Zahnerhaltung


Die Herstellung keramischer Veneers – Digitales Know-how und zahntechnisches Können

Mit modernen CAD/CAM-Materialien können bestimmte restaurative Indikationen (wie keramische Veneers) auf verschiedenen Wegen realisiert werden – zum Beispiel direkt in der Praxis oder klassisch im Labor.

Die jüngsten Entwicklungen im Bereich der Restaurationsmaterialien eröffnen dem Zahnarzt viele spannende Möglichkeiten. Insbesondere bei der Restauration von Frontzähnen ist die Entscheidung für das optimale Material anhand individueller Kriterien zu treffen. Weisen die Zähne Defekte auf, die durch Erosion, Abrasion, Abfraktion oder eine Kombination dieser Phänomene verursacht wurden, fällt die Wahl entweder auf Keramik oder Komposit; je nachdem, wieviel gesunde Zahnhartsubstanz vorhanden ist. Üblicherweise kommen Komposits für Restaurationen der Klassen III, IV und V zur Anwendung. In Situationen, in denen nur wenig Zahnhartsubstanz verblieben ist, oder bei umfassenden Rehabilitationen (zum Beispiel einem „Smile-Makeover“) werden Keramikverblendungen bevorzugt.

Die Herausforderung

Soll eine ästhetische Verbesserung der beiden mittleren Schneidezähne erzielt werden, ist die Entscheidung für eine optimale Vorgehensweise weniger eindeutig. Unabhängig vom gewählten Material sind dank der hohen Festigkeit moderner Werkstoffe (z. B. Lithium-Disilikat-Glaskeramik) minimalinvasive Verfahren mit nur geringfügigen Präparationen der Zahnsubstanz möglich. Es sollte aber nicht vergessen werden, dass eine minimale Präparation nur dann sinnvoll ist, wenn die Zähne gleichmäßig angeordnet sind. Bei leichten Farb-und Formanpassungen kann sich die Präparation auf den Schmelzbereich beschränken. Oft wird daher eine kieferorthopädische Vorbehandlung vorgenommen und danach die Optimierung der Zahnstellung und/oder -form auf restaurativem Weg angestrebt. Ein solch minimalinvasiver Behandlungsansatz verlangt es, den Patienten von der Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Vorbehandlung zu überzeugen.

Lösung

Unser Ziel ist es immer, die Entfernung von gesunder Zahnhartsubstanz so gering wie möglich zu halten. Mit Keramiken wie Lithium-Disilikat oder leuzitverstärkter Keramik können wir mit ruhigem Gewissen hauchdünne Veneers pressen oder schleifen lassen, die eine Stärke von nur 0,6 mm oder teilweise nur 0,3 mm aufweisen. Einer der grossen Vorteile dieser Keramiken ist deren Anwendungsvielfalt. Bis vor wenigen Jahren benötigten indirekte Restaurationen mindestens zwei Behandlungssitzungen.

Keramikmaterialien wie IPS Empress® CAD erlauben es, in weniger als einer Stunde polychromatische, monolithische Veneers oder Kronen zu fertigen, die nicht einmal mehr glasiert werden müssen. Dementgegen steht die Tatsache, dass Zahntechniker mit der manuellen Technik seit Jahrzehnten schöne und natürliche Restauration fertigen, sodass viele Zahnärzte im digitalen Vorgehen noch keine Vorteile erkennen. Sie fürchten die Anschaffungskosten einer Fräsmaschine und zögern mit der Investition in die neue Technologie. Das nachfolgende klinische Fallbeispiel soll die Bedeutung eines korrekten Behandlungsplanes, die derzeitigen Möglichkeiten bei der Fertigung von Veneers, das Potenzial der Press- und der CAD/CAM-Technologie sowie die jüngsten Fortschritte im Befestigungsbereich aufzeigen.

Klinischer Fall

Vorgeschichte

Die 31-jährige Patientin konsultierte die Praxis, da sie mit dem Zustand ihrer Frontzähne unzufrieden war. Speziell die Fehlstellung der oberen und unteren mittleren Schneidezähne störte sie (Abb. 1). Die klinische Untersuchung ergab, dass die Komposit- Füllungen in den mittleren Schneidezähnen insuffizient waren und dass es durch Erosion zu einem beträchtlichen Schmelzverlust gekommen war. Ausserdem war die Fehlstellung – insbesondere im Bereich der Zähne 21 und 41 – augenscheinlich. Der Patientin wurde ein Behandlungsplan unterbreitet, der zunächst eine kieferorthopädische Korrektur vorsah, gefolgt von einer minimalinvasiven Präparation der beiden mittleren Schneidezähne zur Aufnahme von zwei keramischen Veneers. Die junge Frau wurde zum Kieferorthopäden überwiesen. Leider dauerte es mehr als ein Jahr, bevor sie wieder in unsere Praxis kam. Wir waren überrascht: Die mittleren Schneidezähnen trugen unzulängliche und unschöne Komposit-Restaurationen (Abb. 2). Oft unterschätzen Zahnärzte die Schwierigkeit, direkte Veneers herzustellen. Dieser Fall bestätigte diese Ansicht. Die Notwendigkeit, das gesamte Behandlungsgebiet trocken zu halten und gleichzeitig ein korrektes Emergenzprofil, adäquate Konturen sowie eine geeignete Mikro- und Makrotextur zu gestalten, erschwert die Herstellung von direkten Veneers in einer einzigen Sitzung um ein Vielfaches.

