Moleküle im Blut ansteigt [7,49,71]. Zu den erhöhten Spiegeln von Entzündungsmolekülen im Blut tragen jedoch auch Entzündungsmoleküle bei, die direkt aus dem entzündeten Parodont über die subepithelialen Blutgefäße in die systemische Zirkulation gelangt sind. Über das Blut erreichen solche Entzündungsmoleküle alle Bereiche des Körpers, wo sie die Funktion des Insulinrezeptors hemmen können (Abb. 6) [22,28,100]. Aufgrund der verminderten Glukoseaufnahme steigt der Blutglukosespiegel an. Durch eine effektive Parodontitistherapie wird dagegen die Konzentration verschiedener Entzündungsmediatoren im Blut und dadurch auch der Blutglukose wieder gesenkt [10,32,71].

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Parodontitis und Diabetes mellitus miteinander assoziiert sind. Der Zusammenhang ist kausal und bidirektional. Diabetes mellitus kann die Entstehung und Progression einer Parodontitis fördern, wohingegen eine Parodontitis die Blutglukoseeinstellung bei Diabetes mellitus beeinflusst. Diabetiker mit guter Blutglukoseeinstellung weisen kein erhöhtes Risiko für Parodontitis auf und sprechen genauso gut auf eine Parodontitistherapie wie Nichtdiabetiker an. Andererseits kann durch eine Parodontitistherapie der Blutglukosespiegel insbesondere bei Typ-2-Diabetes gesenkt werden.

Bezüglich der parodontalen Behandlung und Nachbetreuung von parodontal-erkrankten Diabetikern sollten einige Punkte Beachtung finden [42,76,79]. Im Rahmen der Anamneseerhebung sollte erfragt werden, an welchem Diabetestyp der Patient leidet, seit wann der Diabetes mellitus besteht, ob und welche Diabetes-assoziierten Komplikationen vorliegen, wie der Diabetes augenblicklich therapiert wird und ob der Patient seine aktuelle glykämische Einstellung kennt (HbA1c-Wert). Für die interdisziplinäre Behandlung des Patienten sind weiterhin die Kontaktdaten des Hausarztes und/oder Diabetologen erforderlich. Der parodontal- erkrankte Diabetiker sollte über die Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus aufgeklärt werden. Dem Patienten sollte mitgeteilt werden, dass eine sehr gute Compliance im Rahmen der Parodontitisund Diabetestherapie für den Erfolg unentbehrlich ist. Da Diabetiker mit guter glykämischer Einstellung genauso erfolgreich auf eine Parodontitistherapie wie Nichtdiabetiker ansprechen, können konservative und parodontalchirurgische Verfahren in Abhängigkeit von der parodontalen Situation problemlos angewendet werden. Liegt jedoch eine schlechte glykämische Blutzuckereinstellung vor, sollte lediglich eine nichtchirurgische Parodontitistherapie, evtl. in Kombination mit einer systemischen Antibiotikagabe, durchgeführt werden. Kann der Patient keine Auskunft über seine glykämische Einstellung geben, sollte lediglich eine Notfallbehandlung durchgeführt werden. Für den Fall, dass die Durchführung einer chirurgischen Notfallmaßnahme erforderlich wird, ist die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums zur Vermeidung von postoperativen Infektionen und Wundheilungsstörungen ratsam. Der eigentliche Wahleingriff kann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden.

Generell sollten die Behandlungsmaßnahmen möglichst kurz und atraumatisch sein und nur wenig mit der normalen Nahrungsaufnahme, Insulinapplikation oder Medikamenteneinnahme interferieren. Sollte ein umfangreicher therapeutischer Eingriff geplant oder eine Beeinträchtigung der postoperativen Nahrungs- und Medikamenteneinnahme anzunehmen sein, ist eine vorherige Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt bzw. Diabetologen erforderlich. Im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (Recall, Erhaltungstherapie) sollten die Intervalle verhältnismäßig kurz gewählt werden. Für den Langzeiterfolg der Parodontitistherapie ist nicht nur die wiederholte Kontrolle und Behandlung der parodontalen Infektion, sondern auch der Hyperglykämie entscheidend. Eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Patienten, Zahnarzt und Arzt ist für den Erfolg unerlässlich.

