Zahnerhaltung


Verschalungstechnik – einmal anders


Bislang sind vielfältige funktionierende Hilfsmittel und Tricks zur Optimierung der Formgestaltung direkter Kompositaufbauten an Frontzähnen beschrieben worden [5,6] und sie werden aufgrund ihrer Praktikabilität von zahlreichen Behandlern angewendet. Am weitesten verbreitet hat sich anscheinend die Verschalungstechnik, bei der mithilfe individuell konturierter Zellophanstreifenstücke (z. B. Frasaco-Streifen) unter Halt mittels eines lichthärtenden Provisoriummaterials eine konvexe Approximalfläche geschaffen werden kann. Ab und an gibt es aber doch einmal Probleme mit der klassischen Verschalungstechnik; sei es durch den Bedarf an zu weit extendierenden Anbauten, der Nichtplatzierbarkeit am Zahn oder einer Loslösung des Frasaco-Streifens von dem als Kitt verwendeten lichthärtenden Provisoriummaterial. Der folgende Beitrag stellt einen solchen „Problemfall“ sowie die Anwendung bzw. Umsetzung einer modifizierten Verfahrenstechnik anhand von drei Patientenfällen vor.

Die klassische Verschalungstechnik stammt aus der Würzburger Schule und wurde primär von Hugo und Klaiber in zahlreichen Fortbildungen und Publikationen verbreitet und etabliert [1–4]. Sie ist nunmehr seit über einem Jahrzehnt fester Bestandteil vieler adhäsiv-restaurativ tätiger Kollegen und Kolleginnen. Dass dieses erfolgreiche Verfahren immer wieder aufgegriffen wird, zeigt sehr schön die jüngste Publikation zu diesem Thema von Lührs im September letzten Jahres in der DZZ [7]. Eine Gemeinsamkeit aller genannten Publikationen ist, dass auf hervorragende Weise demonstriert wird, wie gut das Verfahren der Verschalungstechnik funktioniert.

Modifikationen etablierter Verfahrenstechniken werden oft aus der Not heraus geboren, dass etwas doch nicht so funktioniert hat, wie es sollte. Dass so etwas aus zahnärztlicher Sicht natürlich nur an den verwendeten Materialien liegen kann und nicht an der Behandlungstechnik selbst, versteht sich von selbst. Bei selbstkritischer Hinterfragung der Ursachen für einen Misserfolg landet man aber doch bei der Anwendung der Materialien und damit schlussendlich bei sich selbst. Genauso verhält es sich in dem ersten vorgestellten Fall zweier Klasse-III-Kavitäten, die mithilfe der Verschalungstechnik anatomisch korrekt aufgebaut werden sollten.

Fall 1

Die 48 Jahre alte Kollegin stellte sich mit der Bitte um Erneuerung ihrer distalen Klasse-III-Füllungen an den Zähnen 11 und 21 vor (Abb. 1). Aufgrund der nach Füllungsentfernung und Nachpräparation vorgefundenen großvolumigen Defekte fiel die Entscheidung zum anatomischen Aufbau der Approximalflächen zugunsten der Verschalungstechnik. Die Umsetzung erfolgte in Absprache mit der Patientin analog den Empfehlungen von Hugo und Klaiber [1–4]. Die mit Frasaco- Streifen-Stücken und Clip verschalten Approximalflächen sind in Abbildung 2 zu erkennen.

  • Abb. 1: Ausgangssituation: Funktionell zwar noch vertretbare, aber farblich nicht passende Klasse-III-Restaurationen.
  • Abb. 2: Die mit Frasaco-Streifen-Stücken und Clip verschalten Approximalflächen an den Zähnen 11 und 21.
  • Abb. 1: Ausgangssituation: Funktionell zwar noch vertretbare, aber farblich nicht passende Klasse-III-Restaurationen.
  • Abb. 2: Die mit Frasaco-Streifen-Stücken und Clip verschalten Approximalflächen an den Zähnen 11 und 21.

  • Abb. 3: Die polymerisierte palatinale Schmelzschale an Zahn 21 (Universalfarbe A3).
  • Abb. 3: Die polymerisierte palatinale Schmelzschale an Zahn 21 (Universalfarbe A3).

Die Abbildung 3 zeigt bei Zahn 21 die polymerisierte palatinale Schmelzschale in der Universalfarbe A3 aus dem experimentellen Vorgängermaterial (SOCO, Heraeus Kulzer GmbH, Hanau) des gerade neu erschienenen Nanohybridkomposits Venus Pearl (Heraeus Kulzer).

Die Klasse-III-Kavität an Zahn 11 ist bereits mit Schmelzund Dentinmasse (A3 und ODC) aufgebaut, die Behandlung verlief komplikationslos. Anders bei der Versorgung des Zahnes 21: Die Abbildung 4 zeigt hier den eingebrachten Dentinkern aus der Farbe ODC (Opaque Dark Chromatic) und – eine Loslösung des Frasaco-Streifens von dem am Nachbarzahn haftenden Clip-Provisoriummaterial! Leider wurde dies während der Behandlung nicht bemerkt. Ein derartiges Lösen geschieht, wenn z. B. bei der Lichtpolymerisation das Lichtaustrittsfenster kurz Kontakt mit dem Frasaco-Streifen bekommt, dieser in der Folge eine Spannung erfährt und sich gerade stellt. Wird so etwas bemerkt, kann mit etwas Bonding der Streifen wieder an das Clip geklebt werden. Noch besser ist natürlich die Prävention: Einmal in einer ruhigen Minute einige vorbereitete Frasaco-Streifen-Stückchen einseitig mit Aluminiumoxid abstrahlen; diese angeraute Seite weist dann zum Clip hin. Hierdurch verbessert sich der Haftverbund an dem lichthärtenden Provisoriummaterial deutlich. Die Abbildung 5 verdeutlicht das resultierende Endergebnis: Die Restaurationen wirken unmittelbar nach Abnehmen des Kofferdams aufgrund der Austrocknung der Zahnhartsubstanz etwas zu dunkel – eigentlich ein gutes Zeichen für eine perfekte Farbadaptation nach Rehydrierung.

  • Abb. 4: Loslösung des Frasaco-Streifens von dem am Nachbarzahn haftenden Clip-Provisoriummaterial.
  • Abb. 5: Das Resultat: gerade, unanatomische distale Approximalfläche an Zahn 21. Das Endergebnis überzeugt zwar in der Farbe, nicht aber hinsichtlich der Form.
  • Abb. 4: Loslösung des Frasaco-Streifens von dem am Nachbarzahn haftenden Clip-Provisoriummaterial.
  • Abb. 5: Das Resultat: gerade, unanatomische distale Approximalfläche an Zahn 21. Das Endergebnis überzeugt zwar in der Farbe, nicht aber hinsichtlich der Form.

Das Politurergebnis war überzeugend und lag auf Filtek-Supreme-Niveau. Nur die Form ließ zu wünschen übrig. Aufgrund des im Endeffekt gerade platzierten Frasaco-Streifen-Stückes ohne konkave Vorkonturierung ergab sich ein Gesamtbild entsprechend dem Ergebnis, das erzielt worden wäre, wenn lediglich die letzte Schmelzschicht mit einem Frasaco-Streifen abgepresst worden wäre. Die Kontur an Zahn 11 entsprach hingegen den Vorstellungen. Ein Endergebnis, das man ungern als ästhetische Restaurationsmaßnahme vorstellen möchte, auch wenn hinsichtlich Farbe und Opazität der Restauration eine deutliche Verbesserung stattgefunden hat. Eine Nachbesserung der Situation wäre ohne Weiteres durch einen Materialantrag nach Aluminiumoxid-Vorbehandlung der Klebefläche und erneuter Anwendung eines Adhäsivs möglich gewesen; man kam aber überein, die Situation so zu belassen. Der vorgestellte Fall führte allerdings zu der Überlegung, wie Derartiges vermieden werden könnte, sprich, welche Alternativen zur Verfügung stehen könnten, die keine anatomische Vorkonturierung und damit keinen Spannungsaufbau erforderlich machen. Neben dem Zurechtschneiden der transluzenten Kerr-Hawe-Teilmatrizen für den Seitenzahnbereich bieten sich die deutlich stabileren und somit leichter manipulierbaren Metall-Teilmatrizen für Klasse-IIKavitäten an. Deren gibt es auf dem Markt viele; ideal erscheinen für den Gebrauch im Frontzahnbereich die bleitoten Garrison-Teilmatrizen (www.garrisondental.com) oder die stabileren Danville-Teilmatrizen (nicht bleitot; www.minimalinvasiv.de). Diese Teilmatizen werden approximal hochkant eingebracht und entsprechend der Verschalungstechnik mit Clip am Nachbarzahn fixiert. Die Anwendung dieser modifizierten Verfahrenstechnik zeigen die nächsten beiden Fälle.

Fall 2

Die 38-jährige Patientin wurde aus der Kieferorthopädie mit Bitte um Lückenschluss durch Verbreiterung der seitlichen Schneidezähne (Abb. 6 u. 13) überwiesen. Nach leichtem Anrauen der Klebeoberflächen [7] zur Verbesserung des Haftverbundes erfolgte die approximale Anpassung und Fixierung von Teilmatrizenstücken (Abb. 7). Die Teilmatrizen werden auf einer Seite eingekürzt, damit die hochkant stehende Matrize die Inzisalkante des zu versorgenden Zahnes nicht überragt. Ein Überragen würde zu einer erschwerten Erreichbarkeit im Bereich der Inzisalkanten führen. Die Schnittfläche zeigt nach inzisal, die verbliebene, gerundete Seite wird im Sulkus des Zahnes platziert. Nach Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes und Adhäsivanwendung erfolgte – wie in der klassischen Verschalungstechnik [1-4] – die Applikation von Flowkomposit (hier Venus Diamond Flow A3, Heraeus Kulzer, Abb. 8) ausgehend vom Approximalkontakt nach zervikal. Wie von Lührs beschrieben [7], eignen sich dünnlumige Applikationskanülen hierzu am besten, um ein Einspritzen in den spitzen Winkel zwischen Zahnfläche und Innenseite der Matrize zu gewährleisten.

  • Abb. 6: Lückig stehender seitlicher Schneidezahn 12.
  • Abb. 7: Positionierung jeweils einer halben, hochkant stehenden Teilmatrize in den Approximalflächen und Fixierung mittels lichthärtenden Provisoriummaterials.
  • Abb. 6: Lückig stehender seitlicher Schneidezahn 12.
  • Abb. 7: Positionierung jeweils einer halben, hochkant stehenden Teilmatrize in den Approximalflächen und Fixierung mittels lichthärtenden Provisoriummaterials.

  • Abb. 8: Applikation von Flowkomposit (Venus Diamond Flow A3), ausgehend vom Approximalkontakt nach zervikal.
  • Abb. 9: Dentinkern aus der Opakfarbe OMC. Dieser läuft labial etwas auf die Schmelzfläche des Zahnes, um ein Durchscheinen der approximalen Schmelzfläche des Originalzahnes zu vermeiden.
  • Abb. 8: Applikation von Flowkomposit (Venus Diamond Flow A3), ausgehend vom Approximalkontakt nach zervikal.
  • Abb. 9: Dentinkern aus der Opakfarbe OMC. Dieser läuft labial etwas auf die Schmelzfläche des Zahnes, um ein Durchscheinen der approximalen Schmelzfläche des Originalzahnes zu vermeiden.

Trotz der Verwendung entsprechender Kanülen kann es passieren, dass eine kleine Luftblase vorweggeschoben wird, die in Folge zu einem Materialunterschuss und somit zu einer kleinen positiven Stufe approximal-zervikal führt. Um dies zu vermeiden, sollte das Flowkomposit vom Approximalkontakt mithilfe einer Explorersonde in den Sulkus gestrichen werden. So löst man die Oberflächenspannung des Flowkomposits und stellt einen glatten Übergang approximal-zervikal sicher. Vor der Härtung des Flows wird die Teilmatrize von innen an den Nachbarzahn gedrückt. Am einfachsten geschieht dies durch Verdrehen eines inzisal des Kontaktpunktes eingebrachten Heidemann-Spatels oder durch Druck eines großvolumigen Kugelstopfers. So wird eine ausreichende Approximalkontaktstärke sichergestellt. Als Zahnfarbe wurde eingangs eine A2 bestimmt. Die vorzunehmenden Restaurationen sollten mit dem neuen Venus Pearl Nanohybridkomposit aufgebaut werden. Demzufolge ergab sich die Kombination aus chromatischer Dentinfarbe OMC (Opaque Medium Chromatic) und Universalfarbe A2. In der Abbildung 9 ist ein Dentinkern aus OMC zu sehen.

Der Dentinkern läuft labial etwas auf die Schmelzfläche des Zahnes, um ein Durchscheinen der approximalen Schmelzfläche des Originalzahnes zu vermeiden. Dies könnte durchaus geschehen, wenn ein derartiger Dentinkern ausschließlich approximal aufgebaut wird; in der Labialansicht würde dann (von zentral in den jeweiligen Approximalraum) ein Sandwich aus Dentin (Originalzahn), Schmelz (Originalzahn), Dentinkern (Anbau) und Schmelzmasse (Anbau) resultieren. Aufgrund der hohen Farbintensität der neuen hochchromatischen Dentinfarben von Venus Pearl (diese ähneln den ebenso erst kürzlich eingeführten zusätzlichen hochchromatischen Dentinfarben von Venus Diamond desselben Herstellers) ist hier nur eine dünne Schicht erforderlich. Dies lässt genügend Raum für eine Ausgestaltung des weiteren Aufbaus primär aus der Universalfarbe (hier A2, Abb. 10) und etwas transluzenter Masse CL (Clear) inzisal-labial (Abb. 11). Die Abbildung 12 zeigt die ausgearbeiteten und polierten Anbauten mit Venus Supra an Zahn 12. Die Approximalflächen zeigen die gewünschte anatomische Konvexität. Der Zahn 22 derselben Patientin (Abb. 13) wurde äquivalent versorgt. Die Abbildung 14 verdeutlicht die angepassten, hochkant gestellten Teilmatrizenstücke, Abbildung 15 zeigt das polymerisierte Flowkomposit zur Sicherstellung des zervikalen Übergangsbereiches und zur Stabilisierung des Approximalkontaktdruckes. Nach äquivalenter Einbringung der chromatischen Dentinfarbe ist die polymerisierte Schicht der Universalfarbe A2 ersichtlich (Abb. 16). Inzisal-labial verblieb jeweils noch etwas Platz für eine dünne Schicht CL. Die Abbildung 17 zeigt die ebenso fertig ausgearbeiteten und polierten Zahnverbreiterungen an Zahn 22. Die Abbildungen 18 und 19 zeigen die Gesamtversorgung aus der En-face-Ansicht – vor und nach der Behandlung. Der Bereich zwischen den mittleren Schneidezähnen sollte auf Wunsch der Patientin so belassen werden.

  • Abb. 10: Der weitere Aufbau primär aus der Universalfarbe A2 (Venus Pearl).
  • Abb. 11: Abschließende Schicht aus CL (Venus Pearl).
  • Abb. 10: Der weitere Aufbau primär aus der Universalfarbe A2 (Venus Pearl).
  • Abb. 11: Abschließende Schicht aus CL (Venus Pearl).

  • Abb. 12: Die ausgearbeiteten und polierten (Venus Supra) Anbauten an Zahn 12. Die Approximalflächen zeigen die gewünschte anatomische Konvexität.
  • Abb. 13: Der Zahn 22 derselben Patientin.
  • Abb. 12: Die ausgearbeiteten und polierten (Venus Supra) Anbauten an Zahn 12. Die Approximalflächen zeigen die gewünschte anatomische Konvexität.
  • Abb. 13: Der Zahn 22 derselben Patientin.

  • Abb. 14: Die angepassten hochkant gestellten Teilmatrizenstücke.
  • Abb. 15: Das polymerisierte Flowkomposit zur Sicherstellung des zervikalen Übergangsbereiches und zur Stabilisierung des Approximalkontaktdruckes.
  • Abb. 14: Die angepassten hochkant gestellten Teilmatrizenstücke.
  • Abb. 15: Das polymerisierte Flowkomposit zur Sicherstellung des zervikalen Übergangsbereiches und zur Stabilisierung des Approximalkontaktdruckes.

  • Abb. 16: Platzierung der chromatischen Dentinfarbe OMC.
  • Abb. 17: Die ebenso fertig ausgearbeiteten und polierten Zahnverbreiterungen an Zahn 22.
  • Abb. 16: Platzierung der chromatischen Dentinfarbe OMC.
  • Abb. 17: Die ebenso fertig ausgearbeiteten und polierten Zahnverbreiterungen an Zahn 22.

  • Abb. 18: Die Gesamtsituation als En-face-Aufnahme vor der Behandlung.
  • Abb. 19: Die Gesamtsituation als En-face-Aufnahme nach der Behandlung. Der Bereich zwischen den mittleren Schneidezähnen sollte auf Wunsch der Patientin so belassen werden.
  • Abb. 18: Die Gesamtsituation als En-face-Aufnahme vor der Behandlung.
  • Abb. 19: Die Gesamtsituation als En-face-Aufnahme nach der Behandlung. Der Bereich zwischen den mittleren Schneidezähnen sollte auf Wunsch der Patientin so belassen werden.

Fall 3

In dem vorliegenden Fall – ebenfalls eine Kollegin – lag die Herausforderung in einer Neugestaltung der Distalfläche von Zahn 22 (Abb. 20). Die Patientin wies generalisiert lückig stehende Frontzähne auf. Diese Lücken wurden nach ihrer Aussage vor ca. 20 Jahren von Professor Klaiber in Würzburg in der beschriebenen noninvasiven direkten Komposittechnik geschlossen (Anbau an 21 distal und 22 mesial). Das imponierende Ergebnis nach so langer Zeit beindruckt und lässt tiefsten Respekt vor der Fertigkeit und Behandlungsphilosophie des Erstbehandlers aufkommen – und zeigt vor allem, dass derartige Vorgehensweisen keine Eintagsfliegen darstellen! Die Abbildung 21 zeigt das isolierte Arbeitsfeld nach Entfernen der existierenden Kompositanteile, Anschleifen der Zahnhartsubstanz und adhäsiver Vorbehandlung. Genau wie in Fall 2 beschrieben, wurde auch hier das Flowkomposit Venus Diamond Flow verwendet (A3,5), um den approximal-zervikalen Übergangsbereich zu gestalten (Abb. 22). Ein Lückenschluss zu dem Anbau an Zahn 23 wurde nicht angestrebt; lediglich eine Lückenreduktion wie bei der Primärversorgung. Die Abbildung 23 zeigt den in den Farben ODC (Opaque Dark Chromatic), A3 und CL aufgebauten seitlichen Schneidezahn der zufriedenen Patientin. Im Gegensatz zu Fall 1 kann auch einmal bei der Kollegenbehandlung alles nach Plan funktionieren.

  • Abb. 20: Indikation zur Neugestaltung der Distalfläche von Zahn 22.
  • Abb. 21: Das isolierte Arbeitsfeld nach Entfernen der existierenden Kompositanteile, Anschleifen der Zahnhartsubstanz und adhäsiver Vorbehandlung.
  • Abb. 20: Indikation zur Neugestaltung der Distalfläche von Zahn 22.
  • Abb. 21: Das isolierte Arbeitsfeld nach Entfernen der existierenden Kompositanteile, Anschleifen der Zahnhartsubstanz und adhäsiver Vorbehandlung.

  • Abb. 22: Gestaltung des approximal-zervikalen Übergangsbereiches mit Venus Diamond Flow A3,5.
  • Abb. 23: Der in den Farben ODC, A3 und CL aufgebaute seitliche Schneidezahn der zufriedenen Patientin.
  • Abb. 22: Gestaltung des approximal-zervikalen Übergangsbereiches mit Venus Diamond Flow A3,5.
  • Abb. 23: Der in den Farben ODC, A3 und CL aufgebaute seitliche Schneidezahn der zufriedenen Patientin.

Fazit

Das hier angewendete Verfahren stellt nicht unbedingt eine bessere Technik dar als die klassische Verschalungstechnik nach Hugo und Klaiber, sondern eher eine Modifikation für Fälle, in denen eine sichere Ausformung des Frasaco-Streifens und seine Adaptation an das Clip nicht hundertprozentig gewährleistet werden kann. Das ästhetische Gesamtergebnis – und darauf kommt es an – wird in der klassischen Technik genauso zu erzielen sein. Aufgrund der fehlenden Notwendigkeit einer Ausbombierung des Frasaco-Streifens in Richtung des Clip-Materials stellt die Technik unter Verwendung der hochkant stehenden Teilmatrizen eine einfachere Alternative dar, die es durchaus einmal auszuprobieren lohnt. Darüber hinaus ermöglicht das neue Komposit Venus Pearl durch seine angenehmen Verarbeitungseigenschaften natürlich aussehende Restaurationen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst