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Der gerinnungsgestörte Patient in der Zahnarztpraxis

30.03.2017

Störungen der Gerinnung.
Störungen der Gerinnung.


Bei Patienten unter Antikoagulation kann bereits eine Zahnextraktion ernste Folgen haben. Um Blutungskomplikationen zu vermeiden, muss in der Planungsphase des Eingriffs abgeklärt werden, welche Gerinnungsstörung vorliegt und wie der Patient medikamentös eingestellt ist. Der folgende Beitrag gibt eine praxisnahe Übersicht über medikamentöse Antikoagulantien und ihre Konsequenzen für die Dentalchirurgie sowie Empfehlungen zum chirurgischen Vorgehen bei gerinnungsgestörten Patienten.

In der zahnärztlichen Praxis kommen regelmäßig Behandlungsmaßnahmen vor, die unumgänglich mit Blutungen verbunden sind. Patienten, deren Hämostase gestört ist, stellen dabei eine Herausforderung für die Praxis dar. Häufiger als die genetisch determinierten Störungen der Gerinnung sind heute medikamentös induzierte Gerinnungshemmungen bei den Patienten des Zahnarztes festzustellen. Die Erhebung einer Gerinnungsanamnese mit wenigen Standardfragen ist bei der Identifizierung der betroffenen Patienten von großem Wert.

Folgende Fragen bieten sich an:

  • Besteht bei Ihnen eine Blutungsneigung? (beobachtet bei Verletzungen, Operationen; Neigung zu Hämatomen, extremen Monatsblutungen)
  • Haben Sie eine erbliche Gerinnungsstörung?
  • Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente?
  • Haben Sie eine Lebererkrankung?

Viele gerinnungsgestörte Patienten wissen um ihren Zustand; jedoch nicht immer um dessen Bedeutung für den Zahnarzt. Auch Behandlungen, bei denen keine Blutung zu erwarten ist, wie die Füllungstherapie, können über eine eventuelle Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae zu einer Gefahr für diese Patienten werden, wenn es unter der Injektion zu einer Gefäßverletzung kommt. Daher sollten möglichst Alternativen zur Anwendung kommen, wie die intraligamentäre Anästhesie oder die Infiltrationsanästhesie.

Genetische Hämostasestörungen und Lebererkrankungen

  • Tab 1: Übersicht über Gerinnungsstörungen und Lebererkrankungen.

  • Tab 1: Übersicht über Gerinnungsstörungen und Lebererkrankungen.
Für den Zahnarzt sind hier vor allem Gerinnungsstörungen relevant wie in Tabelle 1 aufgeführt.

Die Hämophiliepatienten zeigen sich meist gut über den Grad der Erkrankung informiert. Dennoch sollte nur bei abortiven Formen mit Faktor-VIII- bzw. -IX-Restaktivität von mehr als 15 % allein auf die Aussagen des Patienten gestützt eine ambulante dentalchirurgische Behandlung begonnen werden. Grundsätzlich sollte bei Gerinnungsstörungen aus dem genetischen oder hepatischen Formenkreis vor Behandlungen mit Blutungsrisiko der Rat des behandelnden Internisten oder Hämatologen eingeholt werden. Nur er kann einschätzen, ob eine solche Behandlung gefahrlos erfolgen kann, präoperative Medikationen bzw. Substitutionen erforderlich sind oder gar eine stationäre Therapie in Erwägung gezogen werden muss.

Antikoagulative Medikation

Das Patientenkollektiv, das mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt wird, nimmt stetig zu. Diese Patienten haben ein mehr oder weniger hohes thromboembolisches Risiko, weshalb die antikoagulative Therapie möglichst nicht unterbrochen werden sollte. Da sich die Empfehlungen für die zahnärztliche Therapie von antikoagulierten Patienten in den letzten Jahren stark verändert haben, bestehen bei Zahnärzten und Allgemeinmedizinern häufig Unsicherheiten über das notwendige Vorgehen. Für den Zahnarzt ist bei diesen Patienten immer dann ein therapeutisches Problem gegeben, wenn Maßnahmen ergriffen werden müssen, die eine Blutung erwarten lassen. Je nach Art und Stärke der Gerinnungshemmung sind unterschiedliche Behandlungsregimes einzuhalten. Im Wesentlichen unterscheiden wir in der antikoagulativen Therapie vier Wirkstoffgruppen: die Thrombozytenaggregationshemmer, Vitamin-K-Antagonisten, direkte orale Antikoagulantien, Heparin.

Thrombozytenaggregationshemmer

Zur Hemmung der Thrombozytenaggregation werden Acetylsalicylsäurepräparate in Dosierungen von 100 bis 300 mg/die (Aspirin protect®, Godamed® u. a.) und P2Y12-Antagonisten (Iscover®, Ticagrelor®) eingesetzt. Sie bewirken eine irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation, die sich nach Absetzen der Medikation innerhalb von fünf bis sieben Tagen durch neu generierte Blutplättchen zurückbildet. Patienten, die unter einer Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer stehen, können zahnchirurgisch ohne Medikationsunterbrechung behandelt werden.

Einen Sonderfall stellt die duale Plättchenhemmung dar, bei der die Patienten mit einer Kombination aus ASS und einem P2Y12-Hemmer behandelt werden. In diesem Fall besteht ein hohes Nachblutungsrisiko. Wenn der verordnende Arzt es für vertretbar hält, sollte die duale Therapie in eine Monotherapie überführt werden. In der Regel wird die ASS-Medikation fortgeführt, während das zweite Medikament pausiert. Nach fünf bis sieben Tagen kann dann die chirurgische Maßnahme erfolgen. Postoperativ sollte die duale Therapie schnellstmöglich wieder aufgenommen werden, was bei kleinen und mittleren zahnchirurgischen Behandlungen unter guter lokaler Wundversorgung i. d. R. am Folgetag möglich sein wird. Patienten nach Stentimplantation oder mit Diagnose akutes Koronarsyndrom (ACS) erhalten regelmäßig für eine Zeit von sechs Wochen bis zu einem Jahr eine duale Plättchenhemmung, die in dieser Zeit keinesfalls unterbrochen werden darf. Elektive Eingriffe sollten bei diesen Patienten auf die Zeit nach dem Ende des dualen Therapieintervalls verschoben werden. Unaufschiebbare chirurgische Interventionen unter dualer Therapie sollten einer Fachpraxis oder Klinik zugewiesen werden, wo ein Management der hohen Blutungsbereitschaft meist möglich ist. Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten zur Aufhebung der Aggregationshemmung ist zwar möglich, in der Dentalchirurgie aber selten notwendig und der Klinik vorbehalten.

Vitamin-K-Antagonisten

Bei Vitamin-K-Antagonisten (VKA) handelt sich um Cumarin-Derivate, deren bekanntester Vertreter das Marcumar® ist. Diese Präparate werden von den betroffenen Patienten täglich nach einem vom Arzt festgelegten Schema eingenommen. Die Gerinnungsfaktoren IX, X, II und VII müssen in der Leber Vitamin-K-abhängig carboxyliert werden, um wirksam zu werden. Die Cumarine besetzen durch eine Strukturähnlichkeit die notwendige Bindungsstelle des Vitamin K und hemmen so kompetitiv die Bildung dieser Faktoren. Das Ausmaß der Gerinnungshemmung lässt sich mittels der INR (international normalized ratio) bestimmen. Der INR-Normwert liegt bei 1,0. Mit steigendem Wert nimmt die Gerinnungsaktivität ab. Zumeist liegt der therapeutische Bereich zwischen 2,0 und 3,0, bei mechanischem Klappenersatz auch über 3,0. Annähernd alle ambulanten zahnchirurgischen Eingriffe lassen sich im therapeutischen Bereich (INR < 3,0 bzw. für kleine Eingriffe < 3,5) unter fortgesetzter Medikation durchführen. Da der INR-Wert erheblichen Schwankungen unterliegen kann, muss am OP-Tag ein aktueller INR-Wert vorliegen, der nicht älter als ein Tag ist. Die früher propagierte perioperative Umstellung auf kurzwirkende Heparine (Bridging) birgt für den Patienten ein deutliches Thromboserisiko, ohne intra-operativ weniger Blutungen zu verursachen, und wird für die ambulante zahnärztliche Chirurgie heute nicht mehr empfohlen. Eingriffe, bei denen eine ausreichende lokale Blutstillung nicht möglich ist oder die zu verdeckten Blutungen führen können, sollten – ebenso wie sehr ausgedehnte Eingriffe – einer Fachpraxis oder Klinik zugewiesen werden. Liegt der INR-Wert oberhalb von 3,0 (3,5), so kann der Eingriff verschoben und die Antikoagulation internistisch angepasst werden oder der Patient sollte an eine Fachklinik überwiesen werden. Als Antidot steht zur Steigerung der Gerinnungsbereitschaft Vitamin K (Konakion®) zur Verfügung. Auch eine Faktor substitution wäre möglich. Diese Maßnahmen bleiben jedoch dem jeweils behandelnden Arzt oder der Klinik vorbehalten.

DOAK (direkte orale Antikoagulantien)

Die DOAK, alternativ auch als NOAK (neue orale Antikoagulantien) bezeichnet, greifen durch direkte Hemmprozesse in die Gerinnungskaskade ein. Sie unterteilen sich in den Thrombinhemmer Dabigatran (Pradaxa®) und die Faktor-Xa-Hemmer Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixana®) sowie Rivaroxaban (Xarelto®). Letztere werden auch als Xabane zusammengefasst. Im Gegensatz zu den VKA geben die herkömmlichen Gerinnungstests bei den DOAK keine Auskunft über das Ausmaß der bestehenden Gerinnungshemmung. Spezifische Tests sind in der Therapie nicht vorgesehen und sehr teuer, sodass sie dem Notfall vorbehalten bleiben. Zunächst war eine Antagonisierung nicht möglich; daran wird jedoch intensiv geforscht. Aktuell ist für Pradaxa® ein Antidot in Form des monoklonalen Antikörpers Idarucizumab (Praxbind®) verfügbar.

  • Abb. 1: Entwicklung des Plasmaspiegels nach Medikamenteneinnahme.

  • Abb. 1: Entwicklung des Plasmaspiegels nach Medikamenteneinnahme.
Patienten unter DOAK-Therapie haben bei zahnchirurgischen Eingriffen ein hohes Blutungs- und Nachblutungsrisiko. Überwiegend wird empfohlen, chirurgische Interventionen, soweit möglich, erst 24 Stunden nach der letzten Einnahme des Präparats vorzunehmen. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sind, je nach Präparat, längere Karenzzeiten erforderlich. Je nachdem, ob die DOAK einmal oder zweimal pro Tag eingenommen werden, erfordert dies ggf. ein Pausieren der Medikation. Dies aber stets nur in Absprache mit dem die DOAK verordnenden Arzt! Die nächste DOAKEinnahme kann i. d. R. sechs Stunden nach der zahnärztlichen Maßnahme erfolgen.

Wenn ein Pausieren der NOAK nicht vertretbar erscheint, können kleine zahnärztliche Eingriffe im Talspiegel, je nach Verordnungsmuster also 12 bis 18 Stunden nach der letzten Einnahme, erfolgen (Abb. 1). Je kürzer das Karenzintervall nach der letzten Einnahme ist, desto sorgfältiger müssen die Maßnahmen zur lokalen Blutstillung ausfallen.

Heparin

Insbesondere niedermolekulares Heparin wird zur zeitlich begrenzten Thromboseprophylaxe oder zum Bridging bei perioperativer Umstellung von VKA und DOAK eingesetzt. Unter Beachtung des deutlich erhöhten Blutungsrisikos lassen sich zahnärztlich-chirurgische Interventionen im Talspiegel durchführen. Die kurze Halbwertszeit lässt eine relativ gute Steuerung der Antikoagulation zu. Handelt es sich um eine zeitlich begrenzte Thromboseprophylaxe, sollten elektive Eingriffe in die Zeit nach der Heparinisierung verschoben werden. Wird ein Patient im Rahmen des Bridging für eine chirurgische Intervention auf Heparin umgestellt, so darf dies in der Zahnarztpraxis keinesfalls zu der Annahme führen, es bestehe nun kein besonderes Blutungsrisiko mehr. Heparinisierte Patienten zeigen nach meiner Erfahrung sogar eine höhere Blutungsneigung als Patienten unter VKA mit einer INR < 3. Sorgfältigste lokale Blutstillung und Observanz in der Praxis bis zum sicheren Sistieren jeglicher Blutung sind auch bei diesen Patienten unbedingt erforderlich.

Sehr ausgedehnte chirurgische Eingriffe und solche, bei denen okkulte Nachblutungen entstehen können (z. B. in der Kieferhöhlenchirurgie) erfordern ein Pausieren der Heparinisierung. Diese Fälle sollten einer Fachpraxis oder Klinik vorbehalten sein. Die letzte Dosis sollte dann beim Nierengesunden 24 Stunden vor dem Eingriff gegeben worden sein. Am ersten postoperativen Tag kann die Therapie i. d. R. wieder aufgenommen werden.

Therapiemanagement

  • Tab. 2: Medikamentöse Antikoagulantien und ihre Konsequenzen für die Dentalchirurgie.

  • Tab. 2: Medikamentöse Antikoagulantien und ihre Konsequenzen für die Dentalchirurgie.
Die meisten ambulanten zahnchirurgischen Eingriffe können unter fortgesetzter Antikoagulation durchgeführt werden (s. Tab. 2). Grundsätzlich gilt: Keine Chirurgie am gerinnungsgestörten Patienten ohne sorgfältige lokale Blutstillung und Nahtversorgung! Auch einfache Extraktionen bedürfen ausnahmslos einer Situationsnaht. Routinemäßige plastische Deckungen sollten bei Extraktionen dagegen vermieden werden, da die erforderliche Schleimhautmobilisation weitere Blutungsquellen schafft und daher nicht zielführend ist. Kompression und Naht sind die effektivsten Maßnahmen gegen eine Blutung; alles Weitere hat nur ergänzende Funktion. Im Einzelnen kann zur Vermeidung von Blutungen Folgendes empfohlen werden:

  • Lokalanästhesie mit Vasokonstriktor
  • atraumatisches Vorgehen (z. B. Trennung der Wurzeln bei Extraktionen)
  • Applikation lokaler resorbierbarer Hämostyptika, die durch ihre Oberflächeneigenschaften die intrinsische Gerinnungskaskade aktivieren: Gelatineschwämme (Gelastypt®), oxidierte regenerierte Zellulose (Tabotamp®) und Kollagenvliese (Lyostypt®)
  • Applikation von Thrombin (z. B. in TachoSil®) zur Stimulation der Fibrinbildung
  • Applikation von Fibrinkleber (Tissucol®, Beriplast®). Humanes Fibrinogen, Thrombin und FXIII (Fibrin stabilisierender Faktor) entsprechen der Endstrecke der Gerinnungskaskade und sind als Teilkomponenten enthalten.
  • Die postoperative Applikation des Fibrinolysehemmers Tranexamsäure (in Form von Aufbisstupfern oder Mundspülungen) wirkt unterstützend durch die Hemmung der lokalen Fibrinolyse.
  • Eingliederung einer Verbandplatte
  • Eingriffsplanung im Zeitmanagement so vornehmen, dass der Zahnarzt im Falle einer Nachblutung erreichbar ist. (i. d. R. am Vormittag, ggf. telefonische Erreichbarkeit sicherstellen).

Verbandplatten können mittels eines Tiefziehgerätes leicht in der Praxis angefertigt werden und sind sehr effektive Hilfsmittel bei der Vermeidung von Blutungen (Abb. 2). Im Herstellungsprozess sollte die Abformung stets nach der Nahtversorgung erfolgen, um eine maximale Passgenauigkeit zu erreichen. Die Kompressionswirkung kann durch Unterlegung mit beschichteten Tamponaden verstärkt werden. Teilprothesen (auch Interimsprothesen) können mittels Bissnahmesilikon zu Verbandplatten umgearbeitet werden. Interimsersätze ohne Unterfütterung sind als Verbandplatten ebenso ungeeignet wie Totalprothesen. Generell können im zahnlosen Kiefer Verbandplatten nur unter chirurgischer Schraubfixierung Verwendung finden.

  • Abb. 2: UK-Verbandplatte.
  • Abb. 3: Tranexamsäure (Cyclokapron®).
  • Abb. 2: UK-Verbandplatte.
  • Abb. 3: Tranexamsäure (Cyclokapron®).

Tranexamsäure (Cyklokapron®) (Abb. 3), in Form von getränkten Aufbisstupfern oder Mundspülungen, unterstützt postoperativ durch die Hemmung der lokalen Fibrinolyse. Ein praktisches Problem bei der Anwendung von Tranexamsäure ergibt sich aus der Tatsache, dass kein Fertigarzneimittel als Mundspüllösung verfügbar ist. Die Herstellung einer 5%igen Lösung zur unmittelbaren topischen Anwendung ist aus den erhältlichen 5-Milliliter-Ampullen Cyclokapron® (10%ig) leicht möglich. Es hat sich bewährt, den Ampulleninhalt in ein Gläschen zu geben, dann die leere Ampulle mit Wasser zu füllen und nochmals in das Glas zu leeren. Die so entstandenen 10 Milliliter der 5%igen Lösung können nun über einen getränkten Tupfer auf die Wunde gebracht oder als Spüllösung rezeptiert und vom Patienten vier Mal täglich über zumindest zwei Tage angewendet werden.

Begleitmedikation der Dentalchirurgie

Einige im zahnärztlichen Bereich gebräuchliche Medikamente können die Blutungsgefahr verstärken. Insbesondere bei der Analgesie sollte „gerinnungsneutral“ verordnet werden. Geeignet sind insbesondere Paracetamol, Metamizol und Tramadol (bei starken Schmerzen). Kontraindiziert sind nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) wie ASS und Ibuprofen und selektive COX-2-Inhibitoren, sogenannte Coxibe. Auch Antibiotika interferieren mit der Antikoagulation, besonders bei längerer Anwendung. Ihr Gebrauch sollte daher unter strenger Indikationsstellung und möglichst kurzzeitig erfolgen. Single-Shot-Gaben, wie sie in Leitlinien zu dentoalveolären Operationen teilweise empfohlen werden, bleiben hingegen ohne klinisch nachteiligen Effekt auf die Hämostase.

Fazit

Die ambulante dentalchirurgische Behandlung von Patienten unter Antikoagulation ist mit ausreichender chirurgischer Erfahrung eingeschränkt möglich. Um Blutungskomplikationen zu vermeiden, sind eine strenge Indikationsstellung, eine gründliche Therapieplanung unter Einbeziehung der behandelnden (Haus-)Ärzte, ein atraumatisches chirurgisches Vorgehen mit sorgfältigster lokaler Blutstillung sowie eine postoperative Observanz in der Praxis bis zum Blutungsstillstand mit anschließend zuverlässiger Erreichbarkeit des behandelnden Zahnarztes erforderlich. Keinesfalls darf die Antikoagulation eigenmächtig durch den Patienten oder den Zahnarzt abgesetzt oder modifiziert werden. Im Zweifel sollte die Überweisung an eine Fachpraxis oder Klinik erfolgen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Uwe Matzen


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