Allgemeine Zahnheilkunde

Teil 1: Personalisierte Zahnmedizin – ein regulativer Zugang zum Patienten

Was bedeutet Medical Health für die dentale und orale Medizin?

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Quelle: © sigrid rossmann/pixelio.de

Wir Zahnärzte wissen, dass wir Empfehlungen aus sehr vielen Wissensbereichen erhalten. Dazu gehören Hinweise zum Gesundheitsmanagement, die häufig aus allgemeinmedizinischen, psychologischen oder sozialmedizinischen Kategorien stammen. Der Zahnarzt hat zwar einen Exklusivzugang zum Patienten, ist aber in der Praxisadministration auf sich selbst gestellt. Er muss deshalb derartige Hinweise ganz allein in seine Tagesaufgaben übernehmen und darin individuell einordnen. Diese Übersicht soll ihm helfen, seinen Weg zu suchen, Salutogenese, Ganzheitlichkeit, Medical Wellness, Systemische Oralmedizin und Regulationsmedizin zu integrieren.

Der Zahnarzt besitzt professionell Kompetenz für die gesamte dentale und orale Medizin. Dadurch unterscheidet sich seine Verantwortung von der anderer ärztlicher (Fach-) gebiete, deren Kompetenzen sich in der Regel einander überschneiden. Der Zahnarzt ist nicht nur Karies- und Mund- und Kiefer-Behandler. Er muss seine Patienten mit allen verfügbaren bio-, psycho-, sozialmedizinischen Faktoren zur Gesundung führen. Dieser Verantwortung wird die Zahn-Medizin einerseits durch die strikte Verfolgung curricularer Ordnungen gerecht, wie sie noch heute in der Lehre von universitärer Zahnheilkunde genutzt werden. Andererseits hat der Zahnarzt aber weitere Möglichkeiten, die die Exzellenz seiner Berufsausübung in der Praxis besonders betonen.

  • Er persönlich findet Besonderheiten seiner eigenen Tätigkeiten und kann auf diese über das Maß seiner Profession hinaus hinweisen.
  • Er vertraut auf die Breite seiner Berufsausbildung, Fort- und Weiterbildung und erweitert seine Berufskompetenz auf mehreren Gebieten.
  • Er findet Alleinstellungmerkmale in Spezialisierungen der Zahnheilkunde, worin er sich fortbildet, um sie dann auszuüben.
  • Er nutzt die Weiterbildungsordnungen, um sich zu spezialisieren.
  • Er weist auf seine umfangreiche ärztliche Kompetenz hin.
  • Ein anderer Ansatz für ihn ist, sein zahnärztliches Fachgebiet inhaltlich besonders auszufüllen, wie durch naturheilkundliches Wissen. Auch dafür wird Praxismanagement angeboten.

Die Forschungs- und Entwicklungsleistungen der letzten Jahrzehnte geben einige fachbezogene Teilgebiete an, die für den Zahnarzt attraktiv sein können. Es lohnt sich daher für den praktizierenden Zahnarzt, diese Teilgebiete zu reflektieren, weil er daraus Anhaltspunkte für seine Arbeit und die Ergebnisse seiner Leistung erhält, aber ebenso bestimmte Besonderheiten seiner Praxisführung auspreisen zu dürfen.

Salutogenese

Die herkömmliche biologisch-medizinische Betrachtungsweise ist pathogenetisch orientiert, um diejenigen Risikofaktoren und Mechanismen zu identifizieren, die grundsätzlich eine Entstehung von Krankheiten begünstigen oder auslösen. Die ZahnMedizin hat diesen Standpunkt aufgrund ihrer präventiven Therapieorientierung zahnärztlicher Leistungen mit einem anderen Blickwinkel versehen [9].

Der israelisch-amerikanische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky hatte erst in den 1970er-Jahren den neologistischen Begriff Salutogenese eingeführt. Inmitten dessen Betrachtungsweise steht die Frage, wie überhaupt Gesundheit entsteht und durch welche Bedingungen, Prozesse und Ressourcen diese konstituiert wird. Pathogenetische und salutogenetische Forschungsansätze schließen sich nicht aus [1].

Das wird besonders in der Zahnmedizin deutlich. Studien und Erfahrungen mit Individualprophylaxe und professioneller Mundhöhlenreinigung stellen eine Fülle von praktischen Anregungen zur Verfügung. Weitere Arbeiten wurden unter Bezug auf das Salutogeneseparadigma mit dem „Sense of Coherence“ (SOC) – Kohärenzsinn – durchgeführt. Dabei wurde der Zusammenhang zwischen dem SOC, dem Mundgesundheitsbewusstsein und klinischen Outcomes ermittelt.

Der Zahnarzt arbeitet mit seinem Patienten evidenzbasiert auf partnerschaftlicher Basis. Daher ist der Verweis auf Antonovskys Stressoren-Theorie hilfreich, dass ein Mensch dann gut mit Stress umgehen kann, wenn er das, was ihm passiert, als verstehbar, handhabbar und sinnvoll betrachtet. Zahnarztbesuche sind für viele Menschen geradezu ein Synonym für Stress.

Wenn man als Zahnarzt dafür sorgen kann,

  • dass die Patienten verstehen, was mit ihnen und warum passiert (Verstehbarkeit),
  • dass man Patienten Möglichkeiten aufzeigt, auch selbst etwas für Schmerzlinderung und Behandlungserfolg zu tun,
  • dass man damit die Situation des Patienten also kontrollierbarer macht (Handhabbarkeit);
  • und dass man den Patienten aufzeigt, warum sie sich diesen Untersuchungen und Behandlungen unterziehen müssen (Sinnhaftigkeit),

dann würde der Stress des Zahnarztbesuches leichter erträglich sein, beschreibt die Salutogenese.

Das SOC-Konzept zeigt ferner, dass manche Patienten dies schon von sich aus mit in die Sprechstunde bringen – sie haben einen hohen SOC. Anderen Patienten fällt es sehr schwer, diese Sicht zu entwickeln. Aufgabe und Geschick des Zahnarztes ist, ihnen dabei zu helfen. Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit bauen auf einander auf. Handhabbarkeit bedeutet nicht, dass der Patient alles selbst kontrollieren muss. Ein Gefühl von Handhabbarkeit entsteht auch dann, wenn man die Kontrolle jemand anderem, dem man vertraut, übergeben kann. Damit ordnet sich das Salutogenesekonzept ein in das der vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt und Patient. Salutogenese ist daher sowohl ein Forschungskonzept als auch eines zur Eigenkontrolle des Zahnarztes und auch zur Compliance in seiner Praxis [6].

Aus der Evidenz- und erfahrungsbasierten Medizin heraus ist die für den Schwerpunkt komplementärer Verfahren entwickelte „Integrative Medizinische Salutogenese“ entstanden. Sie ist entwickelt worden, um das informative Gewicht der medizinüblichen Fallbeschreibungen gegenüber wissenschaftlichen Forderungen nach Akzeptanz von Statistik- basierten Forschungsübersichten zu beschreiben. Deswegen werden in dieser Lehre die verfügbaren naturheilkundlichen und komplementären Medizinen dargestellt, damit Arzt und Zahnarzt sie kennenlernen und daraus geeignete auswählen kann [7].

Ganzheitlichkeit

Zu den ältesten Begrifflichkeiten in der Medizin gehört das ärztliche Versprechen, bei Diagnostik und Therapie den ganzen Organismus des Patienten und seine Bedürfnisse zu berücksichtigen. Damit wird allgemein die Einheit von Körper, Seele und Geist, Ideale und Wertvorstellungen des Patienten und dessen Lebensweise gemeint. In Konsequenz der Sozialmedizin gehören ebenso die sozialen Beziehungen (Partner, Familie, Beruf, Mitmenschen, Gesellschaft), die natürliche Umwelt (Wasser, Boden, Luft, Klima), die künstliche Umwelt (Wohnraum, Arbeitsplatz, Technik) und teilweise auch Übersinnliches (Religion, Glaube, Spiritualität) dazu.

Der Patient akzeptiert übrigens darüber hinaus auch das Verständnis von Richtlinienkonformität als „zum Ganzen“ gehörig. Der Planungsfreiraum des Zahnarztes mit dem Patienten wird zwar durch die Termini „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ im Sinne der Versichertengemeinschaft eingeschränkt. Die Richtlinien sehen eine Beurteilung von Behandlungsbedarf vor. *

Unter Behandlungsbedarf

  • verstehen Epidemiologen eine strenge Indikationsstellung von pathologischen Symptomen (Oral Health WHO/PAHO),
  • Gesundheitspolitik und Versicherungswirtschaft rechnen dazu die reale Therapienachfrage** aber
  • der zahnärztliche Patient selbst versteht darunter hauptsächlich die Relation zur Symptomatologie „Schmerz“ – ohne dass er weiter differenziert. 

* Es gibt ein Good-enough-Prinzip in der Statistik. Dies besagt, wann belanglose Unterschiede eine Trennung von Ergebnissen erzwingen, die aber für sich allein nicht signifikant sind. Analog dazu hat der Zahnarzt zu entscheiden, welchen Wert er einzelnen Befunden zum Behandlungsbedarf zuordnet.
** Bema 172c SP1c Beurteilung des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs - c) Beurteilung des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs, des Pflegezustands der Zähne, der Mundschleimhaut sowie der Prothesen, Einbringen von versichertenbezogenen Vorschlägen für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit, einschließlich Dokumentation anhand des Formblatts nach Anlage 2 zur Rahmenvereinbarung gemäß § 119b Abs. 2 SGB V.

Der Zahnarzt geht davon aus, dass Leitsymptomatologien von Gesundheitsstörungen im Kopf-, Kiefer- und Gesichtsbereich körperliche, psychische, oder soziale Risiken im gesamten Körper an einem „locus minoris resistentiae“ überschwellig werden lassen. Die Therapien des originären Schadens reichen dann nicht aus, um dem Patienten eine deutliche Reduktion der somatischen und psychischen Risikowerte zu bringen. Kollateralrisiken müssen erkannt, geortet und ebenso angegangen werden. Das stößt manches Mal an Grenzen des Faches. Daher kommt es zu Empfehlungen, komplementär-medizinische Praktiken zusätzlich in den zahnärztlichen Tätigkeits-Kanon zu integrieren.

Bestimmte schmerzhafte Beschwerden neigen dazu, auch ohne therapeutische Einflussnahme spontan Beschwerdebesserung zu zeigen. Schmerzen nehmen im Laufe der Zeit ab oder werden individuell kompensiert. Der Patient erlebt seine stufenweise Gesundung als selbstverständlich. Er nimmt neben dem zeitlichen einen kausalen Zusammenhang zwischen therapeutischem Tun und Ergebnis an. Behandlung wird von ihm als Grund für seine Genesung akzeptiert. Manchmal ist das ein weit verbreiteter logischer Fehlschluss, wenn nämlich zwei zeitlich aufeinander folgende Ereignisse voreilig als voneinander ursächlich interpretiert werden. Seine Planung, zum Behandler zu gehen, macht ihn aufmerksamer für seine eigenen Probleme. Im besten Fall wird er mundbewusst und pflegt selbst intensiver, sodass Beschwerden verkleinert werden. In Wirklichkeit beweist sich dadurch keine Kausalität: post hoc non est propter hoc [8].

Rehabilitation mit Oral Medical Wellness

Auf viele Angebote zum körperlichen Wohlbefindens, Wohlfühlens und zur Lebensfreude bei guter körperlicher Verfassung (Wellness) bauen gesundheitswissenschaftlich begleitete Maßnahmen auf, die nachhaltig zur Verbesserung der Lebensqualität und des subjektiven Gesundheitsempfindens beitragen sollen (Medical Wellness). Dazu gehören eigenverantwortliche Leistungen primärer Prävention zum Gesunderhalten, sekundäre Prävention zur Ausschaltung bereits eingetretener Schäden und Gesundheitsförderung durch Einleiten von medizinischer Therapie. Vielerorts sind darunter auch medizinische Prinzipien wie ästhetische Ansprüche von Klienten und Patienten, sowie Anti-Aging- und Präventiv-Medizin. Davon werden Rehabilitationsmaßnahmen abgegrenzt, die immer mehr klinisch und ambulant zur medizinischen Nachsorge nach Therapie ausgebaut werden.

Der Zahnarzt kennt die Probleme der Rehabilitation aus der Arbeit mit der Umstimmung von Patienten nach zahnärztlich-prothetischer Versorgung. Sie weisen zusammenhängende Beeinträchtigungen der Aktivitäten des Patienten und seiner sozialen Teilhabe auf. Der Zahnarzt betreibt Verhaltensmedizin mit Qualitätsmanagement-Systemen der Nachsorge. Darin sind psychologische, soziologische, pädagogische, erziehungswissenschaftliche, medizinische sowie rechtliche und ethische Aspekte. Sie sind deterministischer Standard seiner Leistung im Bereich der Behinderung und chronischer Krankheit des Patienten. Der Zahnarzt muss sein Praxis-Team allerdings dafür trainieren und das Training erhalten [2].

Systemische ZahnMedizin

Salutogenese, Ganzheitlichkeit und recht verstandene Medical Wellness der dentalen und oralen Medizin bieten das Systemische an, was in der Zahnarztpraxis harmonisch umgesetzt werden kann. Zu ihnen kommt der in der Präventionsdiktion auffällige Faktor von Stabilisierung der Gesundheit als Kulmination von alterstypischer Gesundheitspsychologie.

Die Gesundungspsychologie geht von dem Ansatz aus, rehabilitative Leistungen als effektiv lernbar sowohl für junge Menschen, als auch für Senioren gestalten zu können [5]. Sie ist eine Maßnahme der Rekonvaleszenz und somit auch für die Umstellung des Patienten nach seiner Zahnbehandlung geeignet. Dieser Ansatz gestattet und sagt damit, dass die Nachbehandlung nach prothetischer Rekonstruktion als körperliche, psychische und soziale Genesung anzusehen ist. Nachbehandlung hat hohen Wert, weil sie Rehabilitation ist. Diese Aussagen gehören in die umfängliche Kommunikation mit den Patienten. Unser Behandlungssystem ist darauf abgestellt, einen Endpunkt der Therapie zu bestimmen. Das kommt aus dem Krankenversicherungsrecht, ist aber deswegen unärztlich, weil die notwendige Nachsorge als wichtiger Bestandteil der Medizin allein Nachhaltigkeit des Behandlungserfolges sichert. Sie muss normalerweise in definierten Zeitintervallen durchgeführt werden, deren Länge abhängig von der Grunderkrankung des Patienten, nicht nur seiner Mundhöhle, ist. Sie dient dabei der rechtzeitigen Entdeckung von Rezidiven, dem Management möglicher Komplikationen, der Steuerung einer Langzeitbetreuung und damit der Alltagsunterstützung des Patienten.

Chronobiologie

Der Behandlungsstuhl des Zahnarztes signalisiert: Der von oben agierende Zahnarzt hat die Oberhand und dringt in den persönlichen Intimbereich vor, was Unwohlsein, Angst oder Panik hervorruft. Der Zahnarzt kann mit Angst der Patienten professionell umgehen. Seine Praxisorganisation bereitet das Umfeld für den Patienten. Er kann auch seine zweite Führungsgröße, die zeitgerechte Prozedur, nutzen. Die genetisch vorprogrammierte innere Uhr in den suprachiasmatischen Kernen (SCN) im vorderen Hypothalamus steuert alle tagesrhythmischen (zirkadianen) Funktionen und wird durch Licht als Zeitgeber auf den 24-Stunden-Tag synchronisiert. Das Timing von Untersuchung und Behandlung ist daher wichtig, folgt aber individuellen Verhältnissen und Gewohnheiten des Patienten. Die Architektur der Schmerzempfindlichkeit der Patienten ist daher auch täglichen Schwankungen unterworfen, nachmittäglich mit vermehrter Ausschüttung von Endorphinen [19].

Regulationsmedizin

Medizin ist mit helfenden und pflegenden Zuwendungen zum Patienten mit Lehren und Lernen verbunden. Die Vermittlung und Weitergabe von Wissen und Können an Schüler bedeutet Schule. Darauf baut die Unterteilung in konventionelle und komplementäre Medizin auf, weil viele Verfahren zunächst aus Erfahrung kommen und später erst als evident bezeichnet und integriert werden. Die Aufgabe dieser Integration ist, das körperliche, psychische und sozialmedizinische Beschwerdebild des Patienten

  • im Sinne klassischer Medizin zielgerecht zu lindern und dann zu beenden,
  • gleichzeitig aber alle Möglichkeiten auszuschöpfen, die sich im Verständnis und im Therapiewunsch des Patienten sammeln,
  • damit die kognitiv und emotional erfassten Fehlfunktionen beseitigt werden.

Der Zahnarzt hat für die Erfassung eines aktuellen Beschwerdebildes sowohl das ausgesprochene Schmerzanliegen des Patienten, als auch neben der Anamnese drei Möglichkeiten der Beurteilung.

  • Die Orientierung an „homologen“ Ätiologien erlaubt, zielgerecht kausal zu sein. Zahnkaries und Zahnverlust machen den Behandlungsbedarf aus. Dazu kommen die Beurteilung von orthodontischen und Kieferanomalien, sowie Bilder von Mundschleimhaut-Veränderungen.
  • Dagegen kennt der Zahnarzt heterologe Formen von Gesundheitsstörungen im Mund- und Kieferbereich. Zum Zweck der Verlaufskontrolle (ohne und mit Therapie) hat er sie zu dokumentieren.
  • Der Zahnarzt hat mehr und mehr damit zu tun, dass Patienten ihre Gesundheits- und Beschwerdebilder komplex empfinden.

Für alle komplexen Bilder kann der Zahnarzt erprobte Verfahren der Regulationsmedizin und Naturheilverfahren einsetzen, um dem Patienten zu helfen. Der Patient muss dazu geeignet und speziell vorbereitet werden. Das Verfahren muss ihm plausibel gemacht werden.

