Zahnerhaltung


Der verflixte Fall


Der Blick in das Bestellbuch für den nächsten Patienten versprach Routine: Zahn 46, distal C, Kompositfüllung. Der Hinweis des aus derselben Praxis zuweisenden Kollegen, die C sei etwas „kniffelig“ zu erreichen, ließ dann doch etwas aufhorchen und einen Blick auf das vorab erstellte Röntgenbild werfen.

  • Abb. 1: Präoperative Röntgenaufnahme. Es zeigt sich eine tiefe approximal-zervikale Karies distal an Zahn 46.

  • Abb. 1: Präoperative Röntgenaufnahme. Es zeigt sich eine tiefe approximal-zervikale Karies distal an Zahn 46.
Das Röntgenbild (Abb. 1) war nach der 0010-Befundung, bei dem die recht versteckte Karies an dem ansonsten karies- und füllungsfreien Zahn auffiel, zur weiteren Diagnostik und zur Beurteilung der Erhaltungswürdigkeit des Zahnes angefertigt worden. Bei dem Patienten imponiert der Zahn 47 mit einer mesialen Kippung und einer Retention unter der distalen Randleiste des Zahnes 46. Hier ergab sich eine ideale Nische für Speisereste. Die Kariesentstehung war in diesem schwer zu reinigendem Bereich quasi vorprogrammiert. Der Zahn reagierte normal auf den Sensibilitätstest und wies keinerlei Perkusionsempfindlichkeit auf.

Im Rahmen der Patientenaufklärung vor der restaurativen Therapie wurde darauf hingewiesen, dass eine Pulpaexposition durchaus zu erwarten sei. Somit sollte für den Fall, dass eine dichte zervikale Abdichtung möglich ist, entweder eine direkte adhäsive Kompositrestauration angefertigt werden oder eine präendodontologische Aufbaufüllung.

Ein Zugang zur Kavität von bukkal schied aus, da auf diese Weise für eine anschließende Restauration keine suffiziente Kontaminationskontrolle sichergestellt werden konnte. Somit blieb nur der Zugang über die distale Randleiste. Diese war zwar intakt, musste aber für eine Slot-Präparation und den damit ermöglichten Zugang geopfert werden. Der Zugang über die Randleiste erschien als der sinnvollste Kompromiss aus möglicher Schonung der Zahnhartsubstanz und Sicherstellung einer Abdichtung nach zervikal.

Nach intraligamentärer Lokalanästhesie und Eröffnung mithilfe spezieller Mikropräparationsinstrumente ( z.B. 953AM. 314.014 und 8830RM.314.009, Komet Dental/Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG, Lemgo) erfolgte die finale Kariesexkavation im pulpanahen Bereich mithilfe des selbstlimitierenden Polymerbohrers (PolyBur P1, Komet Dental). Dieser entfernt lediglich das weiche, kariöse Dentin, auf hartem, gesundem Dentin verrunden seine Schneiden. Entgegen den Erwartungen kam es zu keiner Pulpaexposition. Die visuelle Kontrolle der Kavität war über die eröffnete Randleiste möglich.

Die nächste Herausforderung bestand in der Abdichtung des Defektes für die weitere restaurative Therapie. Eine Isolierung mit Kofferdam war in diesem Falle nicht möglich; somit musste für eine suffiziente relative Trockenlegung ein dicht abschließendes Matrizensystem herangezogen werden. Sämtliche geraden Matrizen, wie Tofflemire (z.B. Kerr Hawe) etc., schieden aus, da keine entsprechende distal-zervikale Positionierung am Kavitätenrand möglich war. Klassische anatomische Teilmatrizen waren zu kurz, um den Defekt zervikal zu erreichen. Von Garrison (Spring Lake, MI, USA) und von Danville (San Ramon, CA, USA) stehen Teilmatrizen zu Verfügung, die eine zervikale Extension aufweisen und derartige Bereiche abdichten können. Die bleitoten Garrison-Folien tendieren leider zum Verknittern, wenn sie zwischen noch dicht stehenden approximalen Flanken hindurchgeführt werden müssen. Einzig Danville lieferte bislang eine nicht bleitote Teilmatrize in der Größe „Large“. Die entsprechende Variante mit zervikaler Extension war weiterhin bleitot ... Seit kurzem gibt es aber bei Danville (www.minimalinvasiv.de) eine nicht bleitote Teilmatrize mit zervikaler Extension: „Contact Matrix Ultra Thin Flex Tri-Lobe“. Diese glitt ohne zu verknittern in ihre Endposition; aufgrund der weit eingezogenen zervikalen Extension schmiegte sie sich ohne weitere Abdichtung über einen Keil an den zervikalen Kavitätenrand an. Zur Sicherstellung einer zervikalen Abdichtung (nicht zur Separation) wurde trotzdem ein blauer Garrison Wedge Wand Kunststoffkeil eingesetzt. Dieser türkensäbelähnlich konfigurierte Keil greift tiefer als ein konventioneller Holzkeil und stellt eine hervorragende Abdichtung dar. Der Separationsdruck wurde durch den über die Matrizenfolie gesetzten Garrison Composi-Tight 3D Spannring erzielt.

