Implantologie

Eine neue Methode zur Versorgung des hochatrophen zahnlosen Oberkiefers bei problematischem Sinuslift

Der laterale Nasenlift mittels Trapdoor-Technik


Vorgestellt wird eine neue Methode eines lateralen Nasenlifts nach Lindorf im Zusammenhang mit einem Sinuslift beim hochatrophen zahnlosen Oberkiefer. Durch eine Trapdoor-Verlagerung der lateralen Nasenwand wird eine Implantatversorgung in Fällen ermöglicht, in denen ein Sinuslift eigentlich kontraindiziert wäre, da die Kieferhöhle in transversaler Richtung zu schmal ist. Dadurch wäre beim normalen Sinuslift keine prothetisch nutzbare Implantatposition erzielbar. Die Trapdoor-Technik wird in drei verschiedenen Varianten für unterschiedliche anatomische Ausgangssituationen beschrieben. Der Eingriff ist für den Patienten nicht belastender als ein normaler Sinuslift und kann vom erfahrenen Kieferchirurgen ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Bei ungünstigen anatomischen Voraussetzungen im Bereich der Nase kann gleichzeitig oder zu einem späteren Zeitpunkt eine Teilresektion der unteren Nasenmuschel erfolgen. Die neue Methode hat dem Entwickler zufolge entscheidende Vorteile gegenüber den alternativen, wesentlich aufwendigeren Versorgungsmöglichkeiten, wie Auflagerung von Beckenkammtransplantaten oder LeFort-I-Osteotomie mit Interposition.

In der modernen Implantologie geht der Trend zunehmend in Richtung vereinfachter augmentativer Maßnahmen und prothetischer Konzepte, bei denen Strategien zur Optimierung der Statik des Zahnersatzes die Hauptrolle spielen11,14. So gewinnen den Patienten weniger belastende Methoden an Bedeutung, wie die Verwendung von Knochenersatzmaterialien1 und autologem Knochen, der durch schonende Techniken intraoral gewonnen wird6,15. Auch die Möglichkeit, angulierte Implantate zu versorgen, bereichert die Implantologie2. So kann man unter maximaler Ausnutzung des ortständigen Knochens in vielen Fällen auf allzu aufwendige Augmentationen verzichten, bei denen die Durchblutung der Hart- und Weichgewebe oftmals sehr strapaziert und an ihre Grenzen gebracht wird. Im Hinblick auf die immer häufigere Versorgung älterer Patienten mit oft multiplen Vorerkrankungen, aber auch in dem Bewusstsein, dass wir zur Therapie einer Periimplantitis noch keine Methode mit vorhersagbarem Erfolg haben, sollten deshalb aus unserer Sicht primär gewebeschonende Methoden so oft wie möglich den Vorzug erhalten. Im hochatrophen zahnlosen Oberkiefer ist oft im Frontzahnbereich eine Implantation nur mit umfangreicher Auflagerungsosteoplastik möglich. Außerdem hat es aus prothetischer Sicht Vorteile, wenn die Frontzahnregion frei von Implantaten bleibt. Der Spielraum für eine ästhetische Aufstellung der Frontzähne ist größer und statisch ist eine Abstützung in der Eckzahn- und Seitenzahnregion sowieso günstiger. Mit einem beidseitigen Sinuslift lassen sich in der Regel beidseits je 3 Implantatpfeiler in prothetisch günstiger Position und Achse inserieren, sodass eine Versorgung auf 6 Pfeilern mit einer abnehmbaren, gaumenfreien Suprakonstruktion im Sinne einer abnehmbaren Brücke entsprechend der Empfehlung der Konsensuskonferenz für Implantologie ermöglicht wird.

Der Sinuslift spielt also bei der sicheren Verankerung von Implantaten im atrophierten Oberkiefer eine große Rolle und ist eine sichere und häufig durchgeführte Methode zur Schaffung eines ausreichend dimensionierten Implantatlagers1,27. Eine Augmentation in vertikaler Richtung zur Rückgewinnung der ursprünglichen Alveolarfortsatzhöhe findet dabei nicht statt. Bei der Wahl einer abnehmbaren Suprakonstruktion, wie oben beschrieben, kann der Ersatz des Alveolarfortsatzes prothetisch erfolgen und ohne Weiteres zu einem funktionell und ästhetisch sehr ansprechenden Ergebnis führen (Abb. 24). Der Wunsch des Patienten nach „festen Zähnen“ wird immer wieder als Rechtfertigung für das Ausschöpfen sämtlicher dem Implantologen zur Verfügung stehenden augmentativen Maßnahmen angeführt, wie die LeFort-I-Osteotomie mit Sandwich-Osteoplastik oder die vertikale und horizontale Auflagerung von Beckenkammtransplantaten.