  • Die Elektroakupunktur nach Voll (EAV) gibt Details zum Verständnis eines Krankheitsbildes. Sie leistet aber auch bei ZMK-Krankheiten und der Differenzierung individuell verträglicher bzw. unverträglicher zahnärztlicher Werkstoffe Hilfe. Die EAV-Messung erfolgt nach Gesichtspunkten klassischer Akupunkturphysiologie. Abweichungen von empirisch ermittelten Normalwerten werden als Regelkreisstörung gewertet. Die Messprotokolle mehrerer Messungen gestatten dann eine Longitudinalkontrolle von Regulationsfähigkeit.
  • Die EAV bietet einen Resonanztest bestimmter Wirkstoffe. Diese sollen dem Patienten gegeben werden können, um an Kontaktierung mit als pathologisch gemessenen Punkten zu Normalwerten zu kommen. Die ermittelten Substanzen dienen also sowohl der Diagnostik, als auch der (substituierenden) Therapie. EAV gehört zur komplementären Medizin. Das Gerät gibt Reizstrom zur Verbesserung der Regulationsfähigkeit des Organismus ab. Die Substitution mit Kombination aus Isopathika, homöopathischen Begleitmitteln und Organpräparaten werden dem Patienten mit Vitaminen und Spurenelementen über längere Zeit unter der Begleitung von EAV-Messungen gegeben [3].
  • Auch Homöopathie ist Regulationsmedizin. Ihr Ausgangspunkt ist das konstitutionelle Persönlichkeitsbild des Patienten, das einen Vergleich mit einem Arzneimittelbild an gesunden Menschen gestattet. Die Wirksamkeit der homöopathischen Mittel folgt dem Huygensschen Prinzip: Jeder Punkt einer Wellenfront kann der Ausgangspunkt für eine neue Wellenfront sein. Bezogen auf den lebenden Körper bedeutet das, dass jede Stimulation der wässrigen Grundsubstanz Bewegung im Stromgebiet, also im ganzen Körper macht. Die Mittel selbst sind similia. Sie sind nicht (wie in konventioneller Medizin) gegen ein Symptom gerichtet, sondern sollen mehr Anstoß von Bewegung an der Gesundheitsstörung im Körper bewirken.
  • Homöopathie gestattet, auch viele Krankheitsbilder aus der Oralen Medizin zu berücksichtigen. Mit der Argumentations- Brücke Homöopathie läßt sich einerseits die Grenze zwischen Zahnmedizin und Humanmedizin oder innerhalb unterschiedlicher Facharztgruppen überwinden. Andererseits sollte der Patient diesem Medizinbild gegenüber aufgeschlossen sein. Sein Eigenbild muss den Willen beinhalten, die Abhängigkeiten zwischen Zähnen und Organen zu akzeptieren.

Personifizierbare Zahnmedizin

Aus der forschenden Pharmakologie kommt die Forderung nach einer Auswahltechnik zwischen speziellen Therapien innerhalb mehrerer möglicher. Nicht jeder Patient akzeptiert unbedingt die wirksamste Therapie. Arzt und Zahnarzt müssen einen Freiraum im Ansatz von konventionellen und komplementären Medizinen nutzen können. Im Hinblick darauf muss man Feststellungen treffen, welche Maßnahmen ineinander integriert werden sollen.

  • Zahnmedizin ist streng individualisierte Medizin [4].
  • Zahnmedizin stützt sich auf die Erkennung und Behandlung der häufigsten Erkrankungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich (> 90 % der Erstdiagnosen).
  • Sie beinhaltet Prävention und Rehabilitation auch im Zielgebiet von Verhaltensmedizin. Sie ist sowohl lokalistisch, als auch Ätiologie-adäquat.
  • Ihr Therapieergebnis ist Kuration.
  • Ihre Assoziation mit Noxen ist bekannt.
  • Ihr Erfolg ist empfindlich abhängig vom Fremd- und Eigenbild des Patienten.

Eine Befragung des Patienten gestattet die Einschätzung des Fremdbildes. Das ist geprägt von der Einstellung des sozialen Umfeldes zum Behandlungsbedarf. Das Umfeld des Patienten erwartet, dass der Patient gesundet, unabhängig davon, welche Therapie benötigt wird. Das Eigenbild eines Patienten ist viel differenzierter. Das Schema der grundlegenden Dimensionen seiner Persönlichkeit gestattet eine Übersicht über das Persönlichkeitsprofil in denjenigen Dimensionen, die für die Einschätzung des Handlungsbedarfes durch den Zahnarzt maßgebend ist. Diese Dimensionen sind gebunden an bio-, psycho- und soziale Kohärenzen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. med. dent. Dr. h. c. Heinz Spranger



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