  • Abb. 1: Ausgangssituation. Die Patientin wurde zunächst zum Kieferorthopäden überwiesen.
  • Abb. 2: Ein Jahr später zurück in der Praxis. Unzulängliche und unschöne Composite-Veneers.
  • Abb. 1: Ausgangssituation. Die Patientin wurde zunächst zum Kieferorthopäden überwiesen.
  • Abb. 2: Ein Jahr später zurück in der Praxis. Unzulängliche und unschöne Composite-Veneers.

Behandlung

Die Komposit-Veneers sollten entfernt und die Zähne neu versorgt werden. Die Vorteile der indirekten Herstellungstechnik lagen auf der Hand. Die Patientin willigte der Anfertigung zweier keramischer Veneers ein. Die Situation wurde abgeformt und ein Meistermodell hergestellt. Der Zahntechniker kann anhand des Modells die Situation gut beurteilen und in Ruhe sowie akkurat Überlegungen für einen möglichen Weg zur Korrektur der Fehlstellungen suchen. Diesen „Luxus“ hat der Zahnarzt mit dem Patienten auf dem Behandlungsstuhl bei einer Chairside-Behandlung nicht. Die Restaurationen müssen schnell fertiggestellt werden, um Kontaminationen zu verhindern und den Patienten so rasch wie möglich wieder entlassen zu können. Eine Schwierigkeit bestand nun darin, noch vorhandene Komposit-Reste auf der Zahnoberfläche zu identifizieren und eine unnötige Entfernung natürlicher Zahnhartsubstanz zu verhindern. Das Durchleuchten mit weissem LED-Licht kann hilfreich sein (Abb. 3). Anschließend wurden die Zähne präpariert, Retraktionsfäden gelegt, und es wurde eine Abformung (Virtual®) genommen (Abb. 4). Um die Patientin mit einer adäquaten Versorgung aus der Praxis entlassen zu können, fertigten wir ein Provisorium aus temporärem Kronen- und Brückenmaterial (Telio® CS C&B, Farbe A1), das mit einem dualhärtenden Befestigungskomposit (Telio CS Link) eingegliedert wurde (Abb. 5).

  • Abb. 3: Nach der Entfernung der Veneers. Durchleuchten der Zähne, um Composite- Reste zu identifizieren.
  • Abb. 4: Zwei-Faden-Technik für die Abformung. Der Retraktionsfaden verbleibt im Sulkus.
  • Abb. 3: Nach der Entfernung der Veneers. Durchleuchten der Zähne, um Composite- Reste zu identifizieren.
  • Abb. 4: Zwei-Faden-Technik für die Abformung. Der Retraktionsfaden verbleibt im Sulkus.

  • Abb. 5: Provisorische Versorgung.
  • Abb. 5: Provisorische Versorgung.

Herstellung der Restaurationen

Um die Veneers herzustellen, entschieden wir uns für zwei verschiedene Wege. Einerseits instruierten wir den Zahntechniker, zwei Keramikschalen aus IPS e.max® Press (Farbe HT A1, bemalt) in der Presstechnik herzustellen. Gleichzeitig schliffen wir mit dem praxiseigenen CAD/CAM-Gerät zwei Veneers aus einem IPS Empress CAD Multi-Block (Farbe A1). Die in der Praxis gefertigten Restaurationen wurden nur poliert, nicht glasiert. Die Abbildungen 6 und 7 zeigen den Vergleich der beiden Ergebnisse in der Frontalansicht. Das Experiment verdeutlicht die Möglichkeiten moderner Keramikmaterialien. Beide Restaurationen fügten sich sehr ästhetisch in den Mund ein. Mittels der CAD/CAM-Technologie wurden mit minimalem Aufwand Restaurationen hergestellt, die den manuell gefertigten Veneers sehr nahe kommen. Letztlich entschieden wir uns zusammen mit der Patientin für die laborgefertigten Veneers (IPS e.max Press), da diese aufgrund der Charakterisierungen etwas besser an die Nachbarzähne angepasst werden konnten.

  • Abb. 6: Einprobe der Veneers aus IPS e.max Press HT A1 (Fertigung: Labor).
  • Abb. 7: Einprobe der Veneers aus IPS Empress CAD Multi A1, poliert (Fertigung: Praxis).
  • Abb. 6: Einprobe der Veneers aus IPS e.max Press HT A1 (Fertigung: Labor).
  • Abb. 7: Einprobe der Veneers aus IPS Empress CAD Multi A1, poliert (Fertigung: Praxis).

Einsetzen

Die Abbildungen 8 und 9 zeigen die auf die präparierten Zähnen aufgetragenen Try-In-Pasten (Variolink Esthetic LC) für die Einprobe der Veneers. Die Pasten sind unterschiedlich eingefärbt und gewähren eine individuelle Auswahl des Befestigungskomposits. Wir verglichen zwei Farbextreme: Light+ und Warm+. Der Unterschied beim Auftragen war deutlich sichtbar. Obwohl im Zusammenspiel mit den Veneers auch der dunklere Ton (Warm+) gut zur natürlichen Zahnfarbe passte, entschieden wir uns für die hellere Variante. Das ist eine typische Situation.

  • Abb. 8a und b: Einprobe der Veneers mit einer hellen Try-In-Paste (Light+).
  • Abb. 9a und b: Einprobe der Veneers mit einer dunklen T6 ry-In-Paste (Warm+).
  • Abb. 8a und b: Einprobe der Veneers mit einer hellen Try-In-Paste (Light+).
  • Abb. 9a und b: Einprobe der Veneers mit einer dunklen T6 ry-In-Paste (Warm+).

Grundsätzlich bevorzugen wir – wenn möglich – die hellere Farbe. So kann ein besserer Kontrast mit der Zahnhartsubstanz erreicht werden, was die Überschussentfernung vereinfacht. Für das definitive Einsetzen der Veneers wurden Retraktionsfäden gelegt, und der Schmelz wurde geätzt. Als Adhäsiv kam Adhese® Universal zum Einsatz, allerdings erfolgte keine Dentinätzung mit Phosphorsäure (Abb. 10 und 11).

  • Abb. 10: Schmelzätzung mit Phosphorsäure.
  • Abb. 11: Applikation des Einkomponenten-Adhäsivs (Adhese Universal).
  • Abb. 10: Schmelzätzung mit Phosphorsäure.
  • Abb. 11: Applikation des Einkomponenten-Adhäsivs (Adhese Universal).

Anschliessend wurden die Veneers eingebracht, die Überschüsse des Befestigungskomposits sorgsam entfernt und ein Glyzerin-Gel (Liquid Strip) aufgetragen (Abb. 12). Mit dem Gel wird eine Sauerstoffinhibierung im Bereich der Zementfuge verhindert.

  • Abb. 12: Entfernung der Überschüsse des Befestigungskomposits.
  • Abb. 13: Lichthärtung mit zwei Bluephase-Style-Polymerisationslampen unter Wasserkühlung.
  • Abb. 12: Entfernung der Überschüsse des Befestigungskomposits.
  • Abb. 13: Lichthärtung mit zwei Bluephase-Style-Polymerisationslampen unter Wasserkühlung.

  • Abb. 14: Das Ergebnis: Die Patientin mit den eingesetzten keramischen Veneers.
  • Abb. 14: Das Ergebnis: Die Patientin mit den eingesetzten keramischen Veneers.

Das Befestigungskomposit wurde mit zwei Polymerisationslampen (Bluephase® Style) gleichzeitig unter reichlich Wasserkühlung ausgehärtet (Abb. 13). Abbildung 14 zeigt, dass sich die Lithium-Disilikat-Veneers (IPS e.max Press) sehr harmonisch in den Mund eingliedern.

Fazit

Das Potenzial moderner Restaurationsmaterialien ist groß. Je nach Indikation und Patientenbedürfnis kann der passende Therapieweg gewählt werden. Mit dem vorgestellten Fallbeispiel konnte gezeigt werden, dass mit in der Praxis gefertigten keramischen Veneers (IPS Empress CAD Multi) sehr ästhetische Ergebnisse mit minimalem Aufwand erzielt werden können. In diesem Fall wurden die presstechnisch hergestellten Keramikschalen (IPS e.max Press) bevorzugt, da aufgebrachte Charakterisierungen die Harmonie zu den Nachbarzähnen verstärkten. Grundsätzlich führen mit dem richtigen Behandlungsprotokoll beide Wege zu hochwertigen ästhetischen Restaurationen. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Eduardo Mahn


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