Bulk-Fill- und Universalkomposite im Praxisalltag

Universalkomposite haben in der restaurativen Therapie das größte Indikationsspektrum. Sie funktionieren ohne Einschränkung im Seitenzahnbereich und decken auch im Frontzahnbereich fast alles ab. Die Verwendung eines speziellen Frontzahnkomposits ist lediglich in einer sehr begrenzten Anzahl von Fällen notwendig und erfordert zudem eine Menge Erfahrung und Geschick (und ehrlicherweise auch Glück), um gegenüber einem Universalkomposit noch eine klinisch relevante Verbesserung zu erzielen. Es ist daher durchaus realistisch, den Praxisalltag nur mit einem Universalkomposit zu bestreiten.

Während ein Universalkomposit den größten Indikationsbereich abdeckt, so ist es doch wünschenswert, die Schichttechnik im Seitenzahnbereich zu vereinfachen.

Universalkomposite sind in ihrer Transluzenz auf den Zahn abgestimmt und bieten ein großes Farbspektrum, d.h. auch dunkle Farbtöne. Dadurch sind sie auf eine Schichtdicke von 2 mm pro Schicht begrenzt. Im Gegensatz dazu erlauben Bulk-Fill-Komposite eine Durchhärtung vom 4 mm dicken Schichten. Die eingeschränkte Farbpalette und etwas höhere Transluzenz verhindern in manchen Fällen eine adäquate Farbübereinstimmung mit der Zahnhartsubstanz. Im Seitenzahnbereich halte ich dies im Indikationsbereich der Klasse I und II für völlig irrelevant. Lediglich in ästhetisch sensibleren Fällen, z.B. Ersatz der bukkalen Wand oder Kauflächenrekonstruktion, mag der Einsatz eines Universalkomposits wieder vorteilhaft sein.

Die Datenlage für die Bulk-Fill-Komposite ist sehr gut. Nichts deutet zurzeit daraufhin, dass Bulk-Fill-Komposite klinisch schlechter funktionieren als konventionelle Komposite. Klinische Studien, bei denen Bulk-Fills und konventionelle Komposite verglichen werden, finden keine Unterschiede [3–6]. Die Bulk-Fill-Komposite verkürzen den Vorgang des Schichtens. Dies ist nur ein Teil des Behandlungsprotokolls, in dem alle anderen Schritte (Anästhesie, Präparation etc.) unverändert bleiben. Die Möglichkeiten der Zeiteinsparung sind daher begrenzt, allerdings wird genau der Abschnitt vereinfacht, in dem die Restauration vulnerabel gegenüber Kontamination ist. Daher ist die durch die Bulk-Fill-Technik ermöglichte Vereinfachung sehr zu begrüßen.

Patientenfall 1: Klasse III und IV mit Tetric Prime

Abb. 1: Alte Füllungen und durch Habits verursachte Frakturen an den Schneidekanten der mittleren Schneidezähne.

Die Patientin stellte sich mit dem Wunsch einer Begradigung der Schneidekanten an 11 und 21 und dem Austausch der alten, verfärbten Füllung, jeweils mesial und distal an den gleichen Zähnen, in der Praxis vor (Abb. 1). Anamnestisch ergab sich, dass die Frakturen der Schneidekanten nicht funktionsbedingt, sondern primär auf ein Habit zurückzuführen waren.

Die Abbildung 2 zeigt die Situation nach Entfernung der alten Füllungen. Nach selektiver Schmelzätzung mit Phosphorsäure (Abb. 3) und Auftragen eines Universaladhäsivs (Adhese Universal, Abb. 4), erfolgte die Restauration der Frontzähne (Abb. 5 bis 7) mit Tetric Prime. Dabei handelt es sich um monochromatische Restaurationen, das heißt, nur eine Farbe (hier A3,5) wurde eingesetzt.

Abb. 2: Zustand nach Entfernung der alten Füllungen.

Abb. 3: Selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure für 15 Sekunden.

Abb. 4: Aktiver Auftrag eines Universaladhäsivs (Adhese Universal) für 20 Sekunden.

Abb. 5: Schrittweise Restauration der approximalen Kavitäten und Schneidekanten mit Tetric Prime A3,5.

Abb. 6: Zustand direkt postoperativ. Durch die Austrocknung und damit einhergehende Aufhellung der Zahnhartsubstanz während der Restauration erscheinen die Füllungen postoperativ typischerweise zu dunkel und zu transluzent.

Abb. 7: Fertige Restauration nach Rehydrierung der Zahnhartsubstanz. Die Übergänge zwischen Zahnhartsubstanz und Restauration sind nur in großer Vergrößerung zu erkennen und klinisch nicht relevant.

Die Einstellung der Tetric Prime-Farben mit einer Transluzenz von 11,5% stellt einen guten Kompromiss zwischen der Tranzluzenz von Dentin und Schmelz dar, um die meisten Restaurationen ohne Schichtung mit verschiedenen Farben zu realisieren.

Sollte tatsächlich eine opakere (d.h. weniger transluzente) Schichtung in der Front oder das Abdecken von Verfärbungen des Dentins erforderlich sein, werden die Farben A2 und A3,5 auch als Dentinmassen mit einer deutlich geringeren Transluzenz von 7,5% angeboten. Außerdem ist die Verarbeitung des neuen Tetric Prime aus meiner Sicht sehr angenehm, da es weich und sehr gut modellierbar ist. Ein Universalkomposit, wie z.B. das hier vorgestellte Tetric Prime, reicht im Prinzip aus, um den restaurativen Praxisalltag zu bestreiten. Seit der Einführung der Bulk-Fill- Komposite ist es jedoch möglich, sich die Arbeit zu vereinfachen, ohne Qualitätseinbußen hinzunehmen. Eine Variante ist die hier im 2. Fall gezeigte Kombination eines Universalkomposits mit einem fließfähigen Bulk-Fill-Komposit, welches als Volumenersatz gedacht ist und somit die Anzahl der nötigen Schichten reduziert.

Patientenfall 2: Endodontische Kavität mit Tetric PowerFlow und Tetric Prime

Bei der Versorgung postendodontischer Kavitäten geht es in der Regel um die Wiederherstellung der Stabilität und des verlorenen Volumens des Zahnes sowie die farbliche Integration der Restauration, da hier meist großflächig Zahnhartsubstanz ersetzt werden muss. Eine endodontische Zugangskavität allein reduziert die Stabilität des Zahnes nur um etwa 5%, während eine MOD-Kaviät inkl. des Verlustes des Pulpadaches die Stabilität um 63% reduziert [8,9]. In letzterem Fall ist eine Höckerüberdeckung des Zahnes zur Wiederherstellung der Stabilität indiziert. Dies kann mit indirekten oder direkten Restaurationen erfolgen.

Im vorliegenden Fall stellte sich der Patient mit einer sehr tiefen Karies und apikalen Parodontitis an Zahn 36 vor (Abb. 8). Abbildung 9 zeigt den Zustand nach Wurzelfüllung und provisorischer Versorgung. Die Kavität ist auf den okklusalen Bereich beschränkt, jedoch ist insbesondere die bukkale Wand durch die Entfernung der Karies stark unterminiert, der bukkale Präparationsrand verläuft durch die Höckerspitzen (Abb. 10). Aus diesem Grunde wurde entschieden, die bukkalen Höcker im Sinne einer Onlay-Präparation zu kürzen und mit Komposit zu fassen (Abb. 11). Eine gute Adhäsivtechnik braucht ein sauberes Substrat, auf das geklebt werden kann. Es ist daher sinnvoll, mögliche negative Effekte durch die Spülung mit NaOCl und die Verunreinigung mit Wurzelkanalsealer zu vermeiden, indem man die Kavität mit Al2O3 sandstrahlt [10].

Abb. 8: Radiologischer Ausgangsbefund Zahn 36: tiefe, von okklusal ausgehende Karies, apikale Parodontitis.

Abb. 9: Zustand nach Wurzelfüllung und provisorischer Versorgung.

Abb. 10: Zustand vor direkter Restauration mit Komposit. Die Wurzelfüllung ist unter das Niveau der Kanaleingänge reduziert.

Abb. 11: Die bukkalen Höcker wurden aus Stabilitätsgründen um ca. 1,5 mm gekürzt und die Kavität mit Korund (Al2O3, 50 ?m) sandgestrahlt.

Nach selektiver Schmelzätzung (Abb. 12) mit Phosphorsäure und Auftragen eines Universaladhäsivs erfolgt das Abdecken der Kanaleingänge mit einem fließfähigen Bulk-Fill-Material, das in bis zu 4 mm dicken Schichten eingebracht werden kann (Abb. 13). Das hier eingesetzte Tetric PowerFlow ist identisch mit dem bisherigen Tetric Evoflow Bulk-Fill, ist aber jetzt für die Lichthärtung in 3 Sekunden mit der Bluephase PowerCure Lampe zugelassen. Nach wie vor kann dieses Bulk-Flow auch mit weniger leistungsfähigen Lampen polymerisiert werden, die empfohlene Polymerisationszeit beträgt dann, wie bisher, 10 Sekunden. Danach erfolgte der schichtweise Aufbau der Kaufläche mit dem im 1. Fall bereits vorgestellten Tetric Prime (Abb. 14 bis 17).

Abb. 12: Selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure für ca. 15 Sekunden.

Abb. 13: 1. Schicht Tetric PowerFlow. Durch den in der endodontischen Kavität unvermeidbaren größeren Abstand zum Lichtleiter ist es bei der Polymerisation ratsam, die empfohlene Belichtungszeit zu verdoppeln.

Abb. 14: Schrittweise Schichtung mit Tetric Prime.

Abb. 15: Die Kaufläche wird idealerweise gleich korrekt ausmodelliert.

Abb. 17: Fertige Restauration direkt postoperativ.

Tetric Prime ist kein Bulk-Fill-Material und muss daher in dünneren Schichten eingebracht werden. Dafür bietet es das komplette Farbspektrum und eine ideale Transluzenz für eine harmonische Integration im Seitenzahnbereich.

Im vorliegenden Fall kann man diskutieren, ob die farbliche Integration an einem Molaren wirklich so relevant ist oder man die Kaufläche nicht auch mit einem modellierbaren Bulk-Fill-Material hätte aufbauen können. Bei einer Klasse-I- und -II-Restauration würde ich standardmäßig zu einem Bulk-Fill greifen, bei Höckerersatz insbesondere der bukkalen Höcker lasse ich das ästhetische Bedürfnis meiner Patienten in meine Entscheidung mit einfließen.

Patientenfall 3: Benachbarten Kavitäten mit Tetric PowerFill

Ausgangssituation ist eine D3-Karies an 34 distal und 35 mesial (Abb. 18). Bei benachbarten Kavitäten werden nach der Präparation immer beide Matrizen in den Approximalraum eingebracht und verkeilt (Abb. 19). Ein einzeitiges Vorgehen (Einbringen nur 1 Matrize, Restauration des betreffenden Zahnes und dann Wechsel zum anderen Zahn) führt in der Regel dazu, dass sich nach Applikation des Separierrings die Teilmatrize in die Kavität des benachbarten Zahnes hineinwölbt und die Füllung so überkonturiert wird. Dies muss dann mühsam korrigiert werden, bevor der benachbarte Zahn restauriert wird. Die Applikation beider Teilmatrizen sorgt dafür, dass der Approximalkontakt korrekt in der Mitte des Approximalraumes zu liegen kommt und eine Überkonturierung vermieden wird. Dadurch verdoppelt sich jedoch der Betrag, um den die Zähne separiert werden müssten, da jede Matrize eine Stärke von etwa 30 ?m aufweist.

Abb. 18: Ausgangssituation: Approximalkaries an 34 und 35.

Abb. 19: Um eine korrekte approximale Kontur und korrekte Lage des Approximalkontaktes zu erzielen, werden bei benachbarten Kavitäten immer beide Matrizen eingebracht und verkeilt.

Abb. 20: Selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure für 15 Sekunden in beiden Kaviäten. Danach erfolgt der Auftrag des Universaladhäsivs (Adhese Universal).

Um zu vermeiden, dass es zu einen insuffizienten Approximalkontakt kommt, wird das Vorgehen modifiziert. Zunächst erfolgen die Schritte der Adhäsivtechnik (Abb. 20). Bei der Verwendung eines modernen Universaladhäsivs ist, wann immer möglich, ein sogenanntes „selective etch“, d.h. das selektive Anätzen des Schmelzes mit Phosphorsäure vor der Applikation des Adhäsivs, durchzuführen [1,2]. Das anschließende Auftragen des Universaladhäsivs auf Schmelz und Dentin sollte immer aktiv erfolgen, d.h., das Adhäsiv wird während mindestens 20 Sekunden auf der Oberfläche mit dem Microbrush in Bewegung gehalten. Danach wird gut trockengeblasen, damit das Lösungsmittel (bei Universaladhäsiven in der Regel ein Wasser-/Alkoholgemisch) verdunstet.

Bei dem hier verwendeten Adhese Universal kann in Kombination mit dem 3s-Programm (3050 mW/cm2) der Bluephase Power- Cure-Polymerisationslampe die Aushärtung in 3 Sekunden vorgenommen werden. Mit herkömmlichen Polymerisationslampen im Leistungsbereich von 500 bis 1400 mW/cm2 bleibt die Polymerisationszeit wie bisher bei 10 Sekunden Nach der Adhäsivtechnik erfolgt die Restauration der Kavitäten mit Tetric Power- Fill. Das Material kann als Bulk-Fill-Komposit in 4 mm dicken Schichten eingebracht und gehärtet werden. Sind die Kavitäten also nicht tiefer als 4 mm, erfolgt die Füllung in einer 1-Schicht- Technik. Wer sich unsicher bezüglich der Kavitätentiefe ist, kann die Tiefe einfach mittels einer Parodontalsonde kontrollieren.

Abb. 21: Zustand nach Füllen der Kavität an Zahn 34 (gelber Pfeil) mit einer Schicht Tetric PowerFill und Lichthärtung für 3 Sekunden mit der PowerCure-Lampe. Danach wird der Separierring abgenommen (rote Pfeile).

Abbildung 21 zeigt die Situation nach Füllung der Kavität an 34 mittels einer Schicht Tetric PowerFill und einer Polymerisation von 3 Sekunden. Diese kurze Polymerisationszeit ist nur in Kombination mit der PowerCure-Polymerisationslampe im 3s- Modus zulässig. Kommt eine andere Lampe zum Einsatz, ist die empfohlene Polymerisationszeit 10 Sekunden. Voraussetzung für eine adäquate Polymerisation in 3 Sekunden ist, dass die Lampe wirklich nahe an die Füllungsoberfläche gebracht werden kann. Im Zweifelsfall empfehle ich, den 3s-Modus ein 2. Mal auszulösen, also 6 Sekunden zu polymerisieren. Die Lampe lässt ein sofortiges 2. Auslösen zu, danach ist die Funktion allerdings für 30 Sekunden gesperrt, um eine rasche Mehrfachbelichtung und damit die Gefahr einer Überhitzung der Pulpa zu verhindern. In der Praxis stellt diese Sperre kein Hindernis dar. Sollte ein weiteres Inkrement Komposit gebraucht werden, vergehen ohnehin mehr als 30 Sekunden, bis das Komposit appliziert und adaptiert ist.

Wer die Polymerisation an die Assistenz delegiert, dem sei geraten, zumindest am Anfang den in der neuesten Generation der Polymerisationslampen der Ivoclar Vivadent (Bluephase G4 und PowerCure) verbauten Belichtungsassistenten zu aktivieren. Dieser misst das von der Zahnoberfläche in den Lichtleiter zurückreflektierte Licht. Unterschreitet dies einen Grenzwert, geht die Lampe davon aus, dass der Abstand zur Füllungsoberfläche für eine korrekte Polymerisation zu groß ist, und schaltet innerhalb von 100 Millisekunden wieder ab. Der Benutzer wird dabei akustisch gewarnt, die Polymerisation korrekt zu wiederholen.

Diese Hilfsmittel machen durchaus Sinn, denn alle relevanten Parameter (Abrasion, Frakturfestigkeit, Farbstabilität und Randqualität) hängen direkt von einer adäquaten Aushärtung ab [11]. Generell wird dem Thema Polymerisation immer noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt, bedenkt man, dass 11% der in deutsche Praxen eingesetzten Lampen die Mindestanforderung an die Leistung nicht erfüllen und nur die Hälfte der Praxen die Leistung der Lampen regelmäßig kontrolliert [12].

Nach dem Füllen der 1. Kavität wird nun der Separierring entfernt und die Matrize der restaurierten Kavität etwas gelöst und seitlich herausgezogen. Dabei wird immer in Richtung der Spitze des Separierkeils gezogen (Abb. 22). Dies garantiert, dass die Matrize der benachbarten Kavität in ihrer Position bleibt. Anschließend wird der Separierring wieder eingesetzt (Abb. 23). Mit dieser Vorgehensweise erzielt man einen straffen Kontaktpunkt der benachbarten Restaurationen genau in der Mitte des Interdentalraums. Abbildung 24 zeigt den Zustand der gefüllten Kavitäten direkt nach Entfernen der Matrize.

Abb. 22: Die Matrize des gefüllten Zahnes 34 wird nun etwas gelöst und seitlich aus dem Approximalraum herausgezogen. Dabei wird immer in Richtung der Spitze des Interdentalkeils gezogen (gelber Pfeil). Auf diese Weise bleibt die Matrize des benachbarten Zahnes in ihrer Position. Zum Herausziehen der Matrize reicht in der Regel eine Pinzette, ansonsten kann die Matrize auch mit einer Zange gefasst werden.

Abb. 23: Der Separierring wird wieder eingesetzt. Damit befindet sich im Interdentalraum vor der Restauration der 2. Kavität nur noch eine Matrize und ein straffer Kontakt kann mühelos erzielt werden.

Abb. 24: Zustand nach Füllen der Kavität an 35 und Entfernung der Matrizen.

Beim Ausarbeiten und Polieren müssen okklusale Kontakte, die direkt auf den approximalen Randleisten zu liegen kommen (Abb. 25), grundsätzlich komplett entfernt werden, um die Gefahr des approximalen Chippings unter Kaulast zu vermeiden. Der Hauptgrund für das Versagen von Kompositrestaurationen ist die Fraktur der Restauration [7]. Wer die eben genannte Regel befolgt, kann diese Problematik erheblich reduzieren. Abbildung 26 zeigt die fertigen Restaurationen.

Abb. 25: Okklusionskontrolle: Kontakte, die direkt auf den approximalen Randleisten zu liegen kommen, müssen komplett entfernt werden.

Abb. 26: Fertige Restaurationen direkt postoperativ.

Schlussbetrachtung

Puristen mag ein Universalkomposit als alleiniges direktes Restaurationsmaterial in der Praxis genügen. Für die routinemäßige Versorgung von Klasse-I- und -II-Restaurationen sehe ich heute jedoch Bulk-Fill-Komposite als Material der Wahl an. Klinisch den konventionellen Kompositen gleichwertig, erleichtern sie die Arbeit und verkürzen die vulnerable Phase der Restauration, insbesondere dann, wenn kein Kofferdam zur Isolation verwendet wird. Zudem bieten die hier gezeigten 4-mm-Komposite Tetric PowerFill und PowerFlow, wenn dies gewünscht ist, zusammen mit der innovativen Bluephase PowerCure die Möglichkeit der ultrakurzen Polymerisation. In der Frontzahnregion und bei ästhetisch sensibleren Restaurationen im Seitenzahnbereich ergänzt Tetric Prime alle weiteren Indikationen, die im Praxisalltag auftreten.

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Patientenfall 1: Klasse III und IV mit Tetric Prime

Patientenfall 2: Endodontische Kavität mit Tetric PowerFlow und Tetric Prime

Patientenfall 3: Benachbarten Kavitäten mit Tetric PowerFill

Schlussbetrachtung

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