Veranstaltungen

Neue Klassifikation für Paro, erweitertes Krankheitsverständnis

EuroPerio9 in Amsterdam

Ein bis auf den letzten Platz gefülltes Auditorium.
Ein bis auf den letzten Platz gefülltes Auditorium.

Das Ringen der Parodontologen um ein tieferes Verständnis der parodontalen Erkrankungen spiegelte sich auf der EuroPerio9 in Amsterdam wider. Auf unterschiedlichen Ebenen, sei es auf der mikrobiologischen oder im Bereich der Risikofaktoren, wird nach neuen Zusammenhängen und Erklärungsmustern geforscht. Und die neue Klassifikation der parodontalen Erkrankungen versucht, die Parodontitis in ihrer ganzen Komplexität und Multikausalität besser zu erfassen.

Die EuroPerio ist der weltweit größte wissenschaftliche Kongress der Parodontologie. Seit der ersten EuroPerio in Paris 1994 haben sich die Teilnehmerzahlen verzehnfacht: 10.323 Menschen aus 111 Ländern besuchten die EuroPerio9 im Kongresszentrum RAI in Amsterdam und informierten sich vom 20. bis 23. Juni 2018 in erster Linie über den Stand der Wissenschaft in der Parodontologie, aber auch in der angeschlossenen Messe über Dentalprodukte, die für den Bereich der Parodontalerkrankungen relevant sind. Das Publikum, das auf der EuroPerio9 riesige Auditorien füllte, war international und relativ jung; knapp die Hälfte war unter 35. Gerade junge Zahnärztinnen und Zahnärzte haben offenbar Interesse an Parodontologie und sehen die Notwendigkeit zu einer fundierten Parobehandlung für ihre Patienten.

Am Mittwochabend wurde die Euro- Perio9 in einer festlichen Zeremonie von Prof. Iain Chapple, Generalsekretär der European Federation of Periodontology (EFP), eröffnet. Die Delegierten der 30 nationalen Gesellschaften, die unter dem Dach der EFP vereint sind, marschierten mit den Fahnen ihres Landes ein und verbildlichten so Internationalität und Zusammenarbeit in diesem wissenschaftlichen Feld.

  • Prof. Iain Chapple, UK, Generalsekretär der EFP.
  • Dr. Michèle Reners, Kongressvorsitzende.
  • Prof. Iain Chapple, UK, Generalsekretär der EFP.
  • Dr. Michèle Reners, Kongressvorsitzende.

  • Prof. Søren Jepsen am Pult, Vorsitzender des wissenschaftlichen Programms.
  • Prof. Søren Jepsen am Pult, Vorsitzender des wissenschaftlichen Programms.

Kongressvorsitzende Dr. Michèle Reners begrüßte die Teilnehmer enthusiastisch und gab einen Rückblick auf drei Jahre Kongressorganisation. Der Vorsitzende des wissenschaftlichen Programms, Prof. Søren Jepsen, verwies auf die gewaltige Aufgabe, 1.753 eingereichte Abstracts zu bewerten und die Referenten für das umfassende Programm mit 42 Hauptvorträgen zu rekrutieren. Für die Präsentation der Themen wurden zudem neue Formate entwickelt, u.a. die PerioTalks, eine „Nightmare Session“ mit besonderen Patientenfällen, Live-OP, Debatten, interaktive Sitzungen zur Behandlungsplanung, ein Perio-Contest – vieles also, was das Publikum einbezog und auf aktiven Austausch abzielte.

Wie es im Vorwort des Programmes hieß, sollte sich die inhaltliche Ausrichtung auf alle Aspekte derzeitiger Therapien richten sowie auf aktuelle Trends und neue Ansätze – also wissenschaftliche Erkenntnisse und praktische Vorgehensweisen weltweit widerspiegeln. Tatsächlich gab es eher weniger Vorträge zur nichtchirurgischen Therapie und Prävention der Parodontitis und Periimplantitis, eher mehr über chirurgische Interventionen und Implantattherapie und ganz besonders viel Input zum Verständnis von Parodontitis auf mikrobiologischer und genetischer Ebene. Risiko- bzw. Einflussfaktoren wie Diabetes, Adipositas, Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Ernährung und Rauchen wurden beleuchtet.

Ein tieferes Verständnis von Parodontitis

Der Blick in die Mikrobiologie scheint derzeit viele Parodontologen umzutreiben. Auf dieser Ebene erwartet man ein tieferes Verständnis vom Entstehen und der Entwicklung einer Parodontitis entwickeln zu können. Beispielhaft dafür ist der Vortrag von PhD Dr. Eija Könönen, Finnland. In der ersten gemeinsamen Session mit der Japanischen Gesellschaft für Parodontologie (JSP) referierte sie über „Current views on biofilm in parodontal disease“. Grundsätzlich, so stellte Dr. Könönen fest, unterscheiden sich Mikroorganismen im subgingivalen Biofilm von Mikroorganismen in Isolation in ihren Eigenschaften und vor allem in ihrem Verhalten bzw. Zusammenspiel.

In Biofilmen agieren Mikroorganismen als Bestandteile einer interaktiven Gemeinschaft. Krankheitserregende Keime sind hoch organisiert, was ihre hohe Widerstandskraft erklärt. Dieses mikrobielle Zusammenspiel bestimmt die Pathogenität des Biofilms und entscheidet darüber, ob die parodontale Gesundheit aufrechterhalten werden kann oder dysbiotische Verhältnisse entstehen. Ihre Fähigkeiten ermöglichen es den am Krankheitsgeschehen beteiligten Mikroorganismen, sich der Immunreaktion des Wirts zu entziehen, indem sie ins Gewebe eindringen. Nach neuer Taxonomie gehören zu den pathologischen Spezies nicht nur gramnegative Anaerobier, sondern auch grampositive Organismen, Spirochäten und nicht kultivierbare Phylotypen. Die Parodontitis-Risikofaktoren Diabetes und Rauchen stehen im Verdacht, auf mikrobiologischer Ebene anzusetzen, indem sie dort das Gleichgewicht beeinträchtigen.

Eventuell könnten sich, so die Referentin, aus dieser mikrobiologischen Perspektive neue Ansätze zur Therapie ergeben. So wäre es denkbar, gesundheitsförderliche bakterielle Gemeinschaften zu unterstützen, das Zusammenspiel pathogener Mikroorganismen zu stören oder die bakterielle Signalübertragung zu manipulieren, um Biofilmbildung zu unterbinden. In jedem Fall kommt der Prävention und frühen Behandlung einer Parodontitis ein hoher Stellenwert zu. Zahnärzte sollten erste Zeichen einer Entzündung ernst nehmen, auf die Mundhygiene der Patienten achten, Implantatnachsorge betreiben und Risikofaktoren kennen, da diese die Entstehung eines pathogenen Biofilms begünstigen. In der Diskussion gefragt, äußerte Dr. Könönen, dass sie mikrobiologische Diagnostik sinnvoll finde: „Man sollte wissen, was man behandelt!“ Zumindest gelte dies für aggressive, schwere Fälle. Der Film „Cell-to-cell-communication – Periimplantitis and its Prevention“ führte den Kongressteilnehmern am folgenden Morgen das Treiben der Bakterien – hier war es der Prozess der Besiedelung einer Implantatoberfläche durch Mikroorganismen – eindrucksvoll vor Augen. Der Fokus lag auch hier auf der Gruppendynamik der bakteriellen Gemeinschaft.

  • Bakterienbesiedelung an einer Implantatoberfläche.
  • Bakterienbesiedelung an einer Implantatoberfläche.
    Foto: EFP

Ursachen der Parodontitis

  • Prof. Bruno Loos, Niederlande.

  • Prof. Bruno Loos, Niederlande.
    Foto: EFP
Über den bakteriellen Biofilm hinaus ging der Blick, den Prof. Bruno Loos, Niederlande, auf die Ursachen von Parodontitis warf. Er definierte Parodontitis als „ökologische Katastrophe, befeuert von einer abweichenden Immunantwort aufgrund eines schwachen Immunsystems“. Demnach werde das Krankheitsgeschehen durch eine Schwäche des Immunsystems hervorgerufen, die sich in einer abweichenden Immunantwort äußere, ob nun überschießend oder zu schwach. Diese führt zu einem dysbiotischen subgingivalen Mikrobiom. Die „Immune Fitness“ und damit auch die Reaktion auf den Biofilm werde von genetischen und epigenetischen Faktoren bestimmt, wie auch vom Lifestyle (d.h. Rauchen und Ernährung), von Komorbiditäten, wie Diabetes, von Umweltfaktoren und Faktoren auf Zahnebene. Ein Teufelskreis entstehe, da Entzündungsreaktionen die Lebensbedingungen für pathogene Bakterien im subgingivalen Biofilm verbesserten.

 Prof. Rodrigo Lopez, Niederlande, sieht Parodontitis ebenfalls als eine komplexe multikausale Krankheit, bei der unterschiedliche Faktoren gleichzeitig eine Rolle spielen und interagieren. Er hielt ein Plädoyer dafür, verstärkt auf Risikofaktoren anstatt nur auf den Biofilm zu schauen. Dafür brachte er das Kausalitätsmodell von Rothmann ins Spiel: Der Biofilm sei zwar die notwendige Ursache, ohne welche die Krankheit nicht zustande komme, aber erst im Zusammenspiel mit weiteren Ursachen entstehe eine hinreichende Bedingung, die die Krankheit unweigerlich zum Ausbruch bringe. Das heißt, wenn Biofilm nicht die allein entscheidende Ursache ist, kann man den Hebel auch an den weiteren Faktoren erfolgreich ansetzen. Wenn es gelingt, Faktoren wie Rauchen oder einen schlecht eingestellten Diabetes zu beeinflussen, könne das Krankheitsgeschehen ebenfalls gebremst werden.

Unselige Allianzen: Rauchen, Zuckerkonsum, Bluthochdruck und das Entzündungsgeschehen

Auf aktuelle Studien, die sich mit Risikofaktoren der Parodontalerkrankungen befassen, wurde in den Pressekonferenzen der EFP hingewiesen. So untersuchte Prof. Bernhard Pommer, Österreich, in einer retrospektiven Studie das individuelle Implantat-Misserfolgsrisiko, das sich aus den Risikofaktoren Rauchen, parodontale Vorgeschichte und dem Alter des Patienten ergibt [1]. In die Studie wurden 20.000 Implantate einbezogen, die an der Wiener Klinik für Implantologie zwischen 2004 und 2016 inseriert worden waren. Die Untersuchung ergab, dass junge Raucher mit Parodontitis-Vorgeschichte (92% Erfolgswahrscheinlichkeit) ein um 6% erhöhtes Misserfolgsrisiko tragen im Vergleich zu gesunden jungen Patienten (98%). Die Forschergruppe stellte fest, dass Rauchen sich bei allen Gruppen negativ auf den Implantaterfolg auswirkt, junge parodontal gesunde Patienten ausgenommen. Auf Basis der Untersuchungsergebnisse soll demnächst eine App zur Patientenberatung erstellt werden.

Ist oxidativer Stress die Verbindung?

Den Zusammenhang zwischen hohem Zuckerkonsum, oxidativem Stress und Entzündungsgeschehen stellte Prof. Chapple, UK, dar. Die Ernährung gehört zu jenen Risikofaktoren für Parodontitis, die – wenn Biofilm vorhanden ist – das mikrobielle System aus der Balance bringen können. Ein hoher Zuckerkonsum und der Verzehr von fetten Speisen (gesättigte Fettsäuren) erhöhe, so Prof. Chapple, den oxidativen Stress, der das Entzündungsgeschehen unterhält. Oxidativer Stress spiele auch eine wichtige Rolle in einer Reihe von chronisch entzündlichen Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes, koronarer Herzerkrankung oder dem metabolischen Syndrom. Prof. Chapple äußerte die Vermutung, dass darin eine Verbindung zwischen systemischen Krankheiten und Parodontitis liegen könnte. Er empfahl für Parodontitispatienten eine Reduktion von Zucker und gesättigten Fettsäuren, dafür den vermehrten Verzehr von Lebensmitteln, die reich an Antioxidantien sind.

  • Dr. Eva Munoz Aguilera, UK.

  • Dr. Eva Munoz Aguilera, UK.
    Foto: EFP
Ebenfalls auf einer EFP-Pressekonferenz wies Dr. Eva Munoz Aguilera, UK, auf eine Verbindung von Parodontitis und Bluthochdruck hin. Der Review ihres Teams konnte diese Beziehung bestätigen. Zwei von drei Interventionsstudien zeigten zudem eine Verbesserung der Blutdruckwerte nach Parodontitistherapie [2].

Der prominente Risikofaktor Diabetes wurde auf der EuroPerio9 besonders eingehend beleuchtet. So wurden die Ergebnisse des ersten gemeinsamen Workshops von EFP und IDF (International Diabetes Federation) 2017 in Madrid präsentiert. Mechanismen und Gemeinsamkeiten der Erkrankungen sollen das Verständnis erweitern.

Neue, komplexe Klassifikation der Parodontitis: Staging and Grading

Die neue Klassifikation der Parodontalerkrankungen wurde mit Spannung erwartet. Obwohl bereits im November 2017 in Chicago beschlossen, war im Vorfeld kaum etwas darüber zu erfahren. Die neue, umfassende Klassifikation wurde auf Basis aktueller Erkenntnisse entwickelt und ist das Ergebnis des „World Workshops on the Classification of Periodontal und Peri-Implant Diseases and Conditions“ der American Academy of Periodontology (AAP) und der European Federation of Periodontology (EFP). Erstmals werden in dieser Klassifikation periimplantäre Erkrankungen berücksichtigt und entsprechend der klinischen Phänotypen periimplantäre Gesundheit, periimplantäre Mukositis und Periimplantitis aufgenommen. Die komplette Klassifikation wurde am 21. Juni gleichzeitig in den Fachjournalen „Journal of Clinical Periodontology“ (EFP) und „Journal of Periodontology“ (AAP) publiziert und ist auf der Internetseite der EFP öffentlich zugänglich*.

Am 22. Juni wurde die neue Klassifikation in einer sehr gut besuchten Sitzung unter der Leitung von Prof. Kenneth Kornman und Prof. Mauricio Tonetti vorgestellt.

Die Chairmen der vier in Chicago gebildeten Workshops präsentierten ihre Ergebnisse: Prof. Iain Chapples Gruppe befasste sich mit parodontaler Gesundheit und gingivalen Erkrankungen, auch solchen, die nicht durch Biofilm hervorgerufen werden. Die Gruppe definierte u.a. unterschiedliche Ausprägungen parodontaler Gesundheit. Prof. Mario Sanz und Prof. Petros Papapanou erläuterten die neue Klassifikation der Parodontitis – gewissermaßen das Herzstück der Session. Prof. Søren Jepsens Gruppe referierte Ergebnisse zu systemischen Krankheiten und weiteren Einflussfaktoren auf Parodontitis und Prof. Tord Berglundh erläuterte die Erkenntnisse seiner Gruppe zu periimplantärer Gesundheit, Mukositis und Periimplantitis.

Das neue System der Klassifikation von Parodontitis basiert auf „Staging and Grading“, also einer Einteilung in Stadien und Grade, wobei das Stadium die Schwere bzw. das Ausmaß der Parodontitis bezeichnet, woraus sich die Komplexität der Therapie ableitet, während durch das „Grading“ Risikofaktoren und die Krankheitsprogression erfasst werden. Die Gradeinteilung soll komplexe Einflussfaktoren erfassen, die sich auf die Therapie und die Erwartungen an den Therapieerfolg sowie auf den Krankheitsverlauf auswirken. Für Staging und Grading spreche, dass diese Einteilung die Diagnose im Sinne einer „personalized medicine“ individualisiere, so Prof. Sanz. Sie werde der Komplexität der Therapie wie auch der Multikausalität der Erkrankung gerecht. Die Schwere der Erkrankung wird über den höchsten Attachmentverlust, Knochenrückgang (Röntgenbild) und parodontitisbedingten Zahnverlust erfasst.

  • Stage I: CAL 1–2 mm, weniger als 15% Knochenrückgang, kein Zahnverlust
  • Stage II: CAL 3–4 mm, 15–33% Knochenrückgang, kein Zahnverlust
  • Stage III: ≥ 5 mm, Knochenrückgang bis ins zweite Drittel der Zahnwurzel und mehr, bis zu 4 Zähne verloren
  • Stage IV: ≥ 5 mm, Knochenrückgang bis ins zweite Drittel der Zahnwurzel und darüber hinaus, 5 und mehr Zähne verloren

Die Komplexität der Parodontitis in Stadium 3 und 4 wird über Sondierungstiefe, Furkationsbeteiligung, Mobilität, Alveolarknochendefekte u.a. näher bestimmt; das Ausmaß der Parodontitis kann als lokal, generalisiert oder Molar-Incisor-Muster charakterisiert werden.

Die Grade A, B und C verdeutlichen die Progression und beinhalten gleichzeitig Risikofaktoren, die das Fortschreiten der Erkrankung beeinflussen. Somit werden über dieses Raster Faktoren erfasst, die für eine Prognose des Krankheitsverlaufs bedeutend sind. Das Fortschreiten der Erkrankung soll über den Knochenrückgang während der vergangenen 5 Jahre (Röntgenbilder) erfasst werden oder alternativ über das Ausmaß des Knochenrückgangs im Verhältnis zum Alter des Patienten. Hinzu kommt das Verhältnis von Biofilm zur Destruktion und als „Grade Modifiers“ werden Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes in Abstufungen) erhoben.

Krankheitsmuster erkennen

Was sich zunächst recht kompliziert anhört, scheint für die Praxis aber durchaus machbar. Prof. Sanz berichtete von positiven Erfahrungen bei der Anwendung dieser Klassifikation an der Uniklinik in Madrid. Die Referenten betonten, dass mit dieser Einteilung die Nomenklatur einfacher werde und sicherer, wenn bildgebende Systeme statt einer Paro-Sonde zum Einsatz kämen. Die Klassifikation sei pragmatisch, da das Raster nicht vollständig gefüllt werden müsse, sondern lediglich entscheidende Indizien gesammelt werden sollten, bis sich ein Bild ergebe. Prof. Sanz brachte dies auf die Formel: „It is not about millimetres, it is about patterns of disease“. Zudem sei das Vorgehen flexibler als bisher, da es möglich sei, die Diagnose an die Entwicklung des Falles anzupassen. „The baby is born“ war die Redewendung, die in dieser Sitzung am häufigsten gebraucht wurde. Nun muss das Baby kräftig aufgepäppelt werden, damit die neue Klassifizierung auch tatsächlich in der Wissenschaft und in der Praxis der niedergelassenen Zahnärzte ankommt. Die Implementierung wird über den Erfolg des Projekts entscheiden.

Schwerpunktthema: Antibiotikagabe

  • Prof. Andrea Mombelli, Schweiz.

  • Prof. Andrea Mombelli, Schweiz.
    Foto: EFP
Eine Debatte zum Antibiotikaeinsatz in der Parodontologie wurde in der Sitzung „Treatment Decisions“ (Behandlungsentscheidungen) unter Vorsitz von Prof. Björn Klinge, Schweden, ausgetragen. Prof. Andrea Mombelli, Schweiz, und Prof. David Herrera, Spanien, standen sich als Antagonisten für bzw. gegen den Einsatz von Antibiotika in der Parotherapie gegenüber. Als Take-Home- Message formulierte Prof. Mombelli, Antibiotika sollten keinesfalls als „Ausgleich“ für ein unzureichendes Scaling verabreicht werden, das nur als Vorbereitung für den chirurgischen Eingriff gesehen werde. Und nur bei guter oraler Hygiene würde er die Gabe in selektiven Fällen befürworten. Noch zurückhaltender positionierte sich Prof. Herrera, der den initialen Einsatz von systemischen Antibiotika gänzlich ablehnt.

Auch in der zweiten Pressekonferenz der EFP waren Antibiotikaresistenzen in der Zahnmedizin ein Thema. Die Bonner Zahnmedizinerin Dr. Karin Jepsen stellte ihre diesbezügliche Studie der Presse vor. Sie untersuchte bakterielle Proben von 7.804 Patienten mit Parodontitis in den Jahren zwischen 2008 und 2015. Die Forschergruppe um Jepsen stellte fest, dass die Antibiotikaresistenzen bei Parodontitispatienten in Deutschland zugenommen haben [3]. Vier Markerpathogene zeigten Resistenz gegen mindestens ein getestetes Antibiotikum; drei der Bakterienspezies zeigten einen Trend zur Resistenzbildung.

Die globale Dimension des Antibiotikaproblems zeigt eine Berechnung der WHO, nach der im Jahr 2015 die Zahl der Todesfälle durch Antibiotikaresistenzen höher sein wird als die Anzahl der Todesfälle durch Krebserkrankungen; vor allem Asien und Afrika werden betroffen sein. Auch hier das Fazit: Antibiotika zurückhaltend und nur in schweren Fällen verschreiben! Außerdem empfahl Dr. Jepsen mikrobiologische Testsysteme, um die beteiligten Bakterien zu identifizieren, sowie das Überprüfen bereits etablierter Resistenzen. Im Rahmen des European Workshop in Periodontology im kommenden Jahr sollen Leitlinien zur Antibiotikagabe in der Parodontaltherapie erstellt werden.

Therapieansätze jenseits der Biofilmentfernung

Vielversprechende Daten zu einem neuen Therapieansatz stellte Prof. Hatice Hasturk, USA, vor. Der von ihrem Forscherteam vertretene Ansatz zielt auf die Mäßigung der Entzündungsreaktion des Wirts ab: Entzündung wird in diesem Zusammenhang als ein „aktives Programm“ des Körpers verstanden, das – einmal in Gang gesetzt – mittels Botenstoffen wieder zurückgefahren werden muss. Am Forsyth Institute Cambridge, USA, wurde nun ein entzündungshemmender Botenstoff (Lipoxin A4) in der Aufbereitung als Mundwasser in einer RCT (Randomized Controlled Study – First Phase Study) mit Parodontitispatienten getestet. Die Ergebnisse waren ermutigend und das Verfahren wird weiter vorangetrieben.

In eine ganz ähnliche Richtung geht die interessante Hypothese von Prof. Mike Curtis, der am King’s College London, UK, Entzündungsvorgänge bei Parodontitis untersucht. Sie besagt, dass Gene, die für mikrobiologische Veränderungen verantwortlich sind, bei Parodontitis „angeschaltet“ werden und bewirken, dass sich das individuelle orale Mikrobiom verändert. Die Konzentration von Bakterienspezies verschiebt sich und einige Spezies legen sogar ein verändertes Verhalten an den Tag. Der Referent sprach von einer „upregulation of violence“, was besagt, dass die gesamte mikrobiologische Gemeinschaft einen pathogenen Charakter annimmt und die Entzündungsreaktion gemeinsam antreibt. Der Referent zog hier den Vergleich zu William Goldings Roman „Lord of the Flies“, in dem ein einzelner Junge in einer Gruppe gestrandeter Kinder das soziale Gleichgewicht kippt. Vormals soziale Individuen werden zu Mitläufern eines feindlich gesinnten Anführers. Wäre es nun möglich, dass analog Bakterien zu einem aggressiven Rudelverhalten neigen? Viele Fragen zum Krankheitsgeschehen parodontaler Erkrankungen sind heute noch offen. Einige Antworten wird sicherlich die nächste EuroPerio bringen, die vom 2. bis 5. Juni 2021 in Kopenhagen stattfinden wird.

* EFP Magazin Perio Insight: www.efp.org/publications/perioinsight/perioinsight07/

weiterlesen

Literatur:
  1. EuroPerio9 Abstract O081: Pommer B, Mailath-Pokorny G, Busenlechner D, Millesi W, Fürhauser R, Haas R: Implant failure risk estimation related to age, smoking and periodontitis: 10-year analysis of 20.000 implants.
  2. EuroPerio9 Abstract PD061: Periodontitis and its treatment are associated with Hypertension: a systematic review and meta-analysis. Presented at the Poster Discussion Session on 21 June at 13:45.
  3. EuroPerio9 Abstract O042: Brune F, Falk W, Jepsen S, Jepsen K: Antibiotic resistence in human periodontitis microbiota (2008–2015). Session on Antimicrobial Resistence, 22 June 2018.
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dagmar Kromer-Busch


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