Parodontologie

Ersatz von Scaling, Root Planning und systemischer Antibiose

Photodynamische antimikrobielle Chemotherapie (PACT)

PACT 200 Laser
PACT 200 Laser

Ein Team aus Zahnärzten rund um Prof. Dr. Rainer Hahn führte auf der diesjährigen IDS am Messestand von Cumdente halbstündlich die sogenannte photodynamische Therapie vor. Dahinter verbirgt sich eine Kombination aus nicht-schneidendem Laser als Lichtquelle und einem Fotosensibilisator, die für die Bekämpfung von Parodontitis und Periimplantitis unter Schonung von Hart- und Weichgewebe, aber auch für die Wurzelkanalbehandlung geeignet ist. Nachfolgend stellt er das Verfahren unter Einbeziehung seiner eigenen Herstellerangaben vor.

Unter Photodynamischer Therapie (PDT) versteht man ursprünglich ein Verfahren zur Behandlung von Neoplasien und Tumoren mit spezifischem Licht in Kombination mit einer lichtempfindlichen Substanz, dem sogenannten Photosensibilisator unter Anregung von im Gewebe vorhandenem Sauerstoff. Für die Abtötung von Bakterien statt Tumorzellen wird dieses Verfahren mit speziellen Sensibilisatoren auf Basis der Farbstoffe Toluidinblau oder Methylenblau verwendet, was in der Literatur häufig als photodynamische antimikrobielle Chemotherapie (PACT) oder photoaktivierte Desinfektion (PAD) bezeichnet wird1.

Der Wirkmechanismus

Der Wirkungsmechanismus ist einfach und sehr effektiv zugleich: Eine im Bereich der zu behandelnden Region applizierte, stark verdünnte blaue Farbstofflösung (PACT-Photosensitizer) wird mit einem Rotlicht (PACT-Laser) einer speziellen Wellenlänge bestrahlt. Die Farbstoffmoleküle werden in einem engen Frequenzband angeregt und geben ihre Energie im Gewebe- bzw. Bakterienumfeld an dort gelösten Sauerstoff weiter, der dadurch in einen reaktionsfreudigen Singulett-Zustand überführt wird. Der durch diese Kombination entstandene Singulett-Sauerstoff greift selektiv die Zellwände aller vorhandenen Bakterien an und wirkt somit als Breitband- Antiseptikum. Gleichzeitig wird auch die Matrix des Biofilms zerstört, was einen starken Einfluss auf die Nachhaltigkeit der Keimdesinfektion hat. Voraussetzung ist, dass der Farbstoff selektiv in seinem Absorptionsmaximum angeregt wird und dies mit einer absolut präzisen Intensität und Wellenlänge unter definierter Einstrahldauer von 30 Sekunden. Nur dann können Bakterien um mindestens vier Zehnerpotenzen reduziert werden, folglich um 99,99 Prozent (Abb. 1). Im Gegensatz zu Chlorhexidin oder Antibiotika wirkt PACT nicht nur bakteriostatisch (keimhemmend), sondern tötet die Bakterien unmittelbar ab. Dasselbe Wirkprinzip nutzen übrigens die Granulozyten unserer Immunabwehr, um Bakterien abzutöten. (Abb. 1a–d: Das Wirkprinzip.)

  • Abb. 1a: Vitale Mikroorganismen organisieren sich in hartnäckigen Biofilmen. Auf Wurzeloberflächen (PA), in Wurzelkanälen (Endo), im Dentin (Karies) sowie auf Implantat-Oberflächen (Periimplantitis).
  • Abb. 1b: PACT Fluid/PACT Gel penetriert während 1-minütiger Einwirkzeit tief in die Dentinoberflächen und in die Biofilme ein. Auch unter mehr als 100-facher Verdünnung (z. B. in blutenden Taschen) wird eine ausreichende Farbstoffanreicherung erzielt. Durch Bestrahlung mit der PACT 200-Lichtquelle wird eine nebenwirkungsfreie Farbstofflösung zum hoch-effektiven Breitband-Antiseptikum.
  • Abb. 1a: Vitale Mikroorganismen organisieren sich in hartnäckigen Biofilmen. Auf Wurzeloberflächen (PA), in Wurzelkanälen (Endo), im Dentin (Karies) sowie auf Implantat-Oberflächen (Periimplantitis).
  • Abb. 1b: PACT Fluid/PACT Gel penetriert während 1-minütiger Einwirkzeit tief in die Dentinoberflächen und in die Biofilme ein. Auch unter mehr als 100-facher Verdünnung (z. B. in blutenden Taschen) wird eine ausreichende Farbstoffanreicherung erzielt. Durch Bestrahlung mit der PACT 200-Lichtquelle wird eine nebenwirkungsfreie Farbstofflösung zum hoch-effektiven Breitband-Antiseptikum.

  • Abb. 1c: PACT zerstört Biofilme und löst diese auf. Bakterien – auch Problemkeime – werden zu 99,99 % abgetötet und von der Oberfläche abgelöst. Die pathogenen Oberflächenstrukturen (Härchen) und die Zellwände der Bakterien werden zerstört.
  • Abb. 1d: Wenige Überreste abgetöteter Bakterien und abgelöste Biofilme kennzeichnen PACT-behandelte Oberflächen. Angrenzende Körperzellen werden geschont.
  • Abb. 1c: PACT zerstört Biofilme und löst diese auf. Bakterien – auch Problemkeime – werden zu 99,99 % abgetötet und von der Oberfläche abgelöst. Die pathogenen Oberflächenstrukturen (Härchen) und die Zellwände der Bakterien werden zerstört.
  • Abb. 1d: Wenige Überreste abgetöteter Bakterien und abgelöste Biofilme kennzeichnen PACT-behandelte Oberflächen. Angrenzende Körperzellen werden geschont.

Das Hilfsmittel

  • Abb. 2: PACT 200 Laser mit Lichtleiter und Photosensitizer.

  • Abb. 2: PACT 200 Laser mit Lichtleiter und Photosensitizer.
Herkömmliche Lasergeräte oder Softlaser mit nicht exakt korrespondierenden Wellenlängen können allerdings nicht mit einem Farbstoff für die photoaktivierte Chemotherapie eingesetzt oder „nachgerüstet“ werden, weil es für diese keinen passenden Farbstoff gibt. Die für die photodynamische Desinfektion beziehungsweise PACTBehandlung eingesetzten Laser wurden dagegen speziell für die vorhandenen Farbstoffe entwickelt (Abb. 2).

Die Indikationen

Hochinteressant für die tägliche Anwendung ist vor allem die Möglichkeit, den Wirkstoff mithilfe des Laserlichts gezielt einund auszuschalten. Damit kann sowohl der Wirkort als auch die Wirkzeit exakt bestimmt werden. PACT kann in der Parodontitistherapie, Periimplatitistherapie, in der Endodontie (häufig als Alternative zur Med.), Kariestherapie („Sterilisation“ pulpanaher Karies) sowie f ü r d i e T h e r a p i e v o n Weichgewebs-und Knocheninfektionen eingesetzt werden. PACT-Behandlungen sind frei von Nebenwirkungen und können auch von geschultem Fachpersonal beliebig oft wiederholt werden.

Die systematische Parodontitistherapie

Der Erfolg einer Parodontitistherapie hängt entscheidend von der Abheilung der behandelten Taschen ab. Ein kurzfristiger Erfolg ist sehr einfach zu erzielen, indem Auflagerungen wie Biofilme, Zahnstein und Konkremente nur mechanisch supra- und subgingival von der Zahn- und Wurzeloberfläche entfernt werden. Der Grad der parodontalen und gingivalen Entzündung ist danach rückläufig und mit dem sich rückbildenden Ödem verringern sich die Taschen. Unmittelbar nach der Therapie füllt sich die Tasche mit einem Blutkoagel, das sich innerhalb von wenigen Tagen organisiert. Es kommt zu einem Wettlauf zwischen der Gewebsheilung und der erneuten bakteriellen Infektion der Tasche. Ist die bakterielle Infektion schneller als die Heilung, bleibt die Tasche weiter bestehen und wird rasch wieder eine parodontale Entzündung aufweisen. Die wichtigsten Infektionsquellen sind auf den Wurzeloberflächen, in Dentintubuli, besonders aber im Weichgewebe zurückbleibende parodontalpathogene Bakterien, die durch keine mechanische Therapie oder Pulverstrahltechnik entfernt werden können. Bisher war es nur durch Einsatz zumeist von Kombinationen an systemischen Antibiotika (z. B. Van Winkelhoff Cocktail) möglich, unmittelbar nach der Therapie diese Bakterien zu eliminieren. Dem Behandler obliegt hierbei die Aufgabe zwischen der Schwere der PA-Erkrankung und der allgemeinmedizinischen Nebenwirkungen der Antibiotika abzuwägen. Eine Antibiose bleibt daher in der Regel aggressiven Verlaufsformen oder Rezidivbehandlungen vorbehalten.

Durch PACT ist es nun möglich, das gesamte Spektrum parodontalpathogener Keime in der Tasche bis in die Oberflächenrandzone des Dentins und bis in das Weichgewebe hinein abzutöten (Abb. 3).

  • Abb. 3: PA-Therapie mit photodynamischer antimikrobieller Chemotherapie (PACT), schematisch.

  • Abb. 3: PA-Therapie mit photodynamischer antimikrobieller Chemotherapie (PACT), schematisch.
Der Farbstoff diffundiert tief in die Gewebe, das Licht trifft die Bakterien selektiv und schont die Körperzellen. Wichtig ist, dass unmittelbar nach der PACT-Therapie keine Materialrückstände in der Tasche verbleiben. So kann sich im Zuge der Heilung in den ersten Tagen nach der Behandlung ein langes Saumepithel ausbilden, was zu einem Verschwinden der Tasche führt. Da die Taschentiefe ein wichtiger Risikofaktor für den erneuten Befall mit parodontalpathogenen Keimen ist und diese nach der PACT-Therapie in der Regel verschwunden sind, ist die Reinfektionsgefahr der ehemaligen Tasche sehr viel geringer. Die PA-Situation der Patienten kann lange stabil bleiben, sodass die Recallintervalle in den meisten Fällen sehr viel weiter ausgedehnt werden kön- Die antimikrobielle Photoaktivierte Therapie ist weder im BEMA, noch in der GOZ geregelt. Die Behandlungsmethode PACT wurde erst nach Inkrafttreten der GOZ’88 entwickelt. Bei medizinischer Notwendigkeit erfolgt eine Analogberechnung der zahnärztlichen Leistung nach GOZ § 6 Abs. 2.: „GOZ § 6 (2) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die nen als nach üblicher geschlossener Therapie. Wenn es im Zuge des späteren Recalls doch einmal zu einer Tasche kommen sollte, kann diese ohne Gefahr von Nebenwirkungen oder Resistenzen nachbehandelt werden. Auch in den Fällen, in denen es nur wenige, blutende Taschen waren und in denen man in der Regel kein Antibiotikum einsetzen würde. PACT ist schmerzfrei, schnell (30 Sek./Tasche), hinterlässt keine Verfärbungen, kann delegiert werden und ist analog abrechenbar (Abb. 4 u. 5).
  • Abb. 4: Applikation des Photosensitizers Toluidinblau in alle Zahnfleischtaschen auch bei Blutung: Der Farbstoff kann 10:1 mit Blut verdünnt werden. Es treten keine Verfärbungen auf.
  • Abb. 5: Photodynamische Therapie über 30 Sekunden bei 200 mW und 635 nm Wellenlänge: Einmal pro Wurzelseite ohne Abfahren der Oberfläche.
  • Abb. 4: Applikation des Photosensitizers Toluidinblau in alle Zahnfleischtaschen auch bei Blutung: Der Farbstoff kann 10:1 mit Blut verdünnt werden. Es treten keine Verfärbungen auf.
  • Abb. 5: Photodynamische Therapie über 30 Sekunden bei 200 mW und 635 nm Wellenlänge: Einmal pro Wurzelseite ohne Abfahren der Oberfläche.

Fazit

Unserer Erfahrung nach optimiert PACT die PA- und Periimplantitistherapie, ersetzt im Regelfall systemische Antibiotika und verbessert die Ausheilung der Tasche durch ein langes Saumepithel.

Den Artikel mit Abrechnungstipp können Sie per pdf. (siehe  oben) nochmals einsehen.

 

 

 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Rainer Hahn

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Rainer Hahn



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