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Man kann nur behandeln, was man sieht!

Klinische Diagnostik in der Parodontologie

Die Deutschen nehmen Zahnärzte überwiegend kontrollorientiert in Anspruch: 72 % der jüngeren Erwachsenen (im Alter von 35 bis 44 Jahren) und etwa 90 % der jüngeren Senioren (im Alter von 65 bis 75 Jahren) sehen ihren Zahnarzt zu regelmäßigen Kontrollen, ohne dass sie Beschwerden haben [1]. Jeder Patient, der eine zahnärztliche Praxis zur Kontrolle aufsucht, erwartet eine vollständige Untersuchung seiner Mundhöhle, die sich nicht nur auf die Detektion von Karies oder insuffizienten Restaurationen fokussieren darf, sondern alle wichtigen oralen Erkrankungen umfassen muss. Das ausgeprägt präventionsorientierte Inanspruchnahmeverhalten bei einem Großteil der deutschen Bevölkerung bietet die Chance, frühzeitig auf pathologische Veränderungen aufmerksam zu werden, sie zu behandeln und damit den Schaden und Behandlungsaufwand zu begrenzen.

Parodontitis ist gekennzeichnet durch eine Destruktion zahntragender Strukturen. Trotz der Zunahme neuer diagnostischer Testverfahren im Bereich der Parodontologie bleiben klinische Messungen und die röntgenologische Beurteilung von Knochenabbau der Goldstandard zur Beurteilung anatomischer Veränderungen am Parodont. Die Messung eines vollständigen Parodontalstatus kann zeitaufwendig sein, ist nicht bei jedem Patienten notwendig und kann bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) auch nur im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodontopathien abgerechnet werden [2]. Parodontitis ist aber keine Blickdiagnose, die man bei der alleinigen Inspektion der Gingiva und Zähne sicher und vor allem frühzeitig erkennen kann. Gerade aggressive Parodontalerkrankungen fallen oft durch ein Missverhältnis der Menge bakterieller Zahnbeläge, der Abwesenheit deutlicher Entzündungszeichen und des Ausmaßes der parodontalen Zerstörung auf.

Parodontaler Screening Index (PSI)

  • Abb. 1: Der Parodontale Screening Index (PSI). Übersicht der deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO).

  • Abb. 1: Der Parodontale Screening Index (PSI). Übersicht der deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO).
Der Parodontale Screening Index (PSI) ist eine Untersuchung, die darauf abzielt, innerhalb weniger Minuten parodontal gesunde Patienten von Patienten mit Parodontalerkrankungen (Gingivitis/ Parodontitis) trennen zu können. Die Erhebung des PSI kann am einfachsten mit der sogenannten WHO-Sonde (Abb. 1) durchgeführt werden, die eine Markierung (schwarzes Band von 3,5–5,5 mm) entsprechend der Schwellenwerte des PSI hat und dadurch die schnelle Orientierung erleichtert. Dabei wird die Sonde zirkulär um jeden Zahn geführt und der höchste Code (Code 0–4) pro Sextant bestimmt (Abb. 1). Wird an einer Stelle des Sextanten ein Code 4, also der schwerstmögliche Befund, festgestellt, kann ohne die Messung der restlichen Zähne in den nächsten Sextanten weitergegangen werden. Die Untersuchung eines Patienten mit hohem Behandlungsaufwand erfordert deshalb weniger Zeit als die Untersuchung eines parodontal gesunden Patienten oder eines Patienten mit Gingivitis. Sextanten ohne oder mit weniger als zwei Zähnen werden mit einem X kenntlich gemacht. Wenn in einem Sextanten nur noch ein Zahn vorhanden ist, wird der Code an diesem Zahn bei der Messung des benachbarten Sextanten berücksichtigt. Bei Kindern und Jugendlichen wird der PSI bis zum vollendeten 18. Lebensjahr an den Indexzähnen 16, 11, 26, 36, 31, 46 bzw. bei deren Fehlen an den benachbarten bleibenden Zähnen erhoben. Der Durchbruch dieser Zähne sollte abgeschlossen sein. Der PSI-Code kann mit einem * ergänzt werden, um damit zu kennzeichnen, dass weitere klinische Abnormitäten wie beispielsweise Furkationsbeteiligung, mukogingivale Probleme, Rezessionen ≥ 3,5 mm oder Zahnbeweglichkeit vorliegen. Die PSI-Tabelle der DG PARO (Abb. 1) gibt auf der Grundlage des Community Periodontal Index (CPI) eine Zuordnung der PSI-Codes zu möglichen Parodontalerkrankungen vor (gesund, Gingivitis, mittelschwere/schwere Parodontalerkrankung) [3]. Diese sind aber keine spezifischen Diagnosen oder Therapieempfehlungen, die sich bei einer möglichen Parodontitis (Code 3 und 4) nur aus der vollständigen parodontalen Befundung ergeben können, mit der dann Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung stellenspezifisch erfasst werden müssen. Der PSI wurde 2004 in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen und kann einmal in 2 Jahren erhoben werden. Bezogen auf den Abrechnungszeitraum 2014 und 2015 wurde er bei 43,1 % aller Versicherten geltend gemacht (30.403.900 Menschen) [4]. Legt man die Zahlen der DMS V [1] für die Häufigkeit schwerer Parodontalerkrankungen (CPI Grad 4 in Analogie zum PSI Code 4) zugrunde (jüngere Erwachsene: 10,4 %, jüngere Senioren: 24,6 %) und schätzt konservativ mit einer mittleren Prävalenz von 17,5 % für die gesamte Bevölkerung, hätten 2014/2015 theoretisch etwa 5.320.000 der Patienten, bei denen ein PSI ermittelt wurde, einen Code 4 haben müssen.

