Zahnerhaltung


Neuversorgung eines insuffizienten Goldinlays

Goldinlays gelten nach wie vor als „Goldstandard“ in der zahnärztlichen Versorgung – halten sie doch über Jahrzehnte [2,5], wenn sie fach- und indikationsgerecht eingegliedert worden sind. Bei bestimmten klinischen Ausgangssituationen, wie beispielsweise im nachfolgend vorgestellten Patientenfall, kann jedoch eine suffizient verarbeitete direkte Kompositrestauration durchaus eine adäquate Versorgungsalternative zu einem Goldinlay sein.

Gold ist nicht gleich Gold. Häufig werden Inlays und Teilkronen in einen Topf geworfen. So können z. B. Studienergebnisse zu Goldteilkronen [1] nicht 1:1 auf Goldinlays übertragen werden: Während die Goldteilkrone oder das „Overlay“ die Kaudruckbelastung gleichmäßig ableitet, kann ein Goldinlay durchaus eine prognostisch ungünstige Keilwirkung entfalten, die zu Frakturen von einzelnen, nicht dentinunterstützen Wänden oder in schlimmsten, aber Gott sei Dank sehr seltenen Fällen zu kompletten Längsfrakturen von Zähnen führen. Aus diesem guten Grund ist nach klassischer Lehrmeinung [6] – die sich primär auf zementierte Goldinlays stützt – die Indikationsgrenze für Goldinlays bei einer orovestibulären Ausdehnung von maximal der Hälfte des Interkuspidalabstands zu sehen, was nun wirklich nicht viel ist … Betrachtet man demzufolge derartige Kavitätenbreiten, so kann man durchaus verallgemeinernd subsumieren, dass solche kleinen Kavitäten genauso suffizient mit Komposit zu versorgen wären. Das einzige Argument, welches in solchen Fällen pro Inlay – und damit für eine laborgefertigte indirekte Restauration – sprechen würde, wäre ein extrem weiter Approximalbereich, der sich selbst mit der ausgefeiltesten Teilmatrizentechnik nicht schließen lassen würde und somit einen insuffizienten Approximalkontakt zur Folge hätte.

Die Überlebensrate der Goldinlays steigt generell mit der Anzahl der Flächen: Bei mehr als dreiflächigen Goldinlays lag nach der Studie von Erpenstein et al. [5] die Überlebensrate nach 25 Jahren zwar bei 85 %; bei einflächigen hingegen nur bei 52 %. Bei den zweiflächigen Inlays lag die Überlebensrate bei 64 % und bei dreiflächigen bei 76 %. Aus diesem Grunde macht es am ehesten Sinn, bei kleinen und mittleren Kavitätengrößen den Blick auf Alternativlösungen zur indirekten Goldversorgung zu werfen, da Gold auch aus Wirtschaftlichkeitsgründen erst bei großflächigen Restaurationen richtig punkten kann [4].

Fallbericht

Bei der zum Untersuchungszeitpunkt 66 Jahre alten Patientin lag an dem existierenden, laut Angaben der Patientin bereits über 30 Jahre alten Goldinlay an Zahn 16 (Abb. 1) eine approximal-zervikale Undichtigkeit (Abb. 2) vor. Aus dem gegebenen Befund war eine Reinterventionsindikation gegeben, da nicht sichergestellt werden konnte, dass dieser Bereich so suffizient zu reinigen ist, dass eine Kariesprogredienz verhindert werden kann.

  • Abb. 1: 30 Jahre altes Goldinlay an Zahn 16.
  • Abb. 2: Von palatinal erkennbarer approximal-zervikaler Defekt.
  • Abb. 1: 30 Jahre altes Goldinlay an Zahn 16.
  • Abb. 2: Von palatinal erkennbarer approximal-zervikaler Defekt.

Nach Lokalanästhesie des vitalen Zahnes zeigte sich eine großflächige und dicke Schicht einer Zementunterfüllung, die bis auf die approximale Stufe reichte (Abb. 3). Somit war der approximal-palatinal im Zervikalbereich entdeckte Defekt vermutlich durch eine Auswaschung des Zements in diesem Bereich bedingt. Nach Entfernung der Unterfüllung, Nachexkavation und adhäsiver Kavitätenrandpräparation stellte sich eine saubere, komplett schmelzbegrenzte und gut in direkter Technik zu versorgende Kavität dar.

  • Abb. 3: Situation nach Entfernung des Inlays: Auf der approximalen Stufe befindet sich ebenfalls Unterfüllungszement.
  • Abb. 4: Die Kavität unter Kofferdamisolierung – mit einer Teilmatrizenfolie und einem Spannring zur adhäsiven Rekonstruktion vorbereitet.
  • Abb. 3: Situation nach Entfernung des Inlays: Auf der approximalen Stufe befindet sich ebenfalls Unterfüllungszement.
  • Abb. 4: Die Kavität unter Kofferdamisolierung – mit einer Teilmatrizenfolie und einem Spannring zur adhäsiven Rekonstruktion vorbereitet.

  • Abb. 5: Die adhäsiv versiegelte Kavität nach Applikation eines niedrigviskösen Komposits im Bereich der approximalen Stufe und des unterminierenden Bereichs am mesiopalatinalen Höcker.
  • Abb. 5: Die adhäsiv versiegelte Kavität nach Applikation eines niedrigviskösen Komposits im Bereich der approximalen Stufe und des unterminierenden Bereichs am mesiopalatinalen Höcker.

Die Abbildung 4 zeigt die Kavität unter Kofferdamisolierung mit einer Teilmatrizenfolie (Contact Matrix Ultra thin flex large, Danville) und einem Garrison 3D-500-Spannring zur adhäsiven Rekonstruktion vorbereitet. Nach adhäsiver Versiegelung wurde approximal-zervikal und im stark unterminierten Bereich des mesiopalatinalen Höckers ein Flow-Komposit (Venus Diamond Flow A3, Heraeus Kulzer; Abb. 5) appliziert. Die Verwendung eines solchen niedrigviskösen Komposits mit seiner Selbstnivellierungs- und Selbstadaptationseigenschaft erleichterte die kontrollierte und sichere Applikation des Füllungsmaterials in diesen Bereichen durch Vermeidung einer Nichtadaptation, die bei ausschließlicher Verwendung hochvisköser Restaurationsmaßnahmen eher gegeben wäre.

Zu einer qualitativ hochwertigen Restauration gehört ein hochwertiges Restaurationsmaterial: Im vorliegenden Fall wurde auf das Nanohybridkomposit Venus Pearl (Heraeus Kulzer) in der Farbe A3 zurückgegriffen. Dieses Material zeichnet sich durch eine überdurchschnittlich hohe Biegebruchfestigkeit (auch nach Belastungssimulation!) [11] und eine signifikant niedrigere Polymerisationsschrumpfungskraft [3] gegenüber etablierten Vergleichsmaterialen aus. Beide Parameter zusammen können mit Sicherheit die Langlebigkeit einer Restauration unterstützen.

Das klassisch zu verarbeitende Komposit wurde in insgesamt 5 Inkrementen eingebracht, wobei jedes einzelne Inkrement für jeweils 20 Sekunden mit einem Hochleistungs- LED-Lichtpolymerisationsgerät ausgehärtet wurde. Die Abbildung 6 zeigt die Restauration unmittelbar nach der Ausarbeitung und der Politur (Venus Supra, Heraeus Kulzer), die Abbildung 7 dieselbe Situation bei einer Routinekontrolle nach einem Jahr und die Abbildung 8 die Situation nach insgesamt 4 Jahren. Die Restauration fügt sich unauffällig in die umgebende Zahnhartsubstanz ein; der Zahn reagiert vital und ist symptomlos. Die gewählte direkte Versorgungsform zum Ersatz des Goldinlays war für die Patientin die für sie sinnvollste, da substanzschonendste und kostengünstigste Versorgungsvariante.

  • Abb. 6: Fertiggestellte direkte Kompositrestauration an Zahn 16 unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 7: Nachkontrolle nach einem Jahr.
  • Abb. 6: Fertiggestellte direkte Kompositrestauration an Zahn 16 unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 7: Nachkontrolle nach einem Jahr.

  • Abb. 8: Nachkontrolle der Kompositrestauration an Zahn 16 nach insgesamt 4 Jahren.
  • Abb. 8: Nachkontrolle der Kompositrestauration an Zahn 16 nach insgesamt 4 Jahren.

Fazit

Eine suffizient verarbeitete Kompositrestauration kann durchaus eine valide Alternative zu einem Goldinlay sein – gerade wenn kleinere bis mittelgroße Kavitäten in Betracht gezogen werden. Die vorgestellte Kavitätengröße kann hierbei schon als mittelgroße Kavität angesehen werden. Generell sieht ein aktuelles Konsensuspapier zum Einsatz von Komposit im Seitenzahnbereich [8] als eine der vielen Kompositindikationen den Ersatz der meisten Inlays vor. Somit bleiben – objektiv betrachtet – nur noch sehr wenige tatsächliche Inlayindikationen übrig. Zwar stehen Studienergebnisse zu direkten adhäsiven Seitenzahnversorgungen, die einem Vergleich mit den 40-Jahres-Ergebnissen der Tucker-Goldinlays [2] standhalten können, bislang nicht zu Verfügung, jedoch zeigt eine jüngst publizierte 30-Jahres-Studie zu Kompositrestaurationen aus Dänemark [10] das Potenzial direkter Restaurationen: Die kumulative Erfolgsquote lag nach 30 Jahren bei 63 % und die jährliche Verlustrate mit nur 1,1 % weit unter der wissenschaftlichen Benchmark [9] von 2,5 % pro Jahr. Die in der Meta-Analyse von Manhart et al. [9] erfassten 19 Studien zu Goldinlays und -onlays kamen auf eine mittlere jährliche Verlustrate von 1,4 %. Wann wäre der Ersatz eines insuffizienten Goldinlays durch eine direkte Kompositrestauration zu erwägen? Wenn:

  • keine neue Goldversorgung aus ästhetischen oder finanziellen Gründen gewünscht wird.
  • eine alternative Versorgung mit einem Adhäsivinlay aus Keramik oder Komposit aufgrund der Kosten ebenso nicht möglich ist.
  • eine erneute Versorgung mit einem zementierten Goldinlay durch Überschreitung der maximalen Relation zum Interkuspidalabstand die Stabilität des Zahnes negativ beeinflussen würde.
  • ein ausgeprägter Federrand der Vorpräparation vorhanden ist, der bei der Alternativversorgung mit einem Adhäsivinlay aus Keramik oder Komposit zu einer planen Stufe umpräpariert werden müsste, was automatisch die unnötige Vergrößerung der Kavität in der Vertikalen zur Folge hätte.
  • eine adhäsive Stabilisierung nicht dentinunterstützter Randleistenbereiche gefordert ist, die ansonsten durch eine extendierte Inlaykavitätenpräparation mit in die Präparation einbezogen werden müssten.

Wann sollte der direkten Kompositversorung der Vorrang gegenüber der Inlayversorgung bei Primärläsionen oder dem Austausch existierender direkter Restauration gegeben werden? Wenn:

  • stark unterminierende Kavitätenareale zum Erhalt einer Einschubrichtung eine unnötige Substanzforderung bei der Präparation bedeuten würden.
  • eine suffiziente Kontaminationskontrolle möglich ist.
  • der Approximalkontakt mithilfe geeigneter Matrizen suffizient erstellt werden kann.

Selbst wenn jetzt die direkte Kompositrestauration in der Liegedauer nicht an das Goldinlay herankommen würde und somit frühzeitiger ausgetauscht werden müsste, was leider in der Regel mit einer Nachpräparation und dem dazugehörigen Substanzverlust einhergeht, kann dieser Substanzverlust dennoch in Summe geringer ausfallen als der unnötige Substanzabtrag, welcher bei initialer Inlaypräparation zur Generierung einer Einschubrichtung anfallen würde. Demzufolge spricht sehr viel für die direkte adhäsive Füllungstherapie bei Primärläsionen – aber auch durchaus bei Sekundärversorgungen, selbst wenn es daran geht, Ersatz für den bewährten „Goldstandard“ bei kleinen und mittleren Kavitätendimensionen zu finden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst


Weiterführende Links

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