Allgemeine Zahnheilkunde

Teil 3: Aspekte von Demografie und Behandlungsbedarf in der zahnärztlichen Seniorenmedizin

Was bedeutet Medical Health für dentale und orale Medizin?

Quelle: © sigrid rossmann/<a href="http://www.pixelio.de" target="_blank">pixelio.de</a>
Quelle: © sigrid rossmann/pixelio.de

Die Mundhöhle repräsentiert einen Körperzustand, der schon viele Jahre besteht. Das bedeutet für die Seniorenzahnmedizin eine zur üblichen Erwachsenenbehandlung biologisch, psychologisch und sozialmedizinisch alterierte Einstellung zu Befunderhebung, Therapieplanung und Prognostik. Nirgendwo anders ist der Bedarf an kontinuierlicher Betreuung so groß wie beim Älterwerden der Menschen. Nirgendwo anders treten inter- und multidisziplinäre Zusammenhänge und Fragestellungen auf, die durch ein orales Wohlbefinden beeinflusst werden. Der Zahnarzt hat bei diesen nicht nur seine ursprüngliche kurative Aufgabe zu erfüllen. Er ist in großem Maße verantwortlich für das ganze individuelle Befinden der Patienten, auch angesichts deren physischer und psychischer Schwächen. Daraus ergeben sich spezielle Konsequenzen.

Wir Zahnärzte wissen, dass kaum eine Entwicklung Deutschland in den kommenden Jahren und zwei Jahrzehnten so prägen wird wie der demografische Wandel. Jüngere Menschen werden sich auf eine veränderte und längere Arbeitsbiografie einstellen müssen. Ältere Menschen werden eine neue und verantwortungsvollere Rolle in Familie und Gesellschaft spielen. Senioren haben aber aufgrund ihres kalendarischen Alterszuwachses mit altersgerechten Gesundheitsstadien zu rechnen, an die sie sich anpassen müssen. Das bedingt auch neue Herausforderungen für die sozialen Sicherungssysteme und damit auch für das Gesundheitssystem. Die Aufgabe der Seniorenzahnmedizin ist die Erhaltung der Gebissfunktion, der Zähne und des Zahnersatzes der Patienten. Deren Bedarfsanalyse und die der gesundheitlichen Variationen (needs assessment of health) ist tragender Bestandteil von Alters-Zahnmedizin.

Zahnmedizinischer Handlungsbedarf bei Senioren

Das natürliche Altern wird als degenerativer biologischer Prozess verstanden, der mit zunehmendem Lebensalter zu psychischen und physischen Abnutzungserscheinungen führt. Die Differenz zwischen dem chronologischen und dem biologischen Lebensalter wird durch mehrere Faktoren beeinflusst: sozioökonomische Bedingungen (Bildung, Beruf, Lebensweise), genetische Konstitution, emotionaler Umgang mit Problemen (Coping), lang andauernde Exposition gegenüber Schadstoffen, chronische Erkrankungen und Beeinträchtigungen der Mundhöhlengesundheit. Zurzeit beträgt der Anteil der Zahnlosen im Alter von 65–74 Jahren in Deutschland 22,6 %. Durchschnittlich fehlen dem älteren Menschen 14,2 Zähne, sodass ohne Zahnersatz (Statistikbezogen formuliert) keine funktions- und kaustabile Gebisssituation gegeben ist [1].

Behandlungsbedarf – therapeutisches Handlungsbedürfnis – Versorgung

Die deutsche Gesundheitswirtschaft stützt sich auf sinnfällige Begriffe, die global durchaus unterschiedliche Bedeutung haben. Dazu gehört der Terminus „Behandlungsbedarf“. Diese Begrifflichkeit benennt die morbiditätsbedingte Gesamtzahl von Therapien, für die Patienten durch Krankenkassen versichert sind.*

*Der Behandlungsbedarf (im gesundheitswirtschaftlichen Verständnis) orientiert sich an der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten und gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Absatz 1 SGB V. Alle im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen werden mit der Euro-Gebührenordnung vergütet.

Der Ausdruck „Behandlungsbedarf“ kommt ursprünglich aus der 1960er-Literatur (WHO-Statistik: treatment need). Er bezeichnet die epidemiologisch relevante Größe, Ausdruck für die nötige Versorgung der funktionseinschränkenden pathologischen Befunde, die behandelt werden müssen. Zahnmedizinisch praxisrelevant ist allerdings die Behandlungsbedürftigkeit der Patienten, mit der tatsächlich die Versorgungsbedürftigkeit gemeint ist [2].

Nach derzeitiger Auffassung wird sich das Profil dieser zahnmedizinischen Versorgungsbedürftigkeit im Alter weiter zunehmend ändern:

  • Die Zahnsubstanz bleibt über einen längeren Zeitraum erhalten, aber verändert. Abrasionen, Erosionen, Rezessionen sowie keilförmige Defekte und Wurzelkaries bestimmen zunehmend das klinische Erscheinungsbild.
  • Das Mundhygienekorrektiv lokaler Dental- und Parodontalerkrankungen – die „Sanitation der Mundhöhle“ – ist pathophysiologisch eingeschränkt durch das oft nachlassende Sehvermögen, den veränderten Geruchssinn und die verminderten manuellen Fähigkeiten älterer Patienten.
  • Altersassoziierte Munderkrankungen, Wurzelkaries und Parodontalerkrankungen sind unter diesen Bedingungen häufiger.
  • Nachlassende vitalphysiologische Merkmale des Lebens leiten die Involution von Organen und Geweben ein. Auf den Wirkungsbereich des Zahnarztes bezogen, bedeutet das morphologisch eine altersbedingte Atrophie der gesamten Mund-, Gaumen- und Zungen-Mukosa sowie der Speicheldrüsen. Die Regenerationsfähigkeit der Schleimhäute nimmt ab. Abwehr- und Spülfunktionen des Speichels sind durch verminderte Sekretionsrate, erhöhte Viskosität und Veränderung der Speichelinhaltsstoffe reduziert und enden oft in einer Mundtrockenheit. Dazu kommt häufig eine Medikamenten-induzierte und dadurch erhaltende Xerostomie mit Trockenheitsgefühl der oberen Luftwege.

Medikationen

Die Medizin geht die im Alter häufig auftretenden Mehrfacherkrankungen in der Regel mit Polypharmakotherapie an, und zwar als Dauermedikationen mit einzeldosierten Darreichungsformen. Im Alter nimmt die Tabletteneinnahme zu (bis zu acht Tabletten pro Tag). So werden verschiedenste Wirkungen und selbstverständlich auch Nebenwirkungen erzeugt. Xerostomie (ICD-10 11.7) kann ursächlich begleitet sein durch Seitenwirkungen bei regelmäßiger Einnahme von

  • Antihistaminika, Antidepressiva, Anxiolytika,
  • Antihypertonika, Spasmolytika, Diuretika,
  • Appetitzügler, Bronchodilatoren,
  • Sedativa, Psychopharmaka,
  • Analgetika und Antiemetika.

Pharmakotherapie mit Antikoagulantien lässt u. U. dosisabhängig Nischenblutungen erwarten. Moderne Antiangiogenetika haben bisher eventuell unbekannte Nebenwirkungen im Munde. Ihre Anwendung leidet darunter, dass sie z. T. keine hämatologisch messbaren Wirksamkeitskontrollen gestatten. Auch andere Medikamente können zu erhöhter Blutungsneigung beim Zähneputzen, beim Gebrauch von Zahnseide oder nach Mikroverletzungen von Mukosa und Mundwinkelrhagaden führen. Schleimhautirritationen initiieren Aphthenbildung, Brennen im Mund, Taubheitsgefühl oder Prickeln, Geschmacksveränderungen oder Veränderungen der Zunge. Das Spektrum von Effloreszenzen der intraoralen Mukosa ist groß.

Altersverändertes Mundhöhlenmilieu

Wir Zahnärzte haben die Aufgabe, den Patienten für die Sicht auf sich selbst zu sensibilisieren, um seinen Lebens- und Erlebnisstrom von belästigenden Empfindungen oder Gefühlen zu reduzieren. Wir müssen den Patienten sowohl rational (zur Problemabfuhr) als auch emotional (zur Kompensation) leiten und führen. Dabei sollte der Zahnarzt einerseits auf die individuellen Einflussgrößen von Bewertungskriterien und deren Alternativen achten, die das Festlegen von Verhalten in der Praxis bestimmen. Andererseits muss der Zahnarzt den Patienten auch über Besonderheiten von dessen Lebensabschnitten aufklären.

  • Die Mundhöhle ist im mikroökologischen Sinn ein „schmutziger“ Ort.
  • Schlupfwinkel an Restzähnen und Ersatzrändern bringen eine Verminderung von Selbstreinigung durch Speichel. Anaerobes Keimmilieu und Nahrungsreste aus Speisen verschieben den pH-Wert (bis zu 4,5) und das Keimspektrum.
  • „Alter“ und neuer Zahnersatz sind Lebensräume für oral etablierte, aber auch passagere Mikroben. Candida albicans (mit keratolytischen Enzymen) wächst und steigert seine Virulenz, auch durch geschwächte Abwehr.
  • Viele funktionelle Schäden führen zu vermehrter Trockenheit in der Mundhöhle. Einfachste Formen der Mundtrockenheit sind durch Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr zu kompensieren. Beständige Hyposalivation kann mit Anregung der Kaumuskulatur angegangen werden. Dazu gehört bei Prothesenträgern allerdings eine entsprechende Kontur des Zahnersatzes. Mundtrockenheit, die gemeinsam mit Schluckbeschwerden auftritt, ist für den Patienten lästig, weil sie die Nahrungsaufnahme behindert. Mundanspülung vor dem Essen hilft. Auch Mundbefeuchter können genutzt werden.

Anforderungen an antimikrobielle Mundwaschung

Das Primat der täglichen Mundwaschung gehört selbstverständlich der manuellen Entfernung von dentaler Plaque und oralem Biofilm.

  • Sanitation durch Keimverdünnung reduziert die Gesamtkeimzahl.
  • Mundpflegehilfsmittel müssen einfach anwendbar sein.
  • Maßnahmen morgendlicher Mundhygiene verbessern die Schleimhäute, die nachts austrocknen. Mundwaschung am Tage verbessert die Geschmacksempfindungen. Abendliche Mundhygiene ist gegen die nutritive Verschmutzung des Mundes.
  • Nötig ist die regelmäßige mechanische Belagsentfernung von allen Seiten der Zähne und des Zahnersatzes. Die Pflege von herausnehmbarem Ersatz sollte man mit verständnisgerechter Anleitung und Demonstration verbinden.
  • Die Hilfsmittel-Auswahl (Zahnbürste, Bürsten für Ersatz etc.) muss unter individueller Berücksichtigung der Feinmotorik des Patienten erfolgen. In der Regel müssen alle Hilfsmittel handhabungskontrolliert werden. Das empfiehlt sich in der Praxis. Die Handhabungen sollten dokumentiert werden.
  • Alle Mundspül- und Putzmittel müssen eine gute Galenik haben (Langzeitwirkung), tensid- und alkoholfrei (cave: Xerostomie) sein und dürfen keine Schleimhaut-Irritationen hervorrufen.
  • Die hohe Wirksamkeit der Produkte bei geringer Wirkstoffkonzentration muss geprüft sein.
  • Gereinigte Teebaumöl-Produkte werden von diversen Autoren empfohlen.

Der zahnmedizinische Handlungsbedarf wie auch der pflegepraktische Bedürftigkeitsbegriff sollen sich nicht nach einem zeitlichen Pflegeaufwand, sondern nach Kriterien des Pflegezieles orientieren. Maßstab muss auch für den zahnmedizinischen Patienten allein der Grad der erkennbaren Selbstständigkeit sein. Das muss bei jedem Kontakt mit dem Patienten kontrolliert und gezielt geändert werden. Dabei ist fernerhin die Eigenkorrektur des Patienten zu beachten. Manche Patienten benötigen einen Vergrößerungsspiegel mit Lichtquelle, Lesebrille und eine organisierte Sitzmöglichkeit.

Merkmale zahnmedizinischer Therapie im Seniorenalter der Patienten

Wir Zahnärzte haben sowohl Kenntnis als auch Übung zur pflegegerechten Anfertigung der sogenannten Heilmittel nach Zahnverlust. Der Zahnarzt ist also auch der Bestimmende in der im Übrigen rechtlich reglementierten Pflegepraxis sowohl für psychisch und physisch gehandicapte Patienten in Deutschland gleichermaßen. Die Zahnärzte müssen also in die Pflegeentscheidungen im Einzugsbereich ihrer Praxen einbezogen werden. Es muss gefordert werden, sie auch in die Arbeit der Pflegeinstitutionen einzubeziehen, zumindest für ihre Patienten.**

Die Gesundheitswirtschaft erwartet, dass durch eine skalierte individuelle Beurteilung der Pflegebedürftigen eine sogenannte Pflegestärkung erreicht und geregelt wird. Zur Beurteilung von körperlich und kognitiv Behinderten steht künftig eine Gradierung der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen an.***

** Durch das Pflegestärkungsgesetz I, Inkrafttreten zum 01.01.2015, wurden die Leistungen, getragen von der Pflegeversicherung, ausgeweitet bzw. verbessert. Das Gesetz betrifft alle Pflegebedürftigen, unabhängig davon, ob sie in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind oder nicht. Zur Stärkung der pflegenden Angehörigen/ Lebenspartner wurden die Betreuungsleistungen um die Entlastungsleistungen erweitert. Durch das Pflegestärkungsgesetz II, Inkrafttreten zum 01.01.2016, wird die gesetzlich verbindliche Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 01.01.2017 festgelegt. So soll die Gleichstellung der kognitiven und psychischen Pflegebedürftigkeit mit der der körperlich Eingeschränkten in einem neuen System mit fünf Pflegegraden umgesetzt werden.

*** Für die Beurteilung und Einstufung in die neuen Pflegegrade wird ein „Begutachtungsassessment (BGA)“ benutzt, das künftig den Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen beurteilen lässt. Pflegebedürftigkeit orientiert sich dann nicht mehr nur pflegeverrichtungsbezogen. Die Pflegebedürftigkeit wird mithilfe des Medizinischen Dienstes (MDK) festgestellt. Darin sind 5 Pflegegrade relevant:

1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit,
2: erhebliche Beeinträchtigung,
3: schwere Beeinträchtigung,
4: schwerste Beeinträchtigung,
5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
 

Trotz rechtlicher Vorkehrungen beinhalten diese politischen Reglementierungen den Nachteil, dass die eigentlich individualisierte Pflege zu pauschal verstanden wird. Dementsprechend stehen Begleitmaterialien für die Pflege, zugeschnitten auf helfende und pflegende Berufe, bisher aus. Für Pflegebedürfnisse im Sinne der Zahnmedizin bedeutet dies, dass zu wenig Hinweise und Hilfsmittel zur erforderlichen Mundpflege vorgehalten sind und dass damit deren Vernachlässigung im Kanon der Pflegemaßnahmen programmiert ist. Die Pflege der Mundhöhle ist aber integraler Teil der Aufgabe und Leistung des behandelnden Zahnarztes, weil er unter allen die größte Kompetenz in diesem Fachgebiet der Medizin hat. Wir Zahnärzte haben die Pflicht zur verständnisgerechten Aufklärung unserer Patienten. Allerdings kann diese Pflicht im Hinblick auf die erforderliche Pflegesorgfalt der Mundhöhlen stark retardiert werden:

  • Pflegeerfordernisse beziehen Hilfs- und Pflegepersonen mit ein. Nicht selten sind es auch Angehörige ohne bisherige Pflegekenntnis. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit von informativen Fortbildungen im sozialen Umfeld der Patienten.
  • Die ständig wachsende Zahl an Migranten bedingt, dass es zu Fehlern im Verstehen des Deutschen kommt, weil Deutsch eine schwere Sprache ist. Betroffen ist vor allem das gesprochene Wort, unsere Umgangssprache. Es ist auch wenig sinnvoll, die Pflegeinformation schriftlich zu fassen, weil es zu Missverständnissen bei eingeschränktem Leseverständnis kommen kann. Bildhafte Darstellungen und persönliche Unterrichtungen helfen besser – in der Regel sollte dies mit einfachen Skizzen und mehrsprachigem Untertext vorbereitet werden.

Prävention sollte einfach erklärt werden. Die Umsetzung des Medizinischen in die Beschreibung praktischer Konsequenzen muss plausibel sein. Die Benennungen und Erklärungen der zahnmedizinischen Prävention im Sinne unserer Behandlungsethik gliedern sich in drei Kategorien (analog WHO):

  • Gesundhaltung (Primärprävention) ist konsequente Vorbeugung vor Schäden, ehe geweblicher Zusammenbruch überhaupt angefangen hat. Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen haben einen großen Bedarf daran, weil ein örtlicher Zusammenbruch jede Multimorbidität verschärft. Mundhöhlenkrankheiten hängen vom infektiösen und metabolischen Aufkommen innerhalb des nahezu schmutzigsten Orts des menschlichen Körpers ab. Deshalb muss die zielführende Planung Hygienisierung sein.
  • Verminderung des Krankheitsrisikos (Sekundärprävention) setzt an beginnenden, aber noch reversiblen Veränderungen an. Dazu gehören entzündliche Erkrankungen der Mukosa des Mundes und der Zunge sowie Nischenbildung zwischen Zähnen, Ersatz oder flächige Besiedlung mit Keimen. Die Linderung derartiger Veränderungen ist streng befundbezogen. Das heißt, dass der Zahnarzt das WO, WIE und WOMIT der Maßnahmen im Munde angeben muss.
  • Verhinderung des Krankheitsfortschritts und ihrer Ausbreitung (Tertiärprävention) ist nötig bei eingetretenem Schaden, der kompensiert werden muss. Sie ist grundsätzlich ärztliche Aufgabe nach einer Akutbehandlung oder der Feststellung eines definierten Schadens und ist bei allen Munderkrankungen vorrangig zahnärztliche Leistung zum jeweiligen Stand des professionellen Wissens.

Aufsuchende Betreuung

Die regelmäßige Versorgung mit moderner Zahnheilkunde für immer mehr Pflegebedürftige und Menschen mit Handicap ist 2014 auch für deutsche „Kassenpatienten“ ausgeweitet worden. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen erwartet von Vertragszahnärzten Leistungen für Menschen, die aufgrund von Alter, Krankheit oder Behinderung nicht in Zahnarztpraxen kommen können. Verschiedene zahnärztliche Berufsorganisationen haben bereits auf diese Verpflichtung ihrer Mitglieder hingewiesen, Heime aufsuchen zu müssen. Damit soll die zahnmedizinische Versorgung „demografiefest“ werden. ****

**** Versorgungsstrukturgesetz und Pflege-Neuausrichtungsgesetz haben für die Betroffenen einen gesetzlichen Anspruch auf aufsuchende zahnmedizinische Betreuung geschaffen, der in § 87 Abs. 2i für die aufsuchende Versorgung vor allem zu Hause und § 87 Abs. 2j in Verbindung mit § 119b SGB V in Form von Kooperationsverträgen mit Pflegeeinrichtungen verankert wurde.  

Für den Zahnarzt bedeutet die Vorgabe „aufsuchende Betreuung“ möglicherweise auch die Anschaffung portabler Behandlungseinheiten. Die Verpflichtung des Vertragszahnarztes zu prozeduraler Qualitätssicherung beinhaltet aber auch, allgemeine Anamnestik zu befolgen und sie zu dokumentieren. Das ist unter Bedingungen eines Krankenbesuches nicht immer leicht. Unter älteren Patienten gibt es bekanntlich eine zunehmende Anzahl von Patienten mit allgemeinen Behandlungs-Risikofaktoren. Es ist zu befürchten, dass diese Patienten nur eine zahnärztliche Minimalbehandlung erhalten, weil ihr Behandlungsrisiko falsch eingeschätzt wurde. Wir haben deshalb für den Einsatz im ambulanten Bereich aus der medizinischen Risikoanamnese einen Kurzbefund abgeleitet, der bereits vor dem Eintreffen des Zahnarztes zur „aufsuchenden Betreuung“ („outreach dental care“) ausgefüllt werden kann [3].

In Abhängigkeit von der Einschränkung der Mundhygienefähigkeit muss bei älteren Patienten davon ausgegangen werden, dass Aufklärungsmaßnahmen zu einer adäquaten, eigenverantwortlichen Mundhygiene allein nicht ausreichen. Multimorbide Patienten tragen Risiken, die sich nicht nur aus der manuellen Führung von Pflegehilfsmitteln ergeben. Der Zahnarzt hat deswegen angesichts der Langzeitbetreuung seiner Patienten die Pflicht zur umfassenden oralen Inspektion und zur Beseitigung initialer dentaler und oraler Schäden. Auch Allgemeinerkrankungen können mit Blutungsneigung oder saurer Geschmacksabsonderung Hygienehindernisse innerhalb der Mundhöhle bewirken. Daher sind professionelle risikospezifische Reinigungsmaßnahmen vorgesehen. Diese umfassen zunächst die risikospezifische Reinigung aller Zähne sowie eine Reinigung von eventuell vorhandenen Prothesen von weichen Belägen. Hinzu kommen Maßnahmen der lokalen Fluoridierung und eventuell Versiegelung von Fissuren sämtlicher Zähne sowie Bakteriostatika zur häuslichen Anwendung.

Das aktualisierte Reglement besonderer zahnärztlicher Versorgung

Behinderte und pflegebedürftige Menschen gehören zu den Hochrisikogruppen für Kariesund Parodontalerkrankungen. Die besondere zahnärztliche Versorgung dieser Menschen mit Behinderungen soll die Versorgungslücke zwischen ihnen und anderen Bevölkerungsgruppen schließen, weil deren Zahngesundheit deutlich schlechter ist. Bei Einschränkung der Mundhygienefähigkeit ist die Mundgesundheit gefährdet. Es fehlt an den motorischen und/oder kognitiven Fähigkeiten, Instruktionen zur Mundhygiene zu verstehen bzw. umzusetzen. Das führt gerade bei alten Menschen dazu, dass die ehemals in der zahnmedizinischen Prävention und Zahnerhaltung erreichten Erfolge rasch verloren gehen.

Auch in der zahnärztlichen Therapie stellen sich Behandlungsabläufe von Patienten mit besonderer zahnmedizinischer Versorgung gegenüber anderen Bevölkerungsgruppen als wesentlich aufwendiger dar. Bekanntlich besteht ein erheblicher personeller, instrumenteller und zeitlicher Mehraufwand. Ebenso wie im Bereich der Individualprophylaxe wird daher auch in der Therapie grundsätzlich ein kontinuierliches Programm der begleitenden und ggfs. auch aufsuchenden prophylaktischen Maßnahmen zur Vermeidung von Erkrankungen durchgeführt. Dieses professionelle Programm umfasst zunächst die Erhebung eines Mundhygienestatus`, der sich sowohl auf eine Beurteilung der Mund- und Prothesenhygiene als auch auf die Feststellung der aktuellen Mundgesundheit bezieht. Aufgrund dieser Befundabschätzung werden Aufklärungsmaßnahmen über die Grundlagen und Zusammenhänge der Mundgesundheit angestellt, die sich auch auf Ernährungshinweise sowie praktische Unterweisungen zu Techniken der Zahn- und Mundhygiene erstrecken. In diese Maßnahmen werden dann auch Pflegepersonen (z. B. Betreuer bzw. Angehörige) einbezogen. Diese Arbeit ist Assistenzleistung unter professioneller Verantwortung und nur im Zusammenhang mit risikospezifischen lokalen Maßnahmen sinnvoll. Insofern haben die Vertragszahnärzte die über Aufklärung, Motivation und Reinigung hinausgehenden Maßnahmen am Patienten durchzuführen. Auch die Verwendung von Adjuvantien der Mundhygiene und Fluoridierungen gehört dazu.

Verständigungsgerechte und verständnisgerechte Information der Pflegekräfte

Wichtigste Aufgabe einer Schulung von Pflegekräften ist die Überzeugung von der Notwendigkeit einer verbesserten Mund- und Zahnpflege. Die Zurückhaltung gegenüber der „Tabuzone“ Mund und gegenüber herausnehmbarem Zahnersatz muss ihnen genommen werden. Das bedingt, dass sowohl Pflegekräfte als auch pflegende Angehörige mit einem Maximum an Informationen versorgt werden sollen, die sowohl zu ihrer Vorbildung als auch zu ihrer Aufgabe passen müssen. Das geht jedoch nicht auf herkömmliche Art der Wissensvermittlung. In einer Zeit zunehmenden Einsatzes von Menschen mit Migrationshintergrund wird vornehmlich auf Verständigung geachtet werden müssen. Dabei spielt die Beherrschung der Umgangssprache eine wesentliche Rolle. Um Verständnisbarrieren aufzubrechen, ist es nötig, mit nonverbalen Kommunikationsmöglichkeiten anzureizen und dann Informationen plausibel zu vermitteln. Das wesentlichste Merkmal des Menschseins ist die Freude an Nachahmung. Diese Lust wird zum Mittelpunkt individueller Anleitung gemacht. Die Bedeutung von Mimik, Gestik und handelnder Ausdrucksform ist kommunizierbare Wissensgrundlage. Sie kann plakativ aufgebaut sein und wird, wenn sie einfach aufgebaut ist, damit nachahmbar. Zum Verständnisgerechten gehört sowohl Sprach-Ausdrucksform als auch das Individuelle des betreuten Patienten. Art und Form des Umganges mit Pflegebedürftigen gehört zur besonderen Erwachsenenbildung. Diese ist daher bereits bei der Wahl der Unterrichtsmaterialien von denen der Kommunikationsmittel für den Bereich von Kinder- und Jugendschulungen zu trennen.

Es gibt diverse Vorstellungen, Schemata und bebilderte Vorlagen für den Pflegebereich. Es gibt auch erklärende Abbildungen. Ungeeignet sind medizinisch relevante Darstellungen von Mundkrankheiten und den abschreckenden Symptomen, die Pflegende und Angehörige ohnehin jeden Tag sehen müssen. Um jedoch die persönliche Gestaltung der „Schulung“ zahnmedizinisch patientenbezogen zu gestalten, müssen zwingend

  • Grundlagen für die psychische und emotionale Ansprechbarkeit vorgehalten werden,
  • praktische Schulungsmaterialien zur Demonstration der Mund- und Zahnpflege auf Erklärungsbedürftigkeit angesehen werden und
  • mediengerecht didaktische Materialien organisiert werden, wie sie heute für Fernunterricht üblich sind. Es gibt für das Innere des Patientenmundes keine verallgemeinerte Vorlage. Darum ist es nötig, individuelle Erfordernisse in seminaristische Gestaltung umzusetzen.

Pflegekräfte und Angehörige haben täglich im Sinne der Prävention vor Munderkrankungen ihren Patienten Hilfestellung zu leisten, wie eine am individuellen Risiko orientierte, regelmäßige Mund- und Prothesenreinigung. Effizient ist diese aber nur, wenn sie im beständigen Rhythmus erfolgt. Dazu gehört ein straffes Dokumentationssystem. Mit einem Bilderchart und Visualisierungsprogrammen lassen sich Zeit, Aufgabe, Leistung und Ergebniskontrollen der Pflegeziele darstellen.

Während streng vermieden werden sollte, belästigende oder abschreckende Zustände zu demonstrieren, sind andererseits Hilfsmittel grundsätzlich original zu zeigen. Dazu gehören:

  • ein vergrößertes Kiefermodellpaar mit einfachem Scharnier
  • Handzahnbürsten mit weichem und mittelhartem Borstenfeld
  • Spezialzahnbürsten (vibrierende, oszillierend-rotierende)
  • Zahnzwischenraumbürsten
  • elektrisches Zahnbürstenset mit Aufsteckbürsten
  • vorgefertigte und individuelle Greifhilfen
  • Prothesenbürste für totalen Zahnersatz
  • Prothesenbürste für partiellen Zahnersatz

Das intensive Gespräch mit den Patienten bleibt allerdings die wichtigste Kommunikation neben allem beispielhaften Demonstrieren. Damit wird Compliance (engl. adherence) angegangen und erarbeitet. Zu erhöhter Compliance trägt der Patient bei, wenn er

  • von seiner Mundhöhlenanfälligkeit überzeugt ist, die bei nicht regelmäßiger Mundpflege größer wird,
  • Symptome in der Mundhöhle erkennt, die auf initiale Gesundheitsstörungen hinweisen (Belag im Zahnzwischenraum, Zahnfleischbluten),
  • sich seiner derzeitigen Erkrankung gegenüber für besonders anfällig hält (Beispiel: Rechtshänder mit „Putzschatten“ am rechten Kiefer, Zahnersatz mit Schmutznischen),
  • die Ernsthaftigkeit seines Zahn- und Mundschadens erkennt,
  • an die Wirksamkeit der zahnärztlichen Therapie glaubt,
  • mit der zahnmedizinischen Betreuung zufrieden ist,
  • von seinen Angehörigen in seinem Befolgungsverhalten in der Mundhygiene unterstützt wird,
  • es nicht wagt, die Ratschläge der Zahnarztpraxis nicht zu befolgen, und
  • sich seiner Schwächen bezüglich seiner Selbstorganisation bewusst ist und Unterstützung durch die Praxis sucht.

  • Abb. 1: Eigene Untersuchungen an Patienten einer ländlichen Zahnarztpraxis zeigen einen einfachen Fragekatalog zur Abschätzung der sogenannten Compliance für die Zahnarztpraxis. Dieser gestattet, das Eigenbild des Patienten zu quantifizieren. Die Skalierung wird in enger Kommunikation mit dem Patienten vorgenommen. Das Ergebnis der Befragung gestattet Zahnärzten, Kommunikation mit anderen Professionellen zu führen. Bei Kindern (< 10 Jahren) und bei Patienten mit retardiertem Sprachempfinden ist die Befragung wegen der eingeschränkten verbalen Kommunikationsfähigkeit nur beschränkt einsetzbar. Der Fragemodus ist plausibel, sodass sich der Fragende mit dem Patienten beraten kann und auf diese Weise die Compliance verstärkt [4].

  • Abb. 1: Eigene Untersuchungen an Patienten einer ländlichen Zahnarztpraxis zeigen einen einfachen Fragekatalog zur Abschätzung der sogenannten Compliance für die Zahnarztpraxis. Dieser gestattet, das Eigenbild des Patienten zu quantifizieren. Die Skalierung wird in enger Kommunikation mit dem Patienten vorgenommen. Das Ergebnis der Befragung gestattet Zahnärzten, Kommunikation mit anderen Professionellen zu führen. Bei Kindern (< 10 Jahren) und bei Patienten mit retardiertem Sprachempfinden ist die Befragung wegen der eingeschränkten verbalen Kommunikationsfähigkeit nur beschränkt einsetzbar. Der Fragemodus ist plausibel, sodass sich der Fragende mit dem Patienten beraten kann und auf diese Weise die Compliance verstärkt [4].
Zu der notwendigen quantitativen Einschätzung der Compliance sind verschiedene Beurteilungen entwickelt worden. Solche numerischen oder komplexen Bewertungen (scores) fußen auf dem intensiven Kontakt mit dem Patienten und auf verständnisgerechte Befragung. Der von uns empfohlene Fragemodus bezieht sich auf das sogenannte Selbstbild des Patienten. In der schematischen Zeichnung findet der Interviewer 15 Detailfragen, die mit dem Patienten besprochen werden sollten. Eine praxisorganisierte Punkteskala gestattet die Auswertung der sogenannten Compliance in mehreren Stufen (Abb. 1).

Verbesserung von Hygieneerfordernissen herausnehmbarer Zahnersatzformen

Unter dem Aspekt der zahnmedizinischen Verantwortung für das Mundmilieu von Senioren und Pflegebedürftigen gewinnt die Überarbeitung vorhandenen, zu erweiternden und zu gestaltenden Zahnersatzes besondere Aufmerksamkeit.

  • Totale und subtotale Prothesen sind bei alten Menschen in der Regel bereits sehr lange Zeit habituell gut inkorporiert. Wenn diese zahntechnisch verändert werden sollen, sind an ihnen zwei Kopien erforderlich.
  • Form- und Größenerhalt des eingelagerten Ersatzes ist bedeutender als ihr Saughalt.
  • Die Randgestaltung ist auf ihre Einlagerung hin zu kontrollieren.
  • Die habituelle Okklusion ist im lateralen Stützzonenbereich zu kontrollieren.
  • Beide Kontrollen beinhalten die Überprüfung, ob geringe Nachbesserungen nötig sind.
  • Die Kieferkamm-gewandte Unterseite herausnehmbaren Zahnersatzes ist auf Oberflächenglätte zu prüfen. Harte und weiche Ablagerungen sind wie bei der Oberflächenreinigung von Zähnen zu entfernen. Verwendete Folien oder Doppelfolien sind mit Lupe auf Risse zu prüfen.
  • Ist auf dem Kieferkamm ein Schlotterkamm aufgesetzt, ist zu kontrollieren, wie dieser durch Nachgestaltung der Basis im Gesunden umfasst werden kann.
  • Wird eine Extension der Prothese erforderlich, sollte geprüft werden, in welcher geringsten Ausbreitung der Prothesenränder nachgelegt werden muss.
  • Resilienzteleskope werden kontrolliert, ob sie lediglich eine Führungsfunktion und erst nach Einsinken der Prothese in die Schleimhaut auch eine Haltefunktion haben. Sind die Außenteleskope durch Kippen oder Wanderung von Zähnen unzureichend passend und die Prothese im reduzierten Kontakt zum Prothesenlager, muss eine Reokklusion durch hohe Unterfütterung eingeleitet werden.

Der Patient hat die Pflicht, sich neben der individuellen häuslichen Mundhygiene auch regelmäßig zahnärztlich untersuchen zu lassen. Die professionellen Befunderhebungen sind wichtig, um gelegentliche Kontrollbehandlungen durchführen zu lassen. Bekannt ist, dass Früherkennung, Mundsäuberungen und professionelle Zahnreinigungen sowie Parodontitisbehandlungen beim ersten Anschein krankhafter Zeichen vorgenommen werden müssen. Die beständige Zusammenarbeit mit der Zahnarztpraxis gewährt auch deren Hilfestellung bei plötzlichem Abfall der Resistenz. Der Zahnarzt kann darüber hinaus minimalistische Zeichen von Stoffwechselentgleisungen erkennen, deren Verdacht zur Einbeziehung ärztlicher Versorgung führt.

Fazit

Angesichts der Demografie unserer Gesellschaften ist die medizinische System-Charakteristik von realem Behandlungsbedarf der Patienten in der dentalen und oralen Medizin weiterhin hochaktuell und wird sich noch weiter verschärfen. Der Zahnarzt hat unter allen Ärzten die alleinige Kompetenz für Prävention, Befunderhebung, Diagnostik, Therapie und Prognostik von Gesundheitsstörungen und Krankheiten. Er muss sich kompetenter Hilfen bedienen, die sich sowohl in seinem Funktionskreis als auch in dem der Pflege befinden. Das Primat der Patienteninformation bleibt zwar, dass Zahnverlust kein unvermeidliches Schicksal ist. Vorsorge hilft. Mundhöhlengesundheit mit oder ohne Zahnersatz ist aber nur mit der Zahnarztpraxis gemeinsam zu gewinnen und zu erhalten. Die Zahnärzteschaft ist aber gut beraten, sich der demografischen Realität zahnmedizinischer Betreuung als partnerschaftliche Aufgabe mit ihren Patienten zu stellen, in welchem Seniorenstand diese auch immer sein werden.

weiterlesen
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. med. dent. Dr. h. c. Heinz Spranger



Das könnte Sie auch interessieren: