Implantologie

Interaktive Fortbildung

Relevanz der Piezochirurgie für die moderne Implantologie – Teil 1

Abb. 1: Piezosurgery®-Einheit (zweite Generation).
Abb. 1: Piezosurgery®-Einheit (zweite Generation).

Minimalinvasive Operationstechniken mit dem Ziel, prognostisch sicher und gewebsschonend zu operieren, spielen nicht nur in der allgemeinen Chirurgie eine große Rolle, sondern auch speziell in der zahnärztlichen Implantologie. Die Piezochirurgie ist diesbezüglich eine effiziente und sinnvolle Ergänzung zu den konventionellen, rotierenden und sägenden Chirurgieeinheiten.

Moderne Operationsverfahren intendieren eine Gewebeschonung im Allgemeinen (z. B. Vermeidung iatrogener Verletzungen des Periostes), aber auch im Speziellen (Schonung der nervalen Strukturen oder der Schneider’schen Membran), und reduzieren postoperative Komplikationen. Um das Prinzip der Gewebeschonung sowohl im Knochen als auch im Weichgewebe zu realisieren, bietet die Ultraschallchirurgie mehrere Vorteile, wie der nachfolgende Beitrag anschaulich erläutert.

Abhängig von der jeweiligen Intention wird Knochen auf unterschiedliche Art und Weise abgetragen. Bei der konventionellen Osteotomie bzw. Ostektomie werden rotierende Fräsen bevorzugt, da das Ausmaß des Knochenverlustes von untergeordneter Bedeutung ist. Bei der Gewinnung von Osteoplastiken oder bei der so genannten Knochendeckelmethode als Zugang zu enossalen Befunden, wird dagegen eine Minimierung dieses Knochenverlustes angestrebt. Hierfür sind grazile Instrumente erwünscht, zu denen dimensionsreduzierte Fräsen und Sägen, z. B. oszillierende Sägen und Kreissägen, und auch die Arbeitsspitzen der Piezochirurgie zählen. Die Minimierung der Osteotomiespaltbreite geht bei konventionellen Sägen und Fräsen oft mit dem Nachteil einher, dass das Kühlmedium die tiefer gelegenen Areale der Osteotomie nicht erreicht. Um zusätzlich weichgewebliche Strukturen zu schützen, müssen mehrere Kautelen gewährleistet werden. Der vorliegende Beitrag soll die diesbezüglichen Vorteile der Ultraschallchirurgie darlegen und diese anhand ausgewählter Fallbeispiele mit implantologischem Hintergrund verdeutlichen.

Die physikalischen Besonderheiten der Piezochirurgie 

Die Ultraschallchirurgie (z. B. Piezosurgery®- Gerät; Abb. 1) basiert auf einer modulierbaren funktionellen Arbeitsfrequenz von 24 bis 29,5 kHz. Dieser Frequenzbereich erlaubt eine gezielte Hartgewebspräparation unter gleichzeitiger Schonung der zu schützenden Weichgewebe (so genannte „selective cut“), da für das Durchtrennen von Weichgewebe eine Frequenz von etwa 50 kHz erforderlich ist. Infolgedessen kann das Risiko der Verletzung anatomischer Strukturen bei korrekter Anwendung deutlich gemindert werden. Gleiches gilt hinsichtlich der Vermeidung von Hitzeschäden des umliegenden Weich- bzw. Hartgewebes, wenn die mechanische Energie über suffiziente Hartgewebsdurchtrennung abgeleitet wird17.

Vorstellbar sind jedoch rein mechanische Irritationen weichgeweblicher Strukturen, bis hin zur Perforation, sodass die allgemein gültige Empfehlung, unnötigen Kontakt mit diesen Strukturen möglichst zu vermeiden, natürlich unverändert gilt. Die Kühlung erfolgt über ein regulierbares Pumpsystem mit physiologischer Kochsalzlösung oder Ampuwa®. Um eine optimale Kühlung zu erreichen, wird die Spüllösung bei 4° C im Kühlschrank gelagert13.

Der Einsatz graziler Fräsen bzw. Sägen geht häufig mit dem Nachteil einher, dass das Kühlmedium die tiefer gelegenen Areale der Osteotomie nicht erreicht. Stehende Tropfen auf einem dünnen Osteotomieschnitt, die dies makroskopisch zeigen, entstehen einerseits wegen der Oberflächenspannung (Dipol-Eigenschaften des Wassers), andererseits wegen der Zentrifugalkräfte von Kreissägen. Die daraus resultierenden Hitzeschäden des Knochengewebes können auch histologisch gezeigt werden (Abb. 2 u. 3). Die Ultraschallfrequenz des Piezogerätes bewirkt einen laminaren Flüssigkeitsstrom, der das Kühlmedium selbst bei dicken Kortikalisschichten und tiefen Osteotomiespalten (z. B. Linea-obliqua-Span) bis zum Ort des Knochenabtrages transportiert und damit Hitzeschäden vermeidet (Abb. 3). Makroskopisch erkennt man bei Unterbrechen des Schneidevorganges, dass sich stehende Tropfen bilden, die sich bei Wiederbetätigung des Fußanlassers sofort auflösen. Auf struktureller und zellulärer Ebene (vgl. Abb. 4) schädigt die piezoelektrische Chirurgie den Knochen weniger als bisherige Systeme11.

Das Handstück kann mit verschiedenen Arbeitsspitzen (Abb. 5) zur Osteoplastik, Osteotomie und zur Separation des Weichgewebes vom Knochen, die bei den Fallberichten näher erläutert werden, bestückt werden. Die Arbeitsfrequenz der Instrumentenspitzen setzt sich aus der Überlagerung zweier Schwingungen zusammen: einer modulierbaren horizontalen Schwingung von 60 bis 200 ?m und einer modulierbaren vertikalen Schwingung von 20 bis 60 ?m13 (Abb. 6).

Durch das Zusammenspiel von Kühlmittelführung und den dreidimensionalen Ultraschallschwingungen wird das Blut stets von der Arbeitsspitze weggespült. Auf diese Weise wird intraoperativ eine nahezu blutfreie Sicht ermöglicht. Diese so genannte Kavitationswirkung der Ultraschallchirurgie ist ein Vorteil gegenüber oszillierenden Sägen, die den Blutfilm lediglich im Schnitt hin und her bewegen.

Ein weiterer Vorteil, verglichen mit oszillierenden Sägen, ist der geringere Hub der Arbeitsspitze. Das Schneiden gelingt demnach sehr viel präziser und angenehmer für den Patienten.

Bei konventionellen oszillierenden Knochensägen muss mit einem gewissen Anpressdruck gearbeitet werden, um das Instrument zu führen. Eine Erhöhung des Anpressdruckes führt fast linear zu einer Erhöhung der Abtragsleistung im Knochen. Die Piezochirurgie leistet dagegen den effektivsten Hartgewebsabtrag bei mittlerem Anpressdruck und mittelschneller, kontinuierlicher Bewegung, was einer physiologischen Instrumentenführung sehr nahe kommt. Auch dies erhöht die Präzision und ermöglicht einen mikrometrischen Schnitt13. Kommt die Schwingung bei zu starkem Anpressdruck zum Stehen, erklingt ein Warnton, um Hitzeschäden am Knochen zu vermeiden. Der er fahrene Operateur lernt intuitiv, wie schnell welches Instrument mit welchem Druck über den Knochen geführt werden muss. Zusammenfassend kann die Arbeitsleistung durch folgende Faktoren moduliert werden: Frequenz am Gerät (in engen Grenzen von 25–29,5 kHz), Wahl der Arbeitsspitze, Anpressdruck und Translationsgeschwindigkeit.

Indikationenspektrum der Piezochirurgie in der Periimplantologie

  •  Osteotomie und Osteoplastik

    • Gewinnung von autologem Knochen (Linea obliqua, Kinn, Chips)
    • modellierende Osteotomie
    • Segmentosteotomie
    • Kieferkammspaltung (Bonesplitting)

  • Sinusliftpräparation

    • Präparation von Knochenfenstern
    • Ablösen der Schneider’schen Membran

  • Nervfreilegung, Nervlateralisation
  • Implantatbettaufbereitung
  • Zahnentfernung unter Erhalt der Alveolenwand


Lesen Sie mehr:
Relevanz der Piezochirurgie für die moderne Implantologie - Teil 2

Sammeln Sie hier CME-Fortbildungspunkte:
Interaktive Fortbildung ZMK

weiterlesen
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Bastian L.J. Schmidt - Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Bastian L.J. Schmidt , Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz


Das könnte Sie auch interessieren: