Zahnerhaltung

Indikation und Anwendung von Kompositmaterialien in der Füllungstherapie

Update Komposite: Fallbeispiele – Teil 1

Abb. 1: Distale Approximalkaries an Zahn 15.
Abb. 1: Distale Approximalkaries an Zahn 15.

Nachdem im ersten Teil dieses Überblicksbeitrags eine Einteilung der auf dem Markt verfügbaren Komposite nach Konsistenz, den enthaltenen Füllern und der Basischemie getroffen wurde, steht in diesem zweiten Teil die praktische Anwendung dieser Materialien im Mittelpunkt. Das Indikationsspektrum hat sich mit der Weiterentwicklung der Materialien zusehens ausgedehnt: Auch größere Kavitäten im Seitenzahnbereich können erfolgreich damit versorgt werden, wobei gewisse Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden müssen und nicht jedes Material gleichermaßen geeignet erscheint. Anhand von Fallbeispielen erläutert unser Autor die konkrete Anwendungsweise bei bestimmten Indikationen und illustriert damit die vielfältigen Möglichkeiten, die direkte adhäsive Restaurationen im Front- und Seitenzahnbereich heute bieten.

Aus der minimalinvasiven und ästhetischen  direkten Kompositversorgung entwickelte sich das Material Komposit  in den vergangenen Jahren immer  mehr zu einem Standard-Versorgungswerkstoff, der auch in größeren Kavitäten eingesetzt wird. Hier  müssen an das Füllungsmaterial hohe werkstoffkundliche Erwartungen gestellt werden: Neben der dichten adhäsiven  Anbindung muss das Restaurationsmaterial abrasionsstabil sein, eine ausreichend hohe Frakturresistenz und eine möglichst geringe Polymerisationsschrumpfungskraft aufweisen, um Desintegrationen am Kavitätenrand vorzubeugen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass heute die Füllungsfraktur die primäre Indikation für den Austausch einer Kompositrestauration darstellt und nicht mehr die Sekundärkaries. Das mag nicht in einer Verschlechterung der Restaurationsmaterialien liegen, sondern eher ein Anhaltspunkt dafür sein, dass die Komposite inzwischen in immer ausgedehnteren Kavitäten zum Einsatz kommen. Zudem erscheint es als Indiz dafür, dass die Probleme der Adhäsivtechnik über den immensen Zuwachs in Behandlungsroutine derartiger

  • Abb. 2: Minimalinvasive Therapie: Nach unterminierender Exkavation, Kavitätenisolierung mit Kofferdam und Matrize erfolgte die adhäsive Versiegelung.

  • Abb. 2: Minimalinvasive Therapie: Nach unterminierender Exkavation, Kavitätenisolierung mit Kofferdam und Matrize erfolgte die adhäsive Versiegelung.
Fälle in jüngster Zeit deutlich abgenommen haben.

Indikationen für direkte Kompositmaterialien

Generell scheinen sich die Kompositmaterialien auch in größeren Restaurationen im Seitenzahnbereich klinisch zu bewähren. Nicht umsonst erweiterte die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltungskunde (DGZ) im Jahr 2005 die Indikation der Komposite im Seitenzahnbereich auch auf den Ersatz einzelner Höcker15. Betrachtet man die Metaanalyse von Manhart et al., liegt  Komposit mit einer jährlichen Verlustquote von 2,2 % zwischen Keramik (1,9 %) und Amalgam (3,0 %)22. Interessant sind derartige Metaanalysen deswegen, weil sie eine Vielzahl von publizierten Studien einschließen und somit einen hohen Evidenzgrad aufweisen. Es muss aber auch bedacht  werden, dass viele der betrachteten Studien sich eher mit kleineren, eventuell rein schmelzbegrenzten Kavitäten beschäftigen, andere Studien  zu Amalgam oder Gold hingegen auch mit ausgedehnteren Restaurationen. Opdam et al. publizierten für Komposit-Restaurationen mit 82,2 % dieselbe Zehn-Jahres-Überlebensrate wie für Amalgam mit 79,2 %24. Pallesen und Quist berichten von einer Überlebensquote der Füllungen von 78 bis 79 % nach elf Jahren25. Die Studie von Bartlett und Sundaran zeigt hingegen deutlich, dass sehr gute Ergebnisse eher im nicht parafunktional belasteten Gebiss zu finden sind. Bei Vorliegen von entsprechenden Parafunktionen waren nach drei Jahren nur noch 50 % aller nachuntersuchten direkten und indirekten Kompositrestaurationen intakt; in der Kontrollgruppe ohne Parafunktionen jedoch 80 %2.

Hinsichtlich der biologischen Risiken der Komposite können diese – eine suffiziente Aushärtung vorausgesetzt – als sicher eingestuft werden. Hier sei primär auf die ausführliche Literatur aus Regensburg hingewiesen27-29. Was limitiert also die Qualität und somit die Erfolgsquote der direkten Kompositrestauration im Seitenzahnbereich? Erfolg bzw. Misserfolg lassen sich wohl auf die folgenden Faktoren  zurückführen: Indikationsstellung, Kontaminationskontrolle, Anwendungstechnik-konforme Verarbeitung, Materialqualität, Behandlergeschick und Patientencompliance.

Je größer die Restaurationen werden,

  • desto eher können falsche Indikationsstellungen zu Misserfolgen führen,
  • desto länger dauert der Behandlungsprozess, desto sorgfältiger muss die Kontaminationskontrolle umgesetzt werden,
  • desto schwieriger ist gerade die approximal-zervikale Abdichtung,
  • desto bedeutsamer ist es, eine Adhäsiv- und Füllungsmaterialapplikation exakt entsprechend den Herstellerangaben durchzuführen, da ansonsten eher mit postoperativen Beschwerden, Randablösungen und insuffizient ausgehärtetem Kompositmaterial zu rechnen ist,
  • desto mehr stehen neben der momentan fokussierten Schrumpfkraftentwicklung die physikalischen Eigenschaften, wie Biegebruchfestigkeit, Ermüdung und Abrasion im Vordergrund,
  • desto sorgfältiger muss der Behandler an die Restauration – am besten tagesformunabhängig – herantreten und
  • umso bedeutsamer ist die sorgfältige Pflege der Restauration durch den Patienten – die Anwendung von Zahnseide und Interdentalraumbürstchen sollte bei jeder nicht schmelzbegrenzten Approximalläsion ein Muss sein!

Die im Folgenden vorgestellten Fallbeispiele sollen die unterschiedlichen Kompositindikationen illustrieren und die jeweiligen Besonderheiten und Anwendungsschwierigkeiten der gewählten Indikationen herausstellen.

Anwendung von Kompositen im Seitenzahnbereich

Die minimalinvasive Primärläsion – klassische Indikation für direkte Kompositrestaurationen

  • Abb. 3: Zahnhartsubstanzschonende direkte Kompositrestauration an Zahn 15.

  • Abb. 3: Zahnhartsubstanzschonende direkte Kompositrestauration an Zahn 15.
  • Abb. 4: Distale Karies an Zahn 35.

  • Abb. 4: Distale Karies an Zahn 35.
Die 30 Jahre alte Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach einer Zweitmeinung zur Versorgung ihrer distalen Approximalkaries an Zahn 15 in der Praxis vor. Alio loco wurde ihr zu einer Versorgung mit einem Keramikinlay geraten. Eine Versorgungsvariante, die zwar sicherlich möglich ist – dennoch dürfte die angebotene (und dann umgesetzte) direkte Kompositrestauration die Versorgungsvariante der Wahl sein, die sicherlich bei der stark unterminierenden Karies eine deutlich zahnhartsubstanzschonendere und nebenbei auch kostengünstigere Variante darstellt. Versorgt wurde die Kavität nach Anwendung eines Mehrschritt-Adhäsivsystems (Optibond FL, Kerr) mit einem Flowkomposit (Filtek Supreme XT Flow) und Filtek Supreme XT (beide: 3M ESPE). Abbildung 1 zeigt die Ausgangssituation, Abbildung 2 die versiegelte und mit Flowkomposit benetzte Kavität und Abbildung 3 die fertiggestellte Restauration.

Slotförmige tiefe, aber schmale Kavitäten

Dabei handelt es sich um eine Kavitätenvariante, die wie im vorliegenden Fall als Nebenbefund einer 001 auffällt, keine Beschwerden macht und dennoch akuten Behandlungsbedarf aufzeigt. Aus Abbildung 4 ist unschwer die distale Karies an Zahn 35 zu erkennen. Das Röntgenbild bestätigt den klinischen Befund (Abb. 5). Derartige Kavitäten, die zwar schmal (ähnlich dem ersten Fall), aber sehr tief sind, sind aufgrund ihrer erschwerten Einsehbarkeit oft deutlich schwieriger zu versorgen als manche Restauration mit Höckeraufbau. Nachdem die Kavitätenränder nach Kariesexkavation dargestellt und mit einer Teilmatrize isoliert worden sind, erfolgte nach Säureätztechnik und adhäsiver Versiegelung

  • Abb. 5: Bissflügelröntgenbefund desselben Zahnes.

  • Abb. 5: Bissflügelröntgenbefund desselben Zahnes.
der mehrschichtige Aufbau mit einem hochfesten Komposit (Abb. 6–9). Eine dünne Flowschicht erleichtert die Applikation des Komposits deutlich, da die Anbindung an die polymerisierte Flowschicht deutlich einfacher ist als die Anbindung an die polymerisierte Bondingschicht, die aufgrund der Sauerstoffinhibitionsschicht oftmals an der Oberfläche noch unpolymerisiert erscheint. Ein Ausstreichen des auf den distalen Kavitätenboden aufgebrachten Flows mit einer Sonde an den Flanken und damit an den spitzen Winkeln des Überganges zum Matrizenband stellt die Applikation eines Füllungsmaterials in diesem Bereich sicher. Auch hilfreich ist es, das Flow durch einen kurzen Luftbläser-Stoß in Richtung des distalen Kavitätenbodens an die Flankenenden hochzutreiben. Derartige Kavitätenformen weisen einen ungünstigen C-Faktor auf: Jedes eingebrachte Inkrement wird mehr gebundene als freie Oberflächen vorfinden. Aus diesem Grunde wurde speziell für diese Kavität sowohl ein Flowkomposit mit geringer Schrumpfungskraft als auch ein entsprechendes hochfestes Restaurations material – ebenso mit reduzierter Polymerisationsschrumpfungskraft – eingesetzt (Venus Diamond Flow und Venus Diamond, Heraeus Kulzer, beide in Farbe A2). Hochfeste Materialien eignen sich aufgrund ihrer stopfbaren Konsistenz und reduzierten Klebrigkeit in derartigen Kavitätengeometrien oftmals besser als herkömmliche Materialien, da eine schräg-diagonale Schichttechnik schwer realisierbar ist und deswegen eine horizontale Schichtung in der Regel die bessere Wahl ist. Abbildung 10 zeigt die Restauration nach 2 Jahren, Abbildung 11 eine Röntgenkontrolle. Wie aus der Abbildung unschwer zu erkennen ist, ist die Kompositrestauration sogar tiefer als die benachbarte Goldrestauration.
  • Abb. 6: Lange, schmale, slotförmige Kavität, unter Kofferdam nach Matrizen-Isolierung.
  • Abb. 7: Phosphorsäurekonditionierung der Kavität.
  • Abb. 6: Lange, schmale, slotförmige Kavität, unter Kofferdam nach Matrizen-Isolierung.
  • Abb. 7: Phosphorsäurekonditionierung der Kavität.

  • Abb. 8: Die versiegelte Kavität.
  • Abb. 9: Lichtpolymerisation der einzelnen Kompositinkremente.
  • Abb. 8: Die versiegelte Kavität.
  • Abb. 9: Lichtpolymerisation der einzelnen Kompositinkremente.

  • Abb. 10: Die Kompositrestauration nach 2 Jahren.
  • Abb. 11: Nochmalige Röntgenkontrolle
  • Abb. 10: Die Kompositrestauration nach 2 Jahren.
  • Abb. 11: Nochmalige Röntgenkontrolle

Extendierter Approximalflächenaufbau

Kavitäten wie die in diesem Fall vorgestellte werden oft aus gutem Grund indirekt versorgt, da die Approximalflächengestaltung hier deutlich erschwert ist

  • Abb. 12: Extendierter Approximalflächendefekt nach adhäsiver Versiegelung.

  • Abb. 12: Extendierter Approximalflächendefekt nach adhäsiver Versiegelung.
und nahezu die Hälfte der Zahnhartsubstanz der klinischen Krone restauriert werden muss (Abb. 12; Zahn 44). Die direkte Versorgung stellt zwar nicht die Regelversorgung, aber durchaus eine Alternative dar: Mithilfe spezieller nicht bleitoter, stabiler Stahl-Teilmatrizen (Abb. 13, Contact Matrix, ultra thin flex/ Danville, Bezugsquelle: www.minimalinvasiv.de) und eines Teilmatrizenringes (Composi Tight 3D/Garrison Dental Solutions), der nicht wie die herkömmlichen Ringfüße die Folie in die Kavität drückt und somit deutlich extendierte Kavitäten versorgen kann, gelang die Approximalkontakt-stabilisierende Matrizentechnik. Ein Teilmatrizensystem sollte immer dann die erste Wahl sein, wenn es um stabile und feste Approximalkontakte geht. Die hier verwendete, nach zervikal extendierte Variante erleichtert die zervikale Abdichtung und garantiert eine festere Auflage
  • Abb. 13: Nicht bleitote Extensions-Teilmatrize (Danville) in Kombination mit einem speziellen Spannring und Kunststoffkeil (Garrison).

  • Abb. 13: Nicht bleitote Extensions-Teilmatrize (Danville) in Kombination mit einem speziellen Spannring und Kunststoffkeil (Garrison).
für den Keil (hier Garrison) und damit mehr Separationsvermögen.

Der in Abbildung 13 gezeigte Garrison-Kunststoffkeil weist gegenüber Holzkeilen drei Vorteile auf:

  1. die Form: Durch seine leicht gebogene Form greift er etwas tiefer als herkömmliche Holzkeile und schafft somit eine sicherere Auflagefläche.
  2. die Oberfläche: Durch seine leicht angeraute Oberfläche klemmt er deutlich besser.
  3. das Material: Da er aus Kunststoff und nicht aus Holz ist, nimmt er kein Wasser auf, wird also nach Absprühen des Ätzgels nicht weich und verliert somit sein Abdichtungspotenzial nicht.

(Cave: Der Applikator-Stick, der dasEinbringen erleichtert, muss vor der Applikation bereits etwas losgedreht werden, sonst kann er nach Einbringen nur noch schwer entfernt werden.) Abbildung 13 zeigt die versiegelte Kavität. Auch im vorliegenden Fall wird aus den erwähnten Gründen – um die Kavität besser zu benetzen und um eine dichte Anbindung dieser ersten, im Prinzip wichtigsten Kompositschicht sicherzustellen – ein Flowkomposit eingesetzt, diesmal allerdings in einer weiß-opaken Variante als optische Kavitätenmarkierung  (Venus Diamond Flow Baseliner/Heraeus Kulzer, Abb. 14 u. 15). Nach schichtweisem Aufbau – erneut aus Venus Diamond – muss nach Abnahme der Matrize kaum mehr ausgearbeitet werden (Abb. 16 u. 17). Abbildung 18 zeigt die fertiggestellte Restauration. Die aufgrund von Beschwerden an Zahn 46 angefertige  Röntgenaufnahme zeigt noch die distal-approximale Fläche des Zahnes 44, die aufgrund der anatomischen Matrizenform korrekt gestaltet werden konnte (Abb. 19). Deutlich erkennbar ist ferner die hervorragende Röntgenopazität des Materials.

  • Abb. 14: Applikation eines weiß-opaken Flowkomposits approximal zervikal.
  • Abb. 15: Eingebrachtes weiß-opakes Flowkomposit zur Markierung des zervikalen Kavitätenbodens.
  • Abb. 14: Applikation eines weiß-opaken Flowkomposits approximal zervikal.
  • Abb. 15: Eingebrachtes weiß-opakes Flowkomposit zur Markierung des zervikalen Kavitätenbodens.

  • Abb. 16: Weiterer Aufbau mit einem hochfesten Komposit.
  • Abb. 17: Zustand direkt nach Entfernung der Matrize.
  • Abb. 16: Weiterer Aufbau mit einem hochfesten Komposit.
  • Abb. 17: Zustand direkt nach Entfernung der Matrize.

  • Abb. 18: Fertig gestellte Restauration an Zahn 44.
  • Abb. 19: Die aufgrund von Beschwerden an Zahn 46 angefertige Röntgenaufnahme zeigt noch die distal-approximale Fläche des Zahnes 44. Deutlich erkennbar ist die hohe Röntgenopazität des Restaurationsmaterials.
  • Abb. 18: Fertig gestellte Restauration an Zahn 44.
  • Abb. 19: Die aufgrund von Beschwerden an Zahn 46 angefertige Röntgenaufnahme zeigt noch die distal-approximale Fläche des Zahnes 44. Deutlich erkennbar ist die hohe Röntgenopazität des Restaurationsmaterials.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst