Zahnerhaltung


Adhäsive Teilkronen im erosiv/parafunktional geschädigten Gebiss


Patienten mit manifesten Parafunktionen werden immer häufiger: Durch die Zunahme der Anforderungen in Beruf und Familie kompensieren viele Patienten den entstehenden Stress durch Parafunktionen wie Pressen und Knirschen. Kommen dann noch erosive Ursachen hinzu, zeigt sich klinisch häufig ein nicht unbedeutender Abtrag von Zahnhartsubstanz. Die Versorgung derartiger Defekte bei einem Patienten verdeutlicht der vorliegende Patientenfall.

  • Abb. 1: Behandlungsindikation an Zahn 36: Verdacht auf Sekundärkaries mesio-lingual, multiple Frakturlinien sowie erosive und parafunktional bedingte Defekte.

  • Abb. 1: Behandlungsindikation an Zahn 36: Verdacht auf Sekundärkaries mesio-lingual, multiple Frakturlinien sowie erosive und parafunktional bedingte Defekte.
Der 42-jährige Patient stellte sich zu einer Routinekontrolle in der zahnärztlichen Praxis vor. Die Frage nach klinischen Beschwerden an Zähnen, Kiefergelenken oder der Muskulatur wurden verneint. Anamnestisch beeindruckte eine starke berufliche Belastung und ein extensiver Genuss koffeinhaltiger diätetischer Erfrischungsgetränke. Das Demineralisationspotenzial derartiger Erfrischungsgetränke in Kombination mit Press- und Knirschgewohnheiten zeigen in Abbildung 1 das klinische Resultat.

Die an Zahn 36 „herausgewachsene Amalgamfüllung“ zeigt zwar eine deutliche Altersschwäche, war aber nicht primärer Grund der empfohlenen Behandlung. Aufgrund der Transluzenzänderung des Zahnschmelzes vorrangig im mesio-lingualen Bereich bestand ein Verdacht auf kariöse Läsionen in der Tiefe. Zudem zeigten die zahlreichen Frakturlinien im Zahnschmelz eine präventive Behandlungsindikation auf. Generell kann eine Klasse-I-Amalgamfüllung bei Vorliegen einer Behandlungsindikation in der Regel durch eine Kompositrestauration versorgt werden. Im vorliegenden Fall war diese Möglichkeit aber aufgrund der erosiv-abrasiv geschädigten Kauflächenstruktur sowie der Risse in der Zahnhartsubstanz limitiert. In derartigen Fällen sollte immer versucht werden, okklusale Kontakte nicht im Bereich des Überganges von der Zahnhartsubstanz zum Restaurationsmaterial zu platzieren. Da dies im vorliegenden Fall nicht vermeidbar gewesen wäre, wurde gemeinsam mit dem Patienten entschieden, den Zahn mit einer adhäsiven Teilkrone bzw. einem Onlay zu versorgen.

Das Behandlungsprocedere

  • Abb. 2: Klinische Situation nach Entfernung der alten Amalgamfüllung, Exkavation und Präparation.

  • Abb. 2: Klinische Situation nach Entfernung der alten Amalgamfüllung, Exkavation und Präparation.
Die klinische Situation in der Abbildung 2 zeigt nach Entfernung der alten Amalgamfüllung, Exkavation und Präparation weitere, in die Tiefe der Zahnhartsubstanz fortschreitende Risse. Aufgrund der fehlenden Schmerzsituation des ansonsten vitalen Zahnes konnte davon ausgegangen werden, dass die Risse noch nicht das Pulpasystem erreicht haben. Der Patient wurde hinsichtlich später auftretender postoperativer Probleme aufgeklärt.

Die Präparation erfolgte in Form einer adhäsiven, geschwungenen Table-Top-Präparation ohne weitere Retentions- bzw. Friktionselemente wie Kästen und Stufen und orientierte sich an den generellen Empfehlungen der AG Keramik e.V. zur Präparaton adhäsiver Teilkronen [1]. Um präparationstechnisch bedingt möglichst wenig Zahnhartsubstanz zu opfern, war es essenziell, ein Restaurationsmaterial auszuwählen, das aufgrund einer hohen Biegebruchfestigkeit eine geringe Dimensionierung in der Höhe zuließ. Neben Vollzirkon und Lithiumdisilikat steht hierfür seit einem Jahr ein „Resin Nano Keramik“ genannter Polymer-Verbundwerkstoff zur Verfügung, der eine deutlich höhere Biegebruchfestigkeit als klassische Silikatkeramiken verspricht und nach Belastung nur geringfügig unter der Lithiumdisilikatkeramik e.max liegt. Das Material basiert auf den seit über einem Jahrzehnt im direkten Restaurationsmaterial Filtek Supreme bewährten Zirkonund Siliziumdioxid-Füllkörpern im Nanometerbereich. Der große Unterschied des hochgefüllten Materials liegt in der Matrix: Im Gegensatz zum lichthärtenden Füllungsmaterial-Pendant wird die Matrix bei Lava Ultimate nicht mit Licht polymerisiert, sondern über ein Temperverfahren ausgehärtet. Im Gegensatz zur Lichtpolymerisation mit 70 % ist hier eine Konversionsrate (= Umsatzrate) von 90 % möglich. Das so gehärtete Material verspricht nahezu schmelzähnliche Abrasionswerte bei deutlich ausgeprägterer Antagonistenschonung als jede andere Keramik. Gerade dieser Effekt war neben der hohen Biegebruchfestigkeit ein weiterer Grund für die Auswahl des Materials im vorliegenden Fall.

Lava Ultimate steht unter anderem als CEREC-Block zur Verfügung. Das CEREC-System wurde hier chairside angewendet, um den Zahn 36 des Patienten innerhalb von 1 Stunde 45 Minuten komplett zu versorgen.

Als Aufnahmeeinheit diente die Cerec Bluecam, geschliffen wurde im Anschluss in CEREC MC XL. Die Abbildung 3 zeigt die noch unbearbeitete Lava-Ultimate-Cerec-Teilkrone in Okklusalansicht nach dem 7-minütigen Schleifprozess. Ein Kristallisations- oder Glanzbrand ist nicht erforderlich und auch obsolet. Somit steht nach kürzester Zeit eine adhäsiv zu befestigende Restauration zur Verfügung. Da es sich bei Lava Ultimate um ein Polymermaterial handelt, kann es nicht mit Flusssäure angeätzt werden. Ein Abstrahlen mit Aluminiumoxid in einer Korngröße von bis zu 50 ?m und einem Strahldruck von 2 bar wird hier vom Hersteller als optimal angegeben. Das Abstrahlen erfolgte im Praxislabor, um eine Staubentwicklung am Behandlungsstuhl wie bei Verwendung eines Microetchers etc. zu vermeiden. Wie bei allen adhäsiven Vorbehandlungsmaßnahmen darf die Klebeoberfläche nicht kontaminiert werden. Um ein Festhalten mit den Fingern zu verhindern, wurde ein alter Rosenbohrer mit Clip an der Kaufläche befestigt. Gerade bei Teilkronen bietet es sich an, den Rosenbohrer in einem leichten Winkel zur Mundhöhle hinaus zu befestigen, um durch die so entstandene „Einflugrichtung“ den Versuch zu verhindern, die Teilkrone um 180° verdreht einzugliedern. Es ist oft nicht einfach zu kontrollieren, ob alle Klebeflächen vom Strahlmittel erreicht worden sind. Einen einfachen, aber sehr effizienten Trick entwickelte hierzu Professor Kern, Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Kiel: Einfach vor dem Abstrahlen die Klebeflächen mit einem Permanentmarker anmalen (Abb. 4). Ist anschließend alle Farbe weg, war man überall! Die Abbildung 5 zeigt die Klebefläche der Lava-Ultimate-Teilkrone unmittelbar nach dem Abstrahlen, die Abbildung 6 nach Applikation des Adhäsivs Scotchbond Universal.

  • Abb. 3: Die noch unbearbeitete Lava Ultimate CEREC-Teilkrone in Okklusalansicht nach dem 7-minütigen Schleifprozess.
  • Abb. 4: Markierung der Abstrahlflächen mit einem Permanentmarker.
  • Abb. 3: Die noch unbearbeitete Lava Ultimate CEREC-Teilkrone in Okklusalansicht nach dem 7-minütigen Schleifprozess.
  • Abb. 4: Markierung der Abstrahlflächen mit einem Permanentmarker.

  • Abb. 5: Die Klebefläche der Lava-Ultimate-Teilkrone unmittelbar nach dem Abstrahlen.
  • Abb. 6: Fertig vorbehandelte Klebefläche nach Applikation des Adhäsivs Scotchbond Universal.
  • Abb. 5: Die Klebefläche der Lava-Ultimate-Teilkrone unmittelbar nach dem Abstrahlen.
  • Abb. 6: Fertig vorbehandelte Klebefläche nach Applikation des Adhäsivs Scotchbond Universal.

Dieses eigentlich als All-in-one-Adhäsiv für die Zahnhartsubstanz entwickelte Adhäsiv enthält neben Silan noch MDP und ermöglicht es so, dass es gleichzeitig als Keramik-, Metall- oder Komposit-Primer fungiert. Auf eine Lichthärtung wurde nach sorgfältigem Verblasen zur Lösungsmittelevaporation verzichtet, da das dualhärtende Befestigungskomposit RelyX Ultimate eine Dunkelhärtung des Adhäsivs aktiviert. Abbildung 6 zeigt die vollständig vorbehandelte Klebefläche der Lava Ultimate-Teilkrone – fertig zur Eingliederung. Der Zahn 36 wurde wie folgt vorbehandelt: Teilmatrizen stellen eine optimale Abdichtung nach zervikal sicher und verhindern so ein unkontrolliertes Abfließen des Befestigungskomposits. Um ein zügiges „Einfädeln“ in die Kavität zu gewährleisten, wurden die Teilmatrizen am okklusalen Rand leicht eingeschnitten und der Rand dort nach außen aufgebörtelt.

Die Abbildung 7 zeigt die so vorbereitete Kavität nach gründlicher Reinigung mit fluoridfreier Prophypaste (Zircate, DENTSPLY) und während der Ätzung aller Schmelzränder mit 34%igem Phosphorsäuregel (Scotchbond Universal Etchant, 3M ESPE). Auf eine Dentinätzung wurde bewusst verzichtet: Hier soll das Adhäsiv rein selbstkonditionierend arbeiten. Die separate Schmelzätzung unterstützt jedoch deutlich die Anbindung an den Zahnschmelz und ist in jedem Fall zu empfehlen. In Abbildung 8 ist die inzwischen mit Scotchbond Universal komplett vorbehandelte Klebefläche zu erkennen. Das Adhäsiv wurde unter leichter Rührbewegung 30 Sekunden aktiv auf Schmelz und Dentin aufgebracht und anschließend das Lösungsmittel mit dem Luftbläser evaporiert. Als visuelle Kontrolle diente eine glänzende Kavitätenfläche (Zeichen für ausreichende Schichtbildung) bei fehlender wellenartiger Bewegung während des Verblasens (dies wäre ein Indiz für noch weiterhin enthaltenes und weiter zu evaporierendes Lösungsmittel).

  • Abb. 7: Zum adhäsiven Befestigen vorbereitete Kavität während der selektiven Schmelzätzung.
  • Abb. 8: Die Kavität wurde komplett mit Scotchbond Universal vorbehandelt.
  • Abb. 7: Zum adhäsiven Befestigen vorbereitete Kavität während der selektiven Schmelzätzung.
  • Abb. 8: Die Kavität wurde komplett mit Scotchbond Universal vorbehandelt.

Die Abbildung 9 zeigt die fertig eingegliederte Lava-Ultimate-Teilkrone nach Adjustierung der Oberfläche und intraoraler Politur mit Venus Supra Polierern (Heraeus) sowie der Vita Keramik-Polierpaste. Ein wenig verpresstes Befestigungsmaterial mesio-approximal wurde erst auf dem Foto detektiert und in einer späteren Sitzung entfernt. Die Gesamtbehandlungszeit betrug wie geplant 1 Sunde und 45 Minuten. In einem weiteren Termin sollten noch die Zähne 46 und 47 adäquat versorgt werden. Die Abbildung 10 verdeutlicht die Ausgangssituation: insuffiziente Amalgamfüllungen mit ähnlichen erosiven und parafunktionell getriggerten Substanzdefekten. Im Gegensatz zum Zahn 36 waren hier keine deutlichen Infraktionslinien erkennbar. Aus diesem Grunde konnte bei dem Patienten im 4. Quadranten substanzschonender vorgegangen werden: Bei dem Zahn 46 wurde auf die Fassung der lingualen Höcker verzichtet. Diese waren ausreichend dimensioniert und dentinunterstützt. Der Zahn 47 konnte mit einem zweiflächigen Inlay versorgt werden. Bei allen Zähnen kam der Lava Ultimate Block in der Größe 14 zur Anwendung. Als Opazitätsvariante wurde die LT-Version (= low translucency) gewählt. Die Abbildung 11 zeigt die vom klinischen Prozedere adäquat versorgten Zähne 46 und 47 direkt nach Abschluss der Behandlung in einer zweiten Sitzung (2 Stunden).

  • Abb. 9: Die fertig eingegliederte Lava-Ultimate-Teilkrone nach Adjustierung der Oberfläche und intraoraler Politur.
  • Abb. 10: Die Zähne 46 und 47 desselben Patienten mit vergleichbaren, aber nicht so ausgeprägten Befunden.
  • Abb. 9: Die fertig eingegliederte Lava-Ultimate-Teilkrone nach Adjustierung der Oberfläche und intraoraler Politur.
  • Abb. 10: Die Zähne 46 und 47 desselben Patienten mit vergleichbaren, aber nicht so ausgeprägten Befunden.

  • Abb. 11: Identische Vorgehensweise bei der indirekten Versorgung wie an Zahn 36. Beim Zahn 46 wurde auf die Fassung der lingualen Höcker verzichtet. Der Zahn 47 konnte mit einem zweifl ächigen Inlay versorgt werden.
  • Abb. 11: Identische Vorgehensweise bei der indirekten Versorgung wie an Zahn 36. Beim Zahn 46 wurde auf die Fassung der lingualen Höcker verzichtet. Der Zahn 47 konnte mit einem zweifl ächigen Inlay versorgt werden.

Fazit

Das neue Material Lava Ultimate, das vom Hersteller als „Resin Nano Keramik“ bezeichnet wird, stellt nach gegenwärtigem Kenntnisstand eine eindeutige Bereicherung im Angebot der CEREC-Blöcke dar. Man kann sich streiten, ob die Namensgebung nicht korrekterweise als Komposit zu bezeichnen gewesen wäre; Grund war anscheinend die Positionierung adäquat zu Lithiumdisilikat und über klassischer Silikatkeramik. Damit dürften auch sehr dünne Restaurationen möglich sein, die mit herkömmlichen Keramiken und auch in direkter Technik mit Komposit so nicht machbar wären. Neben der CEREC-Chairside-Fertigung wird das Material ebenfalls über die Lava-Fräszentren sowie über die Straumann-Fräszentren angeboten.

Mit dem Befestigungskomposit RelyX Ultimate und dem Universaladhäsiv Scotchbond Universal steht ein überzeugend einfaches, aber ebenso effizientes Befestigungssystem zur Verfügung. Obwohl eine reine Dunkelhärtung sowohl des Adhäsivs als auch des Befestigungsmaterials laut Herstellerangaben möglich ist, sollte doch eine gründliche abschließende Lichthärtung mit einem Hochleistungspolymerisationsgerät erfolgen, um eine optimale Aushärtung sicherzustellen. 20 Sekunden Polymerisationszeit pro Fläche/Flanke wären hier nach der Überstandsentfernung unter Glyceringel empfehlenswert. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst