Implantologie


Wege zu einer sicheren Socket Preservation


Der Erhalt der knöchernen Strukturen nach einer Extraktion ist eine Voraussetzung für ein ästhetisches Ergebnis der darauf folgenden Implantation. Dies gilt gerade für den Frontzahnbereich. Der hier dargestellte Leitfaden soll in erster Linie implantologisch nicht spezialisierten Zahnärzten mehr Sicherheit geben, das Ziel, die Kieferkammresorption nach Extraktion gering zu halten, zu erreichen. Die Autoren dieses Protokolls haben Indikationen unterschiedlicher Schweregrade definiert und die Vorbereitung der Alveole sowie das Einbringen von einem Knochenersatzmaterial detailliert beschrieben.

Socket Preservation – in den letzten Jahren wurde kaum ein Thema so ausführlich behandelt, wie der Versuch (oder die Hoffnung?), nach Zahnextraktion den umgebenden Knochen zu erhalten und nach Möglichkeit auch gleich die leere Alveole mit implantationsfähigem Knochen zu füllen. Eine Vielzahl von Methoden zur Ridge Preservation wurde in Form von klinischen Studien und Fallserien beschrieben und evaluiert [12]. Für einen primären Wundverschluss muss häufig ein Lappen mobilisiert werden. Die Bildung eines Lappens führt vermehrt zu Schmerzen und Schwellungen und Veränderungen der mukosalen Anatomie. Weniger invasive Methoden zum Verschluss der befüllten Alveolen, z. B. mit einem freien Weichgewebetransplantat, oder offenes Einheilen ohne primären Wundverschluss, sind beschrieben [1,5,8, 11,12]. Unabhängig vom verwendeten Material endeten diese Versuche jedoch oftmals in unbefriedigenden Ergebnissen und Enttäuschung – sowohl für den Behandler als auch für den Patienten.

Doch warum erscheint die in ihren Grundsätzen eigentlich logisch erscheinende Technik zum Erhalt der knöchernen Strukturen so wenig vorhersagbar? Warum entsteht in zahlreichen Fällen nicht der erwünschte Knochen, sondern nur in Bindegewebe eingelagertes Knochenersatzmaterial als wenig verwertbares Resultat [6,12]? Dieser Frage widmete sich letztjährig eine Gruppe klinischer Anwender des Knochenersatzmaterials easy-graft® (Degradable Solutions®/Sunstar Guidor®), um ein allgemeingültiges Behandlungsprotokoll zu erstellen, welches unabhängig vom verwendeten Knochenersatzmaterial einen Leitfaden für eine erfolgreiche Socket Preservation darstellen soll. Dieser soll insbesondere nicht selbst implantierenden und nicht chirurgisch versierten Kollegen ermöglichen, einen guten Behandlungserfolg zu erreichen, bzw. als Überweiser eine gute Grundlage für die spätere Versorgung durch einen Chirurgen zu ermöglichen. Dass spezialisierte Kollegen durch immer ausgefeiltere Techniken in der Sofortimplantation und durch beschleunigte Aufbaumaßnahmen immer bessere Ergebnisse erreichen, soll dabei nicht als Maßstab gelten, da sich während diverser Fortbildungsveranstaltungen für die Teilnehmer der Gruppe in Gesprächen mit den teilnehmenden Kollegen herausstellte, dass längst nicht jeder Überweiser die Möglichkeit hat, zu diesen hochspezialisierten Techniken Zugang zu finden.

Zunächst definierte die Gruppe die grundlegenden Ziele. Muss wirklich immer neuer Knochen entstehen, die Alveole, also ein leeres Zahnfach, das nie zuvor knöchern durchbaut war, sich selbsttätig zu einem implantationsfähigen Lager aufbauen? Diese Forderung lehnte man ab. In erster Linie soll eine Socket oder Ridge Preservation zu einer signifikanten Reduktion der Kieferkammatrophie nach Extraktion führen, sie soll den augmentativen Aufwand in der Zukunft reduzieren und verhindern, dass weitere Augmentationen (z. B. Sinusbodenaugmentation, Auflagerung) nötig sind. So beschrieben Farmer et al., dass es schon in den ersten sechs bis acht Wochen nach Zahnverlust in der ästhetischen Zone (einwurzelige Zähne im Oberkiefer) zu einem horizontalen Verlust von rund 15 % der ursprünglichen Breite des Alveolarkammes kommen kann [7]. Die bukkale Knochenlamelle zeigt ein V-förmiges Resorptionsmuster. Bei 42 % der Patienten beträgt der Verlust in der Mitte der bukkalen Lamelle 4 mm oder mehr [7]. Auch Tan et al. stellten in einer breit angelegten systematischen Literaturanalyse dar, dass der vertikale Knochenverlust im Bereich der Alveole in den ersten sechs Monaten rund 1,2 mm (also 11 bis 22 % der ursprünglichen Höhe) beträgt [10]. In bukko-lingualer Richtung gehen sogar rund 3,8 mm (entspricht 29 bis 63 % der ursprünglichen Breite) verloren.

