Implantologie


Der Sinuslift aus der Sicht des HNO-Arztes

13.07.2010
aktualisiert am: 10.03.2016

Abb. 1: Sinuslift, schematisch. (© JJ Abrahams and SB Berger: inflammatory disease of the jaw: appearance on reformatted CT scans. American Journal of Roentgenology 170 (4) 1085).
Abb. 1: Sinuslift, schematisch. (© JJ Abrahams and SB Berger: inflammatory disease of the jaw: appearance on reformatted CT scans. American Journal of Roentgenology 170 (4) 1085).

Eine gesunde Kieferhöhle zeigt aufgrund ihrer Selbstreinigungsmechanismen und des schleimhautständigen Immunsystems eine hohe Krankheitsresistenz. Geringfügige Verletzungen des Mukoperiosts durch einen Sinuslift heilen somit schnell aus, wenn gesunde Verhältnisse bestehen. Erkrankungen der Kieferhöhle können das Ergebnis eines Sinuslifts jedoch gefährden. Deswegen sollten bei der Anamnese vor einem Sinuslift solche Erkrankungen ausgeschlossen werden bzw. eine Untersuchung des Nasen- und Nasennebenhöhlensystems durch den HNO-Arzt zur Abklärung eventueller Beschwerden erfolgen. Im folgenden Beitrag werden die Selbstreinigungsmechanismen der Kieferhöhle, Krankheiten und deren Bedeutung für einen Sinuslift dargestellt; insbesondere wird auf die notwendige Vorbereitung des Sinuslifts aus HNO-ärztlicher Sicht eingegangen.

Zahnimplantate erleben derzeit einen Boom. Der obere Alveolarkamm galt allerdings lange Zeit als nicht unbedingt geeignet für die Implantation von Zahnträgern. Dies war begründet durch eine zunehmende Atrophie des Knochens bei zahnlosen älteren Menschen. Weiterhin stand die Nähe der Kieferhöhle mit ihrem Mukoperiost (der sogenannten Schneider’schen Membran4) einer Implantation in den Oberkiefer entgegen.

Der Atrophie des Knochens und der Nähe des Mukoperiosts der Kieferhöhle galt der „Sinuslift“ von Boyn und James im Jahr 19805. Durch einen kleinen Schnitt in der Umschlagfalte der Gingiva zur Oberlippe im Bereich der Fossa canina wurde die Kieferhöhlenvorderwand dargestellt. Mit dem Osteotom wurde ein U-förmiger Schnitt in die Kieferhöhlenvorderwand angelegt. Nach cranial wurde nur perforiert. Sodann wurde nach Auslösen des Mukoperiosts der Kieferhöhle der Knochen klappenartig in die Kieferhöhle unter Erhöhung des Mukoperiosts eingeschlagen und der entstandene Hohlraum zunächst mit Beckenkammspongiosa, später aber auch mit anderen Materialien aufgefüllt. Die Abdeckung des Knochens erfolgte mit einer resorbierbaren Membran und die Schleimhaut wurde genäht (Abb. 1). Mit diesem Eingriff konnten eine Osteoinduktion, also ein zusätzliches Knochenwachstum, und eine Verbreiterung des Knochens erreicht werden.

Um den Sinuslift nicht durch Erkrankungen des Sinus maxillaris zu gefährden, sollte präoperativ die Kieferhöhlenbelüftung gesichert werden. Im zweiten Schritt sollten dann durch  den Implanteur der Sinuslift und die Implantation des Plangerüstes erfolgen. Postoperativ ist der HNO-Arzt nur gefragt, wenn chronische Erkrankungen beim Patienten den Erfolg des Sinusliftes gefährden.

Anatomie des Sinus maxillaris

Der Sinus maxillaris misst beim Erwachsenen etwa 35 x 35 x 25 Millimeter. Sein Pneumatisationsgrad ist abhängig vom Alter des Patienten, Vorhandensein von Zähnen und von eventuellen Voroperationen. Man unterscheidet die mesiovestibuläre, die inferiore und die mediane Wand. Eine Öffnung in die Nasenhaupthöhle bildet der Hiatus semilunaris zwischen unterer und mittlerer Nasenmuschel. Dieser Hiatus misst 7 bis 11 x 2 bis 6 Millimeter und ist begrenzt nach außen durch den Processus uncinatus, eine knöcherne Vorwölbung des Siebbeins, sowie durch die Concha medialis, die mittlere Muschel. Der Sinus maxillaris gehört zu den bei der Geburt schon vorhandenen Nasennebenhöhlen (wie die Keilbeinhöhle). Abbildung 2 verdeutlicht das Größenwachstum der Kieferhöhle. Zentraler Angelpunkt der Gesundheit aller Nasennebenhöhlen ist die sogenannte ostiomeatale Einheit. Sie wird gebildet vom mittleren Nasengang, vom Hiatus semilunaris, der Bulla ethmoidalis und dem Processus uncinatus (Abb. 3).

  • Abb. 3: Ostiomeatale Einheit links und rechts. Rechts belüftete Verhältnisse, links Verlegung mit sukzessiver Opazifizierung aller Nebenhöhlen im CT.
  • Abb. 4: Implantatinduzierte Sinusitis maxillaris links, die durch Verlegung der ostiomeatalen Einheit auch zu einer Sinusitis ethmoidalis, sphenoidalis und frontalis geführt hat.
  • Abb. 3: Ostiomeatale Einheit links und rechts. Rechts belüftete Verhältnisse, links Verlegung mit sukzessiver Opazifizierung aller Nebenhöhlen im CT.
  • Abb. 4: Implantatinduzierte Sinusitis maxillaris links, die durch Verlegung der ostiomeatalen Einheit auch zu einer Sinusitis ethmoidalis, sphenoidalis und frontalis geführt hat.

Als Mündung der Ausführungsgänge des Siebbeins, der Stirnhöhle und der Kieferhöhle ist sie gleichzeitig zentrale Engstelle für die Drainage der Nasennebenhöhlen. Ist die ostiomeatale Einheit verlegt, so kommt es zu einer Erkrankung der in sie drainierenden Nasennebenhöhlen (Kieferhöhle, Stirnhöhle, Siebbein) (Abb. 3).

Die Schneider’sche Membran

Das respiratorische Epithel des Sinus maxillaris ist den Zahnärzten und Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen eher als Schneider’sche Membran bekannt. Dies hat seine Berechtigung: Konrad Victor Schneider, geb. 1614 in Bitterfeld, gestorben 1680 in Wittenberg, hat als Erster das respiratorische Epithel der Nasenhaupt- und -nebenhöhlen genau beschrieben. Er konnte 1665 von Galens Überzeugung widerlegen, der Nasenschleim sei ein Ausfluss des Gehirns. In seinen beiden Büchern, Libores de Catarrhis, Wittenberg 1660, und Librum deca - tarrhis Specialissimum, 1664, beschrieb Konrad Victor Schneider genau den Aufbau der respiratorischen Schleimhaut und ihre Funktion4.

Entscheidend für die Homöostase der Kieferhöhle ist ihre Auskleidung mit diesem so genannten respiratorischen Epithel. Gesundes respiratorisches Epithel hat etwa eine Dicke von 0,13 bis 0,5 Millimetern und ist histologisch ein mehrschichtiges Zylinderepithel. Zilientragende Zellen mit 100 bis 150 Zilien pro Zelle wechseln ab mit Becherzellen, die serösen und mukösen Schleim produzieren. Die Zilien erreichen eine Schlagfrequenz von bis 1000 Schlägen pro Minute. Die Produktion von serösem und gleichzeitig mukösem Schleim führt zu einem zweischichtigen Flüssigkeitsfilm, der strömungstechnisch günstig Verunreinigungen der Luft, Detritus, Bakterien, aber auch abgestorbene Zellen abtransportieren kann.

Pro Sinus maxillaris werden pro Tag bis zu 500 Milliliter seromuköse Flüssigkeit produziert und durch den Hiatus semilunaris in die Nase und von dort nach dorsal transportiert. Das respiratorische Epithel bringt es in diesem Bereich auf eine Transportgeschwindigkeit von bis zu einem Zentimeter pro Minute6. So kann sich eine gesunde Kieferhöhle in etwa 30 Minuten komplett reinigen. Neben diesem sehr potenten Transportsystem hat die Kieferhöhle noch weitere Möglichkeiten, sich gegen eine Infektion von außen zu schützen.

Durch die sogenannte NO-Synthase wird ständig eine Stickstoffmonoxidkonzentration in der Nebenhöhle aufrechterhalten, die toxisch auf Bakterien, Pilze und Viren wirkt7. Zudem verstärkt die erhöhte Konzentration des Giftes Stickstoffmonoxid die Motilität der Zilien der respiratorischen Membran8. Wie die Beschaffenheit des Gelfilms ist, mit dem das respiratorische Epithel transportiert, hängt u. a. ab vom pH-Wert, von der Schadstoffbelastung, von der sympathischen und parasympathischen Innervation, von der CO2-Konzentration, von der Einwirkung von Medikamenten und Drogen sowie von der Konzentration des NO.

Die Richtung des sogenannten mukoziliaren Transportes durch die Schneider’sche Membran ist zwar bei jedem Menschen unterschiedlich und folgt genetisch determinierten Bahnen. Wichtig ist aber, dass dieser Transport immer zum natürlichen Ostium der einzelnen Kieferhöhle gerichtet ist. So hatte die früher häufig durchgeführte Fensterung der Kieferhöhle im unteren Nasengang nur selten Erfolg, da weiterhin der Sekrettransport zum Hiatus semilunaris erfolgte.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass der gesunde Sinus maxillaris im selben Maße steril ist wie die übrigen Hohlorgane des Körpers, also z. B. das Mittelohr oder das Mastoid. Eine Besiedlung durch Bakterien oder Pilze ist immer pathologisch.

Pathophysiologie der Kieferhöhlen

Für den Sinuslift von Bedeutung sind nur die chronischen Erkrankungen des Sinus maxillaris. Während die Ursachen für eine chronische Sinusitis mannigfaltig sind, ist das Bild der chronischen Sinusitis uniform: subtotale bis totale Ausfüllung der Kieferhöhle mit zystisch durchsetzter, entzündlich-hyperplastischer Schleimhaut, hierdurch Verlegung des Hiatus semilunaris (Abb. 4). Polypöse Schleimhautauswucherungen können bis in die Nasenhaupthöhle reichen und häufig lässt sich hier eine Schleim-Eiter-Straße abgrenzen (Abb. 5). Bei lang dauernden Sinusitiden findet sich auch ein fibrotischer Knochenumbau mit verdickten ossären Begrenzungen (Abb. 6). Neben anatomischen Besonderheiten, wie z. B. einem großen Processus uncinatus, einer starken Verbiegung der Nasenscheidewand (Septumdeviation), vergrößerten Bullae ethmoidales oder zusätzlichen Ethmoidalzellen (Hallerzellen) kann auch eine Polyposis nasi zu einer Verlegung des Hiatus semilunaris führen (Abb. 7a u. b).

  • Abb. 5: Endoskopische Sicht von unten auf den Sinus ethmoidalis mit Schleim- Eiter-Straße. S = Septum, C = mittlere Muschel links, H = Hiatus semilunaris
  • Abb. 6: Coronales CT, Malrotation der mittleren Muschel rechts, Zustand nach kompletter NNH-Operation links, chronisch entzündlich fibrotische Knochenverbreiterung der knöchernen NNH-Begrenzungen beidseits.
  • Abb. 5: Endoskopische Sicht von unten auf den Sinus ethmoidalis mit Schleim- Eiter-Straße. S = Septum, C = mittlere Muschel links, H = Hiatus semilunaris
  • Abb. 6: Coronales CT, Malrotation der mittleren Muschel rechts, Zustand nach kompletter NNH-Operation links, chronisch entzündlich fibrotische Knochenverbreiterung der knöchernen NNH-Begrenzungen beidseits.

  • Abb. 7a: Endoskopischer Blick in den mittleren Nasengang rechts, komplett verlegt durch glasige Polypen.
  • Abb. 7b: Resezierter Polyp.
  • Abb. 7a: Endoskopischer Blick in den mittleren Nasengang rechts, komplett verlegt durch glasige Polypen.
  • Abb. 7b: Resezierter Polyp.

  • Abb. 8: Nasaler Rhythmus: Die rechten Muschel sind in Ruhephase, links die Muscheln abgeschwollen. Nebenbefundlich: dentogene Sinusitis max. li bei großer radikulärer Osteolyse li Molar.
  • Abb. 8: Nasaler Rhythmus: Die rechten Muschel sind in Ruhephase, links die Muscheln abgeschwollen. Nebenbefundlich: dentogene Sinusitis max. li bei großer radikulärer Osteolyse li Molar.

Seltene erbliche Erkrankungen können ebenfalls zu einer Störung der Kieferhöhlenhomöostase führen. Ist die Flimmerepithelfunktion durch eine Dyskrinie (wie bei der zystischen Fibrose, Mukoviszidose) gestört, so kommt es ebenfalls zu einer chronischen Sinusitis maxillaris. Das Kartagener- Syndrom mit einer angeborenen Fehlkonstruktion ziliarer Apparate im gesamten Körper führt neben einem Situs inversus zu Unfruchtbarkeit (Dysfunktion des Spermienschwanzes, aber auch Dysfunktion des Flimmerepithels der Tuben) sowie zu einer chronischen Nasennebenhöhlenentzündung, weil das respiratorische Epithel keinen funktionierenden Zilienschlag aufweist und so kein mukoziliarer Transport entsteht. Verschiedene Inhalationsnoxen, aber auch systemisch wirksame Noxen können die nasale Sekretion so stark vermindern, dass es ebenfalls zu einem Sistieren der respiratorischen Clearance der Nasenschleimhaut kommt. Hierzu gehören Kokain, aber auch z. B. bestimmte Beimischungen in Nasensprays wie Benzalconiumchlorid in hohen Dosen9. Nikotin führt ebenfalls zu einem schnellen Verlust der zilientragenden Zellen und damit zu einer erheblichen Störung des mukoziliaren Transportes. Schnell kann sich im Nasennebenhöhlenbereich und insbesondere im Bereich der Kieferhöhle ein Circulus vitiosus ausbilden. Eine verminderte maxilläre mukoziliare Clearance führt zu einer verminderten Oxygenierung der Nasennebenhöhle und einer erhöhten CO2-Konzentration in der Kieferhöhle. Dies führt wiederum zu einer Ziliendysfunktion und damit zu einer Ansiedlung von Bakterien und Pilzen. Diese hat eine Entzündungsreaktion mit einem sukzessiven Schleimhautödem durch die Ausschüttung von Entzündungsmediatoren in das Mukoperiost der Kieferhöhle zur Folge. Es kommt zu einem Ödem. Die Schleimhautschwellung kann akut das Ostium der Kieferhöhle, also den Hiatus semilunaris, verlegen. Dadurch kommt es zu einer weiter verminderten Oxygenierung, einer noch stärker steigenden CO2-Konzentration, einer weiteren Retention von Schadstoffen in der Kieferhöhle, dadurch zu einer noch stärkeren Entzündung und einem noch stärkeren Ödem und schließlich zu einer chronischen Schleimhauthypertrophie, die ebenfalls die Drainage durch den Hiatus semilunaris vermindert.

In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass der mukoziliare Transport in der Nase nach dorsal gerichtet ist und hier wie im übrigen Körper in Richtung Glottisspalt. Der Glottisspalt ist sensorisch maximal innerviert und der Antransport von größeren Mengen Sekret mit Detritus aus Lunge, Bronchien, Nase, Nasennebenhöhlen, aber auch über die Tuba auditiva aus den Mittelohren führt zu einem Schluckreflex oder einem Hustenreiz. So entledigt sich der Körper des herangetragenen Sekrets.

Das Schnäuzen der Nase mit hohem Druck ist ungeeignet zur Behandlung einer akuten oder chronischen Rhinitis oder Rhinosinusitis. Es kommt durch die kurze, hohe Druckerhöhung dazu, dass eitriges Sekret, welches vom respiratorischen Epithel aus den Nasennebenhöhlen heraustransportiert wurde, durch den kurzzeitigen hohen Druckunterschied zwischen Nasenhaupthöhle und Nasennebenhöhle mit großer Geschwindigkeit in die Nasennebenhöhlen zurückkatapultiert wird und erneut über die mukoziliare Clearance die Nasennebenhöhlen verlassen muss. Es ist wahrscheinlich, dass eine ganze Reihe chronischer Nasennebenhöhlen- Erkrankungen durch kraftvolles „Schnäuzen“ der Nase verursacht wird.

Auswirkungen des Sinuslifts auf die Homöostase des Sinus maxillaris

Prinzipiell hat die Sinusschleimhaut durch o. g. Mechanismen eine sehr hohe Selbstheilungskraft. Unterstützt wird diese Selbstheilungskraft der Sinusschleimhaut durch eine hervorragende Durchblutung und ein lokal potentes Immunsystem mit lokoregionären Mastzellen, Leukozyten, T- und B-Zellen etc. Verunreinigungen der Sinusschleimhaut werden schnell abtransportiert und Verletzungen des Mukoperiosts heilen in der Regel spontan und schnell aus10. Solange eine mukoziliare Clearance möglich ist, führt diese Sinus-maxillaris-Homöostase schnell zu sterilen Verhältnissen. Dies bedeutet auch, dass ein durch einen Sinuslift entstandener Defekt des Mukoperiosts in der Regel schnell und unkompliziert ausheilt11. Dies ist aber nur der Fall, wenn tatsächlich eine gesunde Sinus-Homöostase besteht. Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Ergebnisse des Sinuslifts besser sind12 , je besser die Ausgangslage im Sinus maxillaris ist.

Vorbereitungen zum Sinuslift

Deswegen sollte vor einem Sinuslift eine Anamnese in Bezug auf Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen erhoben werden. Erfragt werden müssen dabei vorangegangene Nasentraumata und Nasennebenhöhlenoperationen. Zudem sollte festgestellt werden, ob Nasenatmungsbehinderungen vorliegen oder etwa eine chronisch rezidivierende Sinusitis. Eine Polyposis nasi muss ebenso ausgeschlossen werden wie systemische Erkrankungen. Zu Letzteren müssen auch der Diabetes mellitus und andere immunsupprimierende Erkrankungen wie Tumorerkrankungen, hämatologisch-onkologische Erkrankungen sowie deren Behandlung mit Zytostatika, aber auch Nikotin- und Alkoholabusus gezählt werden. Weiterhin sollte abgeklärt werden, ob ein Bereich des Gesichtsschädels oder sogar die Kieferhöhle selbst bereits einmal radioonkologisch behandelt wurde.

Es folgt dann die Endoskopie der Nasenhaupthöhlen, eine Diagnostik, die in leichter Oberflächenanästhesie bei jedem Hals-Nasen-Ohren-Arzt durchgeführt werden kann. Neben der endoskopischen Untersuchung der Nase sollte auch eine Bildgebung der Nasennebenhöhlen mittels Computertomographie (CT) oder digitaler Volumentomographie (DVT) erfolgen.

Mittels CT/DVT lässt sich die Knochenhöhe des Alveolarkammes ausmessen. Weiterhin können so genannte Underwood-Septen am Kieferhöhlenboden, die einen Sinuslift erheblich erschweren können, nachgewiesen oder ausgeschlossen werden13. Die nasale Endoskopie sollte folgende Strukturen beurteilen: den Processus uncinatus, die Conchae mediales, die Nasenscheidewand und die Größe des Hiatus semilunaris.

Nasaler Rhythmus

  • Abb. 8: Nasaler Rhythmus: Die rechten Muschel sind in Ruhephase, links die Muscheln abgeschwollen. Nebenbefundlich: dentogene Sinusitis max. li bei großer radikulärer Osteolyse li Molar.

  • Abb. 8: Nasaler Rhythmus: Die rechten Muschel sind in Ruhephase, links die Muscheln abgeschwollen. Nebenbefundlich: dentogene Sinusitis max. li bei großer radikulärer Osteolyse li Molar.
In Bezug auf die Beurteilung der Ergebnisse von Endoskopie und Bildgebung sei auf den nasalen Rhythmus hingewiesen14: Zur Selbstreinigung der Nase kommt es interindividuell mit großen Unterschieden zu einem einseitigen Anschwellen der Nasenschleimhäute über mehrere Stunden. Hierbei sind vor allem untere und mittlere Nasenmuscheln hyperämisch und können die betroffene Nasenseite ganz verschließen, während der gegenüberliegende Nasengang die Nasenfunktion (Erwärmung, Anfeuchten und Reinigen der Atemluft) ganz allein versieht. Im Nasensekret der verschlossenen Seite lassen sich dann vermehrt Mastzellen und andere immunkompetente Zellen nachweisen.

Die Nase reinigt sich in diesen Phasen selbst und repariert Schäden ihrer Mukosa. Mit großen Unterschieden dauert ein nasaler Rhythmus zwischen 1 und 3 Stunden. Führt man während einer solchen Phase ein DVT oder CT oder eine Endoskopie durch, so kann die starke Schwellung der Nasenmuscheln und des Septumschwellkörpers als Hyperplasie missgedeutet werden (Abb. 8).

Ein wesentlicher Faktor für die Schädlichkeit chronischer Anwendung von Alphamimetika-haltigen Nasensprays scheint ihre Wirkung auf den nasalen Rhythmus zu sein. Dieser wird durch die gebräuchlichen Nasensprays desynchronisiert, sodass es zunächst über 7 Stunden zum Abschwellen aller Nasenmuscheln in der Nase kommt und danach synchron zum Anschwellen der sechs Muscheln. Der nasale Rhythmus ist aufgehoben und der Betroffene bekommt keine Luft mehr durch die Nase. Dies führt wiederum zur Anwendung von Nasenspray und so fort.

Kontraindikationen zum Sinuslift aus HNO-ärztlicher Sicht

Aus HNO-ärztlicher Sicht existieren relative und sichere Kontraindikationen in Bezug auf den Sinuslift. Zu den relativen Kontraindikationen gehören die operativ behebbaren anatomischen Varianten und Veränderungen der Kieferhöhle und natürlich alle durch sie verursachten Beschwerden und Erkrankungen der Kieferhöhle wie z. B. die chronische Sinusitis oder die Polyposis nasi.

In die Kieferhöhle gelangte Fremdkörper (Abb. 9), oro-antrale Fisteln (Abb. 10) und gutartige Neoplasmen der Kieferhöhle sind operativ sanierbar, genauso wie das Kieferhöhlenaspergillom (Abb. 11). Zu den nicht operativ behebbaren Kontraindikationen des Sinuslifts gehören anatomische Besonderheiten und Veränderungen, wie z. B. ein Zustand nach Caldwell-Luc-Operation und subtotaler Destruktion der Kieferhöhle durch einwachsendes Bindegewebe mit Mukozelen und chronisch entzündlichen Veränderungen des Knochens. Eine hoch dosierte Radiatio führt neben einer Osteofibrose zu einer erheblichen Schädigung und Metaplasie des respiratorischen Epithels. Die narbig veränderte Schleimhaut ist nicht mehr in der Lage, eine gute Homöostase der Kieferhöhle aufrechtzuerhalten. Ein Sinuslift sollte hier nur nach besonderer Aufklärung mit Hinweis auf das höhere Misserfolgsrisiko und unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen (perioperative Antibiose, postoperativ engmaschige Kontrollen, Nasenpflege mit 0,9%igen NaCl- Spülungen) durchgeführt werden. Chronische Erkrankungen, die die Zilienfunktion beeinträchtigen, gehören ebenfalls zu relativen Kontraindikationen gegen das Verfahren. Bei Patienten mit Mukoviszidose oder dem viel selteneren Kartagener-Syndrom ist ein Sinuslift wegen der immer bestehenden chronischen Sinusitis eher nicht zu empfehlen. Daten existieren hierzu in der Literatur aber nicht.

  • Abb. 10: Gewaltige oroantrale Fistel links mit umgebender chronischer Ostitis (Knochenverdickung und Auflockerung) bei Zn .1/8 Extraktion; die Fistel hat sich spontan fast verschlossen.
  • Abb. 11: Linke Kieferhöhle, sagittale Schicht: große oroantrale Fistel, im oberen Anteil der Kieferhöhle histologisch nachgewiesenes Aspergillom (zwiebelartige Kalkschalen).
  • Abb. 10: Gewaltige oroantrale Fistel links mit umgebender chronischer Ostitis (Knochenverdickung und Auflockerung) bei Zn .1/8 Extraktion; die Fistel hat sich spontan fast verschlossen.
  • Abb. 11: Linke Kieferhöhle, sagittale Schicht: große oroantrale Fistel, im oberen Anteil der Kieferhöhle histologisch nachgewiesenes Aspergillom (zwiebelartige Kalkschalen).

  • Abb. 12: Patienten mit chronischer Pansinusitis und Polyposis nasi; Nebenhöhlen und Siebbeine sind komplett verlegt, die begrenzenden ossären Strukturen zeigen einen beginnenden sklerotischen Umbau.
  • Abb. 12: Patienten mit chronischer Pansinusitis und Polyposis nasi; Nebenhöhlen und Siebbeine sind komplett verlegt, die begrenzenden ossären Strukturen zeigen einen beginnenden sklerotischen Umbau.

