Zahnerhaltung

Eine erste Metaanalyse zu Monobond Etch&Prime

Selbstkonditionierender Glaskeramik-Primer

Monobond Etch&Prime wirkt auf einer Lithiumdisilikat-Teilkrone ein.
Monobond Etch&Prime wirkt auf einer Lithiumdisilikat-Teilkrone ein.

Die Flusssäureätzung von glasbasierten Keramiken mit anschließender Silanisierung gilt als ein etabliertes und bewährtes Verfahren. Doch dank ihres toxischen Potenzials ist die Verwendung von Flusssäure aus sicherheitstechnischen Gründen eher unbeliebt. Mit Monobond Etch&Prime brachte Ivoclar Vivadent zur IDS 2015 einen Einkomponenten-Keramikprimer auf den Markt, der Glaskeramikoberflächen in nur einem Arbeitsgang ätzt und silanisiert und zugleich den heiklen Konditionierungsschritt mit Flusssäure eliminiert. Während klinische Daten ebenso wie Langzeitstudien bislang noch fehlen, sind die bereits vorliegenden In-vitro-Daten vielversprechend. Der nachfolgende Beitrag will die Untersuchungsergebnisse vorstellen, kritisch bewerten und zu einem Resümee zusammenfassen.

Ätzbare, glasbasierte Keramiken stellen trotz des Siegeszugs des Zirkonoxids immer noch eine wesentliche Säule indirekter Versorgungen in der Zahnheilkunde dar [19,20]. Mit kaum einem Material können so individuelle ästhetische metallfreie Restaurationen erstellt werden. Genauso etabliert wie die glasbasierten Keramiken selbst ist deren Vorbehandlung: Seit Jahrzehnten besteht Konsens darüber, dass Glaskeramik am besten mit einer Flusssäureätzung konditioniert und anschließend mit einem Silan beschickt wird [1,4,7,10,13,16,29,32,34]. Hinsichtlich der verwendeten Konzentration haben sich weltweit 5% etabliert [23].

Problematik der Flusssäureätzung

Die Flusssäureätzung stellt aus Arbeitsschutzgründen einen der kritischsten Arbeitsabläufe in einer Zahnarztpraxis dar [24,39], da sie als „sehr giftig“ eingeordnet werden muss [35]. Die Flusssäure gilt zwar aufgrund ihres pKs-Werts als schwache Säure (pKs = 3,14), ist aber die einzige Säure, mit der Glas aufgelöst werden kann. Flusssäure ist zudem ein starkes Kontaktgift: Sie wirkt stark ätzend auf die Haut, die Schleimhäute und die Bindehaut der Augen. Ihre Gefährlichkeit wird dadurch erhöht, dass sie wegen ihrer hohen Lipidlöslichkeit von der Haut sofort resorbiert wird. Dadurch ist eine Verätzung tieferer Gewebeschichten und sogar der Knochen möglich, ohne dass die Haut äußerlich sichtbar verletzt ist [https://de.wikipedia.org/wiki/Flusssäure].

Neben der ätzenden Wirkung trägt zur Gefährlichkeit von Flusssäure bei, dass die Fluorid-Ionen den Kalzium- und Magnesiumstoffwechsel blockieren und wichtige Enzyme hemmen [35]. Dies führt zu Herz-/Kreislaufstörungen sowie akut bedrohlichen Stoffwechselstörungen, die unter multiplem Organversagen tödlich verlaufen können. Diese Negativliste war die Hauptmotivation für die Ivoclar, hier ein alternatives, Ammoniumpolyfluorid-enthaltendes Produkt zu entwickeln, welches als Monoprodukt nicht nur die Flusssäureätzung eliminierte, sondern den Konditionierungsschritt gleichzeitig mit dem Silanisierungsschritt kombinieren sollte.

Entwicklung einer Alternative zur Flusssäurekonditionierung

  • Abb. 1: Vergleich zwischen erzielter Rautiefe und Biegebruchfestigkeit der Keramik [5].

  • Abb. 1: Vergleich zwischen erzielter Rautiefe und Biegebruchfestigkeit der Keramik [5].
    © Prof. Dr. Claus-Peter Ernst
Fast 4 Jahre ist es nun her, dass Ivoclar Vivadent zur IDS 2015 diesen innovativen Keramikprimer auf den Markt brachte, der als Monobond Etch&Prime für hohe Aufmerksamkeit gleichwohl unter Wissenschaftlern und Praktikern sorgte. Das Wirkprinzip ist so genial wie einfach: Durch die im Vergleich mit der klassischen Flusssäureätzung nur diskret raue Oberfläche (Abb. 1) [5] findet die Aktivierung der keramischen Fügefläche statt. Durch das anschließende Abspülen mit Wasser werden das Ammoniumpolyfluorid und seine Reaktionsprodukte wieder entfernt. Gleichzeitig kann durch den Kontakt mit Wasser die Reaktion zwischen dem enthaltenen Silan und der aktivierten Glaskeramik beginnen. Nach dem Verblasen bleibt dann eine chemisch gebundene, dünne Silanschicht auf der Keramik zurück. Eine erste Übersicht über das Präparat erschien dann ebenfalls bereits 2015 in der ZMK [8]*; weitere Fallberichte folgten [9,28].

