Zahnerhaltung


Zahnerhaltung und Prävention bei Essstörungen – nur ein Problem der Pubertät?


Essstörungen gehören zu den häufigsten chronischen Erkrankungen bei weiblichen Jugendlichen und führen neben psychischen und somatischen Symptomen auch zu zahnmedizinischen Problemen, deren Auswirkungen möglicherweise auch über die Pubertät hinaus eine zahnmedizinische Betreuung oder Behandlung erfordern. Im Rahmen dieses Beitrages werden, ausgehend von einer kurzen Darstellung der häufigsten Essstörungen, die Auswirkungen auf die Zahnhartsubstanzen beschrieben sowie Maßnahmen zur Prävention und Therapie der Zahnhartsubstanzdefekte erläutert.

Definition und Epidemiologie von Essstörungen

Die Anorexia nervosa (Magersucht) ist charakterisiert durch ein niedriges Körpergewicht, das in erster Linie durch Hungern bzw. Nahrungsverweigerung und ggf. auch durch übertriebene sportliche Aktivität hervorgerufen wird und auf einer Störung des Körperbildes und starker Angst vor Gewichtszunahme basiert. Das Körpergewicht liegt dabei mindestens 15 % unter der Norm bzw. der Body-Mass-Index (BMI) liegt unter 17,5 kg/m².

Kennzeichen der Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht) sind häufige Essattacken, bei denen in kurzer Zeit große Nahrungsmengen gegessen werden. Um der Kalorienzufuhr entgegenzuwirken und nicht zuzunehmen, erbrechen die Betroffenen häufig oder wenden andere Maßnahmen der Gewichtsreduktion an, z. B. Laxanzien- oder Diuretika-Missbrauch, restriktive Diät. Die Betroffenen sind in der Regel normalgewichtig; in der Vorgeschichte tritt häufig das Erkrankungsbild der Anorexia nervosa auf.

Bei der Binge-Eating-Störung (Esssucht) treten wiederkehrende Episoden von Fressanfällen auf, bei denen große Mengen in kurzer Zeit konsumiert werden, ohne dass regulatorische Gegenmaßnahmen ergriffen werden. Den Fressanfällen liegt ein Kontrollverlust zugrunde, sodass große Nahrungsmengen ohne Hungergefühl und bis zum Auftreten eines unangenehmen Sättigungsgefühls konsumiert werden. Die Einnahme des Essens erfolgt aufgrund eines Schamgefühls häufig nicht in Gesellschaft.

Der Prävalenz der Anorexia nervosa liegt bei Mädchen und jungen Frauen bei 0,6–1 %; sie sind etwa zwölfmal häufiger betroffen als Jungen und junge Männer. Die Prävalenz der Bulimia nervosa wird etwas höher geschätzt (1–2 %). Das typische Alter bei Erkrankungsbeginn liegt in der Pubertät, wobei die Erkrankung bei magersüchtigen Patienten in der Regel früher auftritt (ca. 14–16 Jahre) als bei bulimischen Patienten (ca. 17–18 Jahre). Die Binge-Eating-Störung stellt die häufigste Essstörung in der Bevölkerung dar und die betroffenen Patienten sind meistens deutlich älter. Außerdem betrifft die Esssucht männliche und weibliche Patienten nahezu gleich häufig [1].

Zahnhartsubstanzschäden bei Essstörungen

Insgesamt ist bei Patienten mit Essstörungen eine erhöhte Prävalenz dentaler Erosionen zu beobachten. Dentale Erosionen werden durch regelmäßige exogene (zumeist Nahrungsmittel) oder endogene Säurezufuhr (Magensäure) verursacht, wobei der Prozess durch verschiedene biologische (z. B. Mundtrockenheit) oder verhaltensabhängige Faktoren (z. B. Häufigkeit des Säurekontakts) modifiziert wird. Je nach Ursache der Erosion (exogen oder endogen) zeigen sich Unterschiede in der Ausprägung und Lokalisation der Erosionen [2].

Patienten mit Bulimia nervosa sind aufgrund des selbstinduzierten Erbrechens besonders häufig betroffen (Abb. 1 und 2), und die Anzahl erodierter Zähne korreliert mit der Dauer der Erkrankung [3]. Die am stärksten betroffenen Zahnflächen sind die Palatinalflächen der Oberkiefer-Frontzähne, aber auch alle anderen Zähne können betroffen sein [4]. Aufgrund des üblicherweise niedrigen pH-Wertes des sauren Mageninhaltes schreiten durch Erbrechen ausgelöste Erosionen sehr rasch voran, sodass es schließlich auch zu einer Verkürzung der Zahnreihe kommt (Abb. 2). Hinzu kommt, dass durch das Erbrechen auch Verdauungsenzyme in die Mundhöhle gelangen, die die organische Matrix des Dentins degradieren können, sodass die Läsion weiter voranschreitet. Trotzdem weisen nicht alle bulimischen Patienten auch Erosionen auf. In einer kürzlich erschienenen Studie konnte gezeigt werden, dass die Enzymaktivität im Speichel bei bulimischen Patienten sehr unterschiedlich sein kann, was möglicherweise auch erklärt, warum nicht alle Patienten betroffen bzw. gleich stark betroffen sind [5].

  • Abb. 1: 28-jährige Patientin mit palatinalen Erosionen der Oberkiefer-Frontzähne. Die Patientin litt von ihrem 17.–20. Lebensjahr an Bulimia nervosa.
  • Abb. 2: Zum Zeitpunkt der Vorstellung 48-jährige Patientin mit lokalisierten Erosionen der Oberkiefer-Frontzähne, die zu einer deutlichen Verkürzung der Zahnreihe geführt haben. Anamnestisch berichtet die Patientin, zwischen ihrem 40. und 44. Lebensjahr an Bulimia nervosa gelitten zu haben.
  • Abb. 1: 28-jährige Patientin mit palatinalen Erosionen der Oberkiefer-Frontzähne. Die Patientin litt von ihrem 17.–20. Lebensjahr an Bulimia nervosa.
  • Abb. 2: Zum Zeitpunkt der Vorstellung 48-jährige Patientin mit lokalisierten Erosionen der Oberkiefer-Frontzähne, die zu einer deutlichen Verkürzung der Zahnreihe geführt haben. Anamnestisch berichtet die Patientin, zwischen ihrem 40. und 44. Lebensjahr an Bulimia nervosa gelitten zu haben.

Infolge veränderter Diätmuster können dentale Erosionen auch bei anorektischen Patientinnen beobachtet werden, wenn zur Kalorienrestriktion verstärkt Lebensmittel und Getränke konsumiert werden, die potenziell erosiv sind (z. B. Obst, Gemüse, Fruchtsäfte, „Light“-Getränke). Patienten mit Anorexia oder Bulimia nervosa weisen jedoch in der Regel keine erhöhte Kariesprävalenz auf. Hingegen kann die Kariesprävalenz und das Kariesrisiko bei stark übergewichtigen Patienten, die unter Fresssucht leiden, erhöht sein [6].

Therapeutische Strategien zur Behandlung dentaler Erosionen bei essgestörten Patienten

Essstörungen treten zumeist in der Pubertät (Abb. 1), seltener im späteren Lebensalter auf (Abb. 2) und haben häufig einen chronischen Verlauf. Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass nur etwa zwei Drittel der von Bulimie betroffenen Patienten geheilt werden können oder eine Verbesserung des Krankheitsbildes erfahren. Bei etwa einem Drittel der Patienten wird ein chronischer Verlauf oder die Ausprägung einer anderen Essstörung beobachtet [7]. Hinzu kommt, dass essgestörte Patientinnen als Komorbidität häufig Angststörungen, wie z. B. eine Zahnarztphobie, aufweisen. Als Folge werden Zahnarztbesuche dann häufig trotz Beschwerden vermieden oder hinausgezögert [8].

Trotzdem stellt der Zahnarzt aufgrund der charakteristischen Zahnhartsubstanzdefekte und anderer oraler Manifestationen (z. B. Parotisschwellung, Oligosialie, Rhagade, Zungenbrennen) häufig die erste Verdachtsdiagnose einer Essstörung. Das primäre Ziel ist es dann, die Patienten für eine psychiatrische Therapie zu motivieren, auch wenn essgestörte Patienten ihre Grunderkrankung häufig nicht wahrhaben wollen und eine psychotherapeutische Beratung oder Behandlung zunächst ablehnen.

Im weiteren Verlauf ist es dann das Ziel, auch bei zunächst weiter bestehender Säureexposition einen weiteren Zahnhartsubstanzverlust zu verhindern. Im Sinne einer möglichst raschen Neutralisation des sauren pH-Wertes sollte die Mundhöhle unmittelbar nach dem Erbrechen ausgespült werden (z. B. Wasser, fluoridhaltige Mundspüllösung). Auch Kaugummi kauen kann zur Neutralisation des sauren pH-Wertes beitragen. Allerdings sollte auf das Zähneputzen unmittelbar nach Säurekontakt verzichtet werden, um die demineralisierte und erweichte Zahnoberfläche nicht weiter mechanisch zu schädigen. Bei Vorliegen von Dentinerosionen wird eine Wartezeit von 30–60 Minuten empfohlen, um eine Wiedererhärtung der Oberfläche durch den Speichelkontakt zu ermöglichen [9].

Um die Zahnoberfläche vor dem Säurekontakt zu schützen, können besonders betroffene Zahnflächen versiegelt werden (z. B. Dentinadhäsiv, [10]). Für die häusliche Anwendung eignet sich die regelmäßige Anwendung von Fluoriden, wobei besonders Fluoridverbindungen mit polyvalenten Metallionen (Zinn, Titan) in der Lage sind, Präzipitate auf der Zahnoberfläche zu bilden, die deutlich säureresistenter sind als die Kalziumfluorid-ähnliche Deckschicht, die nach Anwendung von Natrium- oder Aminfluorid gebildet wird. Auf dem Markt sind bereits Mundspüllösungen und Zahnpasten erhältlich, die Zinnfluorid oder Zinnchlorid enthalten und deutlich wirksamer sind als Präparate mit konventionellen Fluoriden [11]. Nicht nachgewiesen ist hingegen die Wirkung von anderen Kalzium und Phosphat freisetzenden sowie nanohydroxylhaltigen Präparaten [12].

Zur restaurativen Therapie kommen sowohl Kompositfüllungen als auch indirekte Versorgungen mit keramischen Teilkronen oder Veneers in Betracht. Falls die erosiven Zahnhartsubstanzdefekte bereits zu einem Verlust in der Vertikaldimension geführt haben, kann zuvor eine Bisshebung notwendig sein. Diese Bisshebung kann über eine Okklusionsschiene oder Langzeitprovisorien erzielt und stabilisiert werden. Bislang wurde bei Verlusten der Vertikaldimension von mehr als 2 mm häufig mit indirekten Restaurationen gearbeitet. Als zahnhartsubstanzschonende und kostengünstige Alternative kommt auch die Rekonstruktion von größeren Bisshöhenverlusten mit direkten adhäsiven okklusalen Kompositrestaurationen in Betracht. Zur Optimierung der Ergebnisse kann man auf der Basis eines Wax-ups laborgefertigte Miniplastschienen als Formhilfe für die Erstellung der Rekonstruktion verwenden (Abb. 3 a und b).

  • Abb. 3a und b: Direkte Bisshöhenrekonstruktion mit Komposit. (a) Ausgangssituation: Okklusale Erosionen, die zu einem Bisshöhenverlust von 2 mm geführt haben. (b) Situation 6 Monate nach direkter Bisshöhenrekosntruktion mit Komposit. Die Methode ist in einer Publikation von Schmidlin et al. [13] detailliert beschrieben.
  • Abb. 4: 33-jährige Patientin, die seit 14 Jahren an Bulimia nervosa leidet. Die Patientin weist neben den erosiven Defekten multiple direkte und indirekte Restaurationen auf, deren Prognose aufgrund des bestehenden Erosionsrisikos als fraglich einzuschätzen ist.
  • Abb. 3a und b: Direkte Bisshöhenrekonstruktion mit Komposit. (a) Ausgangssituation: Okklusale Erosionen, die zu einem Bisshöhenverlust von 2 mm geführt haben. (b) Situation 6 Monate nach direkter Bisshöhenrekosntruktion mit Komposit. Die Methode ist in einer Publikation von Schmidlin et al. [13] detailliert beschrieben.
  • Abb. 4: 33-jährige Patientin, die seit 14 Jahren an Bulimia nervosa leidet. Die Patientin weist neben den erosiven Defekten multiple direkte und indirekte Restaurationen auf, deren Prognose aufgrund des bestehenden Erosionsrisikos als fraglich einzuschätzen ist.

Zur Überlebensrate direkter und indirekter restaurativer Versorgungen im erosionsgefährdeten Gebiss liegen bislang nur wenige Studien vor. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass eine langfristig erfolgreiche restaurative Therapie ohne kausale Behandlung der Essstörung wenig wahrscheinlich ist (Abb. 4).

Fazit: Essstörungen – nur ein Problem der Pubertät?

Essstörungen treten typischerweise in der Pubertät auf und zeigen häufig einen chronischen Verlauf. Viele der betroffenen Patienten entwickeln aufgrund der häufigen Säurekontakte (z. B. durch Erbrechen) erosiv bedingte Zahnhartsubstanzschäden, die ohne entsprechende sekundärpräventive Maßnahmen zu schmerzhaften Überempfindlichkeiten sowie zu funktionellen und ästhetischen Veränderungen führen können. Aufgrund der typischen oralen Symptome wird die Verdachtsdiagnose einer Essstörung häufig zuerst durch den Zahnarzt gestellt. Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass viele Patienten zunächst keine Krankheitseinsicht zeigen und/oder eine mangelnde Bereitschaft für eine intensive zahnmedizinische Betreuung aufweisen. Hinzu kommt, dass eine psychotherapeutische Behandlung nicht in allen Fällen erfolgreich ist.

Somit wird die zahnmedizinische Betreuung und Behandlung der essgestörten Patienten in der Regel die Phase der Pubertät überdauern – insbesondere dann, wenn schon im frühen Lebensalter eine umfassende restaurative Behandlung notwendig geworden ist, die im Laufe des Lebens entsprechende Folgebehandlungen (z. B. Restaurationserneuerungen) notwendig macht.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Annette Wiegand - Dr. Sven-Olaf Pabel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Annette Wiegand , Dr. Sven-Olaf Pabel


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