Mit dem physiologischen Verlust von Hart- und Weichgewebe nach Zahnextraktion verschlechtern sich somit die Voraussetzungen für eine achsengerechte Positionierung des Implantats und eine ästhetisch befriedigende prothetische Folgebehandlung deutlich. Das operative Primärziel der Socket Preservation sollte also – neben der Bildung eines adäquaten Wundverschlusses durch das Befüllen der Extraktionsalveole – vor allem im Erhalt des Kammvolumens liegen. Die Osteoneogenese ist dementsprechend eher als sekundäres Ziel zu betrachten, obgleich es natürlich wünschenswert ist. Allerdings stellten Araujo et al. in mehreren Studien fest, dass es unabhängig vom verwendeten Ersatzmaterial bei einer Ridge Preservation zu einer verzögerten Knochenbildung während der frühen Heilphase kommt [2-4]. Insbesondere bei schlechten anatomischen oder biologischen Voraussetzungen, wie z. B. einer fehlenden bukkalen Lamelle oder einer apikalen Perforation, kann es dazu kommen, dass eine Neubildung von Knochen im Defektraum nur teilweise oder gar nicht stattfindet. Bereits 2005 erfasste die Studiengruppe Daten, die belegen, dass ein Verlust an Kammvolumen dementsprechend durch eine Ridge Preservation nicht vollständig verhindert, aber bedeutend eingeschränkt werden kann.

Dass Maßnahmen zur Socket/Ridge Preservation wirksam sind, zeigen auch etliche weitere in den vergangenen Jahren erstellte Studien. So stellten Vignoletti et al. 2012 dar, dass die Kammatrophie in den ersten sechs Monaten nach Zahnextraktion mit dem Verfahren der Ridge Preservation signifikant geringer ist als bei unbehandelten Kontrollgruppen [12]. Andere Untersuchungen stellten fest, dass der Bedarf an Hartgewebeaugmentationen etwa um ein Fünffaches vermindert wird, wenn Maßnahmen zur Ridge Preservation durchgeführt wurden [9,13].

Das Protokoll

Indikationen und Kontraindikationen

Auf Basis dieser Erkenntnisse unterteilten wir zunächst den Anwendungsbereich für das Socket Preservation-Protokoll streng nach Indikationen. Intakte Alveolen sowie Alveolen mit geringer marginaler Schädigung der bukkalen Lamelle gelten als uneingeschränkte Indikationen nach Extraktion von einwurzeligen Zähnen und mehrwurzeligen Zähnen unter Erhalt des interradikulären Knochenseptums und sollten auch für chirurgisch unerfahrene Behandler unter Einhaltung des Protokolls zu guten Ergebnissen führen können. Kleine apikale Perforationen der bukkalen Lamelle und der Verlust des interradikulären Knochens (z. B. durch entzündliche Vorgänge) gelten als eingeschränkte Indikationen. Unter diesen Bedingungen kann also eine verminderte Knochenbildung auftreten, es ist jedoch davon auszugehen, dass das Kammvolumen erhalten wird.

Als Kontraindikationen wurden eine starke Schädigung oder der Verlust der bukkalen und/oder der oralen Lamelle benannt sowie eine akut infizierte (suppurative) Alveole oder ein devitaler Zahn mit apikalem Fistelgang. In diesen Fällen ist definitiv keine Osteoneogenese zu erwarten, ob mit oder ohne Ridge Preservation. Auch der Erhalt des umgebenden alveolären Bündelknochens ist nur eingeschränkt gegeben. Diese Indikationen sollten erfahrenen Kollegen und ihren spezialisierten Techniken vorbehalten bleiben.

Schonende Extraktion

Eine essentielle Grundlage für den Erfolg einer Ridge Preservation wird bereits vor der Extraktion des Zahnes gelegt. Dabei ist sehr wichtig, bei gesunden Patienten ohne Einschränkung der Blutgerinnung Vasokonstriktoren im Lokalanästhetikum zurückhaltend einzusetzen, um das profuse Einbluten aus dem Knochen in die Alveole nicht zu unterbinden.

Der Zahn sollte dann so atraumatisch als möglich entfernt werden. Hierfür haben sich beispielsweise das Benex®- System nach Dr. Kirste (Hager&Meisinger) oder die Verwendung extrem feiner Knochenklingen für piezoelektrische Systeme oder EVA-Kopf (KaVo) bewährt. Erklärtes Ziel muss der Erhalt der bukkalen Knochenlamelle sowie der interradikulären Knochensepten sein. Da der Erhalt der fragilen bukkalen Knochenlamelle oberstes Ziel ist, muss selbstverständlich auf eine bidigitale Kompression der Alveole verzichtet werden (Abb. 1–3).

  • Abb. 1: Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Zahnextraktion.
  • Abb. 1: Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Zahnextraktion.

  • Abb. 3: Extraktionsalveolen.
  • Abb. 4: Sondieren der Alveolen.
  • Abb. 3: Extraktionsalveolen.
  • Abb. 4: Sondieren der Alveolen.

 

Erst mit der darauf folgenden Evaluation der Alveole kann dann der tatsächliche Behandlungsablauf festgelegt werden. Der Zustand der knöchernen Alveole, insbesondere der bukkalen und der lingualen Lamelle, wird sowohl optisch als auch durch Sondieren überprüft. Je nach Ergebnis wird dann nach den oben genannten Indikationsregeln eingeteilt (Abb. 4).

Vorbereitung der Alveole

Von allen Behandlungsschritten des Socket Preservation-Protokolls kommt der Vorbereitung der Alveole die bedeutendste Rolle zu. Eine Reinigung und Kürettage der Alveole nur mit scharfen Löffeln ist dementsprechend deutlich zu wenig, um eine erfolgreiche Ridge Preservation durchführen zu können.

  • Abb. 5: Rosenbohrer mit Querhieb.

  • Abb. 5: Rosenbohrer mit Querhieb.
Ideal reinigen lässt sich die Alveole mit einer runden Knochenfräse mit Querhieb unter Kühlung (Abb. 5). Die Fräse wird im Linkslauf schraubenförmig an den Alveolenwänden entlanggeführt. Dabei verhindert der Betrieb im Linkslauf eine Verletzung oder Abtragung der gesunden Knochenstrukturen. Bei mehrwurzligen Zähnen wird jede einzelne Alveole separat wie beschrieben gründlich gereinigt. Eine gründliche Reinigung bis in den Apex der Alveole oder der Alveolen muss zwingend gewährleistet werden. Bevor das Knochenersatzmaterial eingebracht wird, werden Retentionen mit einer kleinen Kugelfräse unter Kühlung nach oral und wenn möglich approximal in der unteren Alveolenhälfte angebracht. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Integrität der vestibulären Alveolenwände und des interradikulären Knochens nicht gefährdet wird. Die Retention dient zur festen Verankerung des Knochenersatzmaterials im Defekt, vor allem aber zur Eröffnung der Spongiosaräume. Bei mehrwurzeligen Zähnen wird, wenn möglich, in jeder Alveole eine Retention angebracht. Auch hier sollten die Retentionen nicht zu Lasten der Vitalität des interradikulären Septums gehen. Um weitere schädliche Einflüsse während des Heilungsprozesses zu verhindern, wird nun auch die vormalige Gingivamanschette inspiziert. Entzündlich verändertes Gewebe sollte entfernt werden, z. B. mit einer diamantierten Kugel unter Kühlung oder einem Skalpell. Zu guter Letzt wird die Alveole mit steriler Kochsalzlösung oder nichtalkoholischer Chlorhexidin-Lösung zum Entfernen von verbliebenen Gewebefetzen gespült. Dazu wird die Kanüle bis in den Apex der Alveole eingeführt. Bei mehrwurzeligen Zähnen wird jede Alveole einzeln wie beschrieben gespült.

Einbringen des Knochenersatzmaterials und Wundverschluss

Die bisher beschriebenen Schritte dienen als Leitfaden für die Ridge/Socket Preservation im Allgemeinen. Die Wahl des Knochenersatzmaterials spielt per se also nur eine untergeordnete Rolle. Für die Erhaltung des Alveolarkamms ohne Einschränkung ist es jedoch enorm wichtig, die Nährstoffversorgung des gesamten Areals nicht zu beschädigen. Eine Lappenbildung, eventuell sogar verbunden mit einer Periostschlitzung, würde jedoch Resorptionsvorgänge begünstigen und reduziert in der Regel den für die Langzeit-Prognose des späteren Implantats so wichtigen Anteil an keratinisierter Gingiva.

Um flapless arbeiten zu können, wird ein Material benötigt, das standfest und ortsstabil eingebracht werden kann, welches dabei allerdings so verträglich für das Weichgebe ist, dass eine einsetzende sekundäre Granulation den durch die Extraktion entstandenen Defekt decken kann. Hierfür hat sich in den letzten Jahren easy-graft®, idealerweise in der Körnungsgröße 500 bis 1.000 ?m, bewährt. Es wird in zwei verschiedenen Formen angeboten: Als CLASSIC besteht es aus beschichtetem, phasenreinem ß-Tricalcium- Phosphat. Es wird während der Heilung und Knochenneubildung in einer Zeitspanne von 5 bis 15 Monaten vollständig resorbiert und im Zuge der körpereigenen Remodelling-Prozesse durch Knochen ersetzt, dabei bleibt kein Knochenersatzmaterial zurück. Die zweite Form, easy-graft® CRYSTAL besteht aus beschichtetem biphasischem Calciumphosphat (ein Verbund aus 60 % Hydroxylapatit und 40 % ß-TCP). Der Hydroxylapatit-Anteil verbleibt integriert im neu gebildeten Knochen für eine nachhaltige Volumenstabilität. Durch das unterschiedliche Resorptionsverhalten der beiden Versionen ergeben sich zweierlei Anwendungsbereiche. Für einen Implantationszeitpunkt nach 6 Monaten empfiehlt sich easy-graft® CRYSTAL; easy-graft® CLASSIC wird empfohlen, wenn die Implantation frühzeitig stattfinden soll (z. B. „verzögerte Sofortimplantation“ nach 6 bis 8 Wochen).

Vor dem Befüllen der Alveole ist es zwingend erforderlich, eine abschließende Kontrolle durchzuführen. Bereits koaguliertes Blut wird entfernt. Die Alveole sollte effizient wieder einbluten und gegebenenfalls nochmals angefrischt werden. Dies ist enorm wichtig für den Heilungsverlauf und den Erfolg des Eingriffes. Falls keine Blutung aus dem Knochen erreicht wird, sollte die Alveole nicht mit Knochenersatzmaterial befüllt werden. Das Einbringen des Materials erfolgt dann in einem Zug, um keine Kontinuitätsunterbrechung zu provozieren und zu gewährleisten, dass das Material keine Spalten und Brüche aufweist (Abb. 6). Bei mehrwurzeligen Zähnen werden die Alveolen einzeln gefüllt ohne abzusetzen; bei der letzten Alveole wird gleichzeitig der koronale Anteil der Alveole befüllt (Abb. 7). Eine endgültige Empfehlung zur Füllhöhe gibt es nicht. Das Material kann auf Knochenniveau eingefüllt werden, aber auch isogingivale Füllungen werden durchgeführt. Der Vorteil liegt hierbei in der Stützung der Gingivamanschette. Die Nachteile liegen im vermehrten Verlust des Materiales nach der Heilphase, zudem dauert der vollständige Verschluss der Mucosa über dem Material länger. Das Knochenersatzmaterial wird mit dem Stößel der Applikatorspritze unter sanftem Druck modelliert. Es ist im Gegensatz zu anderen Knochenersatzmaterialien druckbeständig, ein übermäßiges Verdichten muss also nicht befürchtet werden. In kleinen Alveolen haben sich zum Modellieren Amalgamstopfer oder Heidemannspatel bewährt. Die Oberfläche des Materials wird dann geglättet (z. B. mit einem Spatel), sodass keine Granulate abstehen. Die Verarbeitungszeit für die Modellation beträgt dabei etwa 30 Sekunden. Sobald das Material ausgehärtet ist, sollte kein Druck mehr darauf ausgeübt werden. Auf das Einbringen einer Membran kann durch das vollständige in situ Aushärten des Materiales verzichtet werden. Neben Zeit und operativem Aufwand verringert das zudem die Kosten für den Patienten.

  • Abb. 6: Einbringen des Ersatzmaterials.
  • Abb. 7: Befüllte Alveolen.
  • Abb. 6: Einbringen des Ersatzmaterials.
  • Abb. 7: Befüllte Alveolen.

Ein primärer Wundverschluss wird nicht durchgeführt. Sollten allerdings die Wundränder stark auseinanderklaffen, empfiehlt es sich, diese über eine zugfreie Naht einander anzunähern. Der effektive Wundverschluss kommt in der Folge durch sekundäre Granulation des Muko-Periostes zustande (Abb. 8–12). Wenn möglich, sollte die versorgte Alveole immer mit einem Provisorium druckfrei abgedeckt werden. Insbesondere ein möglicher schädlicher Einfluss der Zunge kann damit einfach verhindert werden. Bei der täglichen Mundhygiene sollte der Operationssitus für die ersten Tage ausgelassen werden. Von der Verwendung von Mundspüllösungen, insbesondere Chlorhexidin, ist in den ersten zehn Tagen abzuraten. Der Patient sollte informiert werden, dass während der Heilung bis zum vollständigen Verschluss der Mucosa einzelne Kügelchen aus dem Wundgebiet austreten werden. Ein Verschlucken oder Zerbeißen der Kügelchen ist dabei völlig unbedenklich.

  • Abb. 8: Heilungsprozess; sekundäre Granulation an Tag 4;
  • Abb. 9: … an Tag 10;
  • Abb. 8: Heilungsprozess; sekundäre Granulation an Tag 4;
  • Abb. 9: … an Tag 10;

  • Abb. 10: … an Tag 22;
  • Abb. 11: … an Tag 35.
  • Abb. 10: … an Tag 22;
  • Abb. 11: … an Tag 35.

  • Abb. 12: Zahnfilm nach Socket Preservation.
  • Abb. 12: Zahnfilm nach Socket Preservation.

Der empfohlene Implantationszeitpunkt lehnt sich nach einer erfolgten Socket/Ridge Preservation an die gängigen Protokolle an und ist je nach Präferenz des Behandlers zu bestimmen. Hierbei sollten die individuellen lokalen und systemischen Faktoren (z. B. Alter des Patienten, Defektgröße, Zustand der bukkalen Lamelle) einbezogen werden. Bei Verwendung von easy-graft® CRYSTAL können sich bei Eröffnung des Implantationssitus einzelne lose Granulate finden. Die integrierten Granulate sollten nicht entfernt werden und können problemlos in Kontakt zur Implantatoberfläche verweilen.

Ein Implantationsfall nach erfolgter Socket Preservation. (Bilder: Dr. Henrik-Christian Hollay).

  • Abb. 13: Implantation, Socket Preservation.
  • Abb. 14: Radiologische Aufnahme nach Socket Preservation.
  • Abb. 13: Implantation, Socket Preservation.
  • Abb. 14: Radiologische Aufnahme nach Socket Preservation.

  • Abb. 15: Socket Preservation nach sekundärer Granulation.
  • Abb. 16: Radiologische Aufnahme Präimplantation.
  • Abb. 15: Socket Preservation nach sekundärer Granulation.
  • Abb. 16: Radiologische Aufnahme Präimplantation.

  • Abb. 17: Implantation, Alveolarkamm in situ ...
  • Abb. 18: … die Pilotbohrungen …
  • Abb. 17: Implantation, Alveolarkamm in situ ...
  • Abb. 18: … die Pilotbohrungen …

  • Abb. 19: ... und Implantatinsertion.
  • Abb. 20: Vestibulärer Resorptionsschutz.
  • Abb. 19: ... und Implantatinsertion.
  • Abb. 20: Vestibulärer Resorptionsschutz.

  • Abb. 21: Nahtverschluss.
  • Abb. 22: Röntgenaufnahme Post-Implantation – regio 12,11 (19.08.2008).
  • Abb. 21: Nahtverschluss.
  • Abb. 22: Röntgenaufnahme Post-Implantation – regio 12,11 (19.08.2008).

  • Abb. 23: Röntgenaufnahme Post-Implantation – regio 21,22 (19.08.2008).
  • Abb. 24: Kontroll-OPG nach 3 Jahren (22.03.2011).
  • Abb. 23: Röntgenaufnahme Post-Implantation – regio 21,22 (19.08.2008).
  • Abb. 24: Kontroll-OPG nach 3 Jahren (22.03.2011).

Co-Autoren: J. Schug, M. Kirste, A. Huber, A. Troedhan, Michael Köhli

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Henrik-Christian Carl Hollay

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Henrik-Christian Carl Hollay


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