Damit wäre die Indikation für die Erhebung eines kompletten Parodontalstatus als Basis einer eventuell notwendigen Parodontitistherapie gegeben. Im gleichen Zeitraum wurden allerdings nur etwa 2.000.000 systematische Parodontalbehandlungen durchgeführt [4]. Auch wenn sich der PSI zunehmend in den zahnärztlichen Praxen etabliert, bleibt die Frage, ob aus dem Screeningbefund tatsächlich die richtigen Schlussfolgerungen und therapeutischen Konsequenzen gezogen werden.

Sondieren der parodontalen Tasche – was wird gemessen?

Die eingehende Beurteilung des Parodonts beginnt mit der klinischen Messung von Sondierungstiefen und Attachmentlevel (Abb. 2). Allerdings stimmen die klinischen Messwerte selten mit der tatsächlichen anatomischen Situation überein. Wie genau bzw. valide bilden Sondierungsmessungen die anatomische Realität ab? Die Grenzfläche zwischen Gingiva und Zahn besitzt zwei unterschiedliche Haftmechanismen (Abb. 3). Die freie Gingiva haftet an der Zahnoberfläche durch das epitheliale Attachment, das die interne Basallamina und Hemidesmosome des Saumepithels umfasst. Das bindegewebige Attachment wird durch die supraalveolären Kollagenfaserzüge ausgebildet, die in den Zement zwischen Alveolarknochen und Schmelz-Zement- Grenze (SZG) einstrahlen. In einer idealen Situation eines vollständig gesunden Parodonts treffen sich diese zwei Haftmechanismen auf der Ebene der SZG, allerdings sind Abweichungen nach apikal oder koronal häufig. Das Saumepithel ist klinisch nicht sichtbar und reicht von der SZG bis zum Sulkusboden. Am Sulkusboden geht es kontinuierlich in das Sulkusepithel über, in wenigen Fällen auch direkt in das orale Gingivaepithel.

  • Abb. 2: Die eingehende Beurteilung des Parodonts beginnt mit der klinischen Messung von Sondierungstiefen und Attachmentlevel bzw. Rezessionen: Messung mit einer konventionellen Parodontalsonde (PCP-UNC-15).
  • Abb. 3: Die Sondierungsmessung ist immer nur eine Annäherung an die tatsächliche anatomische Situation. Der Messwert wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst, u. a. den Sondierungsdruck und den Entzündungsgrad des Gewebes.
  • Abb. 2: Die eingehende Beurteilung des Parodonts beginnt mit der klinischen Messung von Sondierungstiefen und Attachmentlevel bzw. Rezessionen: Messung mit einer konventionellen Parodontalsonde (PCP-UNC-15).
  • Abb. 3: Die Sondierungsmessung ist immer nur eine Annäherung an die tatsächliche anatomische Situation. Der Messwert wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst, u. a. den Sondierungsdruck und den Entzündungsgrad des Gewebes.

