Kompositpolymerisation in 3 Sekunden? Das 3s-PowerCure-Produktsystem

Die direkte Seitenzahnkompositfüllung funktioniert und hat sich als „die“ minimalinvasive und langlebige „State of the Art“-Seitenzahnversorgung etabliert [12,13,17]. Keine andere Restaurationsmaßnahme kombiniert so perfekt den minimalinvasiven Behandlungsaspekt mit Ästhetik und Kosteneffizienz. Die Seitenzahnkompositrestauration ist kosteneffizient für den Patienten, der trotz MKV-Zuzahlung gegenüber einem adhäsiven Inlay eine deutlich günstigere Versorgungsvariante erhält, und für den Behandler, für den diese Behandlungsoption aufgrund der Mehrkostenvereinbarung zu einer tragfähigen wirtschaftlichen Basis wird.

Die aktuelle Literatur kann mit Studienergebnissen aufwarten, die z.B. nach 22 [7] oder sogar nach 30 Jahren Beobachtungszeitraum [55] mittlere jährliche Verlustquoten ergeben, die deutlich unter der wissenschaftlichen Benchmark einer mittleren jährlichen Verlustrate von 2,5% liegen [47].

In einer Metaanalyse, in der nur klinische Studien eingeschlossen worden waren, die länger als 5 Jahre gelaufen sind, konnten Opdam et al. [54] eine mittlere jährliche Verlustrate von 2,4% dokumentieren. Interessant war, dass sich diese auf 1,6% pro Jahr reduzierte, wenn ein niedriges Kariesrisiko vorlag, sich hingegen auf 4,6% pro Jahr bei Vorliegen eines hohen Kariesrisikos erhöhte. Die Daten basierten auf einer Auswahl von 12 Studien, die insgesamt 2.585 Klasse-II- und 231 Klasse-I-Füllungen einschlossen. Die Hauptursache für das Restaurationsversagen waren Karies und Frakturen. Ein hohes Kariesrisiko und die Anzahl der versorgten Flächen beeinflussten die Überlebensrate signifikant. Diese Studienergebnisse unterstreichen deutlich die Notwendigkeit einer suffizienten Mundhygiene und einer stringenten Prophylaxe.

Die Lebenserwartung einer adhäsiven Restauration

Allerdings finden sich in der Literatur auch andere Ergebnisse, wie z.B. eine im Jahr 2015 veröffentlichte, viel beachtete Studie [49], die Kompositfüllungen eine geringere Lebenserwartung und eine höhere Prävalenz von Sekundärkaries attestierte als Amalgamfüllungen. Die Frakturfestigkeit zeigte hingegen keinen Unterschied zu Amalgam. Versucht man sich an einer Ursachenforschung, kommt man schnell zur Qualität der Lichtpolymerisation: Zusammen mit der korrekten Adhäsivanwendung ist die Lichtpolymerisation der entscheidende Erfolgs-, aber auch Misserfolgsfaktor, der die Lebenserwartung einer adhäsiven Restauration maßgeblich beeinflussen kann [14,22].

Interessant ist hingegen, dass das verwendete Füllungsmaterial selbst in Langzeitbeobachtungen keinen großen Einfluss auf die Qualität der Gesamtrestauration hat. Van Dijken und Pallesen publizierten 2014 die 10-Jahres-Ergebnisse einer klinischen Vergleichsstudie zwischen Tetric Ceram und Tetric EvoCeram (beide Ivoclar Vivadent) [68], aus der sich bei Verwendung desselben Adhäsivs (Excite, Ivoclar Vivadent) kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Materialien ergab: Beide zeigten durchwegs gute klinische Ergebnisse. Zu identischen Aussagen kamen andere klinische Studien, die alle über mindestens 10 Jahre liefen: In keiner der zitierten Studien konnten Unterschiede in der Retentionsrate zwischen den verschiedenen Kompositen bzw. Komposit-/Adhäsivkombinationen gefunden werden [4,41,43,69].

Nicht einmal die Reduktion der Kompositschrumpfungskräfte, die sich in In-vitro-Untersuchungen doch als beeindruckend unterschiedlich darstellen [60], zeigt in der klinischen Anwendung eine Relevanz, was das doch etwas frustrierende Ergebnis einer Metaanalyse zum schrumpfkraftreduzierten Füllungsmaterial Filtek Silorane zeigte: In keiner der 11 in die Metaanalyse eingeschlossenen klinischen Studien konnte eine Überlegenheit des schrumpfkraftreduzierten Materials nachgewiesen werden [46]. Die Schrumpf-(kraft)reduktion war nicht so bedeutend wie die Mundhygiene des Patienten, Mundhygieneinstruktionen, das Adhäsivsystem, das Befolgen der Herstellerangaben, eine adäquate Schichttechnik, die Polymerisationstechnik und damit die Aushärtung von Adhäsiv und Komposit. Hier wird nochmals die Bedeutung der suffizienten Lichtpolymerisation betont. Dennoch darf die Schrumpfkraftentwicklung nicht komplett außer Acht gelassen werden. Es gibt zwar keine Evidenz zu ihrer Bedeutung aus klinischen Studien, dafür aber ausreichend indirekte Evidenz aus In-vitro-Studien [23].

Die aktuelle S1-Leitlinie* basiert auf einem europäischen Konsensuspapier [45] und geht infolge der eher nachgeordneten Bedeutung der Füllungsmaterialauswahl kaum auf die Materialien selbst ein, sondern stellt vielmehr das Indikationsspektrum in den Vordergrund, bei dem inzwischen auch mehrere Höcker leitlinienkonform mit Komposit aufgebaut werden können, was noch 15 Jahre früher auf einzelne Höcker limitiert war [32]. Dass dies auch vor Jahrzehnten trotzdem schon gut funktionierte, zeigt z.B. ein bereits im Jahr 2006 publizierte Fallbeispiel zu Tetric EvoCeram [10].

Bulkfill vs konventionelle Komposite

Aus diesem Grunde hat sich inzwischen auch die Bulkfill-Technik [16] etabliert: Eine im Journal of Dental Research veröffentlichte Metaanalyse zu direkten Seitenzahnkompositversorgungen [64] bescheinigt „konventionellen und Bulkfill-Kompositen“ im direkten Füllungsmaterialvergleich die beste Eignung, wenn allein die Überlebensrate der Restaurationen im Vordergrund steht. Eine hervorragende wissenschaftliche Bewertung von Bulkfill-Kompositen publizierte die Leuvener Arbeitsgruppe 2017 im Journal of Adhesive Dentistry [72] anhand der vielen, bereits veröffentlichten In-vitro-Studien: 14 Studien konnten im Vergleich zu konventionell geschichteten Kompositen keine signifikante Veränderung hinsichtlich der Randqualität feststellen, wenn Bulkfill-Komposite (pastöse als auch Bulk-Flow-Materialien) verwendet worden waren [2,3,5,6,25,26,31,37,38,52,4 2,58,65,66]. Vier In-vitro-Studien zeigten signifikant bessere Ergebnisse, wenn Bulk-Flow-Komposite involviert worden waren [34,38,50,51]; lediglich eine Studie ergab schlechtere Randintegrationsergebnisse mit einem pastösen Bulkfill-Material im Vergleich zu einer inkrementell geschichteten Variante [57].

Grundsätzlich beobachtet man weniger Schrumpfungsstress bei Bulkfill-Materialien als bei konventionellen Kompositen und weniger Schrumpfungskräfte bei niedrigviskösen als bei hochviskösen Bulkfill-Materialien [8,25,36,40,59]. Interessant ist, dass niedrigvisköse Komposite (Flowables) in der Regel eine bessere Durchhärtung aufweisen als pastöse Materialien [24,25,28,29,36,44,4 8,56,67,73]. Bedingt wird dies durch die meist höhere Transluzenz der entsprechenden Flowables. Verbessert man die Ästhetik zudem durch eine Änderung des Lichtbrechungsindexes, erhält man ein Flowable mit sehr guter Durchhärtung und mit nach Lichtpolymerisation etwas erhöhter Opazität, wie es mit der Aessencio-Technik des bereits seit 2015 erhältlichen Tetric EvoFlow Bulkfill etabliert wurde. Auch das Unternehmen 3M greift diese Technik inzwischen in dem 2015 markteingeführten Filtek-One-Bulkfill-Komposit erfolgreich auf. Hieraus ergibt sich durchaus der Aspekt der Kombination aus Flowable und pastösem Material: Tiefe Areale werden mit dem niedrigviskösen Material aufgefüllt – hier profitiert man von der deutlich besseren Adaptation und von einem gewissen Selbstnivellierungseffekt; die Deckfüllung aus einem pastösen (Bulkfill-)Komposit ermöglicht eine optimale Modellation der Kaufläche und garantiert die mechanische Stabilität. Mit dieser Technik erweitert sich das Indikationsspektrum eines Bulk-Flowables deutlich, da inzwischen weniger ästhetische Limitationen bestehen. Auch können kleinere Defekte allein mit einem Bulk-Flowable aufgefüllt werden [20] – ohne pastöse Deckfüllung. Gerade bei minimalinvasiv präparierten Defekten ist dies ein schätzenswerter Vorteil.

Klinische Studien zu Bulkfill-Konzepten sind hingegen deutlich rarer, zeigen aber alle keinen signifikanten Unterschied zwischen Schichtkonzepten und Bulkfill-Anwendungen [30,39,70, 71]. Ein Konsensus-Statement zu Bulkfill-Kompositen im Rahmen des Northern Light Meetings 2016** fasste folgende Punkte zusammen:

• Es ergibt sich eine erkennbare Zeitersparnis.
• Eine potenzielle Reduktion des Risikos einer Kontamination und von Lufteinschlüssen ist evident.
• Die mechanischen Eigenschaften von Bulkfill-Kompositen sind vergleichbar mit denen von konventionellen Hybridkompositen.
• Bulkfill-Komposite sind traditionellen, in Schichttechnik eingebrachten Materialien nicht überlegen.
• Es steht zu erwarten, dass Bulkfill-Komposite in kaudruckbelasteten Bereichen gleichwertig zu konventionellen, in Schichttechnik eingebrachten Kompositen sind.
• In Schichttechnik eingebrachte konventionelle Komposite stellen immer noch den Goldstandard dar.

Die deutsche Fassung wurde von Hickel et al. für die zm in 2018 zusammengefasst [33]. Kontrovers diskutieren kann man den o.g. Punkt der Zeitersparnis. Sicherlich kann bei Verwendung eines Bulkfill-Komposits im Vergleich zu einem klassischen, in 2 mm Inkrementen eingebrachten Material pro Füllung 2, vielleicht sogar 3 Minuten wertvolle Behandlungszeit gespart werden. Diese Zeitersparnis wird sich aber nicht wirklich wirtschaftlich bemerkbar machen, da die Behandlungszeitintervalle deshalb nicht von 30 auf 28 Minuten reduziert werden.