  • Abb. 21: Gaumenfreie Suprakonstruktion.
  • Abb. 21: Gaumenfreie Suprakonstruktion.

Aber auch mit einer abnehmbaren prothetischen Lösung12 können die Ziele „feste Zähne“ und „Gaumenfreiheit“ in der Wahrnehmung des Patienten durchaus erreicht werden; der Zahnersatz muss nur zierlich und gaumenfrei sein (Abb. 21) und wirklich sicher sitzen. Die Entscheidung „fest vs. abnehmbar“ hat also nur psychologische Aspekte, laut der wissenschaftlichen Literatur bringt die festsitzende Versorgung keine bessere Kaufunktion mit sich24. Die abnehmbare prothetische Lösung bietet auf jeden Fall wesentlich bessere Möglichkeiten hinsichtlich der Hygienefähigkeit sowie der Ästhetik durch langzeitstabilen Ersatz des Hart- und Weichgewebes bei jederzeit gegebener Reparaturfähigkeit.

Problemstellung

Während der Großteil der Patienten mit hochatrophem zahnlosem Oberkiefer in der eben beschriebenen Weise schonend und mit vorhersagbarem Erfolg versorgt werden kann, gibt es bei einer kleineren Patientenzahl anatomische Varianten, bei denen das sonst so erfolgreiche Vorgehen nicht durchführbar ist. So wird die transversal sehr schmale Kieferhöhle in der Literatur als (relative) Kontraindikation4 für einen Sinuslift mit Implantation bezeichnet. Der Anteil dieser schmalen Kieferhöhlen wird in der Literatur mit 4 % angegeben30. Nach unserer Erfahrung ist dies vor allem dann häufiger der Fall, wenn sich die Kieferhöhle bis weit nach anterior, ggf. sogar bis in die 2er-Region erstreckt. Bei einigen schmalen Kieferhöhlen fanden sich dann in unserem Patientengut sehr ausladende laterale Nasenwände, die eine Implantation in korrekter Position und Achsenrichtung massiv erschweren bzw. unmöglich machen. So erklärt sich auch die immer wieder im Nachhinein beobachtete Komplikation der unbeabsichtigten Perforation von Implantaten in die Nasenhöhle, wie die ausgetauschten Erfahrungen bei aktuellen Gutachtertagungen bestätigen. Bei der Besiedlung dieser Implantatoberflächen durch die transiente Nasenflora muss mit einer chronischen Entzündung und einem Implantatmisserfolg gerechnet werden. Die beschriebene Problematik ist auch nicht in allen Fällen durch den Einsatz von kurzen Implantaten lösbar. Deren Erfolg ist für den Unterkiefer zwar bereits belegt9, allerdings nur für kurze Beobachtungszeiträume. Für die Verwendung bei geringen Restknochenstärken im Oberkieferseitenzahnbereich kommen die kurzen Implantate nach unserer Erfahrung nicht infrage, vor allem nicht bei gleichzeitig schmalem Alveolarfortsatz, also geringen Implantatdurchmessern. Zum einen ist im Oberkiefer keine ausreichend dimensionierte Corticalis wie im Unterkiefer zu finden, zum anderen muss in Regionen mit prozentual geringem Restknochenanteil und überwiegend augmentiertem Situs von geringeren funktionalen Anpassungsvorgängen im Augmentatbereich ausgegangen werden. Dies gilt zumindest bei Verwendung von Knochenersatzmaterialien, also einem teilweise „fibrokeramischen Regenerat“. Nach eigenen früheren Studien20 sind wir deshalb von der Verwendung kurzer Implantate im Sinusbodenbereich abgekommen, zumal die Sinusbodenaugmentation mittlerweile für uns einen Routineeingriff mit vorhersagbar gutem Ergebnis darstellt16.

Eine große Rolle spielen dabei die Fortschritte in der 3DDiagnostik, insbesondere der Einzug des DVT in die kieferchirurgische Praxis.

  • Abb. 1: Problematik der transversal sehr schmalen Kieferhöhle im DVT: Der laterale Nasenlift als Lösung.

  • Abb. 1: Problematik der transversal sehr schmalen Kieferhöhle im DVT: Der laterale Nasenlift als Lösung.
Nur auf diese Weise ist schon im Vorfeld die Problematik der schmalen Kieferhöhle erkennbar (Abb. 1), die einen sonst erst intraoperativ ggf. zum Abbruch der augmentativen Maßnahme zwingen würde. Weitere Vorteile, wie der Ausschluss polypöser Schleimhautschwellungen, entzündlicher Veränderungen, anderer seltener Erkrankungen oder Folgen früherer chirurgischer Eingriffe an der Kieferhöhle, liegen auf der Hand. Dabei wählen wir für die DVT-Diagnostik das Field of View so, dass auch die weiter kranial gelegene osteomeatale Einheit und die angrenzenden anatomischen Strukturen beurteilt werden können, also auch der Belüftungszustand der Kieferhöhle erkennbar ist. So können manche Probleme schon im Vorfeld geklärt und ggf. in Zusammenarbeit mit dem HNO-Kollegen gelöst werden21,23. Außerdem erleichtert die genaue Kenntnis der Kieferhöhlenanatomie, z. B. auch die Kenntnis der Dicke der fazialen Kieferhöhlenwand, der Lage von Septen etc., das chirurgische Vorgehen und verringert so die Komplikationsrate26.

OP-Methode nach Lindorf

Wenn im DVT eine zu schmale Kieferhöhle bzw. eine zu ausladende laterale Nasenwand diagnostiziert wird, also keine Implantatinsertion in ausreichender Länge und nutzbarer Achsenrichtung möglich ist, kann durch eine Verlagerung der lateralen Nasenwand das Problem gelöst werden (Abb. 2–4). Die Kompensation einer nicht optimalen Implantatachse durch prothetische Komponenten ist bis zu einem 30°-Winkel gut möglich3,13. Bei sehr schmaler, schachtartiger Kieferhöhle und „bauchiger“, in die Kieferhöhle vorgewölbter lateraler Nasenwand würden aber deutlich größere Winkel und/ oder viel zu kurze Implantatlängen resultieren. In dieser Situation können durch eine Osteotomie am kaudalen Ansatz der Nasenwand mit Verlagerung derselben nach medial im Sinne einer Trapdoor-Technik die Implantatachsen aufgerichtet werden und Implantatlängen verwendet werden, bei denen die apikalen Anteile im vormals bestehenden Bereich der Nasenhöhle liegen (Abb. 2a–c).

  • Abb. 2a: Osteotomie kaudal mit anteriorer Entlastung (kranial gestielte Trapdoor) zur Raumgewinnung (Verbreiterung) und Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).
  • Abb. 2b: Transversaler Schnitt (Schema).
  • Abb. 2a: Osteotomie kaudal mit anteriorer Entlastung (kranial gestielte Trapdoor) zur Raumgewinnung (Verbreiterung) und Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).
  • Abb. 2b: Transversaler Schnitt (Schema).

  • Abb. 2c: Laterale Ansicht (Blick durch das faziale Fenster nach Präparation des Sinusliftes).
  • Abb. 3a: Osteotomie kranial mit anteriorer Entlastung (kaudal gestielte Trapdoor) zur Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).
  • Abb. 2c: Laterale Ansicht (Blick durch das faziale Fenster nach Präparation des Sinusliftes).
  • Abb. 3a: Osteotomie kranial mit anteriorer Entlastung (kaudal gestielte Trapdoor) zur Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).

  • Abb. 3b: Transversaler Schnitt (Schema).
  • Abb. 3c: Laterale Ansicht (Blick durch das faziale Fenster nach Präparation des Sinusliftes).
  • Abb. 3b: Transversaler Schnitt (Schema).
  • Abb. 3c: Laterale Ansicht (Blick durch das faziale Fenster nach Präparation des Sinusliftes).

  • Abb. 4a: Osteotomie kranial, anterior und kaudal (distal gestielte Trapdoor) zur umfangreichen Raumgewinnung und Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).
  • Abb. 4b: Transversaler Schnitt (Schema).
  • Abb. 4a: Osteotomie kranial, anterior und kaudal (distal gestielte Trapdoor) zur umfangreichen Raumgewinnung und Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).
  • Abb. 4b: Transversaler Schnitt (Schema).

  • Abb. 4c: Laterale Ansicht (Blick durch das faziale Fenster nach Präparation des Sinusliftes).
  • Abb. 4c: Laterale Ansicht (Blick durch das faziale Fenster nach Präparation des Sinusliftes).

Alternativ kann bei rein vertikaler Limitation die Osteotomie weiter kranial, unterhalb des Ansatzes der unteren Nasenmuschel durchgeführt werden (Abb. 3a–c). Auch eine Kombination der beiden Osteotomien mit Medianverlagerung der lateralen Nasenwand in toto ist bei extrem geringem Platzangebot möglich (Abb. 4a–c). Dabei muss unbedingt auf eine ausreichende Perioststielung von der Nasenseite aus geachtet werden, um eine Nekrose des osteotomierten und verlagerten Knochens zu verhindern. Das Einreißen der Nasenschleimhaut muss aber sowieso durch extrem vorsichtige Präparation unbedingt vermieden werden. Im Gegensatz zur Kieferhöhlenschleimhaut, die bei Defekten genäht oder mit Kollagenmembranen „verklebt“ und verstärkt werden kann, verhindert nur eine intakte Nasenschleimhaut die bakterielle Infektion des augmentierten Bereiches. Die notwendige Präparation der Nasenschleimhaut an der Osteotomielinie kann entweder vor Durchführung der Osteotomie mit einem Raspatorium von anterior, also von der knöchernen Apertura piriformis aus, erfolgen oder im Anschluss an die vorsichtige Osteotomie von der Frakturlinie aus, analog dem Vorgehen bei der Präparation der Schneider’schen Membran beim externen Sinuslift. Die Verlagerung der lateralen Nasenwand darf stets nur in einem relativ geringen Ausmaß durchgeführt werden, um den Nasenraum nicht zu sehr zu verkleinern und somit eine Verengung der Luftwege zu vermeiden. Das Ausmaß der Verlagerung und die optimale Osteotomielinie muss also anhand der 3DDiagnostik im Vorfeld abhängig von der anatomischen Ausgangssituation der Nase geplant werden. Wie bei der Durchführung der Nasenbodenelevation im Frontzahngebiet19, die in der täglichen Praxis aber wegen verschiedener Nachteile kaum Anwendung findet, muss der Patient über das Risiko der Behinderung der Nasenatmung vorab aufgeklärt werden. Bei ausgeprägter Symptomatik bzw. ungünstigen anatomischen Voraussetzungen ist ggf. ein Zweiteingriff von HNO-ärztlicher Seite im Sinne einer Turbinektomie (Teilresektion der unteren Nasenmuschel) erforderlich. Dies kann bei ungünstigen anatomischen Voraussetzungen auch von vornherein als gleichzeitige zusätzliche Maßnahme geplant werden. Im Zweifelsfall kann schon in der Planungsphase ein HNO-Kollege hinzugezogen werden. Falls trotz sorgfältiger Planung ein Zweiteingriff im Bereich der Nasenmuschel erforderlich ist, kann dieser endoskopisch und sehr schonend für den Patienten, also mit einer ausgesprochen geringen Morbidität durchgeführt werden. In unserem Patientengut ergab sich bisher in keinem der Fälle ein Anlass dazu. Das genaue chirurgische Vorgehen wird anhand eines Fallbeispieles beschrieben.

Fallbeispiel

Ausgangssituation

Der 64-jährige Patient, ein Nichtraucher in gutem Allgemeinzustand, stellte sich in unserer Praxis mit dem Wunsch nach einer implantatgetragenen Versorgung im Oberkiefer vor. Aufgrund einer Parodontitis hatte er vor ca. 20 Jahren sämtliche Zähne im Oberkiefer verloren. Der Prothesenhalt und die Kaufunktion hatten sich zunehmend verschlechtert. Der Unterkiefer war vom behandelnden Hauszahnarzt parodontologisch behandelt worden, eine definitive Sanierung sollte zu einem späteren Zeitpunkt stattfinden. Der Oberkiefer wies einen Atrophiegrad der Klasse VI nach Cawood und Howell7 auf.

  • Abb. 5: Ausgangssituation des Patienten.
  • Abb. 7: Extrem schmale Kieferhöhle links bei stark bauchiger lateraler Nasenwand und großem Nasenlumen (DVT-Transversalschnitt).
  • Abb. 5: Ausgangssituation des Patienten.
  • Abb. 7: Extrem schmale Kieferhöhle links bei stark bauchiger lateraler Nasenwand und großem Nasenlumen (DVT-Transversalschnitt).

  • Abb. 8: Situation in der Eckzahnregion links.
  • Abb. 9: Situation in der Prämolarenregion links.
  • Abb. 8: Situation in der Eckzahnregion links.
  • Abb. 9: Situation in der Prämolarenregion links.

  • Abb. 10: Situation in der Molarenregion links.
  • Abb. 10: Situation in der Molarenregion links.

Die dentale Volumentomographie (DVT) zur präoperativen Analyse und Planung zeigte den fast vollständigen Verlust des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer (Abb. 5), eine deutliche Asymmetrie der beiden Nasenhaupthöhlen zugunsten der sehr voluminösen linken Seite (Abb. 7) und korrespondierend eine beinahe vollständige Atrophie des Recessus alveolaris der linken Kieferhöhle in der gesamten Eckzahn-, Prämolaren- und Molarenregion (Abb. 8–10). Die rechte Kieferhöhle dagegen zeigte sich dem Atrophiegrad entsprechend in normaler Konfiguration (Abb. 7). Messungen im DVT-Datensatz28,29 ergaben Abstände zwischen fazialer Kieferhöhlenwand und lateraler Nasenwand links zwischen 2 mm (!) an der schmalsten Stelle und ca. 4 mm in weiter kranial gelegenen Regionen.