Für die verschiedenen Anteile dieses dentogingivalen Komplexes hat Gargiulo 1961 an gesunden Zähnen histologisch Durchschnittswerte ermittelt (Abb. 3): Das bindegewebige und das epitheliale Attachment haben eine Tiefe von jeweils etwa 1 mm und der Sulkus von ca. 0,7 mm [5]. Die Messung des Sulkus mit einer Parodontalsonde führt zu einer Überschätzung der wahren Sulkustiefe. Wenn die Sonde in den Sulkus eingeführt wird, dringt sie sehr leicht in das Saumepithel am Sulkusboden ein, da die Zell-Zell-Kontakte der Zellen im Saumepithel weniger stark ausgebildet sind und dem Sondieren keinen deutlichen Widerstand entgegenbringen. Der Widerstand des benachbarten Bindegewebes verstärkt sich in Richtung der dentogingivalen Grenze, an der dann das tiefere Vordringen der Sonde durch den Druck des dichten Kollagenfasernetzwerks verhindert wird [6]. Bei klinisch gesunder Gingiva kann die Sonde dadurch nicht in das gingivale Bindegewebe eindringen und damit auch nicht die dort verlaufenden Blutgefäße verletzten. Polson und Mitarbeiter untersuchten experimentell die Position der Sondenspitze in Relation zum Sulkusboden und der apikalen Begrenzung des Saumepithels beim Sondieren mit konstantem Druck (Abb. 3). Die Sonde drang durchschnittlich 0,7 mm in das Saumepithel ein, stoppte aber ca. 0,25 mm vor dessen apikaler Begrenzung [7]. Beim Sondieren wird also auch bei parodontal gesunden Patienten das Saumepithel verletzt, die interne Basallamina und Epithelzellen bleiben aber auf dem Zahn zurück und die Spalte heilt nach wenigen Tagen vollständig aus. Durch eine persistierende Entzündung der Gingiva wird das epitheliale Attachment geschwächt und ermöglicht so die Ausbreitung der supragingivalen Plaque nach apikal. Wenn sich die Plaque subgingival etabliert hat, bleibt das Saumepithel vom Zahn separiert und wandelt sich in ein Taschenepithel um. Apikal geht das Taschenepithel nahtlos in das Saumepithel über, das dort das epitheliale Attachment aufrechterhält, allerdings in stark reduzierter Höhe. Durch die Entzündungsreaktion werden zudem auch die Kollegenfasern des supraalveolären Faserapparates abgebaut.

  • Abb. 4: Bei entzündlich verändertem gingivalem Bindegewebe werden Fasern des supraalveolären Faserapparates abgebaut und die Sonde kann bei gleichem Sondierungsdruck tiefer in das Gewebe eindringen. Dadurch werden Gefäße im Bindegewebe verletzt und es blutet nach dem Sondieren (BOP).

  • Abb. 4: Bei entzündlich verändertem gingivalem Bindegewebe werden Fasern des supraalveolären Faserapparates abgebaut und die Sonde kann bei gleichem Sondierungsdruck tiefer in das Gewebe eindringen. Dadurch werden Gefäße im Bindegewebe verletzt und es blutet nach dem Sondieren (BOP).
Listgarten und Mitarbeiter führten umfangreiche Untersuchungen über das Sondieren von Taschen an parodontal geschädigten Zähnen durch und konnten demonstrieren, dass die Sonde in dieser Situation etwa 0,3 mm in das gingivale Bindegewebe eindringt (Abb. 4), bevor sie durch die restlichen Kollagenfasern oder letztendlich den Knochen aufgehalten wird [8,9]. Wenn die Eindringtiefe auf der einen Seite vom Gewebedruck abhängt, wird sie auf der anderen Seite vom Sondierungsdruck bestimmt. Gabanthuler und Hassell entwickelten 1971 eine drucksensitive Sonde, mit der sie bei acht Behandlern die Druckunterschiede beim Sondieren experimentell untersuchten [10]. Die gemessenen Werte lagen zwischen 0,3 und 0,2 N mit einem durchschnittlichen Sondierungsdruck von 0,25 N (0,75 N/mm2). Neben der aufgebrachten Kraft muss auch der Durchmesser der Sondenspitze (in der Regel 0,4 bis 1,0 mm) berücksichtigt werden. Beide Parameter sind nicht unabhängig voneinander, da man bei gleicher Kraft einen höheren Druck ausübt, wenn der Durchmesser der Sonde kleiner ist. Seit der Veröffentlichung der Ergebnisse von Gabanthuler und Hassell wird ein Sondierungsdruck von 0,25 N mit dem Begriff des „sanften Sondierens“ assoziiert.

