Zahnerhaltung


Biodentine(TM): Neuartiger Dentinersatz für die konservierende Kinderzahnheilkunde


Das therapeutische Ziel bei der Behandlung kariöser Läsionen in der Kinderzahnheilkunde ist der Erhalt der Pulpavitalität und das Vermeiden periapikaler Infektionen, um die bleibenden Zähne in ihrem Wachstum nicht zu beeinträchtigen. Mit Biodentine(TM) ist seit kurzem ein neues Dentinersatzmaterial zur Vitalerhaltung der Pulpa auf dem Markt erhältlich. Dieser Artikel soll das klinische Verfahren zur Verwendung von Biodentine(TM) in der Kinderzahnheilkunde anhand von zwei klinischen Fällen aufzeigen, die häufig in der täglichen Praxis anzutreffen sind.

Bei der konservierenden Therapie zur Vitalerhaltung der Pulpa von Kindern müssen bestimmte Verfahren eingesetzt werden, die andere Ziele verfolgen als bei Erwachsenen:

  1. Es ist wichtig, dass der temporäre Zahn im Zahnbogen verbleibt, damit die mesiodistale Breite erhalten bleibt und die vertikale Ausdehnung als Führung für den Durchbruch der bleibenden Zähne in der physiologisch normalen Position dienen kann, um das Auftreten von Parafunktionen zu verhindern.
  2. Die Konservierung der Pulpavitalität von Milchzähnen ist ein wichtiges Mittel zur Vermeidung aller Risiken von periapikalen Erkrankungen, die das Schicksal des bleibenden Zahnes nachteilig beeinflussen könnten.
  3. Die Konservierung der Pulpavitalität in einem unreifen bleibenden Zahn ist für die Apexogenese des Zahnes von Bedeutung. Wenn der Zahn ausgereift ist, zielt die Therapie insbesondere bei jungen Patienten ebenfalls auf die Vitalerhaltung der Pulpa ab.

Viele Jahrzehnte lang war Calciumhydroxid das einzige Material, das bei kariöser, traumatischer oder therapeutischer Pulpaexposition zur Förderung der Pulpaheilung und Dentinreparatur eingesetzt werden konnte. Seit Mitte der 1990er gilt Mineral Trioxide Aggregate® (MTA®) als Referenzmaterial für konservierende Behandlungen zur Vitalerhaltung der Pulpa, wie z. B. Pulpotomie bei temporären Zähnen und partielle Pulpotomie bei bleibenden Zähnen [3,4].

In Tierversuchen konnte gezeigt werden, dass MTA® die Bildung von Dentin-„Brücken“ auslöst, wodurch Pulpaläsionen wesentlich wirksamer geschützt werden als mit Calciumhydroxid [6,10]. Verschiedenen Hypothesen zufolge könnte die durch MTA® ausgelöste Dentinogenese auf die Fähigkeit dieses Materials, Randstabilität zu garantieren, auf seine Biokompatibilität [9], seinen temporär erhöhten pH-Wert oder eine Kombination dieser Faktoren [13] zurückzuführen sein.

Biodentine™ ist ein Zement, der zur selben Klasse gehört wie MTA®: Dieses neue Material auf Calciumsilikatbasis zeigt ähnliche physikalische und chemische Eigenschaften wie bestimmte Portlandzement-Derivate [11]. Auf biologischer Ebene ist es absolut biokompatibel [8] und kann die Apposition von Reaktionsdentin induzieren, indem es die odontoblastische Aktivität [7] und das Tertiärdentin stimuliert und eine Zelldifferenzierung auslöst [12]. Es ist ein Dentinersatz, der als aufbauendes Kronenmaterial (bei der indirekten Pulpaüberkappung) verwendet werden kann, der aber auch direkt mit der Pulpa in Berührung gebracht werden kann. Da es schneller aushärtet, eignet es sich zur sofortigen Kronenrestauration [14] oder kann ohne Angst vor Materialverschleiß direkt im Mund „funktionsfähig“ gemacht werden.

Das klinische Verfahren zur Verwendung von BiodentineTM

  1. Nach der Reinigung des Zahnes und der Vorbereitung des Operationsfeldes beginnt das Verfahren mit der Entfernung von Karies und – falls die Pulpa freiliegt – je nach Indikation mit totaler oder partieller Ablation der Kronenpulpa [2]. Nach dem Spülen der gesamten Dentinhöhle mit physiologischer Kochsalzlösung wird die Blutung der Pulpa durch 2- bis 3-minütiges Auflegen eines sterilen Wattepellets gestillt.
  2. Vor dem Öffnen der Biodentine™ Kapsel wird diese leicht auf eine harte Fläche geklopft, damit sich das Pulver lockert. Fünf Tropfen Flüssigkeit aus dem Einwegspender werden in die Kapsel gegeben und die Kapsel wird 30 Sekunden in einem Kapselmischgerät angemischt.
  3. Das Material wird mithilfe des vom Hersteller gelieferten Spatels entnommen. Je nach gewünschtem Verwendungszweck kann das Material mithilfe eines Amalgamträgers, eines Spatels oder eines Messing-Wurzelkanalinstrumentes (Produits Dentaires, Vevey, Schweiz) in der Kavität platziert werden und die Wände können ohne übermäßige Kompression mit einem Stopfer oder Wattepellet angepasst werden.
  4. Die Arbeitszeit, während der das Material geformt werden kann, beträgt ca. 6 Minuten. Bevor die Matrix herausgezogen und das Operationsfeld entfernt werden kann, muss noch wenige Minuten gewartet werden, bis das Material vollständig ausgehärtet ist.

Klinischer Fall 1: Zervikale Pulpotomie an einem temporären Zahn (Abb. 1a–1i)

Der 8-jährige Patient erschien in der Zahnarztpraxis mit zahlreichen Kariesschäden, darunter auch schwere Karies am Zahn 55 (Grad 5 nach ICDAS-Klassifikation). Dieser Milchzahn war asymptomatisch, aber angesichts des invasiven Kariesumfanges schien eine Pulpaexposition nach Kariesexkavation wahrscheinlich. Die Kürettage der Kariesläsion unter einem Operationsfeld führte zur Freilegung des mesialen Pulpahorns: Nach endodontischem Zugang wurde die vitale Pulpa durch einen sauberen Schnitt an den Eingängen der Wurzelkanäle von der Kammer amputiert. Die Kammer wurde ausgiebig mit physiologischer Kochsalzlösung gespült. Nach erfolgter Hämostase (als Hinweis auf das Fehlen von Wurzelerkrankungen) wurde die Pulpakammer mit Biodentine™ aufgefüllt (s. o. Abschnitt zum Verfahren), bis die Zugangshöhle bis zur okklusalen Fläche vollständig ausgefüllt war. Ein Monat später wurde eine dauerhaftere Restauration in Form einer vorgeformten pedodontischen Kappe eingebracht. Das therapeutische Ziel war der Erhalt der Pulpavitalität auf Wurzelebene und die Vermeidung von infektiösen Komplikationen auf periapikaler Ebene in der Nähe der Zahnknospe des bleibenden Zahnes.

  • Abb. 1a: Klinische Ausgangsistuation.
  • Abb. 1b: Die retrokoronale Röntgenaufnahme zeigt das Fehlen einer Furkationsläsion.
  • Abb. 1a: Klinische Ausgangsistuation.
  • Abb. 1b: Die retrokoronale Röntgenaufnahme zeigt das Fehlen einer Furkationsläsion.

  • Abb. 1c: Isolierung des Zahnes mithilfe eines Operationsfeldes.
  • Abb. 1d: Eine Pulpaexposition während der Karieskürettage macht die Durchführung einer zervikalen Pulpotomie notwendig (vitale Pulpa, keine Entzündung, Hämostase möglich).
  • Abb. 1c: Isolierung des Zahnes mithilfe eines Operationsfeldes.
  • Abb. 1d: Eine Pulpaexposition während der Karieskürettage macht die Durchführung einer zervikalen Pulpotomie notwendig (vitale Pulpa, keine Entzündung, Hämostase möglich).

  • Abb. 1e: Füllung der Pulpakammer und der koronalen Höhle mit Biodentine(TM).
  • Abb. 1f: Postoperative klinische Aufnahme.
  • Abb. 1e: Füllung der Pulpakammer und der koronalen Höhle mit Biodentine(TM).
  • Abb. 1f: Postoperative klinische Aufnahme.

  • Abb. 1g: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.
  • Abb. 1h: Verzögerte Platzierung einer pedodontischen Kappe.
  • Abb. 1g: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.
  • Abb. 1h: Verzögerte Platzierung einer pedodontischen Kappe.

  • Abb. 1i: Die Röntgenaufnahme nach 3 Monaten zeigt das Fehlen einer periradikulären Läsion.
  • Abb. 1i: Die Röntgenaufnahme nach 3 Monaten zeigt das Fehlen einer periradikulären Läsion.

Klinischer Fall 2: Partielle Pulpotomie nach Pulpaexposition bei der Karieskürettage eines bleibenden Zahnes (Abb. 2a–2m)

Diese 14-jährige Patientin wurde von ihrem Kieferorthopäden zur Behandlung einer Kariesläsion am Zahn 36, einem ausgereiften bleibenden Zahn, überwiesen. Zunächst wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt.

Nach Verabreichung einer Nervenblockanästhesie und Vorbereitung des Operationsfeldes wurde die alte Restauration entfernt und die Kariesläsion ausgeschabt, wonach 4 mm Pulpa im distalen Horn freilagen. 2 mm des entzündeten Pulpagewebes wurden mit einer runden Diamantfräse, die auf einem Hochgeschwindigkeitshandstück befestigt war, unter Spülung entfernt, bis gesunde Pulpa erreicht wurde (Hämostase).

  • Abb. 2a: Klinische Ausgangssituation.
  • Abb. 2b: Retroalveolare Röntgenaufnahme.
  • Abb. 2a: Klinische Ausgangssituation.
  • Abb. 2b: Retroalveolare Röntgenaufnahme.

  • Abb. 2c: Isolierung des Zahnes mithilfe eines Operationsfeldes.
  • Abb. 2d: Entfernung von Restaurationen.
  • Abb. 2c: Isolierung des Zahnes mithilfe eines Operationsfeldes.
  • Abb. 2d: Entfernung von Restaurationen.

  • Abb. 2e: Die Pulpaexposition während der Karieskürettage macht die Durchführung einer partiellen Pulpotomie notwendig (vitale Pulpa, keine Entzündung, Hämostase möglich).
  • Abb. 2f: Handhabung des Biodentine(TM)-Materials mit einem Spatel.
  • Abb. 2e: Die Pulpaexposition während der Karieskürettage macht die Durchführung einer partiellen Pulpotomie notwendig (vitale Pulpa, keine Entzündung, Hämostase möglich).
  • Abb. 2f: Handhabung des Biodentine(TM)-Materials mit einem Spatel.

Diese Dentinmikrohöhle wurde vorsichtig mit Biodentine™ aufgefüllt, bevor die gesamte koronale Höhle gefüllt wurde. Eineinhalb Monate später wurde mit einem Kältetest zur Messung der Pulpaempfindlichkeit bestätigt, dass die Pulpa vital war und keine Pulpasymptome vorlagen: Es wurde beschlossen, die endgültige Kronenrekonstruktion in Form eines keramischen Onlays durchzuführen. Ein Teil des zum Auffüllen verwendeten Zementes wurde angesichts des erheblichen Substanzverlustes als Kavitätenschutz belassen; eine Mindestzementdicke von 2 mm als Pulpaschutz wird in allen Fällen empfohlen. Zweck der direkten Pulpaüberkappung (hier in Form einer partiellen Pulpotomie) ist die Förderung der Pulpaheilung und der Schutz der Pulpa durch Bildung einer Dentinbrücke.

  • Abb. 2g: Füllung der Pulpakammer und der koronalen Kavität mit Biodentine(TM).
  • Abb. 2h: Postoperative klinische Aufnahme.
  • Abb. 2g: Füllung der Pulpakammer und der koronalen Kavität mit Biodentine(TM).
  • Abb. 2h: Postoperative klinische Aufnahme.

  • Abb. 2i: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.
  • Abb. 2j: Klinische Ansicht 2 Monate nach Applikation von Biodentine(TM).
  • Abb. 2i: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.
  • Abb. 2j: Klinische Ansicht 2 Monate nach Applikation von Biodentine(TM).

  • Abb. 2k: Vorbereitung der Kavität zur Verwendung eines Onlays.
  • Abb. 2l: Bonding eines Keramik-Onlays, abschließende Restauration.
  • Abb. 2k: Vorbereitung der Kavität zur Verwendung eines Onlays.
  • Abb. 2l: Bonding eines Keramik-Onlays, abschließende Restauration.

  • Abb. 2m: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.
  • Abb. 2m: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.

Diskussion

Die Pulpa in einem Milchzahn weist eine ähnliche Struktur auf wie diejenige in einem bleibenden Zahn, aber bis sie vollständig entwickelt ist, dauert es beim bleibenden Zahn erheblich länger als beim Milchzahn. Wie im Fall des bleibenden Zahnes wurde die Beziehung zum Periodontium über den apikalen Bereich, aber auch über die akzessorischen Kanäle von Pulpa und Periodont hergestellt. Die Milchzahnpulpa weist einige Ähnlichkeit mit der Pulpa in einem unreifen bleibenden Zahn auf (sie kann sich erholen), aber gleichzeitig gibt es erhebliche Unterschiede (proportional größeres Pulpavolumen mit längeren und schlankeren Pulpahörnern, näher an der Zahnschmelzfläche und deshalb bei Kariesschäden wesentlich häufigere und raschere Pulpabeteiligung als bei bleibenden Zähnen). Milchzähne im Stadium M (Reifung) und unreife bleibende Zähne haben eine ähnliche Physiologie: Unvollständig geformte Wurzeln, entwickelte Vaskularisation, Zellpotenzial, fortwährende Reparaturmöglichkeit. Die Behandlung ist daher auf die Vitalerhaltung der Pulpa gerichtet. Im Stadium S (Stabilität) ist die Physiologie des Milchzahnes mit der des bleibenden Zahnes vergleichbar. Das Ziel unserer Behandlung ist immer die Erhaltung des Zahnes.

Wie im ersten klinischen Fall gezeigt, geht es bei der Behandlung darum, den Milchzahn im Zahnbogen zu halten. Dieser Zahn wird als Platzhalter benötigt und dient als Führung für den Durchbruch des erwachsenen Zahnes. Damit er lange Zeit erhalten bleibt und der bleibende Zahn nicht beeinträchtigt wird (Fehlen von Wurzelerkrankungen, die zu einer perikoronalen Infektion der Zahnknospe des bleibenden Zahnes führen könnten), sollte die Pulpa im Milchzahn vorzugsweise gesund sein. Da Biodentine™ undurchlässig ist, trägt es dazu bei, dass die Pulpastümpfe lebensfähig bleiben. Mit seinen physikalischen und chemischen Eigenschaften, die denen von MTA® ähneln – dem anerkannten Material der ersten Wahl für Pulpotomien an Milchzähnen – bietet Biodentine™ den zusätzlichen Vorteil einer kürzeren Aushärtungszeit.

Im Stadium R (Rhizolyse/Involution) zielt die Physiologie auf den Ersatz. Zahnerkrankungen entstehen schnell und sind trotz Anwendung konservativer Therapien irreversibel. Bei Pulpabeteiligung muss der Zahn entfernt werden (die Behandlungsindikationen sind enger begrenzt). Wir versuchen nicht, den Zahn und seine Vitalität zu erhalten. Pulpotomie, die am häufigsten verwendete Behandlungsoption für Milchzähne, ist somit für asymptomatische Milchzähne im Stadium M, Stadium S oder frühen Stadium R indiziert, wenn eine auf die Kammerpulpa begrenzte Pulpaentzündung und weniger als zwei Drittel Zahnresorption vorliegen.

Die im 2. klinischen Fall beschriebene partielle Pulpotomie wird häufiger bei unreifen bleibenden Zähnen (bessere Chance für eine Erholung der Zahnpulpa) mit asymptomatischer vitaler Pulpa durchgeführt, damit sich Wurzelaufbau und -reifung fortsetzen können und die apikale dentinozementale Verbindung (Apexogenese) platziert werden kann. Bei einem reifen Zahn mit freiliegender Pulpa und einem jungen Patienten ohne Symptome wird zunächst ein maßvoller Eingriff (weniger aggressiv) mit dem Ziel der Vitalerhaltung der Pulpa durchgeführt, damit die Wurzelwände dicker werden können (sekundäre Dentinapposition für Wurzelaufbau und -reifung, ein Maß für die Dauerhaftigkeit des Dentalorganes) und der Zahn möglichst intakt bleibt.

Nach Shayegan et al. [12] (partielle Pulpotomie und Bildung einer Dentinbrücke und Pulpagewebereaktion, WPC vs. Formocresol vs. Biodentine™) und About et al. [1] (partielle Pulpotomie: Vitalerhaltung der Pulpa) induziert Biodentine ™ genau wie MTA® die Bildung einer Dentinbrücke. Deshalb kann die Apposition von Tertiärdentin in direktem Kontakt mit dem Überkappungsmaterial beobachtet werden (Schutzfunktion zur Vermeidung einer erneuten Dentininfektion und Pulpaentzündung).

Der Wirkungsmechanismus von Calciumsilikatzementen wie Biodentine™ umfasst die Freisetzung von Calciumhydroxid mit basischem pH-artigem Calciumhydroxid und zusätzlichen undurchlässigen Dentin-Material-Verbindungsflächen sowie eine Auflösungsresistenz ohne notwendige Reintervention.

Trotz der Tatsache, dass noch nicht weit zurückgeblickt werden kann, weil das Material erst seit kurzem erhältlich ist, lassen uns die vorhandenen Studien an Tiermodellen exzellente Ergebnisse im Hinblick auf die Vitalerhaltung der Pulpa, die Dentinbrückenbildung und das Ausbleiben von Komplikationen (interne Resorption, Kanalfüllung) erwarten.

Fazit

In diesem Fallbericht haben wir uns mit Therapien zur Vitalerhaltung der Pulpa in der Kinderzahnheilkunde bei kariös bedingter Pulpaexposition und zwei bestimmten klinischen Situationen befasst. Das Material wird auch zur Restauration tiefer Kariesläsionen durch indirekte Pulpaüberkappung im Zusammenhang mit einer Sandwich-Technik zum Auffüllen und für die partielle Pulpotomie nach Pulpaexposition nach einem Trauma eines bleibenden Zahnes empfohlen. Für die Kinderzahlheilkunde bietet dieses Material die Vorteile der schnellen Anwendung im Notfall ohne notwendige Vorbereitung der Dentinoberfläche, mit garantierter Undurchlässigkeit zur Vermeidung von bakteriellen Kontaminationen [5] und mit der Garantie, dass das Material bis zu 6 Monate an Ort und Stelle verbleiben kann.

Die diversen verfügbaren Studien ermöglichen es uns, dieses Material sofort in unser tägliches Behandlungsrepertoire aufzunehmen; die Ergebnisse klinischer Langzeitstudien werden in den nächsten Monaten vorliegen. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Lucile Goupy

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Lucile Goupy


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