* www.zmk-aktuell.de/ernst 

Oberflächenbeschaffenheit nach Ätzung mit dem selbstkonditionierenden Keramikprimer

Den Einfluss der Konditionierungsmethode auf die erzielte Rautiefe untersuchten neben dem Entwicklungsteam des Herstellers [5] 2 weitere, unabhängige Studien: Strasser et al. [30] untersuchten die Rauigkeit, die Oberflächenenergie und Oberflächendefekte von 10 neueren CAD/CAM-Materialien (Celtra Duo/Degudent, Suprinity/Vita, e.max CAD, e.max ZirCAD/Ivoclar Vivadent, Enamic/Vita, Cerasmart/GC, LAVA Ultimate/3M, SHOFU Block HC/Shofu, Grandio Bloc/VOCO, BRILLIANT Crios/Coltene) in Kombination mit 10 verschiedenen Vorbehandlungsoptionen (keine Vorbehandlung – Kontrollgruppe, 5% Flusssäure 20 Sek., 37% Phosphorsäure 20 Sek., Diamant 80 μm und 4 μm, Al2O3 50 μm, 1 bar und 2 bar, Al2O3 120 μm, 1 bar und 2 bar, Monobond Etch&Prime sowie nach Herstellerempfehlungen). Die erzielten Oberflächenrauigkeiten rangierten hierbei zwischen 0,05 μm und 1,8 μm. Wie erwartet ergaben die aggressiveren Vorbehandlungsmethoden die größeren Rautiefen, aber auch mehr Oberflächenbeschädigungen. Die Autoren betonen die Notwendigkeit eines ausbalancierten Verhältnisses zwischen erforderlicher Oberflächenrauigkeit und minimaler Materialbeschädigung.

Die Studie zeigt deutlich, dass die unterschiedlichen CAD/CAMMaterialien unterschiedliche Vorbehandlungsverfahren benötigen, um eine optimierte und möglichst wenig destruktive Oberflächenaktivierung zu gewährleisten. Somit kann keine allgemeingültige Empfehlung für die doch sehr unterschiedlichen CAD/- CAM-Blöcke gegeben werden: Entsprechend der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Werkstoffgruppe muss ein hierauf abgestimmtes Vorbehandlungsszenario zur Anwendung kommen. Die Autoren empfehlen in ihrer Schlussfolgerung jedoch für glasbasierte Keramiken die klassische Flusssäureätzung – mit einer auf die individuelle Keramik adaptierten Ätzzeit.

Murillo-Gómez et al. [22] untersuchten an IPS Empress, IPS e.max und an Enamic 5 verschiedene Vorbehandlungsszenarien (5% Flusssäure 60 Sek., 10% Flusssäure 20 Sek., 19% Flusssäure 60 Sek., Monobond Etch&Prime) im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe. Sie erstellten 3D-Profile mithilfe eines konfokalen Laser-Scanning-Mikroskops (LEXT OLS 4000, Olympus). Die Ergebnisse zeigten wie erwartet, dass eine Säureätzung eine oberflächliche und interne Veränderung des Strukturgefüges der Keramik bewirkt. Hierbei zeigte die Vorbehandlung mit 5% Flusssäure für 20 Sek. oder für 60 Sek. mit Monobond Etch&Prime die am wenigsten aggressiven Oberflächenveränderungen.

Haftwerte des selbstkonditionierenden Keramikprimers gegenüber dem Golden Standard

  • Abb. 2: Vergleichbare Haftwerte zu e.max CAD nach Vorbehandlung mit Flusssäure+Monobond Plus (rote Balken) im Vergleich zu Monobond E&P (violette Balken) bei Verwendung von Multilink Automix und Variolink Esthetic DC nach 24 Stunden und nach Thermowechselbelastung für e.max CAD [5].

  • Abb. 2: Vergleichbare Haftwerte zu e.max CAD nach Vorbehandlung mit Flusssäure+Monobond Plus (rote Balken) im Vergleich zu Monobond E&P (violette Balken) bei Verwendung von Multilink Automix und Variolink Esthetic DC nach 24 Stunden und nach Thermowechselbelastung für e.max CAD [5].
    © Prof. Dr. Claus-Peter Ernst
Neben der Oberflächenmorphologie, die nur bedingt Rückschlüsse auf die klinische Eignung erlaubt, interessieren natürlich vorrangig Haftwerte: Erste Untersuchungen sowohl nach 24 Stunden als auch nach Thermowechselbelastung wurden schon auf der CED/- IADR-Tagung 2014 in Dubrovnik von einer F&E-Mitarbeiterin des Herstellers vorgestellt (Abb. 2) [5]. Die Daten der 24-Stunden- Untersuchung sind allerdings nur als Abstract veröffentlicht; die Thermowechselbelastungsdaten wurden nur im Vortrag gezeigt, nicht hingegen im Abstract.

Nach 4 Jahren sucht man nun berechtigt nach einer wissenschaftlichen Einschätzung des Produktes. Verständlicherweise liegen noch keine klinischen Daten aus Studien vor; aber der Blick auf In-vitro-Untersuchungen zum Haftverbund ist mindestens genauso interessant – gerade wenn auch Belastungsszenarien wie Kaudruckbelastung, Thermowechselbelastung oder Langzeitwasserlagerung Berücksichtigung finden. Ein gutes Dutzend wissenschaftlicher Arbeiten ist inzwischen in renommierten, peer-reviewed Journals erschienen. Im Folgenden sollen ihre Ergebnisse vorgestellt und kritisch diskutiert werden.

Positive Studienergebnisse

  • Abb. 3: Kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Vorbehandlungsmethoden Monobond Etch&Prime vs. 5% Flusssäure/Monobond Plus – weder initial noch nach 30 Tagen Wasserlagerung und 7.500-facher Thermowechselbelastung [36].

  • Abb. 3: Kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Vorbehandlungsmethoden Monobond Etch&Prime vs. 5% Flusssäure/Monobond Plus – weder initial noch nach 30 Tagen Wasserlagerung und 7.500-facher Thermowechselbelastung [36].
    © Prof. Dr. Claus-Peter Ernst
Die wohl in Deutschland am spannendsten erwartete und somit interessanteste Arbeit hierzu lieferte die Arbeitsgruppe der Kieler Prothetik Ende 2017 [36]: Im direkten Vergleich zwischen Monobond Etch&Prime mit der Konditionierung mit 5% Flusssäure und anschließender Applikation von Monobond Plus ergab sich weder initial noch nach 30 Tagen Wasserlagerung und 7.500-facher Thermowechselbelastung ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Vorbehandlungsmethoden (Abb. 3). Die Autoren schlussfolgerten hieraus, dass der selbstkonditionierende Keramikprimer eine valide Alternative zur klassischen Flusssäureätzung darstellen könnte. Wie erwartet zeigte Monobond Etch&Prime jedoch auf Zirkonoxid keine Wirkung. Die Untersuchung von Willie et al. [36] bestätigt somit die Aussagen des Herstellers von Monobond Etch&Prime, der das Material ausschließlich für die Vorbehandlung glasbasierter Keramiken freigibt.

Zu ähnlich guten Ergebnissen kam die Arbeitsgruppe um Tagami [18]: Auch hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied in den Haftwerten zu IPS e.max CAD zwischen der 5%igen Flusssäureätzung in Kombination mit Monobond Plus bei der Verwendung von Variolink Esthetic und Multilink Automix, jedoch bessere Ergebnisse für Monobond Etch&Prime in der Kombination mit Speedcem Plus (Abb. 4 bis 6). Tribst et al. [33] publizierten Anfang 2018 Haftwerte an IPS Empress und IPS e.max: Monobond Etch &Prime erzielte im Mikrozugversuch nach 24 Stunden Wasserlagerung und 5.000-facher Thermowechselbelastung absolut identische Haftwerte nach 10%iger Flusssäureätzung (Condac Porcelana, FGM, Joinville, Brasilien) in Kombination mit Monobond Plus und der Monobond Etch&Prime-Anwendung: 16,1 ± 4,0 MPa vs. 16,1 ± 5,4 MPa für IPS e.max und 18,3 ± 3,3 MPa vs. 19,5 ± 2,3 MPa für IPS Empress.

  • Abb. 4: Vergleich der Haftwerte zu e.max CAD bei Verwendung von Variolink Esthetic DC bei Verwendung unterschiedlicher Vorbehandlungen jeweils initial (grüne Säulen) und nach 10.000-facher Thermowechselbelastung (rote Säulen): Es zeigten sich vergleichbare Ergebnisse nach Belastung bei Monobond Etch&Prime und bei der Flusssäureätzung + Monobond Plus [18].
  • Abb. 5: Vergleich der Haftwerte zu e.max CAD bei Verwendung von Multilink Automix bei Verwendung unterschiedlicher Vorbehandlungen jeweils initial (grüne Säulen) und nach 10.000-facher Thermowechselbelastung (rote Säulen): Es zeigten sich vergleichbare Ergebnisse nach Belastung bei Monobond Etch&Prime und bei der Flusssäureätzung + Monobond Plus [18].
  • Abb. 4: Vergleich der Haftwerte zu e.max CAD bei Verwendung von Variolink Esthetic DC bei Verwendung unterschiedlicher Vorbehandlungen jeweils initial (grüne Säulen) und nach 10.000-facher Thermowechselbelastung (rote Säulen): Es zeigten sich vergleichbare Ergebnisse nach Belastung bei Monobond Etch&Prime und bei der Flusssäureätzung + Monobond Plus [18].
  • Abb. 5: Vergleich der Haftwerte zu e.max CAD bei Verwendung von Multilink Automix bei Verwendung unterschiedlicher Vorbehandlungen jeweils initial (grüne Säulen) und nach 10.000-facher Thermowechselbelastung (rote Säulen): Es zeigten sich vergleichbare Ergebnisse nach Belastung bei Monobond Etch&Prime und bei der Flusssäureätzung + Monobond Plus [18].

  • Abb. 6: Vergleich der Haftwerte zu e.max CAD bei Verwendung von SpeedCEM Plus bei Verwendung unterschiedlicher Vorbehandlungen jeweils initial (grüne Säulen) und nach 10.000-facher Thermowechselbelastung (rote Säulen): Es zeigten sich bessere Ergebnisse nach Belastung für Monobond Etch&Prime gegenüber der Flusssäureätzung + Monobond Plus [18].
  • Abb. 6: Vergleich der Haftwerte zu e.max CAD bei Verwendung von SpeedCEM Plus bei Verwendung unterschiedlicher Vorbehandlungen jeweils initial (grüne Säulen) und nach 10.000-facher Thermowechselbelastung (rote Säulen): Es zeigten sich bessere Ergebnisse nach Belastung für Monobond Etch&Prime gegenüber der Flusssäureätzung + Monobond Plus [18].

Studien mit limitierter Aussagekraft (ohne Belastungsszenarien)

Ein Belastungsszenario (Thermowechselbelastung, Kaudruckbelastung, Langzeitwasserlagerung) ist essenziell. Wie aus den Ergebnissen der anderen zitierten Studien (Abb. 3 bis 6) gut zu erkennen ist, funktioniert ohne jegliche Belastung nahezu alles im Klebeverbund zu Glaskeramik. Dies ist auch an einer weiteren Studie [2] zu bemängeln: Es handelt sich um initiale Haftwerte nach 24 Stunden Wasserlagerung – dafür gab es dann auch keinen signifikanten Unterschied zwischen den 3 Gruppen (Monobond Etch&Prime, 9% Flusssäure + Monobond S, 9% Flusssäure + Monobond N – dies entspricht dem bei uns gebräuchlichen Monobond Plus; Abb. 7).

  • Abb. 7: Initiale Haftwerte nach 24 Stunden Wasserlagerung – kein signifikanter Unterschied zwischen Monobond Etch&Prime, 9% Flusssäure + Monobond S und 9% Flusssäure + Monobond N (= Monobond Plus) [2].
  • Abb. 8: Vergleich von IPS Ceramic Etching Gel/Monobond Plus mit Monobond Etch&Prime – allerdings nur nach 24 Stunden Wasserlagerung bei 37 °C. Zu beachten ist die enorme Streuung der Werte in der Monobond Etch&Prime-Gruppe [27].
  • Abb. 7: Initiale Haftwerte nach 24 Stunden Wasserlagerung – kein signifikanter Unterschied zwischen Monobond Etch&Prime, 9% Flusssäure + Monobond S und 9% Flusssäure + Monobond N (= Monobond Plus) [2].
  • Abb. 8: Vergleich von IPS Ceramic Etching Gel/Monobond Plus mit Monobond Etch&Prime – allerdings nur nach 24 Stunden Wasserlagerung bei 37 °C. Zu beachten ist die enorme Streuung der Werte in der Monobond Etch&Prime-Gruppe [27].

Einen ebenfalls nahezu identischen Medianwert im direkten Vergleich zwischen Monobond Etch&Prime und der Kombination aus Flusssäureätzung und Monobond-Plus-Applikation ergab die Untersuchung von Román-Rodríguez et al. [27]. Der Aufwand der konventionellen Technik war enorm: Nach der Flusssäureätzung (4,9% HF, IPS Ceramic Etching Gel) erfolgte noch eine Reinigung mit 37% Orthophosphorsäure (Total Etch, Ivcoclar) und eine Ultraschallreinigung in destilliertem Wasser. Das Silan (Monobond Plus) wurde zudem hitzeunterstützt getrocknet. Monobond Etch &Prime wurde lediglich 20 Sek. aktiv appliziert und nach 40 Sek. Einwirkzeit abschließend abgespült. Die Daten wurden nach lediglich 24 Stunden Wasserlagerung bei 37 °C ermittelt – somit ergab sich auch hier eine sehr limitierte Bewertung der ansonsten guten Ergebnisse (26,5 ± 6,3 MPa bei IPS Ceramic Etching Gel/Monobond Plus und 23,5 ± 8,4 MPa bei Monobond Etch&Prime). Was bei den Ergebnissen allerdings Anlass zur Sorge bereitet und etwas irritiert, ist die enorme Streuung der Werte bei Monobond Etch&Prime – und das bereits ohne Belastung. Hier liegt der Minimalwert bei ca. 10 MPa, der niedrigste Wert in der etablierten Kontrollgruppe hingegen bei ca. 25 MPa (Abb. 8).

Studien mit deutlich stärkerer Streubreite um den Mittelwert bei dem selbstkonditionierenden Keramikprimer

El-Damanhoury et al. [6] stellten in ihrer Untersuchung eine unverhältnismäßig große Streuung und deutlich niedrigere Haftwerte bei Monobond Etch&Prime auf e.max im Vergleich zur Flusssäureätzung mit Monobond Plus fest (Abb. 9). Auch bei Verwendung der Vita Mark II-Keramik schnitt die Kombination aus Flusssäureätzung und Silan-Applikation besser ab als der selbstkonditionierende Keramikprimer (Abb. 10). Anders hingegen sieht es bei Enamic aus (Abb. 11): Hier zeigte Monobond Etch&Prime die höchsten Haftwerte. Die Proben wurden zumindest nach 24 Stunden Wasserlagerung bei 37 °C durch Thermowechsellast (5.000-fach) belastet. Die Untersuchung gibt Anlass zur Vermutung, dass die Keramikart einen signifikanten Einfluss auf die Performance des selbstkonditionierenden Keramikprimers aufweist und somit keine verallgemeinernde Aussage zur Funktion des selbstkonditionierenden Primers „auf Keramik“ gemacht werden kann.

  • Abb. 9: Haftwerte von Monobond Plus, Flusssäureätzung + Monobond Plus und Monobond Etch&Prime auf e.max CAD: Die höchsten Haftwerte ergab das klassische Verfahren. Auch hier fällt der niedrige Minimalwert bei Monobond Etch&Prime auf [6].
  • Abb. 10: Haftwerte von Monobond Plus, Flusssäureätzung + Monobond Plus und Monobond Etch&Prime auf Vita Mark II: Die höchsten Haftwerte ergab das klassische Verfahren [6].
  • Abb. 9: Haftwerte von Monobond Plus, Flusssäureätzung + Monobond Plus und Monobond Etch&Prime auf e.max CAD: Die höchsten Haftwerte ergab das klassische Verfahren. Auch hier fällt der niedrige Minimalwert bei Monobond Etch&Prime auf [6].
  • Abb. 10: Haftwerte von Monobond Plus, Flusssäureätzung + Monobond Plus und Monobond Etch&Prime auf Vita Mark II: Die höchsten Haftwerte ergab das klassische Verfahren [6].

  • Abb. 11: Haftwerte von Monobond Plus, Flusssäureätzung + Monobond Plus und Monobond Etch&Prime auf Enamic: Die höchsten Haftwerte zeigten sich hier bei Monobond Etch&Prime [6].
  • Abb. 11: Haftwerte von Monobond Plus, Flusssäureätzung + Monobond Plus und Monobond Etch&Prime auf Enamic: Die höchsten Haftwerte zeigten sich hier bei Monobond Etch&Prime [6].

Studien mit nicht konsistent guten Ergebnissen zu dem selbstkonditionierenden Keramikprimer

Die folgende Studie stellt eine Ausnahme dar, da sie nicht als „Full Paper“, sondern nur als Abstract [3] publiziert wurde – dies allerdings im Abdruck im Journal of Adhesive Dentistry. Die Studie wurde auf dem 2. Jahrestreffen der International Academy of Adhesive Dentistry (IAAD) vom 16. bis 17.6.2017 in Philadelphia, Pennsylvania, USA vorgestellt. Untersucht wurden die Mikrozughaftwerte von RelyX Ultimate auf IPS e.max CAD und IPS Empress CAD. Als Gegenklebefläche fungierte LAVA Ultimate, welches nach Abstrahlen silanisiert worden war. Die Ergebnisse bei Empress bestätigen die Daten der Hersteller von Monobond Etch &Prime: absolut identische Haftwerte bei Monobond Etch&Prime im Vergleich zur Flusssäureätzung – unabhängig davon, ob Monobond Etch&Prime nach der 20-sekündigen Applikationszeit wie vom Hersteller empfohlen für 40 Sek. oder für 100 Sek. einwirkte. Die Flusssäurekonditionierung ohne darauffolgende Silanapplikation ergab hingegen signifikant schlechtere Haftwerte. Dies unterstreicht nochmals die Bedeutung des Silans (Abb. 11). Anders sah es hingegen bei e.max CAD aus: Hier ergaben sich in beiden Monobond Etch&Prime-Gruppen signifikant niedrigere Haftwerte als in der klassischen Kombination aus Flusssäurekonditionierung und Silanapplikation (Abb. 12). Auch diese Studie zeigt somit einen deutlichen Einfluss des verwendeten Keramikmaterials auf die Haftwerte in Abhängigkeit der Konditionierungsphilosophie.

  • Abb. 12: Mikrozughaftwerte von RelyX Ultimate auf IPS e.max CAD und IPS Empress CAD. Deutliche Unterschiede in den Haftwerten in Abhängigkeit der Konditionierungsphilosophie und der Keramikart [3].
  • Abb. 13: Haftwerte auf e.max CAD und Vita Mark II-Keramik nach unterschiedlichen Konditionierungsmaßnahmen sowohl initial als auch nach 70 Tagen Wasserlagerung und 12.000-facher Thermowechselbelastung: Signifikant niedrigere Haftwerte bei Monobond Etch&Prime im Vergleich zur Flusssäureätzung/Monobond Plus. Ebenso geringere Haftwerte auf e.max als auf Vita Mark II [26].
  • Abb. 12: Mikrozughaftwerte von RelyX Ultimate auf IPS e.max CAD und IPS Empress CAD. Deutliche Unterschiede in den Haftwerten in Abhängigkeit der Konditionierungsphilosophie und der Keramikart [3].
  • Abb. 13: Haftwerte auf e.max CAD und Vita Mark II-Keramik nach unterschiedlichen Konditionierungsmaßnahmen sowohl initial als auch nach 70 Tagen Wasserlagerung und 12.000-facher Thermowechselbelastung: Signifikant niedrigere Haftwerte bei Monobond Etch&Prime im Vergleich zur Flusssäureätzung/Monobond Plus. Ebenso geringere Haftwerte auf e.max als auf Vita Mark II [26].

Die aktuellste Studie [26] zeigt sowohl auf e.max CAD als auch auf Vita Mark II für Monobond Etch&Prime signifikant niedrigere Haftwerte als für die Kombination aus Flusssäureätzung und Applikation von Monobond Plus (Abb. 13). Zwei Dinge sind auch hier bemerkenswert: Zum einen sind auch hier auf e.max die niedrigsten Haftwerte zu verzeichnen, zum anderen ist bei e.max CAD und Monobond Etch&Prime die prozentuale Streuung erneut größer als bei der Kombination aus Flusssäureätzung und Monobond-Plus-Applikation. Monobond Etch&Prime scheint allerdings durch die 12.000-fache Thermowechselbelastung nach 70 Tagen Wasserlagerung weniger beeinträchtigt zu werden als die klassische Vorbehandlungskombination. Dies ist generell positiv einzuschätzen.

Eine weitere aktuelle Studie [17] zeigt ebenso verbesserungswürdige Daten zu dem selbstkonditionierenden Keramikprimer: Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Vorbehandlung ergaben alle Flusssäure-Ätzungsvarianten (5,0% HF [IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent] + Monobond Plus, 5,0% HF [Vita Ceramics Etch, VITA Zahnfabrik] + Monobond Plus, 5,0% HF [Condac Porcelana, FGM] + Monobond Plus, 9,0% HF [Porcelain Etch, Ultradent] + Monobond Plus, 9,6% HF [Premier Porcelain Etch Gel, Premier] + Monobond Plus [Ivoclar Vivadent], 9,5% HF [Porcelain Etchant, Bisco Inc] + Monobond Plus [Ivoclar Vivadent], 10% HF [Condicionador de Porcelanas, Dentsply Brazil] + Monobond Plus) signifikant höhere Haftwerte im Mikro-Scherhaftungsversuch als Monobond Etch&Prime. Allerdings wurden die Proben hier nur für 48 Stunden bei 37 °C gelagert, was auch nicht unbedingt einem Belastungsszenario entspricht. Bei Monobond Etch&Prime zeigte sich zudem vorrangig ein adhäsives Versagensmuster.

Weitere, nur als Abstracts veröffentlichte Studienergebnisse

Folgende Untersuchungen sind nur als IADR-Abstracts publiziert, bislang aber nicht in peer-reviewed Journals erschienen. Somit sind diese Untersuchungen zwar als interessant zu bewerten, haben aber wegen des IADR-immanenten, undurchsichtigen und manchmal schwer nachvollziehbaren Gutachtersystems der IADR-Anmeldungen eher reduzierte wissenschaftliche Bedeutung.

Lemoy et al. [15] verglichen im Scher-Haftungsversuch Monobond Etch&Prime mit der Flusssäureätzung in Kombination mit Monobond Plus. Es zeigten sich sowohl nach 7 als auch nach 150 Tagen Wasserlagerung keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Anwendungen. Interessant war, dass der Abfall der Haftwerte bei der klassischen Vorbehandlungsmethode aus Flusssäureätzung und Monobond-Plus-Applikation ausgeprägter war, als bei Monobond Etch&Prime: Dies schien durch die Wasserlagerung nicht so stark beeinträchtigt zu sein.

Helaba et al. [11] stellten bereits 2016 auf der AADR-Jahrestagung in Los Angeles eine Untersuchung zur Lagerstabilität von Monobond Etch&Prime vor: Hier wurde untersucht, inwieweit sich die Haftwerte verändern, wenn das Fläschchen bereits 0, 2, 14, 28 oder 56 Tage bei 50 °C gelagert wurde. Die Proben wurden dann jedoch keiner weiteren Belastung ausgesetzt, sondern nach 24 Stunden Wasserlagerung bei 37 °C abgeschert. Alle ermittelten durchschnittlichen Scherhaftwerte lagen über 30 MPa. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den unterschiedlich lange offen gelagerten Monobond Etch&Prime-Fläschchen gefunden werden. Somit erscheint das Material auch bei angebrochenem Fläschchen lagerstabil zu sein. Die Autoren gehören allerdings alle zu Ivoclar Vivadent.

Ebenfalls Daten ohne Belastungsszenario präsentierten Mitchell et al. [21] 2017 auf der IADR-Jahrestagung in San Francisco: Sie fanden für Monobond Etch&Prime sogar doppelt so hohe Haftwerte und somit ein signifikant besseres Abschneiden als mit der Kombination aus Flusssäureätzung und Monobond Plus-Anwendung. Allerdings wurden die Proben nach der Kristallisation nochmals mit 600er Sandpapier angeschliffen: eine zusätzliche Maßnahme, welche die Oberfläche signifikant verändern kann und klinisch auf keinen Fall zur Anwendung kommt!

Schon 2015 konnte Takimoto et al. [31] zwar etwas niedrigere, aber nicht signifikant unterschiedliche Haftwerte für Monobond Etch&Prime im Vergleich zur Flusssäureätzung/ Monobond Plus-Anwendung dokumentieren. Als Befestigungsmaterialien kamen Multilink Automix, RelyX Unicem und Panavia V5 zur Anwendung. Weitere interessante und zum Teil unveröffentlichte Untersuchungen finden sich in der im Mai 2018 überarbeiteten, sehr guten wissenschaftlichen Dokumentation zu Monobond Etch&Prime [12].

Diskussion

In der vorliegenden Literaturübersicht wurden keine Studien ausgeschlossen. Stand der Literaturrecherche war September 2018. Zwar besteht bei Einschluss aller aufgefundenen Studien immer die Möglichkeit einer Verfälschung der Datenlage durch methodische Fehler; da aber mit 12 internationalen Publikationen die wissenschaftliche Basis noch recht überschaubar ist, würde ansonsten die Gefahr bestehen, wichtige Studienergebnisse unberücksichtigt zu lassen. Bereits im Text wurde bemängelt, wenn bei Studien keine Belastungsszenarien simuliert worden waren, was immerhin bei 4 Studien der Fall war: Ohne Belastungssimulation fällt ein reduziertes Potenzial eines Produktes kaum auf – dies zeigt sich erst nach einer mechanischen Belastungssimulation, einer Thermowechselbelastung (> 5.000-fach) oder nach Langzeitwasserlagerung (> 6 Monate). Beispiele hierzu gibt es u.a. aus den Untersuchungen zum reduzierten Haftpotenzial von Universaladhäsiven mit beigemischten Silan zuhauf [14,25,37,38].

Ein Fragezeichen bleibt sicherlich bei der Betrachtung der Ergebnisse: Rund die Hälfte der Publikationen attestiert dem selbstkonditionierendem Keramikprimer eine vergleichbare Performance wie die klassische Kombination aus Flusssäureätzung und Silanapplikation, die restlichen zeigen reduzierte Haftwerte. Besonders augenfällig ist dies bei e.max CAD. Bei genauerer Betrachtung des „Material und Methode“-Kapitels der zitierten Publikation fällt auf, dass bei einigen der Veröffentlichungen, bei denen der selbstkonditionierende Keramikprimer schlechter abschnitt als die klassische Versorgungsvariante, beschrieben wird, dass die Proben erst geschliffen und danach kristallisiert worden sind – ohne abschließendes Beschleifen, so wie es im klinischen Workflow auch durchgeführt wird.

Jetzt kann man eventuell spekulieren, dass bei fehlenden Angaben hierzu (was häufig der Fall ist) die Blöcke vielleicht erst kristallisiert und danach beschliffen worden sind. Diese Reihenfolge würde zwar klinisch keinen Sinn machen, könnte aber im Laborversuch zu Vereinfachungen und zu einer besseren Standardisierung führen. Nun lässt sich vermuten, dass die Konditionierung einer geschliffenen Oberfläche, die anschließend kristallisiert worden ist, ganz andere Voraussetzungen zu einer Konditionierung liefert als eine Oberfläche, die nach der Kristallisation beschliffen wurde. Solange die im „Material und Methode“-Teil nicht explizit benannt wird, sind die sich hieraus ergebenen Studienergebnisse mit Vorsicht zu betrachten.

Fazit

  1. Monobond Etch&Prime scheint zu funktionieren.
  2. Im direkten Vergleich zum „Golden Standard“, der Flusssäureätzung in Kombination mit einem Silan, zeigen sich im Mittel entweder vergleichbare oder leicht reduzierte Haftwerte bei Monobond Etch&Prime. Lediglich in 2 Studien zeigen sich deutlich reduzierte Haftwerte bei e.max CAD.
  3. Die prozentuale Reduktion der Haftwerte nach Belastung scheint bei Monobond Etch&Prime im direkten Vergleich mit der Flusssäureätzung mit anschließender Silanisierung geringer auszufallen. Dies ist grundsätzlich sehr positiv zu bewerten. Es kann spekuliert werden, dass der adhäsive Verbund – auch wenn er initial mit etwas geringeren Haftwerten aufwartet – bei Belastungsszenarien nicht so störanfällig ist wie bei der klassischen Vorbehandlung.
  4. Bei der Bewertung von Untersuchungen zum Haftverbund sollte darauf geachtet werden, dass für finale Betrachtungen ausschließlich Untersuchungen herangezogen werden, die ein Belastungsszenario (thermomechanische Belastung, Thermowechselbelastung, Langzeitwasserlagerung) enthalten.
  5. In den bearbeiteten Untersuchungen zeigt sich ein sehr heterogenes Bild in Bezug auf die verwendete Keramik: Feldspatkeramiken, Lithiumdisilikat und kunststoffinfiltrierte Silikatkeramik verhalten sich zum Teil stark unterschiedlich nach Konditionierung mit Monobond Etch&Prime. Somit sollte der Anwender Untersuchungen heranziehen, die speziell die individuell favorisierte Keramik untersuchen. Die Ergebnisse zu einer glasbasierten Keramik können nicht 1:1 auf andere glasbasierte Keramiken übertragen werden.
  6. Es zeigen sich bei nahezu allen Untersuchungen bei Monobond Etch&Prime etwas größere Streuungen der Haftwerte um den Mittelwert. Bei einem vereinfachten System, welches prinzipiell mit weniger Anwendungsfehlerquellen punkten dürfte, sollte man dies eigentlich nicht erwarten. Hier besteht noch Nachbesserungsbedarf.
  7. Ein innovatives Produkt muss sich am „Golden Standard“ – hier der Flusssäurekonditionierung mit nachfolgender Silanapplikation – orientieren. Nach Sichtung der bislang vorliegenden veröffentlichten Studien dürfte das Entwicklungsziel somit zu geschätzt 80% erreicht worden sein. Dies stellt prinzipiell für ein so innovatives Produkt ein nicht unbedingt schlechtes Ergebnis dar. Somit dürften die bislang ermittelten wissenschaftlichen Daten im Mittel für die klinische Anwendung ein vertretbares Level darstellen.
  8. Die Herausgeber und Chefredakteure der zahnärztlichen Fachzeitschriften sollten bei Sichtung der eingereichten Manuskripte ein spezielles Augenmerk auf das „Material und Methode“- Kapitel haben: Die Oberflächenvorbehandlung muss gerade bei Lithiumdisilikat streng dem klinischen Prozedere entsprechen: Zuerst wird der CAD/CAM-Block geschliffen und danach kristallisiert. Anschließend sollte keine weitere mechanische Bearbeitung der Probenoberfläche erfolgen.

Mögliche Weiterentwicklungen

Eine Weiterentwicklung im Hinblick auf eine Verbesserung des existierenden Produktes wäre wünschenswert, da ein 1:1-Vergleich mit dem etablierten Golden Standard noch nicht einheitlich erzielt werden konnte. Ein „Monobond Etch&Prime 2.0“ sollte

  • für alle Keramiken nicht signifikant unterschiedliche Haftwerte aufweisen,
  • eine gegenüber der Flusssäurekonditionierung mit nachfolgender Silanapplikation geringere Streuung der Mittelwerte aufweisen,
  • auch intraorale Reparaturen ermöglichen.

Fallbericht

Als einen seltenen Glücksfall kann man es bezeichnen, wenn ein eigener Misserfolg ungewollt konsequent durchdokumentiert werden konnte: Einen positiven Fallbericht zu dem selbstkonditionierenden Keramikprimer veröffentlichte der Autor 2016 [9] (Abb. 14 bis 25).

  • Abb. 14: Der etwas dunklere, aber vitale Zahn 14 imponiert mit einer etwas abradierten, bukkookklusalen Reparatur-Kompositrestauration.
  • Abb. 15: Ansicht des Zahnes 14 aus okklusaler Sicht: Die großflächige Kompositrestauration wäre hingegen durchaus noch zu erhalten.
  • Abb. 14: Der etwas dunklere, aber vitale Zahn 14 imponiert mit einer etwas abradierten, bukkookklusalen Reparatur-Kompositrestauration.
  • Abb. 15: Ansicht des Zahnes 14 aus okklusaler Sicht: Die großflächige Kompositrestauration wäre hingegen durchaus noch zu erhalten.

  • Abb. 16: Die nach Exkavation okklusal sehr tiefe, aber bis auf eine Stelle mesial nahezu komplett schmelzbegrenzte Kavität. Im Bereich des Dentins des palatinalen Höckers imponiert eine Infraktionslinie.
  • Abb. 17: Die Teilkrone auf einem Spiegel positioniert.
  • Abb. 16: Die nach Exkavation okklusal sehr tiefe, aber bis auf eine Stelle mesial nahezu komplett schmelzbegrenzte Kavität. Im Bereich des Dentins des palatinalen Höckers imponiert eine Infraktionslinie.
  • Abb. 17: Die Teilkrone auf einem Spiegel positioniert.

  • Abb. 18: Aktives Einarbeiten (Einreiben) des Keramikkonditionierungs- und Priming-Materials für 20 Sek.
  • Abb. 19: Isolierung des Arbeitsfeldes mit Kofferdam.
  • Abb. 18: Aktives Einarbeiten (Einreiben) des Keramikkonditionierungs- und Priming-Materials für 20 Sek.
  • Abb. 19: Isolierung des Arbeitsfeldes mit Kofferdam.

  • Abb. 20: Konditionierung des verbliebenen palatinalen Schmelzanteils in Form der „Selective Enamel Etching“-Technik bei Verwendung eines Universaladhäsivs.
  • Abb. 21: Adhese Universal wird gemäß Gebrauchsanleitung für mindestens 20 Sek. auf der zu behandelnden Zahnoberfläche aktiv eingerieben.
  • Abb. 20: Konditionierung des verbliebenen palatinalen Schmelzanteils in Form der „Selective Enamel Etching“-Technik bei Verwendung eines Universaladhäsivs.
  • Abb. 21: Adhese Universal wird gemäß Gebrauchsanleitung für mindestens 20 Sek. auf der zu behandelnden Zahnoberfläche aktiv eingerieben.

  • Abb. 22: Lichthärtung für 20 Sek. mit einem Hochleistungs-LED-Lichtpolymerisationsgerät.
  • Abb. 23: Die polymerisierte Adhäsivschicht auf dem Zahn 14.
  • Abb. 22: Lichthärtung für 20 Sek. mit einem Hochleistungs-LED-Lichtpolymerisationsgerät.
  • Abb. 23: Die polymerisierte Adhäsivschicht auf dem Zahn 14.

  • Abb. 24: Die eingegliederte Teilkrone an Zahn 14 bei einer weiteren Kontrolle nach 3 Monaten in okklusaler Aufsicht.
  • Abb. 25: Ansicht von bukkal nach 3 Monaten: Die Gingiva zeigt sich reizlos, die Patientin war mit der gewählten Therapieform ästhetisch und funktionell sehr zufrieden.
  • Abb. 24: Die eingegliederte Teilkrone an Zahn 14 bei einer weiteren Kontrolle nach 3 Monaten in okklusaler Aufsicht.
  • Abb. 25: Ansicht von bukkal nach 3 Monaten: Die Gingiva zeigt sich reizlos, die Patientin war mit der gewählten Therapieform ästhetisch und funktionell sehr zufrieden.

Leider präsentierte sich die mit dem vielversprechenden Keramikprimer eingesetzte Keramikteilkrone 8 Monate später ex vivo in der Hand der Patientin (Abb. 26). Auf dem Bild erkennt man den Verbleib von Kleberresten sowohl auf der Keramik als auch auf dem Zahn (Abb. 27 und 28). Es scheint hier eher ein Versagen des adhäsiven Verbundes des Universaladhäsivs im Bereich der selbstkonditionierenden Klebefläche als des selbstkonditionierenden Keramikprimers vorzuliegen. Eine endgültige Bewertung hätte aber nur durch eine Untersuchung des Keramikwerkstücks vorgenommen werden können. Da die Patientin eine zügige Wiederbefestigung und keine provisorische Interimsversorgung wünschte, war diese Möglichkeit leider nicht gegeben.

  • Abb. 26: Die Patientin präsentiert die herausgefallene Teilkrone 8 Monate nach der adhäsiven Befestigung. Es zeigen sich Kleberreste auf der e.max-Teilkrone.
  • Abb. 27: Auch auf dem Zahn lassen sich Kleberreste identifizieren – vorrangig auf dem vorab mit Phosphorsäuregel geätzten Schmelzanteil.
  • Abb. 26: Die Patientin präsentiert die herausgefallene Teilkrone 8 Monate nach der adhäsiven Befestigung. Es zeigen sich Kleberreste auf der e.max-Teilkrone.
  • Abb. 27: Auch auf dem Zahn lassen sich Kleberreste identifizieren – vorrangig auf dem vorab mit Phosphorsäuregel geätzten Schmelzanteil.

  • Abb. 28: Ansicht des Zahnstumpfes nach dem Verlust der Teilkrone aus okklusal-bukkaler Ansicht.
  • Abb. 28: Ansicht des Zahnstumpfes nach dem Verlust der Teilkrone aus okklusal-bukkaler Ansicht.

Die Wiederbefestigung erfolgte nach Al2O3- Abstrahlen aller Klebeflächen (Keramik und Zahn, Abb. 29 und 32) mit demselben adhäsiven Befestigungssystem. Lediglich die Konditionierung der Keramik wurde geändert: Anstelle der Vorbehandlung mit dem selbstkonditionierenden Keramikprimer erfolgte eine klassische Flusssäureätzung (Abb. 30 und 31) mit anschließender Silanapplikation. Die wiederbefestigte Restauration hält nun seit 3 Jahren (Abb. 33 bis 36).

  • Abb. 29: Mit Al(2)O(3) abgestrahlte e.max-Teilkrone (Entfernung der verbliebenen Kleberreste) vor der Wiederbefestigung. Die Teilkrone ist über ein lichthärtendes Provisoriummaterial (Clip, VOCO) an einem alten Rosenbohrer als Haltegriff befestigt.
  • Abb. 30: Flusssäureätzung für 20 Sek.
  • Abb. 29: Mit Al(2)O(3) abgestrahlte e.max-Teilkrone (Entfernung der verbliebenen Kleberreste) vor der Wiederbefestigung. Die Teilkrone ist über ein lichthärtendes Provisoriummaterial (Clip, VOCO) an einem alten Rosenbohrer als Haltegriff befestigt.
  • Abb. 30: Flusssäureätzung für 20 Sek.

  • Abb. 31: Ätzmuster nach gründlichem Abspülen der Flusssäure. Anschließend erfolgte die Silanapplikation für 60 Sek. (Monobond Plus).
  • Abb. 32: Die nach Kofferdamisolierung mit Al(2)O(3) abgestrahlte Präparationsfläche des Zahnes 14.
  • Abb. 31: Ätzmuster nach gründlichem Abspülen der Flusssäure. Anschließend erfolgte die Silanapplikation für 60 Sek. (Monobond Plus).
  • Abb. 32: Die nach Kofferdamisolierung mit Al(2)O(3) abgestrahlte Präparationsfläche des Zahnes 14.

  • Abb. 33: Die erneut mit Adhese Universal (nach Phosphorsäurekonditionierung der Schmelzflächen) und Variolink Esthetic DC befestigte e.max-Teilkrone in Ansicht von okklusal.
  • Abb. 34: Die wiederbefestigte e.max-Teilkrone in Ansicht von bukkal.
  • Abb. 33: Die erneut mit Adhese Universal (nach Phosphorsäurekonditionierung der Schmelzflächen) und Variolink Esthetic DC befestigte e.max-Teilkrone in Ansicht von okklusal.
  • Abb. 34: Die wiederbefestigte e.max-Teilkrone in Ansicht von bukkal.

  • Abb. 35: Kontrollaufnahme aus okklusaler Sicht nach 3 Jahren: Die Teilkrone ist immer noch in situ.
  • Abb. 36: Kontrollaufnahme aus bukkaler Sicht nach 3 Jahren: Der klinische Erfolg dürfte diesmal gegeben sein.
  • Abb. 35: Kontrollaufnahme aus okklusaler Sicht nach 3 Jahren: Die Teilkrone ist immer noch in situ.
  • Abb. 36: Kontrollaufnahme aus bukkaler Sicht nach 3 Jahren: Der klinische Erfolg dürfte diesmal gegeben sein.

Der hier vorgestellte Misserfolg muss nicht unbedingt Anlass zu Besorgnis geben: Es mag eine unglückliche Verkettung unberücksichtigter Parameter vorliegen, die im Nachgang nicht im Detail zu evaluieren sind. Vielleicht repräsentiert dieser Fall auch nur einen der in der Metaanalyse erwähnten Ausreißer nach unten. Nach mehrfacher Rücksprache mit dem Hersteller wurde dem Autor seinerzeit versichert, dass dies der bislang einzige so gemeldete und dokumentierte Fall sei. Hinsichtlich der Dokumentation dürfte zumindest kein Zweifel an einer Lege-artis-Anwendung des Materials bestehen: Jeder Schritt ist einzeln fotodokumentiert – als Bestandteil der Sammlung eigener „20 Golden Flops“.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst


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