Parodontitis und kardiovaskuläre Erkrankungen

Zu den kardiovaskulären Erkrankungen zählen u. a. die koronare Herzkrankheit (z. B. Herzinfarkt), zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit. Die Hauptursache für kardiovaskuläre Erkrankungen ist die Atherosklerose (Abb. 7). Die Entstehung der Atherosklerose beginnt mit der Reaktion auf eine Verletzung des Endothels, die mechanisch, toxisch, metabolisch, viral oder immunologisch bedingt sein kann. Aufgrund der Endothelschädigung gelangen verstärkt Lipoproteine und Leukozyten, z. B. Monozyten, aus dem Blut in die Intima, d. h. die innerste Schicht der Gefäßwand. Die in die Intima eingewanderten Monozyten/Makrophagen nehmen oxidiertes LDL-Cholesterin auf, wandeln sich in sogenannte Schaumzellen um und geben verschiedene Moleküle ab, die wiederum die Einwanderung und Proliferation von Gefäßmuskelzellen aus der Media, der mittleren Schicht der Gefäßwand, fördern. Die Lipide werden aber nicht nur innerhalb der Zellen, sondern auch extrazellulär in der Intima angereichert. Die in die Intima eingewanderten Zellen produzieren zunächst auch verstärkt Kollagen, sodass eine kappenartige Kollagenschicht entsteht. Zusätzlich können Kalzifizierungen stattfinden. Diese atherosklerotischen Plaques können später durch die gesteigerte Freisetzung von Enzymen aufbrechen, wodurch es zu einem direkten Kontakt mit Blut und dadurch zur Entstehung von Thromben kommt [45]. Solch ein Thrombus kann im Gefäß auch verschleppt werden (Embolie). Durch die atherosklerotischen Plaques, vor allem aber durch Thrombose und Embolie, wird der Transport von Sauerstoff und Nahrung zu den entsprechenden Geweben und Organen eingeschränkt bzw. vollständig unterbrochen. Bei der koronaren Herzkrankheit sind die den Herzmuskel versorgenden Herzkranzgefäße, bei den zerebrovaskulären Erkrankungen die das Gehirn versorgenden Arterien und bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit die die Extremitäten versorgenden Arterien von der Atherosklerose betroffen.

Neuere Forschungsergebnisse belegen, dass alle Prozesse im Rahmen der Atheroskleroseentstehung durch eine Entzündung gefördert werden, sodass auch parodontale Entzündungsprozesse die Entstehung einer Atherosklerose begünstigen könnten. Zahlreiche Meta-Analysen haben tatsächlich gezeigt, dass eine Assoziation zwischen Parodontitis und koronarer Herzerkrankung bzw. Schlaganfall besteht [3,5,29,35,40,62]. Diese Assoziation ist zwar nur gering bis moderat, jedoch statistisch signifikant. Zudem scheint die Assoziation alters- und geschlechtsabhängig zu sein. Ein signifikanter Zusammenhang besteht auch zwischen Parodontitis und peripherer arterieller Verschlusskrankheit [30,54].

Die Assoziation zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen könnte über verschiedene Pathomechanismen vermittelt sein. Es konnte gezeigt werden, dass parodontalpathogene Mikroorganismen und ihre Bestandteile über die subepithelialen Blutgefäße des Parodonts in die systemische Zirkulation und so zu den das Herz, das Gehirn und die Extremitäten versorgenden Gefäßen gelangen [19,24,43]. Die Mikroorganismen können in diese Gefäße eindringen, sich dort vermehren und zu Endothelschädigungen führen [14,16]. Weiterhin ist bekannt, dass durch parodontalpathogene Mikroorganismen die Gerinnungskaskade aktiviert und die Bildung von Autoantikörpern gegen Endothelzellen induziert werden kann [18,25,31]. Zusätzlich können parodontalpathogene Mikroorganismen entweder im Parodont oder in der systemischen Zirkulation die Synthese von Entzündungsmolekülen verstärken [71]. Wie bereits erwähnt, werden alle Prozesse der Entstehung einer Atherosklerose durch Entzündungsmoleküle gefördert [89]. Über die beschriebenen Pathomechanismen scheint ein direkter Einfluss von Parodontitis auf die Entstehung bzw. Progression der Atherosklerose plausibel. Ergebnisse aus tierexperimentellen Studien legen ebenfalls nahe, dass eine Parodontitis die Entstehung von Atherosklerose und damit von kardiovaskulären Erkrankungen fördern kann [8,33,46]. Zusätzlich zu den genannten Pathomechanismen könnten gemeinsame Risikofaktoren (z. B. gemeinsame genetische Disposition) für eine Assoziation zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen verantwortlich sein [61].

Wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen besteht, dann müsste eine Parodontitistherapie das Risiko für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen senken können. Eine Vielzahl von Studien konnte tatsächlich belegen, dass durch eine effektive Parodontitistherapie die Endothelfunktion als ein früher Marker der Atherosklerose verbessert wird [6,17,26,57,86,93]. Bisher ist jedoch noch gänzlich ungeklärt, ob eine Parodontitistherapie auch zu Verbesserungen führt, wenn bereits eine fortgeschrittene Atherosklerose vorliegt bzw. ein Herzinfarkt oder Schlaganfall aufgetreten ist [4].

Der Zahnarzt und sein Team sollten die parodontal-erkrankten Patienten über die bisher bekannten Zusammenhänge zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen aufklären. Dem Patienten sollte bewusst werden, dass parodontale und systemische Gesundheit untrennbar zusammenhängen.

Das vorrangige Ziel der Parodontitistherapie stellt natürlich weiterhin die Verbesserung der parodontalen Gesundheit und nicht die Prävention von Myokard- und Hirninfarkt dar. Eine effektive Parodontitistherapie scheint zwar frühe Marker der Atherosklerose positiv zu beeinflussen, ob jedoch auch die Endpunkte von kardiovaskulären Erkrankungen, wie z. B. Myokard- und Hirninfarkt, durch eine Parodontitistherapie beeinflussbar sind, ist bisher nicht bekannt und sollte dem Patienten auch nicht versprochen werden.

Parodontitis und Frühgeburtlichkeit sowie Untergewichtigkeit von Neugeborenen

Eine normale Schwangerschaft dauert 40 Schwangerschaftswochen. Eine Frühgeburtlichkeit (Preterm Birth) liegt dann vor, wenn die Geburt vor vollendeter 37. Schwangerschaftswoche stattfindet. Insbesondere bei verkürzter, aber auch normaler Dauer der Schwangerschaft kann es vorkommen, dass das neugeborene Kind untergewichtig ist. Eine Untergewichtigkeit des Neugeborenen (Low Birth Weight) besteht dann, wenn das Geburtsgewicht weniger als 2500 g beträgt. Zu den Risiken für Frühgeburtlichkeit zählen z. B. Infektionen, vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung, antepartale Blutungen, Multiparität, zervikale Dysfunktion, Stress, Unter-/Fehlernährung, Alter (< 17 oder > 35), Rauchen, Alkohol und niedriger sozioökonomischer Status.

Da Parodontitis eine bakterielle Infektion darstellt, wurde vermutet, dass Frühgeburtlichkeit und Untergewichtigkeit von Neugeborenen bei parodontal-erkrankten Patienten gehäuft vorkommen könnten. Tatsächlich scheinen Schwangere, die an einer Parodontitis leiden, ein drei- bis vierfach höheres Risiko für eine Frühgeburtlichkeit zu besitzen [41,95]. Es konnte sogar eine Dosisabhängigkeit nachgewiesen werden, d. h. Frühgeburtlichkeit war stärker mit schwerer als mit leichter Parodontitis sowie stärker mit progressiver als mit stabiler Parodontitis assoziiert [68]. Einige Interventionsstudien zeigten zudem, dass durch eine Parodontitistherapie das Risiko für Frühgeburtlichkeit, Untergewichtigkeit und/oder perinatale Sterblichkeit von Neugeborenen gesenkt werden konnte [74,88,98]. In einer großen multizentrischen kontrollierten Studie hatte die Parodontitistherapie jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Frühgeburtlichkeit [58]. Ebenso war in einer erst kürzlich veröffentlichten anderen großen Untersuchung keine Risikosenkung durch die während der Schwangerschaft durchgeführte Parodontitistherapie nachweisbar [65]. Für eine endgültige Klärung der Kausalität und der klinischen Konsequenzen sind daher weitere Studien erforderlich. Ein Pathomechanismus für den möglicherweise bestehenden kausalen Zusammenhang zwischen Parodontitis und Frühgeburtlichkeit bzw. Untergewichtigkeit von Neugeborenen könnte darin bestehen, dass Entzündungsmoleküle, Enzyme und parodontalpathogene Mikroorganismen aus dem entzündeten Parodont ins Fruchtwasser (Amnionflüssigkeit) gelangen und dort zu Wachstumsrestriktionen, spontanen vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburtlichkeit führen [44,99]. Gemeinsame Risikofaktoren, wie z. B. eine gemeinsame genetische Disposition für Parodontitis und Frühgeburtlichkeit, könnten dagegen für einen non-kausalen Zusammenhang verantwortlich sein.

Schwangere Parodontitispatienten sollten über die Assoziation zwischen Parodontitis und Frühgeburtlichkeit bzw. Untergewichtigkeit von Neugeborenen informiert werden. Auch wenn die bisherigen Interventionsstudien nicht abschließend klären konnten, ob durch eine Parodontitistherapie das Risiko für Frühgeburtlichkeit und Untergewichtigkeit der Neugeborenen vermindert werden kann, so belegen diese Studien jedoch, dass eine parodontale Behandlung im zweiten Trimenon der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden kann.

Parodontitis und Übergewichtigkeit bzw. Adipositas

Bei einer Adipositas (Fettleibigkeit) handelt es sich um ein starkes Übergewicht, das durch eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts mit krankhaften Auswirkungen gekennzeichnet ist. Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Körpermassenindex (Body Mass Index, BMI). Der BMI errechnet sich als Quotient aus dem Körpergewicht in kg und dem Quadrat der Körpergröße in m. Übergewichtigkeit liegt bei einem BMI zwischen 25 und 30 und Adipositas bei einem BMI von 30 oder höher vor (Tab. 4). Fettgewebe mit Lokalisation im Bauchbereich ist bezüglich des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen ungünstiger als Fett im Hüftbereich. Zur Bestimmung des Fettverteilungsmusters wird daher eine Messung des Taillenumfangs (Waist Circumference) vorgenommen. Eine abdominale Adipositas besteht dann, wenn der Taillenumfang bei Männern > 102 cm und bei Frauen > 88 cm beträgt.

Weltweit haben Übergewicht und Adipositas stark zugenommen. Adipositas ist mit einem erhöhten Risiko u. a. für Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie, Arthrose, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Gallenblasenerkrankungen, Schlafapnoe und Karzinome verbunden. Eine Vielzahl von Studien in verschiedenen Populationen belegt, dass Parodontitis bei Übergewichtigkeit und Adipositas im Vergleich mit Normalgewichtigkeit häufiger vorkommt und stärker ausgeprägt ist [2,23,38,48,80]. In einer japanischen Untersuchung wurde außerdem eine Dosisabhängigkeit gezeigt, d.h. mit dem Anstieg des BMI nahm auch die Anzahl der vorhandenen parodontalen Taschen zu [66]. 

Verschiedene Pathomechanismen könnten für die Assoziation zwischen Parodontitis und Übergewichtigkeit bzw. Adipositas verantwortlich sein. Wie schon bei Typ-2-Diabetes genannt, spielen möglicherweise Adipokine, die aus dem vermehrten Fettgewebe freigesetzt werden und entzündungsfördernd sind, eine Rolle. Übergewichtigkeit und Adipositas erhöhen auch das Risiko für Diabetes mellitus, sodass indirekt über die Bildung von AGE und andere Diabetes- assoziierte Pathomechanismen der entzündliche Abbau des Parodonts gefördert wird (Abb. 8) [82]. Denkbar ist aber auch, dass eine falsche Ernährung oder der oftmals mit einer Adipositas verbundene mentale Stress die Entstehung und Progression von parodontalen Erkrankungen direkt begünstigt.

Adipösen und stark übergewichtigen Patienten sollte der Zusammenhang zwischen Parodontitis und Adipositas mitgeteilt werden. Unabhängig von den möglichen Effekten auf die Parodontitis wird der Patient von Maßnahmen zur Gewichtsreduktion stark profitieren. Der Patient sollte motiviert werden, sein Körpergewicht zu reduzieren und dafür gegebenenfalls auch professionelle Hilfe einzuholen. Eine ausgewogene Ernährung, regelmäßige körperliche Bewegung und ein kontinuierlicher Kontakt zum Therapeuten werden helfen, das Körpergewicht nach der Gewichtsreduktion zu halten.

Parodontitis und rheumatoide Arthritis

Seit einiger Zeit häufen sich Beweise dafür, dass Parodontitis mit rheumatoider Arthritis assoziiert ist. Bei der rheumatoiden Entzündung handelt es sich um eine chronische entzündliche Systemerkrankung des Bindegewebes, die vorwiegend die Gelenke (v. a. Hand-, Fuß-, Knie-, Ellenbogen-, Hüft- und Schultergelenke) betrifft (Abb. 9). Sie tritt bei 0,5 bis 1 % der Bevölkerung auf, kommt bei Frauen dreimal häufiger als bei Männern vor, wird oftmals zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr diagnostiziert und weist einen schubweisen Verlauf auf. Die Gelenke sind typischerweise symmetrisch betroffen (z. B. beide Kniegelenke). Die Diagnosestellung erfolgt entsprechend den Kriterien des American College of Rheumatology. Um die Krankheitsaktivität zu bestimmen, wird dagegen ein Krankheits-Aktivitäts-Score (Disease Activity Score) verwendet.

Die Ursachen für die Entstehung einer rheumatoiden Arthritis sind noch weitgehend ungeklärt, wobei angenommen wird, dass es sich um eine Autoimmunreaktion handelt, Bakterien oder Viren als Auslöser fungieren können und die genetische Disposition eine Rolle spielt. Anfänglich kommt es zu einer Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovialis) sowie nachfolgend zur Entstehung eines geschwulstartigen Gewebes (Pannus), das zum Abbau des Knorpels und des darunterliegenden Knochens sowie letztlich zum Verlust der Gelenkfunktion führen kann.

Mehrere Studien haben offenbart, dass Parodontitis mit rheumatoider Arthritis assoziiert ist [12,15,20,36,55,56,73]. Auf eine mögliche kausale Beziehung zwischen Parodontitis und rheumatoider Arthritis deutet hin, dass durch eine Parodontitistherapie die Aktivität der rheumatoiden Arthritis gesenkt werden kann [1,69,77]. Umgekehrt wird durch eine Therapie der rheumatoiden Arthritis mit DMARDs/Biologika auch die parodontale Situation verbessert, wobei es sich jedoch hierbei um einen direkten Effekt der Anti-Rheuma-Medikamente auf das Parodont handeln könnte [51,72].

Die Assoziation zwischen Parodontitis und rheumatoider Arthritis könnte über verschiedene Pathomechanismen vermittelt sein [13]. So können z. B. parodontalpathogene Mikroorganismen zu enzymatisch bedingten Veränderungen (Citrullinierung) von Körperproteinen führen. Die citrullinierten Proteine werden vom Immunsystem als körperfremd angesehen, sodass Antikörper gegen sie gebildet werden. Durch Bindung der Antikörper an die citrullinierten körpereigenen Proteine entstehen Immunkomplexe, die wiederum durch Bindung an Entzündungszellen die Freisetzung von Entzündungsmolekülen und Enzymen aus diesen Zellen hervorrufen. Aufgrund der Entzündung und Enzyme kommt es sodann zu einer irreversiblen Schädigung der Gelenkstrukturen. Andererseits kann eine rheumatoide Arthritis auch das Risiko für Parodontitis erhöhen. Die rheumatoide Arthritis ist durch eine systemische Entzündung und einen generellen Knochenverlust gekennzeichnet, sodass dadurch die parodontalen Entzündungs- und Knochenabbauprozesse verstärkt sein könnten. Denkbar ist aber auch, dass die eingeschränkte Beweglichkeit bei Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis oder die Vernachlässigung der zahnärztlichen Behandlung aufgrund einer als wichtiger angesehenen Rheuma-Therapie die Entstehung einer Parodontitis begünstigt. Die Assoziation zwischen Parodontitis und rheumatoider Arthritis könnte auch durch gemeinsame Risikofaktoren für beide Erkrankungen, wie z. B. sozioökonomischer Status, Rauchen und genetische Disposition, bedingt sein.

Parodontal-erkrankte Patienten sollten auf den Zusammenhang zwischen Parodontitis und Arthritis hingewiesen werden. Da die Therapie der Parodontitis bzw. der rheumatoiden Arthritis die jeweils andere Erkrankung positiv beeinflusst, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Hausarzt bzw. Rheumatologen besonders wichtig.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass parodontale und systemische Gesundheit untrennbar zusammenhängen. Die Betreuung, regelmäßige Nachuntersuchungen und gegebenenfalls erneute zahnärztliche Behandlung der Parodontitispatienten sind für die parodontale und allgemeine Gesundheit essenziell. Aufgrund der komplexen Interaktionen zwischen parodontalen und systemischen Erkrankungen kommt der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Zahn-, Haus- und Facharzt eine herausragende Bedeutung zu.

Danksagung

Die Abbildungen 1, 2 und 9 wurden von Herrn Dr. med. Jürgen Götz und die Abbildung 7 von Herrn Dr. med. Björn Rath, beide von der Orthopädischen Klinik für die Universität Regensburg, Asklepios Klinikum Bad Abbach, freundlicherweise zur Verfügung gestellt, wofür ihnen herzlich gedankt sei.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. James Deschner

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. James Deschner

Weiterführende Links

> Zur Literaturliste ZMK | Jg. 30 | Ausgabe 1-2 _ Januar/Februar 2014