Die Polyposis nasi et sinuum, die mit einer Unverträglichkeit von nichtsteroidalen, antiinflammatorischen Medikamenten (NSAID) verbunden ist, zeigt auch nach endoskopisch-endonasaler Nasennebenhöhlenoperation häufig Rezidive und stellt deswegen ebenfalls eine relative Kontraindikation gegen einen Sinuslift dar (Abb. 12). Dasselbe gilt für HIV und andere Erkrankungen, die mit einer Suppression des Immunsystems einhergehen. An seltenen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen sind zu nennen die Autoimmun-Vaskulitis Morbus Wegener, die zu chronisch granulierenden Veränderungen der Schleimhaut im Bereich der Nase und der Nebenhöhlen führt, sowie die extrem seltene Sarkoidose der Nasennebenhöhlen.

  • Abb. 13: Auf dem Boden eines invertierten Papilloms entstandenes hochdifferenziertes Kieferhöhlenkarzinom mit atypischen Verkalkungen.
  • Abb. 14: Rechte Kieferhöhle mit histologisch nachgewiesener fibröser Dysplasie.
  • Abb. 13: Auf dem Boden eines invertierten Papilloms entstandenes hochdifferenziertes Kieferhöhlenkarzinom mit atypischen Verkalkungen.
  • Abb. 14: Rechte Kieferhöhle mit histologisch nachgewiesener fibröser Dysplasie.

Das Human-Papilloma-Virus (HPV)- induzierte invertierte Papillom der Na- se und der Nasennebenhöhlen stellt durch seine Rezidivfreudigkeit und als mögliche Präkanzerose ebenfalls eine relative Kontraindikation zum Sinuslift dar. Erst nach jahrelanger Rezidivfreiheit sollte ein Patient mit einem invertierten Papillom zu einem Sinuslift zugelassen werden (Abb. 13).

Bei seltenen Erkrankungen des Gesichtsschädels wie der fibrösen Dysplasie bestehen bisher keine Erfahrungen für den Sinuslift (Abb. 14). Wegen der unklaren Prognose der Erkrankungen sollte ein Sinuslift hier zurückhaltend indiziert werden.

Allergische Rhinosinusitis

Die allergische Rhinosinusitis ist allenfalls eine relative Kontraindikation gegen einen Sinuslift. Aber es sollte die heute übliche Behandlung der Allergie, egal ob sie perennial oder saisonal ist, durchgeführt werden. Hierzu zählt neben einer Hyposensibilisierungsbehandlung die Anwendung von topischen Kortikoiden (kortikoidhaltigen Nasensprays) im akuten Stadium. Zur besseren Clearance des Allergens können regelmäßig Nasenspülungen mit 0,9%iger Kochsalzlösung durchgeführt werden. Eine systemische Therapie sollte zumindest bei saisonalen Allergien mit Loratadin oder Desloratadin erfolgen. Liegt eine Polyposis nasi vergesellschaftet mit einer Allergie vor, sollte eine funktionelle endoskopisch-endonasale Sinuschirurgie (FESS – functional endoscopic sinus surgery) durchgeführt werden.

In der Regel besteht die FESS zunächst aus einer Begradigung der Nasenscheidewand, um genug Platz zur endoskopischen Operation der Nasennebenhöhlen zu bekommen. Dann werden die Ausgänge der Nebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle erweitert. Dies bedeutet insbesondere, dass die ostiomeatale Einheit, also der Bereich zwischen Siebbein und mittlerer Muschel, unter endoskopischer oder mikroskopischer Kontrolle weit eröffnet wird. So entsteht eine weite Drainage aller Nasennebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle. Während der FESS werden auch Nasenpolypen abgetragen und – falls vorhanden – benigne Neoplasmen, wie z. B. Papillome oder Aspergillome, entfernt. Gesunde Schleimhaut soll so vollständig erhalten werden wie möglich, um eine schnelle Regeneration des respiratorischen Epithels zu gewährleisten. Bei Patienten mit Conchae bullosae oder massiv hyperplastischen Muscheln, z. B. aufgrund von Alphamimetika- Nasentropfen-Abusus („Privinismus“), wird während der Operation auch eine Verkleinerung der Muscheln durchgeführt (laterale Conchotomie).

Peri- und postoperative Komplikationen des Sinuslifts aus der Sicht des HNO-Arztes

Prinzipiell sind peri- und postoperative Komplikationen beim Sinuslift möglich. Das Mukoperiost (die Schneider’sche Membran) kann einreißen. So kann Implantatmaterial in den Sinus maxillaris geraten. Wenn dieses hier vom respiratorischen Epithel abtransportiert wird, kann das Ostium der Kieferhöhle verlegt werden und so eine akute Verschluss-Sinusitis auftreten15. Hierüber kann es dann zu einer Infektion des Implantatmaterials und seinem Verlust kommen. Es kann sich ein Knochensequester ausbilden, eine oro-antrale Fistel und eine lokale Sepsis. Im Falle solcher Komplikationen ist ein schnelles Eingreifen notwendig16.

Die Schneider’sche Membran kann intraoperativ, sobald eine Verletzung sichtbar wird, mit biokompatiblen Membranen verschlossen werden. Endoskopisch können Fremdkörper aus der Nasennebenhöhle durch den Hiatus semilunaris entfernt werden. Weiterhin kann das Ostium der Nasennebenhöhle endoskopisch erweitert werden. Kommt es tatsächlich zu einer Sinusitis, so ist eine systemische Antibiose sinnvoll. Gelegentlich wird es erforderlich sein, einen Sequester abzutragen und eine oroantrale Fistel zu verschließen17.

Antibiotika

In den meisten Fällen wird als Antibiotikum zur peri- oder postoperativen Sinusitisbehandlung Clindamycin (Lincosamid) genutzt. Allerdings ist zu bedenken, dass Clindamycin „Lücken“ bei Enterokokken, Morganella katharralis-Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa hat. Während Enterokokken und Enterobacteriaceae eher selten in infizierten Kieferhöhlen anzutreffen sind, finden sich Morganella katharralis und Pseudomonas aeruginosa bei chronischen Sinusitiden recht häufig im Abstrichmaterial. Zur Behandlung dieser Keime sind Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin) besser geeignet18.

Zusammenfassung

Vor einem Sinuslift sollte zumindest eine genaue Anamnese mit Erhebung von nasennebenhöhlenrelevanten Befunden durchgeführt werden. Sollte eine Vorerkrankung eruiert werden, die möglicherweise die Funktion der Nasennebenhöhlen beeinträchtigt, dann sollte eine HNO-ärztliche Untersuchung des Patienten erfolgen.

Eine digitale Volumentomographie (DVT) oder ein Niedrigdosis- CT des Oberkiefers und der Nasennebenhöhlen sollte vor jedem Sinuslift angefertigt werden, um mögliche Gefahren für das Gelingen des Sinuslifts zu erkennen. Ergeben sich Hinweise auf eine Störung der Kieferhöhlen-Homöostase, so sollte ein HNO-Arzt hinzugezogen werden und eine endoskopische Untersuchung der Nasenhauptund -nebenhöhlen erfolgen. Im Vorfeld ist es aber auch wichtig, anamnestisch andere, sichere Kontraindikationen gegen den Sinuslift zu erfragen. Dazu gehören Radiatio, Immunsuppression, maligne Erkrankungen im Bereich der Kieferhöhlen und systemische Erkrankungen mit Beteiligung des Immunsystems.

Operativ oder medikamentös beeinflussbare Kontraindikationen zum Sinuslift können so rechtzeitig behandelt werden. Hierzu gehört die endoskopisch-endonasale oder mikroskopisch-endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) genauso wie die Chirurgie der ostiomeatalen Einheit. Insbesondere werden schiefstehende Nasenscheidewände begradigt, Bullae ethmoidalis eröffnet, Conchae bullosae lateral reduziert, die Ausführungsgänge der Nasennebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle erweitert. Benigne Tumoren werden abgetragen, chronische Entzündungen operativ saniert. Eine evtl. bestehende Polyposis nasi wird ebenfalls operativ saniert und danach mit flankierender konservativ-medikamentöser Behandlung langzeittherapiert. Eine saisonale oder perenniale Allergie wird ebenfalls mit den geeigneten Medikamenten langzeitbehandelt. Ist der Sinuslift als chirurgische Intervention erfolgt, so obliegt es dem HNO-Arzt und dem Zahnarzt gemeinsam, Komplikationen früh zu erkennen und schnell zu behandeln, um einen Implantatverlust zu vermeiden. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Markus Jungehülsing

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Markus Jungehülsing


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