Van der Velden und de Vries stellten 1978 eine Sonde vor, bei der der Druck konstant eingestellt und damit der Zusammenhang zwischen Sondierungsdruck und -tiefe untersucht werden konnte [11]. Sie konnten zeigen, dass es eine positive lineare Korrelation zwischen Druck und den erhobenen Messwerten gab. Auch korreliert das Auftreten von Bluten nach Sondieren (bleeding on probing, BOP) bei parodontal Gesunden bzw. bei Patienten mit behandelter Parodontitis mit dem Sondierungsdruck. Es wurde gefolgert, dass bei Sondierungskräften von mehr als 0,25 N ein hohes Risiko besteht, bei Abwesenheit subgingivaler Entzündung durch Verletzung des subepithelialen Gewebes Blutungen zu provozieren und somit falsch positive Ergebnisse für den BOP zu erhalten. Auf der Grundlage umfangreicher experimenteller Untersuchungen wird daher eine Sondierungskraft von 0,2 bis 0,25 N empfohlen (entsprechend etwa 20–25 g) [6]. Das Sondieren der Tasche ist also immer nur eine Annäherung an die tatsächliche Taschentiefe; daher sollte man korrekterweise auch von Sondierungstiefe oder Taschensondierungstiefe sprechen. Die Werte der Sondierungsmessungen sollten immer im Kontext des Entzündungszustandes der Gingiva und des Parodonts bewertet werden, weil dieser signifikant die Eindringtiefe der Sonde beeinflusst.

Sondierungstiefen oder Attachmentlevel – wie reproduzierbar ist ihre Messung?

Die primäre klinische Bedeutung hoher Sondierungstiefen (ST) ist, dass sie potenzielle Nischen für pathogene Mikroorganismen darstellen. Auch wenn die Therapieplanung primär durch die ST bestimmt wird, ist dieser Messwert kein guter Parameter für die longitudinale Beurteilung parodontaler Stabilität. Die ST ist definiert als Distanz vom Rand der Gingiva zum „sondierbaren Taschenboden“. Der Rand der Gingiva ist allerdings keine feste anatomische Struktur und seine Position kann sich im Laufe der Therapie deutlich verändern. Zur Beurteilung des Ausmaßes parodontaler Destruktion wird daher der klinische Attachmentlevel oder -verlust (clinical attachment level, CAL) gemessen, der sich auf die Schmelz-Zement-Grenze als fixen Referenzpunkt bezieht. Sequenzielle Messungen des Attachmentlevels erlauben eine Verlaufsbeurteilung und damit, ob es zu einer weiteren Progression der Erkrankung kommt, die parodontale Situation tatsächlich stabil bleibt oder Attachment regeneriert werden konnte. Zudem werden nach der aktuell gültigen Nomenklatur das Ausmaß und der Schweregrad einer Parodontitis anhand des Attachmentlevels/- verlusts beurteilt [12]. Da die Schmelz-Zement-Grenze aber nicht immer einfach zu identifizieren ist, ist die Erhebung dieses Messwertes in klinischer Routine anspruchsvoller. Alternativ zum Attachmentlevel kann das Ausmaß der gingivalen Rezession bzw. Gingivawucherung (Strecke Schmelz- Zement-Grenze bis Gingivarand) beurteilt und angegeben werden. Der Parodontalvertrag fordert seit dem 01.01.2004 die Dokumentation der Sondierungstiefen und Rezessionen für den Parodontalstatus, fakultativ und alternativ kann auch der klinische Attachmentverlust aufgezeichnet werden [2]. Für die systemische Behandlung von Parodontalerkrankungen innerhalb der GKV gelten in Deutschland seit 1936 vertraglich gesicherte Richtlinien. Im Jahr 1969 erfolgte die Änderung des Formblatts für den Parodontalantrag in das noch heute gültige Schema. Für die Beantragung ist die Dokumentation der parodontalen Situation anhand von zwei Sondierungstiefen (mesial und distal oder bukkal und oral) ausreichend. Die parodontale Situation an einem Zahn lässt sich aber anhand von zwei Messwerten nicht vollständig abbilden. Daher wird bei der Erhebung eines vollständigen Parodontalstatus die Messung an sechs Stellen pro Zahn (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, distooral, oral und mesiooral) empfohlen.

Über das Sondieren lassen sich also verschiedene Informationen einfach ablesen. Sondierungsmessungen haben aber potenzielle Fehlerquellen, die sie zu einem gewissen Grad unpräzise machen. Neben der Validität ist die Reproduzierbarkeit ein weiteres wesentliches Gütekriterium eines diagnostischen Tests, also wie exakt sich Sondierungsmessungen wiederholen lassen. Es gibt zahlreiche Faktoren, die die Reproduzierbarkeit klinischer Messungen beeinflussen können: Entzündungsgrad des parodontalen Gewebes, der Sondierungsdruck, die Charakteristika der Sonde, die Kalibrierung der Sondenmarkierung, die Positionierung und Angulation der Sonde und schließlich Fehler beim Ablesen und Übertragen der Messwerte [13]. Obwohl viele dieser Variablen in der klinischen Routine kontrolliert werden können, stellt sich bei der Menge der potenziellen Fehlerquellen trotzdem die Frage, ob die erhobenen Messwerte überhaupt aussagekräftig genug sind, um sie für die Diagnostik und Behandlungsplanung von Parodontitis nutzen zu können.

Untersuchungen zur Reproduzierbarkeit von klinischen Messungen zeigen, dass es sowohl für die Messung der ST als auch des CAL in nur etwa 30–70 % der Fälle eine perfekte Übereinstimmung zwischen Messwiederholungen gibt. Toleriert man einen Messfehler von ±1 mm, liegt der prozentuale Anteil von Übereinstimmungen zwischen der ersten und zweiten Messung sehr viel höher: 84–99 % (CAL) und 88–100 % (ST). Verschiebt man den Schwellenweit noch weiter auf ±2 mm, gibt es in fast allen Untersuchungen eine vollständige Übereinstimmung zwischen den wiederholten Messungen [14]. Das bedeutet, dass trotz verschiedener Fehlerquellen klinische Messungen mit einer Parodontalsonde eine recht robuste Reproduzierbarkeit haben, man aber Messfehler von etwa 1 mm für Sondierungstiefen und tendenziell mehr für die Messung des Attachmentlevels akzeptieren muss.

Wie interpretiert man Bluten auf Sondieren?

Beim Sondieren gesunder parodontaler Gewebe dringt die Sonde bei einem Sondierungsdruck von 0,25 N nicht in das gingivale Bindegewebe ein. Da im Epithel keine Blutgefäße verlaufen, verursacht das Sondieren zwar eine Verletzung des Saumepithels, aber eben keine Blutung. Das Bluten auf Sondieren ist für die Interpretation der klinischen Messwerte in der Praxis relevant, da es aufzeigt, dass die parodontalen Gewebe entzündlich verändert sind. Der prognostische Wert des BOP wurde in zahlreichen Studien untersucht und es gibt eine allgemeine Übereinstimmung darüber, dass das alleinige Vorliegen eines positiven BOP nicht zwangsläufig mit einem höheren Risiko für weitere Attachmentverluste assoziiert ist. Neben möglichen Einflussgrößen wie der Sondierungskraft kann der BOP bei einer ausgeprägten marginalen Entzündung überlagert und dadurch nicht aussagekräftig sein. Zudem können auch Stellen, die prospektiv nicht weiteres Attachment verlieren, einen positiven BOP aufweisen. Als diagnostischer Test verzeichnet der BOP daher viele falsch positive Ergebnisse. Allerdings ist das Fehlen von BOP in der stellenspezifischen Verlaufskontrolle ein starker Prädiktor für parodontale Stabilität (negativer Vorhersagewert von 98 %) [15,16]. Das bedeutet beispielsweise für die Nachsorge der Patienten nach aktiver Parodontitistherapie, dass Stellen, die beständig ohne BOP sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit keine weiteren Attachmenverluste erleiden werden.

Können durch das Sondieren Bakterien übertragen werden?

Immer wieder werden die Bedenken geäußert, dass durch das Sondieren Bakterien von erkrankten an gesunde Stellen übertragen werden können. Christerson et al. beschrieben eine Translokation von Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. a.) von kolonisierten (A. a.+) auf nicht kolonisierte (A. a.-)Stellen bei Patienten mit aggressiver Parodontitis [17]. Allerdings zeigten die fortlaufenden Kontrollen eine zunehmende Abnahme von A. a.-Zahlen im Verlauf der Zeit. Drei Wochen nach der Übertragung konnte der Keim an den Stellen nicht mehr nachgewiesen werden. Auf Parodontalsonden können je nach Sondendesign (u. a. durch die Art der Markierungen, die Oberflächenbeschaffenheit und Einziehungen) tatsächlich eine relativ große Menge von Mikroorganismen anhaften [18,19], die damit von einer Stelle zur anderen übertragen werden. Diese Übertragung ist aber nicht damit gleichzusetzen, dass sich diese Bakterien an dem neuen Ort tatsächlich auch organisieren und vermehren können. Jede Nische in der Mundhöhle besitzt eine stabile, eigene Mikroflora, die verhindert, dass sich neue Bakterien an einer bereits besiedelten Tasche etablieren können. Das Sondieren führt daher in der Regel nicht zu einer dauerhaften Infektion parodontal gesunder Stellen mit parodontalpathogenen Keimen, weil die mikrobielle Nische bereits besetzt ist und sie dort auch nicht die ökologischen Bedingungen vorfinden, die sie für ihr Wachstum brauchen. An entzündlich veränderten Stellen mit erhöhten Sondierungstiefen können aber die ökologischen Bedingungen so vorteilhaft sein, dass sich dort eingebrachte Pathogene etablieren können [20]. Da diese Stellen aber aufgrund ihres klinischen Befundes behandlungsbedürftig sind, sollte die Übertragung von Bakterien an eine bereits erkrankte Stelle keine dauerhaften Auswirkungen haben.

Können und müssen Sondierungstiefen an Implantaten erhoben werden?

In den letzten Jahren sind zunehmend mehr Patienten mit Implantaten versorgt worden. Parallel nehmen die Fälle mit Mukositis und Periimplantitis zu.

Implantat-Patienten sollten daher ebenfalls in eine kontinuierliche Nachsorge eingebunden und die periimplantäre Situation regelmäßig kontrolliert werden. Das Sondieren von Implantaten wurde lange diskutiert und mit der Begründung abgelehnt, dass dadurch das periimplantäre, narbige Weichgewebe und dessen Haftung am Implantat beschädigt werden oder es zur Übertragung von Bakterien von parodontal erkrankten Zähnen auf das Implantat kommen könnte. Für die Heilung des durch das mechanische Sondieren gesetzten Schadens und die Translokation von Bakterien gelten am Implantat grundsätzlich die gleichen Beobachtungen wie an einem natürlichen Zahn, die in den vorherigen Abschnitten beschrieben wurden. Erfasst man dagegen keine klinischen Messungen zum Zustand der periimplantären Gewebe, verschenkt man wichtige diagnostische Informationen, die eine frühzeitige Behandlung von Mukositis und Periimplantitis und damit Schadensbegrenzung ermöglichen. Implantate dürfen allerdings erst nach vollständiger Integration (mit Eingliederung der prothetischen Versorgung) sondiert werden, um ihre Einheilung nicht zu gefährden [21,22].

Für die klinische Messung an Implantaten und die Interpretation der Befunde sollte man sich der Unterschiede im Aufbau der gingivalen Manschette um Zahn und Implantat bewusst sein. Das epitheliale Attachment am Implantat ist zumeist schwächer ausgeprägt, zudem sind die Bindegewebsfasern des supraalveolären Faserapparates nicht senkrecht mit der Implantatoberfläche verankert, sondern laufen oberhalb des Knochens parallel um das Implantat herum [23–25]. Dadurch leisten sie dem Eindringen der Sonde weniger Widerstand entgegen. Die allgemeine Empfehlung ist es daher, Implantate mit weniger Kraft zu sondieren (0,1–0,2 N) [21].

Im Vergleich zu Zähnen führen bereits sehr geringfügige Entzündungsreaktionen im periimplantären Bindegewebe zu einer deutlich tiefen Penetration der Sonde ins Gewebe [26]. Zum Sondieren der periimplantären Gewebe können sowohl Metall- als auch Plastiksonden verwendet werden. Flexible Plastiksonden können den Vorteil haben, die Sonde leichter um die emergierende prothetische Suprakonstruktion herum in den Sulkus einzuführen. Das Ergebnis der Sondierungsmessung muss vor dem Hintergrund der anatomischen Unterschiede anders bewertet werden als bei einem Zahn. Der Fokus liegt dabei nicht auf der gemessenen Tiefe, sondern auf klinischen Symptomen, die auf eine entzündliche Veränderung der periimplantären Gewebe hinweisen und die durch das Sondieren provoziert werden können (BOP und/ oder Suppuration).

Hand- oder automatisierte Sonden?

Um einige der dargestellten Fehlerquellen zu kontrollieren, wurden die manuellen Parodontalsonden, die den Sondierungsdruck nicht begrenzen, kontinuierlich weiterentwickelt. Pihlstrom teilte die verfügbaren Sonden 1992 in drei Kategorien ein; 2002 wurde diese Klassifikation um zwei weitere Klassen von Watts erweitert [27]. Black war der Erste, der die systematische Anwendung einer Sonde zur Untersuchung von Zahnfleischtaschen in seinem Buch über die „Spezielle zahnärztliche Pathologie“ beschrieb, um so das Ausmaß an parodontaler Destruktion quantifizieren zu können. In Deutschland wurde das Sondieren erstmals 1929 von Hans Sachs in seinem Buch über die Behandlung lockerer Zähne erwähnt, der dafür einen sogenannten Tiefenmesser entwickelt hatte. In diesen Jahren wurden unterschiedlichste manuelle konventionelle Parodontometer (u. a. Williams-Sonde, PCP-UNC-15, Michigan- Sonde, Goldman-Fox-Sonde) entwickelt, die zu der ersten Sondengeneration gezählt werden. Die zweite Generation bezieht sich auf manuelle druckkalibrierte Sonden (z. B. GlickProbe, Kerr Hawe), aber auch elektronische druckkalibrierte Sonden, wie z. B. die sogenannte Yeaple-Sonde. Zu der dritten Generation gehören druckkalibrierte automatisierte Sonden (z. B. Floridaprobe), die die Messwerte automatisch in das Computersystem übertragen und damit den Ablese- und Übertragungsfehler vermeiden sowie darüber hinaus eine höhere Messauflösung als manuelle Sonden haben (1 mm vs. 0,2 mm). Diesen Vorteilen steht in Vergleich zu konventionellen Sonden eine geringere Taktilität gegenüber. Viele Patienten berichten zudem, dass sie mehr Schmerzen beim Sondieren empfinden, da der Durchmesser der Sondenspitze geringer (0,45 mm) als bei einer konventionellen Handsonde ist [13]. In die vierte Generation fallen Sonden, die es zukünftig ermöglichen sollen, Taschen nicht nur als Strecke, sondern dreidimensional erfassen zu können. Der Nachteil dieser Sonden bleibt aber, dass die Messung invasiv erfolgt, von Patienten als schmerzhaft empfunden werden und bei Risikopatienten zudem eine antibiotische Infektionsprophylaxe erforderlich machen kann [27]. Die fünfte Generation umfasst daher als Weiterentwicklung Geräte, die eine nichtinvasive Messung der Tasche erlauben. Dazu zählen z. B. Ultraschallsonden, wie die in der Entwicklung befindlichen US Probe oder die optische Kohärenztomografie [27].

Fazit

Die Erhebung von Sondierungsmessungen gehört zur Standarddiagnostik und steht nach der Anamnese an erster Stelle der diagnostischen Maßnahmen in der Parodontologie. Ein kompletter Parodontalstatus ist mit wenig technischem und zeitlich begrenztem Aufwand zuverlässig zu erheben und gibt einen stellenspezifischen Überblick über die parodontale Destruktion und entzündliche Veränderung des Gewebes. Ohne diese Information ist die weitere Therapieplanung nicht möglich. Die Beurteilung der klinischen Situation beschränkt sich aber nicht nur auf den Zeitraum der aktiven Therapie, sondern ist essenziell für das Monitoring von Patienten in der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT/Recall). Auch wenn durch die klinischen Messungen die Erkrankung erst diagnostiziert werden kann, wenn der Schaden bereits eingetreten ist (refraktäre Diagnostik), erlaubt sie eine sichere Identifikation von parodontal erkrankten Patienten bzw. Stellen und damit die möglichst frühzeitige Behandlung. Zudem sollten parodontal gesunde Patienten regelmäßig auf mögliche Parodontalerkrankungen mittels PSI gescreent werden.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Bettina Dannewitz


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