Parodontologie

Welcher Parameter hilft wirklich weiter?

Von der konventionellen zu einer zeitgemäßen Parodontitis-Diagnostik

24.11.2009

Ein Bakterientest.
Ein Bakterientest.

Geläufige Mittel der Parodontitis-Diagnostik sind die Sonde und das Röntgen sowie unterschiedliche Tests, die entweder die bakterielle Zusammensetzung des Biofilms analysieren oder die genetische Disposition des Patienten. Nun kommt eine neue Methode hinzu: Mithilfe des aMMP-8-Tests kann der Sulkusfluid auf die aktive Form der Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8) hin untersucht werden, die eine Hauptursache für die parodontale Zerstörung ist. PD Dr. Lutz Netuschil, wissenschaftlicher Leiter der diesen Test herstellenden Firma, argumentiert im folgenden Beitrag, dass nur dieser Test tatsächlich die Früherkennung von Parodontitis und Periimplantitis ermögliche.

Ist die zahnärztliche Sonde – seit mehreren Jahrhunderten in Gebrauch – noch immer ein sinnvolles Instrument in der parodontologischen Diagnostik? Wie steht es mit dem seit 100 Jahren angewandten Röntgen? Und wie sind modernere Testverfahren wie Interleukin-Test oder mikrobiologische Analysen aus heutiger Sicht zu bewerten?

Sonde und Röntgen

Der Autor will sicher nicht die generelle Sinnfälligkeit von Sonde und Röntgen infrage stellen – schließlich sind die Erhebung des parodontalen Screening- Indexes (PSI) und die Röntgenaufnahme ganz wesentliche diagnostische Verfahren in der parodontologischen Praxis. Allerdings dokumentieren beide – nachträglich und somit viel zu spät – einen längst eingetretenen Weich- oder Hartgewebeabbau. Als Frühwarnsystem sind beide Verfahren definitiv nutzlos. Da Ereignisse der Vergangenheit objektiviert werden, kann zudem weder mittels Sonde noch durch Röntgen eine Aussage über den aktuellen Zustand des Gewebes – ausgeheilt, arretiert oder akut durch kollagenolytische Abbauprozesse gefährdet – getroffen werden.

Bakteriologische PCR-Tests

Ohne Zweifel ist der bakterielle Biofilm Auslöser für parodontale wie auch periimplantäre Entzündungsprozesse. „Bakterien sind eine notwendige, aber nicht ausreichende Voraussetzung“ für Parodontitis oder Periimplantitis, bemerkt Professor Kinane vollkommen zu Recht1. Bakterien sind immer da, können immer nachgewiesen werden, haben aber – es sei denn in hohen Konzentrationen – keine prognostische Aussagekraft (Abb. 1). Diese in der Parodontologie bereits fehlende Aussagekraft stellt sich für die Implantologie nochmals verschärft dar.

„Bakterien sind eine notwendige, aber keine hinreichende Voraussetzung“ für die Entwicklung von Parodontitis oder Periimplantitis.

Bakterientests haben also keine prognostische Aussagekraft.

Wann sind Bakterientests sinnvoll?

Bei zahnärztlicher Entscheidung, ob Antibiotika oder andere antibakterielle Mittel eingesetzt werden sollen/müssen und wenn ja, welche.

 Abb.  1: Zur Bedeutung der (PCR)-Bakterientests in der Parodontologie.

Bleiben wir beim praktischen Bezug: Wann werden bakteriologische Tests denn durchgeführt? Wie die gängige Praxis der Entnahme aus tiefen Taschen (!) ganz klar zeigt, ist auch hier die Therapiebedürftigkeit bereits vor dem Test eingetreten. Bakterientests stellen somit ebenfalls keine Frühwarnsysteme dar. Wann sind bakteriologische Tests sinnvoll? Dann, wenn der Sinn und die Ausrichtung einer eventuellen Antibiotika-Gabe geprüft werden muss. Auch dies zeigt, dass eine Gewebeschädigung schon eingetreten ist. Der Vollständigkeit halber muss zudem angemerkt werden, dass das dem Diagnoseprinzip zugrunde liegende PCR-Verfahren (Polymerase Chain Reaction) nicht zwischen (inaktiven) toten und (aktiven) lebenden Bakterien differenzieren kann.

Interleukin-Gentest

Im Interleukin-Test werden zwei verschiedene Gene (Gen-Loci) und von diesen wiederum beide Allele untersucht, die die Reaktionslage des Patienten bezüglich seiner Ausschüttung von Interleukin 1 ?/1? bezeichnen (Abb. 2). Je nach Aussage des Tests (normale Konstellation oder pathologische Konstellation) wird eine normale oder eine erhöhte Entzündungsreaktion auf den Reiz des bakteriellen Biofilms hin postuliert.

Der Interleukin-Test …
ist ein genetischer Marker – unveränderbar! 

  • zeigt die allg. Reaktionslage des Patienten
  • ist im Zusammenhang mit (starkem) Rauchen von Bedeutung
  •  ist in der Parodontologie in der Diskussion; in der Implantologie hilfreich
 
 Abb.  2: Der Interleukin-Gentest in der Parodontologie und Implantologie.

Von der Arbeitsgruppe von N.P. Lang, Bern, wurde kürzlich eine Arbeit vorgelegt2 , die die Aussagekraft des Tests vergleichsweise massiv infrage stellt (Abb. 3):

Der Interleukin-Test als diagnostischer Parameter in der Parodontologie
Conclusion: „…(i) there is insufficient evidence to establish if a positive IL-1 genotype status contributes to progression of periodontitis and/or treatment outcomes. Therefore (ii) results obtained with commercially available tests should be interpreted with caution.”

 Abb.  3: Aussage der Arbeitsgruppe Lang (20072) zum Interleukin-Test.

Da in der internationalen Literatur nur eine insuffiziente Evidenz gefunden werden könne, dass der Interleukin-Status etwas (1) zur Progression der Parodontitis und/oder (2) zum Behandlungserfolg beiträgt, müssten die Ergebnisse entsprechender kommerzieller Tests vorsichtig interpretiert („with caution ... interpreted“) werden. Der Test ist in der Parodontologie höchst umstritten. So bewerten Greenstein und Hart in ihrer Übersicht von 2002 die Aussage- fähigkeit des Tests als „unklar“3 . Andererseits ist die verschlechterte Reaktionslage des Patienten ein „Hintergrundfaktor“ bei der parodontologischen Behandlung, noch mehr bei Implantationen und noch wesentlicher bei (starken) Rauchern. Sellmann betont deshalb vollkommen zu Recht den forensischen Aspekt des Interleukin-Tests: „Eine besondere Bedeutung kann dieser Test auch erlangen, wenn Sie im Fall von Implantationen, Mukositiden, Periimplantitiden oder sogar Implantatverlusten in Regress genommen werden sollten“4.
Aus meiner Sicht wissenschaftlich von eingeschränktem Nutzen, hat dieser Test also seine Bedeutung in der generellen Einordnung des (Implantat-)-Patienten, der Patientenaufklärung und der forensischen Absicherung.

BOP – nützt die Bestimmung der Blutungsneigung etwas?

Die Ermittlung des Bleeding-on-Probing-Indexes (BOP) wird von Zahnärzten in hohem Maße positiv eingeschätzt. Die meisten Praktiker sind der Meinung: Wenn es blutet, ist dies ein Zeichen für eine Entzündung, also auch eine Gewebedestruktion. Die Arbeitsgruppe um Professor Lang aus der Universität Bern hat hierzu zwei grundlegende Publikationen vorgelegt5:

Positive Aussagekraft

Für ihre Veröffentlichung führten die Autoren bei einem Patientenkollektiv mehrfach im Verlauf eines Jahres an „7.704 tooth sites“ BOP-Erhebungen durch 5. An nur 43 Entnahmestellen ermittelten sie bei vier Erhebungen im jeweiligen Abstand von vier Monaten tatsächlich auch 4 x einen positiven BOP. Alle anderen Stellen bluteten entweder nur 3 x, 2 x oder 1 x bei den vier Messdurchläufen, oder waren durchgängig BOP negativ. Auf der minimalen Basis obiger 43 Entnahmestellen (d. h. 0,56 % der 7.704 untersuchten Stellen) errechnen die Autoren eine Sensitivität (also die Erkennung kranker „sites“) des Tests von 55 %. Die Voraussagekraft eines positiven BOP („predictability“) liegt im besten Fall, bei viermaligem Bluten, bei 30 %, bei geringerem Blutungsnachweis noch weit darunter. Der praktizierende Parodontologe muss also im Zeitraum eines ganzen Jahres mehrfach den BOP erheben, um nach dieser verstrichenen Zeit für circa 0,5 % seiner Messungen eine nachträgliche „Sicherheit“ zu ermitteln, dass bei 30 % der „sites“ ein Gewebeverlust eingetreten sein könnte. Kein Wunder, dass Lang et al. (1986) in der Diskussion reflektieren: „Since the predictability of BOP never exceeded 30 % in this and other studies .. the diagnostic value of this simple diagnostic parameter must be questioned.” (Abb. 4). Ich habe bereits die runde Ablage angeführt – welchen Grund soll es geben, die Erhebung des BOP als diagnostischen Parameter durchzuführen?

Der BOP als negativer diagnostischer Parameter in der Parodontologie „…negative predictive value … 98 % renders continuous absence of BOP a reliable predictor … of … health.”6
Specificity: 88 %  
  Sensitivity: 29 %
Negative predictive value: 98 %  Positive predictive value: 6 %

Abb.  4: BOP als negativer diagnostischer Parameter in der Parodontologie.

Negative Aussagekraft

In logischer Konsequenz haben Lang et al. deshalb im Jahr 1990 eine weitere Arbeit nachgelegt, in der sie sich mit der Aussagekraft des Nicht-Blutens befassen (Abb. 4)6 : Ebenfalls nur die mehrfache/mehrzeitige Abwesenheit des BOP hat eine klinisch relevante Aussagekraft (negative predictive value: 98 %); die Anwesenheit von Blu- tung (positive predictive value: 6 %) besitzt erneut keinerlei klinische Relevanz. Die Ermittlung des BOP ist also wenig praxisrelevant. Dies gilt übrigens auch im Rahmen der Implantologie: Mehrere Autoren, darunter Lang selbst, belegen auch hier nur die Aussagekraft der „negative predictive values“7,12,13, 14.
Kollagenase-Test: Bestimmung der aktiven Matrix-Metalloproteinase
Tragendes Molekül des parodontalen Gewebeabbaus ist die körpereigene Kollagenase-2, synonym: Matrix-Metalloproteinase-8 (Abb. 5).

MMP-8 – Matrix-Metalloproteinase-8, synonym Collagenase 2, ist das Enzym, welches im Entzündungsfall Kollagen abbaut bzw. zerstört.

Der aMMP-8-Test misst nicht „die Parodontitis“ (wie Sonde oder Röntgen), auch nicht „die Entzündung“ (wie z.B. BOP, IL-1) – aMMP8 ist „Destruktionsmarker“, ein Biomarker für akut vorliegenden bzw. akut laufenden Gewebeabbau, der erst Wochen oder Monate später mittels Sonde oder Röntgen objektivierbar wird.

Abb.  5: Der aMMP-8-Wert als diagnostischer Parameter in der Parodontologie und Implantologie.

Dieses Enzym wird von den polymorphkernigen Leukozyten (PML) aktiviert und sezerniert, insofern das körpereigene Gewebe sich „entschlossen“ hat, eine Entzündungsreaktion hochzufahren. Die aktive Form der Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8) ist somit das reale Endprodukt der anlaufenden Entzündungskaskade: Durch ihre kollagenolytische Wirkung ist sie ursächlich verantwortlich für die Zerstörung des dreidimensionalen Kollagennetzwerkes des Parodonts. Sie ist somit ein Frühmarker für die parodontale wie auch für die periimplantäre Gewebedestruktion. Diese kann erst Wochen oder Monate später mittels Sonde und/oder Röntgen verifiziert werden.

aMMP-8 – wissenschaftlicher Status

Durch zahlreiche internationale Publikationen ist klar belegt, dass durch die Ermittlung von aMMP-8 im Sulkusfluid (GCF) die Patientenkollektive Gesund – Gingivitis – Parodontitis differenziert werden können (Abb. 6)8-10.

Ohne jegliche widersprüchliche Publikation gilt in der Parodontologie:
• Die aMMP-8-Werte sind im gesunden (nicht entzündeten) Zustand niedriger
• bei Gingivitis sind sie leicht erhöht
• bei akuter parodontaler Entzündung, bei akutem parodontalen Gewebeabbau sind sie stark erhöht und
• nach erfolgreicher Parodontalbehandlung gehen sie zurück auf gesunde Werte.

Abb. 6: Wissenschaftlich belegte Aussagen zu aMMP-8.

Die aMMP-8-Konzentrationen gehen nach einer Parodontitisbehandlung, wie z. B. Scaling und Root Planing (SRP), zum Teil wieder in den gesunden Bereich zurück (Abb. 7)11.

  • Nachweis des Therapieerfolges durch Ermittlung sulkulärer aMMP-8: Absinken der aMMP8-Werte nach Therapie

  • Nachweis des Therapieerfolges durch Ermittlung sulkulärer aMMP-8: Absinken der aMMP8-Werte nach Therapie
Somit kann, im positiven Normalfall, bereits nach zwei bis drei Wochen der Therapieerfolg belegt werden. Im negativen Fall einer refraktären Situation bleiben die aMMP-8-Messwerte demgegenüber auf hohem Niveau. Hier kann ebenfalls bereits nach der kurzen Zeit von zwei bis drei Wochen abgeklärt werden, ob weitere Behandlungsschritte eingeleitet werden müssen, noch ehe ein weiterer Gewebeverlust eingetreten ist.

Fazit

Wann diagnostizieren? Möglichst früh natürlich, ehe ein irreparabler Schaden eingetreten ist. Weder Röntgen und Sonde noch der PCR-Bakterientest, der Interleukin-Test oder Bleeding on Probing (BOP) können als Frühwarnsysteme für das Anlaufen zerstörerischer Prozesse in der Parodontologie und/oder der Implantologie herangezogen werden. Aus meiner Sicht zeigt allein der Nachweis der aktiven Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8), ob ein Gewebe stabil ist oder ob die Phase eines kollagenolytischen Gewebeabbaus vorliegt. Dieser weltweit vollkommen neue aMMP-8-Test (Fa. dentognostics, Jena) ist als einfach zu handhabender Einsendetest verfügbar.

Weitere Informationen zum aMMP-8 Einsendetest sind über den Autor zu erhalten.   

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