Bei der Berechnung des Zeitbedarfs einer direkten Seitenzahnkompositrestauration müssen insgesamt 7 einzelne Teilschritte berücksichtigt werden:

1. Lokalanästhesie
2. Exkavation
3. Präparation
4. Kavitätenisolierung und Matrizenlegung
5. Adhäsivanwendung inkl. Lichtpolymerisation
6. Füllungsmaterialapplikation inkl. Lichtpolymerisation
7. Ausarbeitung, Okklusionsadjustierung und Politur

Die Zeitersparnis bei Verwendung eines Bulkfill-Materials schlägt sich somit nur zu einem Siebtel auf die Gesamtbehandlungszeit nieder. Trotzdem bringt diese Verkürzung ein enormes Plus: nicht wirtschaftlich, sondern hinsichtlich der Anwendungssicherheit. Weniger Inkremente bewirken eindeutig eine reduzierte Fehleranfälligkeit bei der Schichttechnik, da die Hauptprobleme bei der spaltfreien Verbindung der einzelnen Inkremente passieren. Reduziert sich in einer tiefen Kavität die Schichttechnik von 4 Inkrementen à 2 mm auf 2 Inkremente à 4 mm, halbiert sich die Problemanfälligkeit. Schafft man dann noch eine deutliche Reduktion der Lichtpolymerisationszeit, reduziert sich auch das nicht unerhebliche Kontaminationsrisiko, falls mit relativer Trockenlegung gearbeitet wird.

Die erforderliche Zeitspanne bei der Adhäsivanwendung durch Verwendung von Adhäsiven ohne Einwirkzeit zu reduzieren, erscheint hingegen nicht zielführend: Es existieren bereits 2 Publikationen, die reduzierte Haftwerte dokumentieren konnten, falls unmittelbar nach der Applikation polymerisiert wurde [62,63]. Somit scheint der einzig sinnvolle Weg zur Anwendungszeitverkürzung bei der Adhäsivanwendung über die Lichtpolymerisation zu laufen. Eine Verkürzung der Polymerisationszeit auf 3 Sekunden ist inzwischen mit der auf der IDS 2019 markteingeführten Bluephase PowerCure (Ivoclar Vivadent) bei dem Universaladhäsiv Adhese Universal (Ivoclar Vivadent) möglich. Dieselben 3 Sekunden Polymerisationszeit werden für die ebenso auf der IDS vorgestellten beiden neuen Composite Tetric PowerFill und Tetric Power- Flow ausgelobt, die jeweils in Schichtstärken von bis zu 4 mm appliziert werden können. Eine hochinteressante Kombination aus Hochleistungsgerät und -materialien, die in der Gesamtapplikationstechnik aufgrund stark verkürzter Zeitfenster ein deutliches Plus in der Anwendungssicherheit geben könnten.

Selbstverständlich kann das neue Lichtgerät alle anderen auf dem Markt erhältlichen Komposite aushärten; auch solche, die neben Campherchinon und Ivocerin auch Lucerin als Fotoinitiator enthalten. Die 3s-Polymerisation ist nur den neuen 4-mm-Kompositen desselben Herstellers vorbehalten – es sei denn, andere Hersteller geben die 3s-Power-Polymerisation mit 3.000 mW/cm2 auch für ihre Produkte frei oder entwickeln neue, besser polymerisierbare Materialien, die dann ebenso in 3 Sekunden polymerisiert werden können. Im Gegenzug ist die Verwendung eines Tetric PowerFill oder Tetric PowerFlow nicht an die Anschaffung des neuen Lichtpolymerisationsgerätes gebunden: Die Materialien lassen sich genauso mit herkömmlichen Hochleistungspolymerisationsgeräten aushärten – dann jedoch in 10 Sekunden; was aber auch nicht als extrem lang angesehen werden muss, wenn man berücksichtigt, dass eine Polymerisationszeit von 20 Sekunden in den meisten Komposit/Lichtgerätekombinationen als Standardpolymerisationszeit empfohlen werden sollte [21].

Die folgenden Fallbeispiele verdeutlichen die Verwendung aller 4 Komponenten des neuen Ivoclar Vivadent Restaurationskonzeptes: Als Adhäsiv kam jeweils Adhese Universal zum Einsatz (hier in der Pen-Applikation). Dabei handelt es sich um das bewährte, etablierte Universaladhäsiv, das bereits seit Jahren erhältlich ist. Lediglich in der Kombination mit der 3.000 mW/cm2- Polymerisation der Bluephase PowerCure ist die Reduktion auf 3 Sekunden möglich. Tetric PowerFlow wurde als niedrigvisköses und Tetric PowerFill als pastöses, modellierbares Komposit verwendet. Alle Materialien könnten jedoch auch mit anderen Materialien desselben oder anderer Hersteller kombiniert und auch mit anderen Lichtgeräten in Schichtstärken von bis zu 4 mm ausgehärtet werden, dann aber mit längeren Polymerisationszeiten.

Patientenfall 1
Versorgung mehrerer kleiner Läsionen an einem oberen Molaren

Bei der 44-jährigen Patientin zeigte sich nach Entfernung einer insuffizienten Kompositfüllung an Zahn 26 ein tiefer, pulpanaher okklusal-palatinaler Defekt sowie mehrere kleine okklusale Defekte nach Eröffnung der dort vorhandenen Initialläsionen (Abb. 1). Aufgrund der motorischen Unruhe der Patientin fiel die Entscheidung zur Behandlung unter Kofferdam. Da keine Approximaldefekte mitzuversorgen waren, reichte ein Einzelzahnkofferdam aus. Nach Phosphorsäurekonditionierung aller Schmelzareale wurde das Universaladhäsiv Adhese Universal mit dem Pen in leicht reibender Weise auf das Dentin aufgebracht. Die auf dem Dentin essenziellen Einreibebewegungen (Abb. 2) wurden auf dem Zahnschmelz unterlassen, um ein Abbrechen der zuvor angeätzten Schmelzprismen zu verhindern. Die Lichtpolymerisation erfolgte gemäß Gebrauchsanweisung für 3 Sekunden im 3s- Cure-Modus mit 3.000 mW/cm2 (Abb. 3). Abbildung 4 zeigt die adhäsiv versiegelte Kavität. Unmittelbar danach erfolgte die Applikation des niedrigviskösen Tetric Power-Flow. Mit dem Material wurde der tiefe palatinale Defekt zu ca. 50% aufgefüllt; die kleinen okklusalen Defekte hingegen vollständig.

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Die Abbildung 5 zeigt das bereits polymerisierte Tetric PowerFlow: Das Material ist nach der Polymerisation deutlich opaker als vor der Polymerisation. Die Lichtbrechungsindices der Matrix und der Füllkörper waren anfangs identisch, was zu einer sehr guten Lichtweiterleitung in die Tiefe führt. Während der Polymerisation ändert sich der Lichtbrechungsindex der Matrix, es wird mehr Licht reflektiert und das Material erscheint etwas opaker und somit weniger transluzent-grau. Auch diese Polymerisation erfolgte im 3s-Cure-Modus. Der Lichtleiter mit seinen 9 mm Außendurchmesser deckte die Molarenfläche gerade noch gut ab. Da die okklusal-palatinale Restkavität mit einem modellierfähigen Komposit zur besseren Kauflächengestaltung aufgefüllt werden sollte, kam hier das neue Tetric PowerFill zur Anwendung. So konnte leicht die anatomische Struktur des Molaren aufgebaut und das Inkrement ebenfalls für 3 Sekunden ausgehärtet werden (Abb. 6). Abbildung 7 zeigt die fertiggestellte Restauration nach Ausarbeitung und Politur.

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Patientenfall 2
Austausch eines Goldinlays

Bei der 54-jährigen Patientin imponierte bei einer Routinekontrolle eine Infraktionslinie mesial am sonst unauffälligen od-Goldinlay an Zahn 24 (Abb. 8). Auf Nachfrage gab die Patientin an, an dem Zahn ab und zu Beschwerden zu verspüren. Man kam überein, in einem separaten Termin das Goldinlay zu entfernen und die Infraktion mesial an dem Zahn darzustellen.

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Abbildung 9 zeigt die Situation unmittelbar nach Entfernung des Goldinlays: Die Infraktionslinie reicht bis in die Mitte des Zahnes, zudem imponiert eine nicht unerhebliche pulpanahe Karies. Nach Exkavation und Eröffnung des mesialen Randleistenbereichs konnte die finale Behandlungsplanung vorgenommen werden. Hierbei standen 3 unterschiedliche Behandlungsoptionen zu Diskussion:

1. Wurzelkanalbehandlung aufgrund der angegebenen Schmerzsymptomatik und anschließende Teilkronen- bzw. Kronenversorgung zur Stabilisierung des Zahnes.
2. Teilkronen- bzw. Kronenversorgung zur Stabilisierung des Zahnes ohne voranzustellende Wurzelkanalbehandlung, aber unter dem Risiko einer sekundär erforderlichen Wurzelkanalbehandlung mit den Folgen einer möglichen Neuanfertigung bzw. Reparatur der dann gerade erst eingegliederten indirekten Restauration.
3. Direkte Kompositversorgung ohne voranzustellende Wurzelkanalbehandlung mit dem Risiko weiterer Beschwerden unter Last, da keine rigide Immobilisierung des Zahnes mittels Keramik erfolgte. Es wurde hier auch auf ein gewisses Frakturrisiko des Zahnes hingewiesen.

Die Beratung der Patientin erfolgte in Richtung der zunächst noch minimalinvasivsten Versorgungsform, der direkten Füllungstherapie ohne Wurzelkanalbehandlung. Die Entscheidungsfindung zu diesem Rat basierte auf folgenden Tatsachen:

• Nach der Exkavation lag keine erkennbare Pulpaeröffnung vor.
• Der Zahn zeigte im Sensibilitätstest im Vergleich zu den Nachbarzähnen keinerlei Auffälligkeiten.
• Die erst auf Nachfrage beschriebenen Beschwerden traten nur sporadisch auf.
• Die Infraktionslinie ging nicht komplett durch den Zahn durch.
• Es war noch ausreichend Dentinunterstützung unter den Höckern vorhanden.
• Es gibt Evidenz aus der Literatur, dass Zähne mit Infraktionen durchaus auch mit direkten Kompositrestaurationen adhäsiv stabilisiert werden können [1,35,53], auch wenn die indirekte Keramikversorgung die prognostisch etwas sicherere Behandlungsvariante sein dürfte [15].
• Derart kleine Goldinlays können sehr gut sekundär mit Komposit versorgt werden, da die Vorpräparation – anders als bei sekundären Keramikrestaurationen – nicht werkstoffspezifisch modifiziert werden muss (Randanschrägungen können belassen werden und müssen nicht wie bei Keramik zu planen Stufen umpräpariert werden) [9,11,18,19].

Die Patientin folge der Behandlungsempfehlung, war sich aber bewusst, dass durchaus Folgebehandlungen erforderlich sein könnten. Die klinische Situation Situation nach der Kavitätenrandbearbeitung und der Kofferdamisolierung zeigt sich in Abbildung 10.

