Zahnerhaltung


Restaurationen besser reparieren - Was geht mit den neuen Möglichkeiten?

Die Reparatur direkter und indirekter Restaurationen hat im Sinne einer minimalinvasiven Zahnmedizin stark an Bedeutung gewonnen [15], da Reparaturen die Lebensdauer dentaler Restaurationen erhöhen und so zu einem langfristigen Zahnerhalt beitragen können [5]. Die Reparatur einer nur partiell insuffizienten Restauration ist meist zahnhartsubstanzschonender und kosteneffektiver als die komplette Erneuerung [9,17,23]. Als weiterer Vorteil wird im Vergleich zum vollständigen Ersatz meist weniger Behandlungszeit benötigt und das Risiko für Komplikationen ist verringert [19]. Zudem scheinen Reparaturrestaurationen auch von Patienten gut akzeptiert zu werden [15]. Im Folgenden werden verschiedene Möglichkeiten der Restaurationsreparatur vorgestellt sowie neue Produkte und ihr Nutzen für die Herstellung von Reparaturrestaurationen diskutiert.

Anwendung

Reparaturrestaurationen werden längst nicht mehr als „Pfusch“ angesehen, vielmehr sind sie heute in der modernen Zahnmedizin eine etablierte Behandlungsmethode, deren Nutzen für einen langfristigen Zahnerhalt durch eine Vielzahl an Studien belegt ist [5,8,9,25].

Dieser Bewusstseinswandel spiegelt sich auch in der Lehre und Anwendung wider: Die Reparatur partiell insuffizienter Restaurationen war 2018 an 90% der deutschen Universitäten fester Lehrbestandteil, im Jahr 2000 wurde das Thema noch an nur circa der Hälfte aller Universitäten gelehrt [16]. Eine aktuelle Umfrage unter deutschen Zahnärzten ergab, dass nur 2,2% der Befragten in ihrem Arbeitsalltag keine Reparaturrestaurationen herstellen [15]. Dabei werden am häufigsten Kompositfüllungen repariert, gefolgt von Keramik- und Metallrestaurationen. Eine Reparatur von Amalgamfüllungen erfolgt seltener [15]. Als Reparaturmaterial kommt für alle Restaurationen hauptsächlich Komposit zum Einsatz [15]. Die genaue Durchführung der Reparatur variiert von Behandler zu Behandler, in der Regel wird jedoch die Reparaturoberfläche durch verschiedene Methoden angeraut, eine Silanlösung oder ein Metallprimer aufgetragen und schließlich ein Adhäsivsystem appliziert [15].

  • Abb.1a u. b: Sekundärkaries und Frakturen der Originalrestauration stellen die häufigste Reparaturursache dar.

  • Abb.1a u. b: Sekundärkaries und Frakturen der Originalrestauration stellen die häufigste Reparaturursache dar.
    © Prof. Dr. Wiegand, Dr. Biermann
Die Indikation für die Durchführung einer Restaurationsreparatur sehen die meisten Zahnärzte bei biologischem (Sekundärkaries) oder mechanischem (Frakturen) Versagen der Originalrestauration [16] (Abb. 1a u. b).

Langlebigkeit verschiedener Reparaturrestaurationen

Die aktuelle Studienlage zeigt eindeutig, dass die Reparatur einer nur partiell insuffizienten Restauration deren Lebenszeit und auch die des Zahnes verlängert [5,8,9,25].

Bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Kariesrisiko zeigen reparierte Restaurationen und Ersatzrestaurationen sogar vergleichbare Überlebensraten [3]. So konnten klinische Studien für Reparaturrestaurationen schon Langzeiterfolge über 10 bzw. 12 Jahre nachweisen [8,9].

Direkte Restaurationen

  • Abb 2a–d: Komposit- und Amalgamreparatur.

  • Abb 2a–d: Komposit- und Amalgamreparatur.
    © Prof. Dr. Wiegand, Dr. Biermann
Verschiedene klinische Studien bestätigen, dass die Langlebigkeit von Komposit- und Amalgamfüllungen durch eine Reparatur erhöht werden kann [9,22,25] (Abb. 2a–d).

Nach bis zu 12 Jahren konnten zwischen reparierten und ersetzten Kompositfüllungen keine Unterschiede bezüglich verschiedener Kriterien, wie z.B. dem Randschluss und Randverfärbungen, dem Auftreten von Sekundärkaries oder von Sensibilitäten festgestellt werden [8,9, 2]. Die Überlebensrate von reparierten Amalgamrestaurationen ist über 5 Jahre vergleichbar zu neu angefertigten Amalgamfüllungen, die 10-Jahres-Überlebensrate fällt jedoch schlechter aus [35]. Insgesamt können auf Komposit bessere Reparaturhaftwerte erreicht werden als auf Amalgam [18]. Die Prognose reparierter direkter Füllungen scheint bei einer Sekundärkaries als Reparaturursache besser zu sein als bei einer Fraktur der Primärrestauration [25].

Indirekte Restaurationen

Zur Reparatur indirekter Restaurationen liegen weitaus weniger klinische Studien vor als zur Reparatur direkter Restaurationen. Eine Untersuchung zur Reparatur von Verblendfrakturen zeigte eine Überlebensrate von 89% in einem Nachuntersuchungszeitraum von 34 Monaten. Die Verblendfrakturen wurden intraoral mit Komposit nach Silikatisierung, Silanisierung und Auftragen eines Opaquers repariert [28].

Eine weitere klinische Studie untersuchte die Reparatur von Edelmetallrestaurationen mit Glasionomerzement oder Komposit in Kombination mit Phosphorsäureätzung nach mechanischer Präparation der Reparaturoberfläche. Nach einem Untersuchungszeitraum von 5 bis 5,5 Jahren konnte für die Reparatur mit Glasionomerzement eine Überlebensrate von 79,5% und für die Reparatur mit Komposit eine Überlebensrate von 89,6% festgestellt werden. Die jährliche Verlustrate der mit Glasionomerzement reparierten Kronen war dabei doppelt so hoch (4,1%) wie die der mit Komposit reparierten Restaurationen (2%) [13].

Durchführung einer Reparatur

Für eine suffiziente und langfristige Reparatur muss durch Vorkonditionierung der Reparaturoberfläche ein guter Verbund zwischen dieser und dem Reparaturmaterial sichergestellt werden [20]. In der Regel wird als Reparaturmaterial Komposit verwendet. Dafür sollte zunächst eine mechanische Bearbeitung zur Vergrößerung der zu reparierenden Oberfläche erfolgen. Die anschließende Applikation von Silanlösungen oder speziellen Primern ermöglicht einen chemischen Verbund zwischen Restauration und Reparaturmaterial. Die darauf folgende Anwendung eines Adhäsivs verbessert die Haftung zusätzlich [14,20].

Häufig grenzt das Reparaturareal auch an die Zahnhartsubstanz, sodass diese wie für die Anfertigung einer Kompositfüllung vorkonditioniert werden sollte (z.B. Etch&Rinse-Technik).

Konditionierung der Restaurationsoberfläche

  • Abb. 3: Sandstrahlen mit Aluminiumoxid oder eine Silikatisierung der Reparaturoberfläche ermöglichen einen besseren Reparaturverbund als das alleinige Anrauen der Oberfläche mit Diamantschleifern.

  • Abb. 3: Sandstrahlen mit Aluminiumoxid oder eine Silikatisierung der Reparaturoberfläche ermöglichen einen besseren Reparaturverbund als das alleinige Anrauen der Oberfläche mit Diamantschleifern.
    © Prof. Dr. Wiegand, Dr. Biermann
Die Durchführung der Oberflächenkonditionierung ist von der Art der Reparaturoberfläche abhängig: Komposit-, Amalgam-, Edelmetall-, Nichtedelmetall-, Oxidkeramik- und Polymeroberflächen sollten für die mechanische Bearbeitung mit Aluminiumoxid sandgestrahlt oder silikatisiert werden (Abb. 3). Durch beide Maßnahmen kommt es zur Oberflächenvergrößerung, beim Silikatisieren werden zusätzlich Silikatpartikel in der Reparaturoberfläche eingelagert. Sandstrahlen und Silikatisierung liefern in vitro bessere Reparaturhaftwerte als das bloße Anrauen der Restaurationsoberfläche mit Diamantschleifern [29,33].

Eine Sonderstellung nehmen Restaurationen aus Glaskeramik ein, bei denen eine Oberflächenkonditionierung mit Flusssäure zu einem guten Reparaturverbund führt. Flusssäure löst selektiv die Glasphase der Keramik und schafft so eine mikromechanische Retentionsmöglichkeit für das Reparaturmaterial [26]. Allerdings geht die Anwendung von Flusssäure in der Mundhöhle auch mit einem Risiko für eine Hart- oder Weichgewebekontamination einher (s.u.), daher ist lediglich gepufferte, 9%ige Flusssäure für die intraorale Anwendung zugelassen, die nur unter hohen Sicherheitsvorkehrungen angewendet werden darf. Für den chemischen Verbund zu Glaskeramiken werden Silanlösungen eingesetzt. Darin enthaltene Silanmethacrylate können mit ihrem Silanende eine Verbindung zum Silikat in der Glaskeramik eingehen und mit ihrem Methacrylatende an das für die Reparatur aufgetragenen Bonding binden [26].

Auch auf anderen Restaurationsmaterialien ermöglichen geeignete Silanlösungen bzw. Keramik- und/oder Metallprimer einen chemischen Verbund zwischen Reparaturoberfläche und Reparaturmaterial.

Silanlösungen sind in der Lage, einen Verbund zu den Füllerpartikeln in Kompositrestaurationen einzugehen [36] und die Benetzbarkeit der Oberfläche zu verbessern [4]. Der Einfluss des Silans auf die Reparaturhaftwerte von Kompositrestaurationen scheint jedoch geringer zu sein, als der Einfluss der mechanischen Vorbehandlung [33]. Bei der Reparatur von Amalgamfüllungen ermöglicht die Applikation eines Silans in Kombination mit vorheriger Silikatisierung einen besseren Reparaturverbund als die Verwendung eines Metallprimers [27].

Für die Reparatur von Oxidkeramiken und Nichtedelmetall-Restaurationen wurden spezielle Keramik- und Metallprimer entwickelt, die Phosphorsäuremethacrylate enthalten. Diese binden einerseits mit ihren Phopsphatestergruppen direkt an die Oxidschicht auf der Keramik- bzw. der Nichtedelmetalloberfläche, andererseits mit ihren Methacrylatgruppen an das bei der Reparatur aufgetragene Bonding, was in verbesserten Reparaturhaftwerten resultiert [11]. Bei der Reparatur von Edelmetall-Restaurationen kommen Sulfidmethacrylat-haltige Primer zum Einsatz. Das Sulfid ist in der Lage, an die Edelmetall-Atome zu binden, die Methacrylatgruppen stellen auch hier den Verbund zum Bonding her [42].

Idealweise können Universalprimer (z.B. Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) verwendet werden, die Silanmethacrylate, Phosphorsäuremethacrylate und Sulfidmethacrylate enthalten und somit universell bei allen Restaurationsoberflächen einsetzbar sind (s.u.). Für sämtliche Restaurationsoberflächen wird vor der Applikation des Reparaturkomposits die Anwendung eines Adhäsivs empfohlen. Adhäsive können aufgrund ihrer erniedrigten Viskosität verschiedene Oberflächen besonders gut benetzen und sorgen so für einen verbesserten Reparaturverbund [14,20].

Kontamination der Zahnhartsubstanz

Reparaturareale schließen häufig neben der Restaurationsoberfläche auch Zahnoberflächen ein, sodass für die Langlebigkeit einer Reparatur neben dem Verbund zur Restaurationsoberfläche auch die Haftung des Reparaturmaterials auf Zahnhartsubstanz eine Rolle spielt.

Restaurations- und Zahnoberfläche lassen sich in den meisten Fällen nur schwer voneinander getrennt bearbeiten, sodass bei der Konditionierung der Reparaturoberfläche möglicherweise eine Kontamination der angrenzenden Zahnhartsubstanzen erfolgt und daraus resultierend der Verbund zum Reparaturmaterial beeinflusst werden kann.

So zeigt sich z.B. durch Silikatisierung von Schmelz und Dentin eine signifikante Verschlechterung des Verbundes zu Komposit [12,24]. Eigene unveröffentlichte Daten zeigen jedoch, dass der negative Effekt von Silikatisierung und Sandstrahlen möglicherweise durch eine anschließende Konditionierung mit Phosphorsäure (bei Etch&Rinse-Systemen) aufgehoben werden kann.

Neben den generellen toxikologischen Kontraindikationen zur intraoralen Anwendung von ungepufferter Flusssäure ergeben sich noch weitere Risiken: Da eine potenzielle Kontamination von Schmelz und Dentin mit Flusssäure zu einer aggressiven Demineralisation der Zahnhartsubstanz führt, würden in Folge die Kollagenfasern im Dentin kollabieren. Diese tiefe, schwer penetrierbare Demineralisationsschicht könnte dann nur unvollständig vom Adhäsivsystem und Reparaturkomposit infiltriert werden, was zu einem reduzierten adhäsiven Verbund führen würde [34].

Der Kontakt einer Silanlösung oder eines Universalprimers mit Zahnhartsubstanz scheint für die Komposithaftwerte unkritisch zu sein, sofern anschließend ein Adhäsivsystem angewendet wird [6,12].

Neue Produkte zur Herstellung von Reparaturrestaurationen

Universalprimer

Für die Reparatur unterschiedlicher Werkstücke steht eine Vielzahl verschiedener Primer und Silanlösungen zur Verfügung. Wie oben beschrieben, sind je nach Restaurationsmaterial verschiedene funktionelle Monomere notwendig, um einen stabilen Verbund zwischen zu reparierender Restauration und Reparaturmaterial zu ermöglichen. Um verminderte Reparaturhaftwerte durch eine fehlerhafte Anwendung des Primers zu vermeiden und den Reparaturvorgang zu vereinfachen, wurden Universalprimer entwickelt. Diese enthalten sowohl Silan als auch Phosphorsäure- sowie Disulfidmethacrylate und können somit als Universalprimer auf sämtlichen Reparaturoberflächen eingesetzt werden [1].

Selbstätzende Primer

Eine zusätzliche Weiterentwicklung stellen selbstätzende Glaskeramikprimer dar. Sie sollen in der Lage sein, Glaskeramikoberflächen in nur einem Arbeitsschritt zu ätzen und zu silanisieren [39]. Inhaltsstoffe des selbstätzenden Glaskeramikprimers (Monobond Etch & Prime, Ivoclar Vivadent) sind unter anderem Ammoniumpolyfluoride und Silanmethacrylate. Ammoniumpolyfluorid soll den Ätzvorgang mit Flusssäure ersetzen. Es reagiert aufgrund der hohen chemischen Affinität zwischen Silizium und Fluorid mit dem Silizium der Glaskeramik. Die Siliziumfluoridverbindungen werden anschließend durch Abspülen entfernt. Durch das Herauslösen von Silizium wird die Keramikoberfläche vergrößert und aktiviert. Die Silanmethacrylate ermöglichen dann durch ihre Silangruppe eine chemische Verbindung zu der Silikatoberfläche, ihr Methacrylatende reagiert mit dem Bonding [39]. In den wenigen bisher verfügbaren Studien konnte gezeigt werden, dass der selbstätzende Glaskeramikprimer im Vergleich zur Anwendung von Flusssäure/Silanisierung zu reduzierten Haftwerten auf Glaskeramik führt [21,32]. Der selbstätzende Primer ist derzeit nur zur extraoralen Anwendung zugelassen und darf daher nicht für die intraorale Restaurationsreparatur angewendet werden. Möglicherweise könnte zukünftig auf die intraorale Anwendung von Flusssäure verzichtet werden, wenn ein selbstätzender Glaskeramikprimer auch für die intraorale Anwendung zur Verfügung steht und ausreichende Reparaturhaftwerte generiert.

Universaladhäsive

Universaladhäsive sollen in verschiedenen Ätzstrategien (Etch& Rinse, Self-etch, selektive Schmelzätzung) anwendbar sein sowie den Verbund zu verschiedenen metallischen und nichtmetallischen Oberflächen ermöglichen, und stellen somit eine neue Entwicklung der Adhäsivtechnik dar. Neben der Konditionierung der Zahnhartsubstanz für die adhäsive Befestigung einer Kompositfüllung sind die meisten Universaladhäsive laut Herstellerangaben auch zur Anfertigung von Reparaturrestaurationen freigegeben, teilweise wird dabei die zusätzliche Anwendung einer Silanlösung bzw. eines Metall- oder Universalprimers empfohlen [10].

Bei der Kompositreparatur scheinen Universaladhäsive ähnliche Haftwerte wie konventionelle Adhäsivsysteme zu erreichen, wenn die Reparaturoberfläche vorher silikatisiert oder mit Aluminiumoxid sandgestrahlt wurde. Auf Amalgamoberflächen konnten bei der Anwendung eines Universaladhäsivs sogar höhere Haftwerte erzielt werden, als bei der Verwendung eines konventionellen Adhäsivsystems [18]. Die zusätzliche Applikation eines Metallprimers scheint die Haftwirkung von Universaladhäsiven auf Amalgam weiter zu verbessern [2].

Obwohl Universaladhäsive häufig Silanmethacrylate enthalten, sind die Reparaturhaftwerte von Glaskeramik schlechter als bei der zusätzlichen Anwendung einer Silanlösung vor Applikation des Universalprimers [7]. Zum einen sind Silanverbindungen in einem sauren Milieu, wie es in Universaladhäsiven vorherrscht, weniger stabil. Zum anderen scheint ein Zusatz von Bis-GMA die Wirksamkeit von Silanverbindungen herabzusetzen [10]. Daher wird bei der Anwendung von Universaladhäsiven bei der Reparatur von Glaskeramikrestaurationen die separate Anwendung eines Silans empfohlen [41].

Für die Haftung auf Zirkonoxid scheint das funktionelle Monomer 10-Methacryloyl-oxydecyldihydrogenphosphat (10-MDP) ausschlaggebend zu sein. Universaladhäsive, die 10-MDP enthalten, erzielen ähnlich gute Haftwerte, wie sie bei der Verwendung eines Universalprimers festgestellt werden konnten [7, 40]. Universaladhäsive mit anderen funktionellen Monomeren (wie z.B. GPDM oder PENTA) erreichen im Vergleich dazu einen schlechteren Reparaturhaftverbund [7].

Werden 10-MDP-haltige Universaladhäsive bei der Reparatur von Metallrestaurationen eingesetzt, sollte eine Kontamination der Restaurationsoberfläche mit Phosphorsäure unbedingt vermieden werden. Metalloxide weisen eine hohe Affinität zu Phosphorsäure auf; im Falle einer Kontamination entstehen stabile Phosphatverbindungen an der Restaurationsoberfläche, die die Bindungsstellen für 10-MDP besetzen [10,11]. Dieser Effekt muss natürlich auch beachtet werden, wenn 10-MDP-haltige Universalprimer verwendet werden.

In einer Übersichtsarbeit zur Haftung von Universaladhäsiven auf unterschiedlichen Restaurationsoberflächen ermittelten die Autoren stark materialabhängige Haftwerte und kommen daher zu dem Schluss, dass Universaladhäsive nicht uneingeschränkt für die Anwendung auf verschiedenen Restaurationsmaterialien zu empfehlen sind [37].

Selbstadhäsive Komposite

Neben der Entwicklung von Universaladhäsiven stellen selbstadhäsive Komposite eine weitere Neuerung der Adhäsivtechnik dar. Selbstadhäsive Komposite sollen ohne die zusätzliche Applikation eines Adhäsivsystems für die direkte Füllungstherapie angewendet werden. Sie enthalten selbstätzende und/oder selbstadhäsive funktionelle Monomere, die die Zahnoberfläche konditionieren bzw. chemisch an das Hydroxylapatit binden können [31]. Selbstadhäsive Komposite zeigen jedoch sowohl auf Restaurationsmaterialien als auch auf Zahnhartsubstanz schlechtere Haftwerte als konventionelle Adhäsivsysteme und können somit nicht für die Herstellung von Reparaturrestaurationen empfohlen werden [30].

Fazit

Reparaturrestaurationen sind eine breit akzeptierte Möglichkeit, die Langlebigkeit einer Restauration zu erhöhen. Sie weisen gute klinische Erfolgsquoten auf, es fehlen jedoch randomisierte klinische Studien. Als Reparaturprotokoll kann die folgende Vorgehensweise empfohlen werden: - Silikatisierung der Reparaturoberfläche oder Abstrahlen mit Aluminiumoxid - Applikation eines Universalprimers - Anwendung eines geeigneten Adhäsivs oder Bondings 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Annette Wiegand - Dr. Jana Biermann


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