Planung

Möglichkeiten wie z. B. die Insertion von Zygoma-Implantaten10, die vertikale Beckenkammaugmentation oder die LeFort-I-Osteotomie mit Sandwich-Osteoplastik wurden mit dem Patienten diskutiert; er zeigte sich für derartige chirurgische Maßnahmen aber nicht aufgeschlossen. Wir versuchten also, unser bewährtes Konzept mit beidseitigem Sinuslift, Implantation im Seitenzahngebiet und einer beidseits steggestützten gaumenfreien abnehmbaren Suprakonstruktion anzuwenden und für die anatomische Situation zu modifizieren. Der anteriore Bereich der Maxilla stellte keine Alternative dar, da er aufgrund des hohen Atrophiegrades für eine Implantation ohne gleichzeitige umfangreiche vertikale Augmentation ausschied (Abb. 6). Im linken Seitenzahngebiet hätte das Problem der extrem schmalen Kieferhöhle evtl. auch durch eine laterale Augmentation gelöst werden können.

  • Abb. 6: Geringe Vertikaldimension im Frontzahnbereich (DVT-Sagittalschnitt).
  • Abb. 1: Problematik der transversal sehr schmalen Kieferhöhle im DVT: Der laterale Nasenlift als Lösung.
  • Abb. 6: Geringe Vertikaldimension im Frontzahnbereich (DVT-Sagittalschnitt).
  • Abb. 1: Problematik der transversal sehr schmalen Kieferhöhle im DVT: Der laterale Nasenlift als Lösung.

Allerdings hätten die Implantate dann in einem Winkel von ca. 45° zur Kauebene inseriert werden müssen, um an der „ausladenden“ lateralen Nasenwand vorbeizukommen (Abb. 1). Abgesehen von den resultierenden rein technischen Problemen bei der späteren Versorgung wäre dadurch der Implantatdurchtritt durch die Schleimhaut viel zu weit palatinal zu liegen gekommen. Dieses Phänomen hätte sich durch die zentripetale Atrophie noch verstärkt, die Implantatposition hätte sich also viel zu weit innerhalb der später angestrebten Zahnaufstellung befunden. Es bot sich an, den Fall durch eine Verlagerung der linken lateralen Nasenwand zu lösen, zumal die großvolumige Nasenhöhle optimale Voraussetzungen durch breite Luftwege bot. Es wurde geplant, die laterale Nasenwand am kaudalen Ansatz der Maxilla zu lösen und nach medial zu schwenken, um die Implantatachse aufzurichten und den für eine Implantation nutzbaren augmentierten Bereich auf ein ausreichendes Maß zu verbreitern. Das Volumen der linken Kieferhöhle sollte also zulasten des Volumens der linken Nasenhaupthöhle vergrößert werden (Abb. 2a).
  • Abb. 2a: Osteotomie kaudal mit anteriorer Entlastung (kranial gestielte Trapdoor) zur Raumgewinnung (Verbreiterung) und Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).

  • Abb. 2a: Osteotomie kaudal mit anteriorer Entlastung (kranial gestielte Trapdoor) zur Raumgewinnung (Verbreiterung) und Aufrichtung der Implantatachse. Transversaler Schnitt (DVT-Planung).
In Abstimmung mit dem HNO-Kollegen wurde entschieden, dass in der vorliegenden Situation eine Verlagerung der lateralen Nasenwand um bis zu 5 mm ohne Störung der Belüftung des unteren Nasenganges möglich war, da die Voraussetzungen seitens der Nase geradezu optimal waren. Schon in der Planungsphase zeigte sich, dass ein lateraler Nasenlift die Versorgung zwar grundsätzlich ermöglichen würde, trotzdem aber noch eine palatinal gerichtete Achsenneigung der Implantate von ca. 25° resultieren würde, die aber als prothetisch akzeptabel betrachtet wurde. Da auf der rechten Seite relativ „normale“ Verhältnisse entsprechend dem Atrophiegrad vorlagen und wir grundsätzlich versuchen, dem Patienten so wenig chirurgische Eingriffe wie möglich zuzumuten, wurde ein einzeitiges Vorgehen mit Sinuslift, Nasenlift und Implantatinsertion geplant.

Durchführung des chirurgischen Eingriffes

Der Eingriff erfolgte in Lokalanästhesie ambulant unter Prämedikation (Dormicum p. o.) und mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe (Amoxicillin)22. Die Notwendigkeit, den Eingriff in Allgemeinanästhesie durchzuführen, bestand nicht, da ja auch die Anlage eines Fensters von der Kieferhöhle zum unteren Nasengang ohne weiteres in Lokalanästhesie möglich ist. Direkt vor dem Eingriff wurde dem Patienten venöses Blut zur Herstellung von platelet-rich plasma (PRP) nach dem Curasan-Protokoll abgenommen. Dann wurde zunächst eine Knochenentnahme am rechten Unterkieferwinkel mit der Methode der gebündelten Sacklochbohrung nach Lindorf durchgeführt15. Im linken Oberkiefer erfolgten eine Inzision mittig auf dem Kieferkamm sowie vertikale Entlastungen anterior und in der Tuberregion.

  • Abb. 11: Präparation des Sinusliftes links.

  • Abb. 11: Präparation des Sinusliftes links.
Nach Präparation eines Volllappens zur Darstellung der fazialen Kieferhöhlenwand und Einsetzen des Sinuskrallenhakens16 (nach Lindorf, Fa. KLS Martin) zum sicheren Abhalten der Weichgewebe wurde ein Knochenfenster mit einem rotierenden Instrument unter maximaler Schonung der Kieferhöhlenschleimhaut angelegt. Anschließend wurde die Kieferhöhlenschleimhaut vom Recessus alveolaris, der fazialen Kieferhöhlenwand und der lateralen Nasenwand unter Verwendung von Elevatorien abpräpariert und nach kranial verlagert (Abb. 11). Aufgrund des Missverhältnisses zwischen der Fläche der mobilisierten Kieferhöhlenschleimhaut und der auch im kranial Anteil noch sehr schmalen, schachtartigen Konfiguration der Kieferhöhle kam die Kieferhöhlenschleimhaut völlig spannungsfrei in einer Art Multiplikatur in der neuen Position zu liegen. Nur im dorsalen Bereich der Kieferhöhle kam es zu einer Perforation der Schleimhaut, die mithilfe einer Kollagenmembran (BioGide®, Fa. Geistlich) verschlossen wurde. Die geplante Osteotomielinie im kaudalen Bereich der lateralen Nasenwand sowie im Sinne einer vertikalen Entlastung distal der Apertura piriformis wurde zunächst mit dem Piezo- Chirurgiegerät (Fa. Mectron) vorsichtig präpariert. Mit einem abgerundeten, 5 mm breiten Osteotom (Fa. DENTSPLY Friadent) wurde dann die laterale Nasenwand mit vorsichtigen Hammerschlägen an der vorgezeichneten Linie frakturiert (Abb. 12) und unter Präparation der Nasenschleimhaut nach kaudal und medial von der Osteotomielinie (Abb. 13) ausgehend um 5–6 mm nach medial gedrückt (Abb. 14). Die Präparation der im Vergleich zur Kieferhöhlenschleimhaut viel derberen und widerstandsfähigeren Nasenschleimhaut gelang komplikationslos und ohne Perforation. Die verlagerte laterale Nasenwand verkeilte sich an den Enden der vertikalen und horizontalen Osteotomielinie und war somit gegen ein Zurückfedern gesichert (Abb. 15).
  • Abb. 12: Mobilisierung der lateralen Nasenwand mittels Osteotom nach piezochirurgischem Anzeichnen der Osteotomielinie.
  • Abb. 13: Vorsichtige Präparation der Nasenschleimhaut.
  • Abb. 12: Mobilisierung der lateralen Nasenwand mittels Osteotom nach piezochirurgischem Anzeichnen der Osteotomielinie.
  • Abb. 13: Vorsichtige Präparation der Nasenschleimhaut.

  • Abb. 14: Die laterale Nasenwand wird nach innen gedrückt.
  • Abb. 15: Medianverlagerung der Nasenwand (durch Verkeilung der Randbereiche stabil).
  • Abb. 14: Die laterale Nasenwand wird nach innen gedrückt.
  • Abb. 15: Medianverlagerung der Nasenwand (durch Verkeilung der Randbereiche stabil).

Im Anschluss erfolgte in den geplanten Positionen die Implantatbettaufbereitung. Nach unterdimensionierter Bohrung wurde das Implantatbett jeweils im Sinne eines Bonespreadings aufgedehnt.

  • Abb. 16: Durch den Raumgewinn können ausreichend dimensionierte Implantate in nutzbarer Achsenrichtung inseriert werden.

  • Abb. 16: Durch den Raumgewinn können ausreichend dimensionierte Implantate in nutzbarer Achsenrichtung inseriert werden.
Dabei war stets die Sicht in den antralen Raum gegeben; somit konnten sowohl Implantatlänge als auch Angulation ideal den anatomischen Verhältnissen angepasst werden. Es wurden 3 durchmesserreduzierte Implantate der Fa. Straumann vom Typ Standard Plus Regular Neck mit SLActive- Oberfläche eingebracht (Abb. 16). Wir entschieden uns für die Verwendung von Implantaten mit Durchmesser 3,3 mm, da trotz Bonespreading, nachfolgender lateraler Augmentation und Nasenwandlift schmale Verhältnisse vorlagen und ausreichende Knochenwandstärken vestibulär und oral vorhanden sein sollten. Bei der geplanten primären Verblockung der Implantate konnten wir auch von der mechanischen Belastbarkeit her mit durchmesserreduzierten Implantaten arbeiten5,25. Die Festlegung der unterschiedlichen Implantatlängen erfolgte unter maximaler Ausnutzung des vertikalen Platzangebotes. So konnten Implantate mit ausreichender Länge von 12 bzw. 10 mm inseriert werden. Es folgte die Augmentation des durch Sinuslift und Nasenwandlift geschaffenen Raumes periimplantär mit einem Gemisch aus Knochenersatzmaterial (BioOss®, Fa. Geistlich) und partikulärem Eigenknochen im Verhältnis von ca. 3 : 1 sowie PRP (Abb. 17–18).
  • Abb. 17: Auffüllen des geschaffenen Raumes mit autologem Knochen, BioOss ® und PRP.
  • Abb. 18: 3 Straumann-Implantate wurden primär stabil inseriert.
  • Abb. 17: Auffüllen des geschaffenen Raumes mit autologem Knochen, BioOss ® und PRP.
  • Abb. 18: 3 Straumann-Implantate wurden primär stabil inseriert.

Außerdem wurde der sehr schmale Alveolarfortsatz bukkal mit dem gleichen partikulären Augmentationsmaterial verbreitert und die gesamte Region, also das faziale Kieferhöhlenfenster und der augmentierte Bereich, mit einer Kollagenmembran (BioGide®, Fa. Geistlich) abgedeckt. Die zusätzliche bukkale Augmentation sollte gleichzeitig als Resorptionsschutz dienen, da der sowieso sehr dünne periimplantäre Knochen durch die Technik des Bonespreadings einer Schwächung durch Mikrofrakturen und damit der erhöhten Gefahr einer Resorption unterliegt17. Der Eingriff auf der kontralateralen Seite erfolgte ohne Verlagerung der lateralen Nasenwand in analoger Weise.

  • Abb. 23: Röntgenkontrolle nach Versorgung.

  • Abb. 23: Röntgenkontrolle nach Versorgung.
Als postoperative Röntgenkontrolle erfolgte eine Panoramaschichtaufnahme (Abb. 23), da aufgrund des komplikationslosen Operationsverlaufes keine Indikation für ein weiteres DVT vorlag. Dem Patienten wurde eine Prothesenkarenz für 2 Wochen empfohlen, um Druckbelastungen während der postoperativen Schwellungsphase sicher zu vermeiden. Auch danach sollte er für einige Wochen weiche Kost zu sich nehmen. Die sonstigen Verhaltensregeln wie CHX-Spülung, Schnäuzverbot, Vermeidung körperlicher Anstrengung etc. entsprachen der „normalen“ Implantatinsertion mit Sinuslift. Die postoperative Heilung verlief komplikationslos, zwei Wochen postoperativ wurde die Oberkieferprothese vom behandelnden Hauszahnarzt mit weichbleibendem Unterfütterungsmaterial angepasst. 9 Monate später wurden die Implantate freigelegt (Abb. 19).
  • Abb. 19: Freilegung der Implantate nach 9 Monaten Einheilphase.

  • Abb. 19: Freilegung der Implantate nach 9 Monaten Einheilphase.
Durch eine Verschiebelappenplastik wurde eine Zone fixierter Schleimhaut periimplantär geschaffen. Eine Periotest- Messung belegte zusätzlich zum klinischen Eindruck und zur Röntgenkontrolle die erfolgreiche Osseointegration. Die prothetische Versorgung erfolgte durch den behandelnden Hauszahnarzt (Dr. Scheiderer, Fürth). Es wurden 2 parallel gefräste Stege angefertigt, dabei wurde die nach palatinal geneigte Implantatachsenrichtung korrigiert. Die Stege wurden also in bukkal exzentrischer Lage zur besseren Positionierung der Stegreiter im Bereich der aufgestellten Zähne gestaltet (Abb. 20). So konnte eine ausreichende Dimensionierung der Retentionsflächen erreicht werden. Als zusätzliche Retentionselemente wurden Mikrotec-Funktionselemente mit austauschbaren Kunststoffmatrizen eingearbeitet (Abb. 21). Der Patient stellte sich nach der Versorgung zu einer Abschlusskontrolle bei uns vor; er zeigte sich sehr zufrieden mit dem funktionellen und ästhetischen Ergebnis (Abb. 22–24). Anhaltspunkte für eine Verschlechterung der Nasenatmung ergaben sich zu keinem Zeitpunkt der Heilungsphase.
  • Abb. 20: Prothetische Versorgung mit gefrästem Steg beidseits und zusätzlichen Retentionselementen.
  • Abb. 21: Gaumenfreie Suprakonstruktion.
  • Abb. 20: Prothetische Versorgung mit gefrästem Steg beidseits und zusätzlichen Retentionselementen.
  • Abb. 21: Gaumenfreie Suprakonstruktion.

  • Abb. 22: Ersatz des verlorenen Hart- und Weichgewebes durch die Suprakonstruktion im Oberkiefer (Provisorium im Unterkiefer).
  • Abb. 23: Röntgenkontrolle nach Versorgung.
  • Abb. 22: Ersatz des verlorenen Hart- und Weichgewebes durch die Suprakonstruktion im Oberkiefer (Provisorium im Unterkiefer).
  • Abb. 23: Röntgenkontrolle nach Versorgung.

Diskussion

Der beschriebene Fall zeigt den Nutzen einer präoperativen dreidimensionalen Analyse26 bei komplexen anatomischen Situationen, ohne dabei gleichzeitig auf die Technik der computergeführten Implantatchirurgie, also der Navigation, zurückzugreifen. Letzteres wäre hier gar nicht möglich, da zu viele chirurgische Techniken (Sinuslift, laterales Nasenlift, Bonespreading, laterale Augmentation nach der GBA-Technik) zum Einsatz kommen. Eine intraoperative Anpassung des chirurgischen Vorgehens an die anatomischen Gegebenheiten muss hierbei stets möglich bleiben; sie stellt auch hohe operative Ansprüche an den Behandler. Bei der Auslotung dieser Grenzgebiete der Implantologie, insbesondere noch beim einzeitigen Vorgehen, spielt also die implantatchirurgische und auch kieferchirurgische Erfahrung des Behandlers eine große Rolle. Schon die Insertion der Implantate mit der notwendigen Primärstabilität stellt bei derart geringer Restknochenhöhle eine Herausforderung dar. Die simultane Implantation im augmentierten Sinus maxillaris bei 1–3 mm Restknochenhöhe ist aber als erfolgreiche Methode beschrieben worden18.

Bei den anatomischen Varianten mit außergewöhnlich schmalen Kieferhöhlen kann die Anwendung der lateronasalen Trapdoor-Technik zu einer vergleichsweise minimalinvasiven Lösung führen – wenn man die Alternativen wie LeFort-I-Osteotomie mit Knocheninterponat sowie umfangreiche Beckenkammauflagerungsosteoplastiken betrachtet. Diese haben eine deutlich höhere Morbidität zur Folge, können nur in ITN durchgeführt werden und belasten den Patienten nicht nur chirurgisch, sondern auch finanziell deutlich mehr. Auch sind laut Literaturangaben keine gleichwertigen Implantatüberlebensraten gesichert, verglichen mit einem Sinuslift1,8.

Die beschriebene Operationsmethode eignet sich also für eine spezielle anatomische Situation, die mit einem konventionellen Sinuslift nicht befriedigend versorgt werden kann. Die Limitation ergibt sich durch die Anatomie der Nase, insbesondere durch die Einengung der Luftpassage im unteren Nasengang. Bei der in der Literatur beschriebenen Nasenbodenaugmentation19 wird eine maximale Augmentation von 3–5 mm empfohlen, was auch unseren Erfahrungen entspricht. Allerdings kann die Nasenatmung durch eine wenig belastende Turbinektomie verbessert werden, wenn die anatomischen Strukturen zu wenig Platz für einen lateralen Nasenlift bieten würden.

Ein wichtiger Unterschied zur Nasenbodenaugmentation besteht beim lateralen Trapdoor-Lift vor allem darin, dass stets eine originäre knöcherne Struktur, also die laterale Nasenwand, zwischen Implantat und Nasenschleimhaut liegt. Dagegen birgt die klassische Nasenbodenelevation ja das Risiko, dass raue Implantatflächen direkt unter der Nasenschleimhaut und bei Defekten derselben frei in der Nasenhöhle zu liegen kommen mit nachfolgender Besiedlung durch die ortstypische Bakterienflora, unkontrollierbaren entzündlichen Reaktionen und damit ggf. Verlust des Augmentates. Diese Probleme haben zusammen mit der prothetisch nicht immer sinnvollen Position von Implantaten in der Oberkieferfront dazu geführt, dass der „klassische“ Nasenbodenlift in der Praxis nur selten zur Anwendung kommt. Dagegen werden durch die hier beschriebene Methode die Nachteile des Nasenbodenliftes sicher vermieden und es kann ein bewährtes Praxiskonzept zur Versorgung hochatropher zahnloser Oberkiefer auch in anatomischen Situationen angewendet werden, wo dies bisher nicht möglich war.

 

 

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Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Dr. Dr. Helmut H. Lindorf , Dr. Renate Müller-Herzog , Dr. Jonas Lehner


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