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Die Approximalflächengestaltung erfolgte über je eine Danville Contact Matrix Ultra thin flex-Teilmatrizenfolie. Als Keilchen zur zervikalen Abdichtung wurden die Garrison Fusion-Wedges verwendet, zur Separation diente distal ein Garrison ComposiTight Fusion Tall-Spannring und mesial ein ComposiTight Original G-Ring (Abb. 11). Nach der Phosphorsäurekonditionierung der Schmelzklebeflächen erfolgte die Adhäsivanwendung – erneut in leicht reibender Bewegung auf dem Dentin (Abb. 12).

In Abbildung 13 ist die versiegelte Dentinfläche nach der 3s- PowerCure-Polymerisation des Adhäsivs ersichtlich. Die approximalen Kästen wurden ca. zur Hälfte mit dem niedrigviskösen Tetric PowerFlow aufgefüllt (Abb. 14) und für 3 Sekunden polymerisiert (Abb. 15 und 16). Der weitere Aufbau erfolgte mit dem sehr gut modellierbaren Tetric PowerFill (Abb. 17). Auch hier betrug die Polymerisationszeit mit der Bluephase PowerCure im 3.000 mW/cm2-Modus nur 3 Sekunden. Die Randleistenbearbeitung erfolgte noch unter Kofferdam mit flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On XT orange, 3M).

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Abbildung 18 zeigt die fertiggestellte Restauration unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur; Abbildung 19 dieselbe Situation bei einer weiteren Kontrolluntersuchung nach 4 Wochen: Der Zahn war beschwerdefrei, die Vitalität im Sensibilitätstest vergleichbar mit den Nachbarzähnen. Postoperative Beschwerden aufgrund der hochenergetischen Lichtpolymerisation traten keine auf. Die in der Sitzung angefertigte postoperative Röntgenkontrollaufnahme zeigt zum einen die aufgrund des enthaltenen Yttrium-Fluorids sehr gute Röntgenopazität und zum anderen die pulpanahe Ausdehnung des Defektes sowie die gute approximal- zervikale Randadaptation (Abb. 20).

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Es wird sich zeigen, ob die gewählte Versorgungsform so bestehen bleiben kann oder ob nicht doch weiterführende endodontologische und prothetische Restaurationsmaßnahmen er- Abb. 8: Infraktionslinie mesial am sonst unauffälligen od-Goldinlay an Zahn 24. forderlich werden. Die Patientin war zumindest sehr dankbar über den Versuch der Vitalerhaltung des Zahnes und mit der Gesamtbehandlung sehr zufrieden.

Patientenfall 3
Die Versorgung 2-er benachbarter Approximaldefekte

Bei dem 47-jährigen Patienten imponierte eine kariöse Initialläsion an Zahn 46 und eine Sekundärkaries an der existierenden Füllung am Zahn 45 (Abb. 21). Nach Exkavation zeigte sich ein deutlicher Volumendefekt an Zahn 45 mit einer diskreten Pulpaeröffnung, die sofort direkt überkappt wurde (Theracal LC, Bisco) [27,61].

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In der Abbildung 22 ist die Überkappung an Zahn 45 zu erkennen, ebenso die mit einem Garrison G-Wedge-Kunststoffkeil abgedichteten und mit einem NiTin-Spannring (Reinvent) positionierten und separierten Teilmatrizenfolien (Danville Contact Matrix Ultra thin flex). So konnten beide Kavitäten gleichzeitig versorgt werden.

Durch den hervorragenden Separationsdruck des NiTin-Spannringes mit seinen PEEK-Branchen kann so trotz Verwendung 2-er approximal eingesetzter Teilmatrizenfolien ein suffizienter Approximalkontakt sichergestellt werden. Auch hier erfolgte nach der Phosphorsäurekonditionierung der Schmelzkleberflächen die Applikation des Universaladhäsivs Adhese Universal (Abb. 23) und dessen Polymerisation für jeweils 3 Sekunden pro Kavität (Abb. 24 und 25). Hier kommt zugute, dass der 3s-Cure-Modus zumindest 2-mal nacheinander auslösbar ist. Danach funktioniert die Auslösung für 30 Sekunden nicht mehr – eine Sicherheitseinrichtung, die eine Überhitzung der Pulpa vermeiden soll.

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Eine separate Polymerisation aller Einzelinkremente und natürlich auch des Adhäsivs getrennt für beide Kavitäten ist dringend anzuraten. Grundsätzlich hätte der 9-mm-Lichtleiter gerade noch die Gesamtfläche beider Füllungen abgedeckt; es wäre dann allerdings ein Hauptteil der Polymerisationsenergie genau auf das Matrizendoppel „verschossen“ worden. Bei separater Polymerisation pro Zahn kann die Positionierung des Lichtleiters so erfolgen, dass das Zentrum des Lichtgerätes in die tiefste Stelle der Kavität (meist der approximale Kasten) reicht. Zudem ist so eine leichte Überangulation gut zu bewerkstelligen, um einen Schattenwurf durch die Teilmatrize möglichst zu vermeiden. Abbildung 26 zeigt die versiegelten Kavitäten, Abbildung 27 das bereits für jeweils 3 Sekunden polymerisierte Tetric Power-Fill und die Abbildung 28 das eingebrachte und ausmodellierte modellierfähige Tetric PowerFill (nach Polymerisation von 3 Sekunden/Füllung). Die Randleisten- und Approximalflächenausarbeitung erfolgte noch unter Kofferdam mithilfe flexibler Scheiben (Abb. 29). Bleibt der Kofferdam hier noch in situ, werden die Lippe und die Zunge optimal geschützt und man hat eine bessere Übersicht über das Behandlungsareal. Die fertig ausgearbeiteten und polierten Füllungen sind in Abbildung 30 zu sehen. Auch dieser Patient freute sich über die möglichst minimalinvasive Versorgung seiner beiden Approximaldefekte und gelobte ab sofort Besserung in der Approximalraumreinigung, damit zumindest derartige Primärläsionen wie an Zahn 46 nicht mehr entstehen.

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Patientenfall 4
Eine Quadrantensanierung

Die 26-jährige Patientin stellte sich nach einem Wohnortwechsel als Neupatientin vor. Nach ihrer Aussage war sie bislang regelmäßig 1- bis 2-mal pro Jahr bei Routinekontrollen beim Zahnarzt. Sie war stolz darauf, dass in den letzten Jahren nie ein Behandlungsbedarf bestand. Umso erstaunter zeigte sie sich, als sie mit ihrer massiven Approximalkaries (Abb. 31) konfrontiert wurde. Erst das klinische Foto überzeugte sie von der akuten Behandlungsindikation.

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Abbildung 32 verdeutlicht die beeindruckenden Defekte nach der Exkavation. Die distale Füllung an Zahn 24 sollte ursprünglich zunächst belassen werden, bei Eröffnung des mesialen Defektes in Zahn 25 zeigte sich allerdings hier ein weiterer kariöser Defekt an der approximalen Stufe. Eine indirekte Überkappung erfolgte an den Zähnen 24 und 26 (Theracal LC). Die Formgebung der Approximalflächen und die erforderliche Separation konnten einfach und effizient mit den Danville Teilmatrizenfolien (Contact Matrix ultra thin flex), der Abdichtung über 2 G-Wedge- Kunststoffkeilchen (Garrison) und die sichere Adaptation der Folien an den Zahn sowie die erforderliche Separation mit einem Composi-Tight 3D Fusion Tall- und einem Composi-Tight 3D Fusion Short-Spannring bewerkstelligt werden (Abb. 33 und 34). Bei diesen neuen Garrison-Spannringen ist eine Stapelung übereinander sehr gut möglich, sodass beide Approximalbereiche zeitgleich versorgt werden können.

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Dies ist immer anzustreben, da so in einem Zug alle Kavitäten adhäsiv versiegelt und anschließend Zug um Zug mit Komposit aufgebaut werden können. Das Restaurationsprozedere entsprach weitestgehend der Vorgehensweise der vorangegangenen Fälle (Abb. 35) – mit der Ausnahme, dass hier nicht im 3s-Cure-Modus, sondern im 5s- Turbo-Modus polymerisiert wurde. Der Hintergrund war, dass sich der 3s-Cure-Modus der Bluephase PowerCure nur 2-mal hintereinander auslösen lässt; danach ist für 30 Sekunden Pause. Dies dient vorrangig der Pulpavitalität, die bei mehrfachem Belichten mit 3.000 mW/cm² eventuell beeinträchtigt werden könnte – in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Restdentinstärke und weiterer Faktoren.

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Bei den vorangegangenen Fällen, bei denen jeweils 1 bzw. 2 Zähne zeitgleich versorgt worden sind, war dies kein Problem, da die 30 Sekunden-Pause zur Applikation der nächsten Schicht genutzt wurde. Hat man wie im vorliegenden Fall jedoch das Adhäsiv in den Zähnen 24 und 25 gerade einzeln für 3 Sekunden polymerisiert (Abb. 36), lässt sich das Lichtgerät an Zahn 26 im 3s-Modus im Anschluss daran nicht mehr aktivieren. Das Gerät kann leider nicht differenzieren, ob die mehrfachen Auslösungen am selben oder an verschiedenen Zähnen vorgenommen werden sollen – dies wäre dann eine schöne Weiterentwicklung bei der Bluephase PowerCure G5 …

Der 5s-Turbo-Modus arbeitet zwar „nur“ mit 2.100 mW/cm², kann dafür aber beliebig oft aktiviert werden. Es macht somit bei mehreren nebeneinanderliegenden Kavitäten absolut Sinn, hier den Polymerisationsmodus zu wechseln, da die 30 Sekunden Wartezeit im 3s-Modus deutlich länger ist als die lediglich 2 Sekunden längere Polymerisationszeit im Turbo-Modus mit 5 Sekunden Polymerisationszeit. Somit ist dieser zusätzliche Modus absolut zu begrüßen. Generell könnte auch der „High Power“-Modus mit 1.200 mW/cm² gewählt werden. Hier wären bei der Verwendung von Tetric PowerFlow und Tetric PowerFill sowie von Adhese Universal dann 10 Sekunden als Mindestpolymerisationszeit pro Schicht erforderlich. Der High-Power-Modus ist die einzige Betriebsart der Bluephase PowerCure, bei der die Polymerisationszeit variiert werden kann: Hier stehen als Voreinstellung 10, 15 und 20 Sekunden zur Verfügung. Es ist daher sinnvoll und empfehlenswert, sich vorab intensiv mit den Möglichkeiten des neuen Lichtpolymerisationsgerätes auseinanderzusetzen.

Abbildung 37 zeigt die 3 Kavitäten mit dem ausgehärteten Tetric PowerFlow. Die Schichtstärke dürfte zwischen 2 und 3 mm variieren. In der Abbildung 38 sind die 3 Restaurationen unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur zu sehen, in der Abbildung 39 bei einer weiteren Kontrolle nach 2 Monaten. Die Restaurationen fügen sich harmonisch in die Restzahnhartsubstanz ein, alle Zähne reagieren vergleichbar positiv im Sensibilitätstest und die Patientin berichtete von keinerlei postoperativen Beschwerden. Der 5s- Turbo-Modus scheint somit eine sinnvolle Alternative zu der extrem hochenergetischen Kurzzeitpolymerisation von 3 Sekunden zu sein.

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Fazit

Nach einer gewissen Eingewöhnungsphase, die hauptsächlich der Auseinandersetzung mit den Vorzügen der einzelnen Belichtungsmodi geschuldet war, integriert sich das neue Hochleistungspolymerisationsgerät sehr gut in den täglichen Behandlungsablauf – unabhängig davon, welches Füllungsmaterial und Adhäsiv gerade zur Anwendung kommen. Selbstverständlich polymerisiert die Bluephase PowerCure auch Adhäsive und Komposite anderer Hersteller – dann aber in den von den Kompositherstellern für die jeweiligen Intensitätslevel vorgegebenen Polymerisationszeiten, die in Abhängigkeit des einzelnen Materials zwischen 10 und 20 Sekunden liegen dürften. Die Werbeaussagen zur suffizienten 3s- Polymerisation von Tetric PowerFill und Tetric PowerFlow klingen beeindruckend und vielversprechend und machen Lust auf ein hocheffizientes und sicheres Behandlungsprozedere, da kontaminationsträchtige „Polymerisationspausen“ deutlich reduziert werden, erinnern einige vielleicht aber an die Apollo-Plasma- Lampe, die in den 1990er-Jahren ebenfalls eine Polymerisation in 3 Sekunden versprach. Etliche wissenschaftliche Untersuchungen konnten damals nachweisen, dass dies etwas überambitioniert war und 10 Sekunden Polymerisationszeit eher der Realität entsprach [14].

Im Gegensatz zum Hersteller der Apollo-Lampen stellt jedoch Ivoclar Vivadent auch Komposit her und weiß daher genau, welche Polymerisationsenergie Komposit im Allgemeinen und die Tetric-Materialien im Speziellen benötigen. Somit kann schon davon ausgegangen werden, dass die Aussagen zur 3s-Polymerisation eingehend intern geprüft wurden. Es könnte also sein, dass die Ivoclar Vivadent nun die alten Versprechungen der Apollo- Lampe erfüllt und zum ersten Mal eine realistische 3 Sekunden- Hochleistungspolymerisation auf dem Markt etabliert. Hierzu existiert bereits eine sehr ausführliche wissenschaftliche Dokumentation zu den neuen Produktkombinationen***. Allerdings sind noch keine externen Daten publiziert, die die Aussagen einer suffizienten Polymerisation eines 4 mm Bulkfill-Kompositinkrements mit einem Polywave-Chip in 3 Sekunden bestätigen.

Es steht zu vermuten, dass in den nächsten Monaten die erste unabhängigen Untersuchungen auf wissenschaftlichen Jahrestagungen vorgestellt werden und dann kurzfristig als Abstracts zu Verfügung stehen. Studien ausschließlich zur Randdichtigkeit sind hier hingegen wenig hilfreich: Wenige bis keine Randspalten können durchaus in einer insuffizienten Polymerisation begründet sein. Das Material brächte in Folge weniger Schrumpfungskräfte auf, die die Randqualität weniger negativ beeinträchtigen. Deswegen sollte der Fokus auf Studien liegen, in denen parallel Durchhärtung und Randqualität unter denselben Parametern untersucht werden.

Grundsätzlich kann man das neue Lichtgerät Bluephase Power-Cure im System des dazugehörigen Tetric PowerFill- und Power-Flow-Komposits sehen. Dies würde einen im täglichen Praxisalltag aber unnötig limitieren, da jede Praxis mit Sicherheit noch weitere Komposite im Portfolio hat. Somit dürfte die neue Bluephase PowerCure mit Sicherheit in die engere Auswahl rücken, wenn über die Neuanschaffung eines Lichtpolymerisationsgerätes nachgedacht wird – auch wenn zum jetzigen Zeitpunkt nicht vorgesehen ist, ein weiteres Komposit oder Flowable zu implementieren. Um aber für die nähere Zukunft gerüstet zu sein, hat man die Möglichkeit der hochenergetischen Polymerisation bereits mitgekauft. Ähnlich ist es mit dem 4-mm-Komposit Tetric PowerFill: Dies kann genauso mit allen anderen Lichtpolymerisationsgeräten suffizient ausgehärtet werden; in Abhängigkeit der emittierten Strahlenflussdichte dann in 10 oder 20 Sekunden. Somit zwingt einen die Anschaffung einer Systemkomponente nicht automatisch zur Anschaffung des Gesamtsystems aus Lichtgerät, Adhäsiv, Flowable und Komposit.

Mit Blick auf das Gesamtsystem punktet die Zeitersparnis besonders bei der Kinderbehandlung und in ITN-Behandlungen: Neben den hier besonders praktischen kurzen Belichtungszeiten schätzt man sehr schnell den filigranen Aufbau des Gerätes, den kurzen Lichtleiter und somit eine hervorragende Übersichtlichkeit. Allerdings stehen noch Studien zur Pulpaverträglichkeit der hochenergetischen Lichtpolymerisation bei Milchzähnen aus. Der heimliche Star unter den im Bunde vorgestellten Neuprodukten ist für mich das Tetric PowerFlow: Während Tetric PowerFill dem Tetric Evo- Ceram BulkFill hinsichtlich der Konsistenz und den Handlingeigenschaften doch recht ähnlich ist, wird beim Tetric PowerFlow eine neue, deutlich höhere Viskosität im Tetric-Portfolio vorgestellt. Diese höhere Viskosität ist bei der Erstverwendung kurz etwas gewöhnungsbedürftig, verhindert aber ein schnelles, unkontrolliertes Wegfließen wie bei anderen Bulk-Flowables. Gerade wenn eine oder mehrere kleine Kavitäten gleichzeitig mit Tetric PowerFlow komplett ohne Deckfüllung aufgebaut werden, ist diese Konsistenz ein eindeutiger Vorteil.

* https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-028l_S1_Kompositrestaurationen_Seitenzahnbereich_2016-12.pdf
** http://oasisdiscussions.ca/2017/06/07/csbf
*** https://www.ivoclarvivadent.com/de/downloadcenter/wissenschaftliche-dokumentationen/

Einige nicht evidenzbasierte Aussagen zu dem neuen Lichtgerät.

Gehäuse

Ein sehr handliches, gut ausbalanciertes Handstück, basierend auf der sehr beliebten Bluephase Style
Kein störanfälliges Display mehr wie bei den Vorgängern
Auslöseknopf könnte etwas größer sein und sich haptisch und farblich deutlich von den anderen beiden Knöpfen abheben. 

Lichtleiter

Sehr gut in nahezu allen Bereichen der Mundhöhle platzierbarer Lichtleiter, der nach der Knickstelle extrem kurz gestaltet ist und somit auch bei eingeschränkter Mundöffnung sehr einfach eine korrekte Positionierung erlaubt.
Kleineres Lichtleiteraustrittsfenster als bei der Bluephase Style: Der 9 mm Außendurchmesser dürfte einen effektiven Innendurchmesser von ca. 8 mm aufweisen. Demzufolge muss wahrscheinlich bei Molaren häufiger überlappend polymerisiert werden als bei der Bluephase G2 oder der Bluephase Style.

LED-Chip

Ein 4-teiliger LED-Chip vergleichbar mit der Bluephase G2 und kein 3-teiliger vergleichbar mit dem der Bluephase Style. Somit ist eine homogenere Lichtverteilung der unterschiedlichen LEDs (3-mal blau, 1-mal violett) zu erwarten als bei der Bluephase Style mit ihren 2 blauen und 1 violetten LED-Chips.
Der verbaute Polywave LED-Chip wird heute nur noch für eine ganz geringe Anzahl handverlesener Komposite wirklich benötigt. Hierzu waren viele technischen Anstrengungen erforderlich, eine homogene Lichtverteilung über den Lichtleiterquerschnitt zu erreichen.

Belichtungsprogramme

Variation der Belichtungsprogramme möglich; somit Adaptation des Lichtgerätes an die eigenen Ansprüche und Gewohnheiten problemlos möglich. Man ist grundsätzlich nicht gezwungen, sich aus der eigenen „Komfortzone“ herauszubewegen, hat aber dennoch alle Optionen zu Verfügung.
Die Vielzahl der Programme verwirrt anfangs und lässt das Gerät trotz der hervorragenden Anzeige im ersten Eindruck überladen wirken. Die Vorzüge der Programme, gerade der Wechsel vom 3s- auf das 5s-Turboprogramm, machen Sinn und lösen das Problem der erzwungenen Abkühlpausen. Dies erfasst man aber erst in der klinischen Anwendung.
Hauptnachteil bleibt trotzdem die Limitation auf 2 Auslösungen im 3s-Cure-Modus. Diese Limitation ist zwar zum Schutz des biologischen Systems Zahn vorgesehen, limitiert aber außerordentlich, wenn nebeneinanderliegende Füllungen in schneller Abfolge behandelt werden sollen. Auf die Lösung, zum 5s-Turbo-Modus zu wechseln, kommt man erst, wenn in der 3. Kavität gerade das Tetric PowerFlow gehärtet werden soll, das Gerät nach den beiden vorangegangenen 3s-Zyklen an den Nachbarzähnen nicht mehr auslöst und das Flowable in Bereiche fließt, in denen es eigentlich nicht vorgesehen war.
Der 3s-Cure-Modus soll nicht bei tiefen Kavitäten und bei einer Karies-profunda-Therapie verwendet werden.

Polyvision

Eine absolute Innovation ist die erstmalige Implementierung einer „Verwacklungswarnung“, die – ähnlich dem Spurhalteassistenten bei einem Auto – aktiv wird, wenn das Lichtpolymerisationsgerät nicht korrekt auf dem zu polymerisierenden Material bzw. dem Zahn positioniert ist. Solche Entwicklungsanstrengungen sind absolut zu begrüßen. Gerade bei sehr kurzen Polymerisationszeiten wie bei dem vorgestellten 3s-Modus ist die Sicherstellung der korrekten Positionierung des Lichtaustrittsfensters äußerst wichtig, da selbst ein einsekündiger „Wackelkontakt“ mehr als 30% Polymerisationsenergie verschenkt.
Die Polyvison-Technik schafft allerdings auch eine trügerische Sicherheit: Man mag vielleicht zu sehr auf die Warnvibration vertrauen und seinen Blick weg von der Lichtpolymerisation in andere Richtungen bewegen, realisiert aber nicht, dass die Warnung erst bei größeren Abweichungen einsetzt und nicht schon, wenn das Lichtpolymerisationsgerät allein aus der Idealposition heraus bewegt wird; hier kann unbemerkt sehr viel Polymerisationsleistung in einer falschen Richtung verpuffen. Genau wie beim Spurhalteassistenten im Auto sollte man nicht ausschließlich und blind der neuen Technik vertrauen.

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