Nach Abdichtung der Kavität war das weitere Vorgehen ein Leichtes: Nach adhäsiver Vorbehandlung (Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA) erfolgte als zervikale Kompositschicht die Applikation des weiß-opaken Venus Diamond Flow Baseliners (Heraeus Kulzer, Hanau) in zwei Schichten. Die weiß-opake Farbe erlaubt eine einfache Kontrolle der Übergänge zur Zahnhartsubstanz und erleichtert ein eventuelles Wiederentfernen der Restauration enorm. Drei weitere Schichten des viskösen und Schrumpfungsstress- reduzierten Nanohybridkomposits Venus Diamond (Heraeus Kulzer) in der Farbe A3 bauten den Zahn dann bis zur Randleiste weiter auf. Die Lichtpolymerisation erfolgte jeweils für 20 Sek. mit dem Elipar S10 Lichtpolymerisationsgerät (3M ESPE, Seefeld). Eine zusätzliche Polymerisation von bukkal und lingual wurde nach Entfernung der Matrize durchgeführt. Für ein zervikales Glätten der Übergänge kam anschließend ein diamantierter Finiersteifen mit Wabenstruktur (WS25F, Komet Dental) zum Einsatz. Die Ausarbeitung erfolgte an den Flanken mit flexiblen Scheiben (Soflex Pop-On, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) und Venus Supra Hochglanzpolieren (Heraeus Kulzer, Hanau).

  • Abb. 2: Röntgenaufnahme nach abgeschlossener adhäsiver Versorgung.

  • Abb. 2: Röntgenaufnahme nach abgeschlossener adhäsiver Versorgung.
Eine Kontrollaufnahme der zervikalen Abdichtung (Abb. 2) zeigt eine dichte Restauration ohne Überstände. Die hervorragende Röntgenopazität von Venus Diamond und dem Venus Diamond Flow Baseliner erlaubt eine gute Beurteilung der Übergänge zur Zahnhartsubstanz. Restaurationsbedingt zeigt sich nun die distale Randleiste etwas flacher als präoperativ am Originalzahn. Dies schien im vorliegenden Fall aber vertretbar. Bemerkenswert imponiert die exakte Verfolgung der Karies parallel zur radiologisch erkennbaren Pulpa. Ohne die selektive Kariesentfernung mithilfe des PolyBurs wäre eine Pulpaeröffnung deutlich wahrscheinlicher gewesen. Die periapikalen Veränderungen lassen jedoch erahnen, dass es sich bei der vorgenommenen Restauration nun doch lediglich um eine präendodontologische Aufbaufüllung handelt – aber selbst diese muss dicht sein. Der Patient wurde über den Röntgenbefund aufgeklärt, sprach sich aber gegen eine zügige präventive endodontologische Behandlung aus.

Fazit

  • Abb. 3: Die im vorliegenden Fall zur Anwendung gekommenen Hilfsmittel und Materialien: Präparation und Exkavation: Komet Dental, Teilmatrize: Danville, Kunststoffkeil: Garrison, Spannring: Garrison, Ätzgel: 3M ESPE, Adhäsiv: Kerr, Füllungsmaterialien: Heraeus Kulzer, approximales Finieren: Komet Dental.

  • Abb. 3: Die im vorliegenden Fall zur Anwendung gekommenen Hilfsmittel und Materialien: Präparation und Exkavation: Komet Dental, Teilmatrize: Danville, Kunststoffkeil: Garrison, Spannring: Garrison, Ätzgel: 3M ESPE, Adhäsiv: Kerr, Füllungsmaterialien: Heraeus Kulzer, approximales Finieren: Komet Dental.
Ein Kompositfall ohne klinische Fotos? Hier zeigte die radiologische Darstellung viel eindrucksvoller die Problematik wie auch die klinische Umsetzung. Der vorgestellte Fall soll zeigen, dass mit einer entsprechenden Auswahl an Hilfsmitteln ein durchaus „kniffeliger“ Fall suffizient versorgt werden kann.

Die Abbildung 3 illustriert die im vorliegenden Fall zur Anwendung gekommenen Hilfsmittel und Materialien. Es zeigt sich ein bunter Materialmix unterschiedlicher Hersteller, der im restaurativen Bereich aber nichts Ungewöhnliches darstellt. Die technische Ausstattung ist zwar kein Garant für den klinischen Erfolg; es gibt aber vereinzelte Behandlungsindikationen, bei denen es ohne adäquate Matrizen und Spannringe recht schwer wird.

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst