Prothetik


Zahnersatz und Lebensqualität – Stand der wissenschaftlichen Forschung

Festsitzende Brückenkonstruktion
Festsitzende Brückenkonstruktion

Der Begriff „Lebensqualität“ wird oft im Zusammenhang mit zahnärztlicher Therapie verwendet. Doch was genau bezeichnet das und wie kann man Lebensqualität in unserem Bereich messen? Die folgenden Ausführungen erläutern den Begriff der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität und deren Messinstrument, einen spezifischen Fragebogen, ebenso wie den Stand der aktuellen Forschung zu den Zusammenhängen von Lebensqualität und Zahnersatz.

 

 

 

 

Für die Zahnheilkunde hat sich der Begriff mundgesundheitsspezifische Lebensqualität etabliert (MLQ), der patientenzentriert Aspekte wie Schmerzen, Funktionseinschränkungen, psychische und soziale Beeinträchtigungen/ Unwohlsein oder auch Benachteiligungen erfasst und quantifizierbar macht. Ein weit verbreitetes Fragebogeninstrument für die MLQ ist das Oral Health Impact Profile (OHIP). Für den Bereich Zahnersatz und MLQ kann auf evidenzbasierter Grundlage festgehalten werden, dass der Zahnstatus/Zahnersatzstatus (festsitzender vs. teilprothetischer vs. totalprothetischer Ersatz) ein wichtiger Einflussfaktor ist. Zusätzlich ist belegt, dass positive Effekte auf die MLQ durch die Stabilisierung einer Totalprothese mit Implantaten zu erwarten sind. Für weitere Bereiche des Zahnersatzes ist die Evidenzlage eher gering und hat schlaglichtartigen Charakter. Die MLQ bleibt daher für die Zukunft daher ein wichtiges Forschungsfeld, das letztendlich zur Entscheidungsfindung hinsichtlich der besten Therapieoption beiträgt. Aus dem objektiven klinischen Erfolg und der subjektiven Bewertung der MLQ ließen sich dann Aufwand/Nutzen- und Kosten/Nutzen- Analysen durchführen. Das Gesamtbild aus allem könnte Therapiestandards schaffen.

Begriffsbestimmung

Der Begriff „Lebensqualität“ ist in vielen Bereichen en vogue und auch in der Zahnheilkunde sozusagen in aller Munde. Viele Zahnärzte und Dentalfirmen werben damit, die Lebensqualität ihrer Patienten und Kunden erhöhen zu wollen. Wie kann man dies aber objektiv bewerten, was bedeutet der Begriff „Lebensqualität“ eigentlich? Es gibt sehr viele unterschiedliche Definitionen des Begriffs, man kann beispielsweise Lebensqualität ganz global als den Grad des Wohlempfindens eines Individuums oder einer Gruppe sehen. Auf gesellschaftlicher Ebene ist hierunter in materialistischen Gesellschaften meist die Versorgung der Bevölkerung mit Grundgütern zu verstehen. Postmaterialistische Gesellschaften, in denen eine sichere Versorgung mit Grundgütern besteht, definieren andere Punkte als Lebensqualität und berücksichtigen stärker die individuelle Sicht. Die World Health Organization (WHO) definiert 1993: „Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen.“

Lebensqualität in der Medizin

Gesundheit ist ein wesentlicher Bereich der allgemeinen Lebensqualität. Das Verständnis von Gesundheit ist sowohl durch die oben genannte Definition wie auch die Begriffsbestimmung von Gesundheit durch die WHO geprägt: „Gesundheit ist im Kontext der Lebensumstände eines Individuums als Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlempfindens zu sehen.“ Gesundheit ist also sehr viel mehr als die reine Abwesenheit von Krankheit, ist stark auf den Patienten und sein soziokulturelles Umfeld zentriert und kann somit als Grundlage zur Ermittlung von gesundheitsbezogener Lebensqualität (GLQ) herangezogen werden. Dementsprechend wurden im Bereich der Medizin Fragebogeninstrumente entwickelt, die Lebensqualität erfassbar und quantifizierbar machen sollten. GLQ wird folgerichtig als multidimensionale Größe erfasst, die neben Aspekten wie Schmerz oder Funktionseinschränkungen auch soziale und psychologische Einschränkungen und Beeinträchtigungen berücksichtigt. Ein weit verbreitetes Beispiel für ein GLQFragebogeninstrument ist der Medical- Short-Form-Fragebogen SF-36 oder, in seiner Kurzform mit 12 Fragen/Items, der SF-1210. In medizinischen Studien ist die parallele Erhebung der GLQ zu den klinischen Endpunkten als Therapieoutcome bereits fest etabliert. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass sich zahnmedizinische Aspekte, obwohl sich die Mundgesundheit mit der allgemeinen Gesundheit überlappt, nur unzureichend durch Messinstrumente der GLQ abbilden lassen1.

Lebensqualität in der Zahnmedizin

Dies machte eine Entwicklung von mundgesundheitsspezifischen Fragebogeninstrumenten zur Messung der dann sogenannten mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ) notwendig. Diese Entwicklung fand überwiegend im englischen Sprachraum statt und eine ganze Reihe Fragebogeninstrumente wurde entwickelt und auf Gültigkeit überprüft. Zwei MLQ-Instrumente, das in der Vollversion 49 Fragen umfassende Oral Health Impact Profile (OHIP) und der 12 Fragen umfassende Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) für ältere Menschen, wurden bereits ins Deutsche überführt und auf ihre Gültigkeit für die deutsche Bevölkerung hin überprüft6,8. Das international gebräuchlichste Instrument ist das OHIP. Dieses fragt die Häufigkeiten von Beeinträchtigungen des Patienten/Probanden in verschiedenen Bereichen ab, die sich aufgrund von Mängeln in der Mundgesundheit ergeben (Tab. 1).

  • Tab. 1: Subskalen des Oral Health Impact Profile (OHIP) mit Fragenanzahl.
  • Abb. 1: Auszug aus dem OHIP in deutscher Version. Der Patient schätzt seine Beeinträchtigung an Hand der Skala ein. Der Behandler kann die Antwort nach dem Zahlenschema kodieren und alle Antworten aufsummieren. Je höher der Wert, desto eingeschränkter wird die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität empfunden8.
  • Tab. 1: Subskalen des Oral Health Impact Profile (OHIP) mit Fragenanzahl.
  • Abb. 1: Auszug aus dem OHIP in deutscher Version. Der Patient schätzt seine Beeinträchtigung an Hand der Skala ein. Der Behandler kann die Antwort nach dem Zahlenschema kodieren und alle Antworten aufsummieren. Je höher der Wert, desto eingeschränkter wird die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität empfunden8.

  • Tab. 2: Der Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) in deutscher Version.
  • Tab. 2: Der Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) in deutscher Version.

Der Patient kann die selbst empfundenen Einschränkungen auf einer 5-stufigen Skala von „nie“ bis „sehr oft“ angeben. Man kodiert diese Antworten dann in Zahlen um und summiert alle Antworten auf (Abb. 1). Je höher der OHIP-Wert, als desto eingeschränkter empfindet ein Patient seine Lebensqualität, die mit der Mundgesundheit verbunden ist. Der komplette GOHAI ist in Tabelle 2 dargestellt.

Lebensqualität als Therapieoutcome

Neben dem objektiven klinischen Erfolg einer Therapie sollte diese auch im Auge des Patienten erfolgreich sein, also seine Lebensqualität steigern. Das Therapieoutcome „Lebensqualität“ spielt dabei eine unterschiedlich große Rolle beim Behandlungsziel. Ist beispielsweise eine lebensbedrohliche Erkrankung nur durch eine Therapie zu heilen, die aber mit einer massiven Einschränkung der Lebensqualität einhergeht, ist trotzdem das Behandlungsziel Lebensqualität von nur untergeordneter Bedeutung. Wichtiger wird es hingegen schon, wenn eine Therapie eine Erkrankung nur herauszögern, aber nicht heilen kann. Ist es beispielsweise gerechtfertigt, eine Melanomtherapie durchzuführen, die das Leben nur um wenige Wochen verlängert, aber massive Nebenwirkungen und Einschränkungen für den Patienten hat? Hier ist das Kriterium Lebensqualität ein wichtiges Therapieoutcome. Eine noch wichtigere Rolle spielt die Evaluation der Lebensqualität als Therapieoutcome dann, wenn mehrere gleich gute und effiziente Therapieoptionen zur Heilung zur Verfügung stehen. Die beste Therapie ist dann diejenige, die die Lebensqualität am besten steigert. Genau dieser Fall trifft auf sehr viele Therapien in der Zahnheilkunde zu. Viele Versorgungsformen für ein Problem sind klinisch erfolgreich; zur Auswahl des geeigneten Verfahrens wird „Lebensqualität“ eine entscheidende Hilfe.

Lebensqualität und Zahnersatz

Betrachtet man den Bereich MLQ und Zahnersatz, kann eine für die Bevölkerung repräsentative Studie der Arbeitsgruppe um John et al. erste Hinweise geben8. Diese für Deutschland grundlegende Studie konnte aufzeigen, dass der Zahnstatus/Zahnersatzstatus eine entscheidende Rolle bei der MLQ spielt. Probanden, die nur eigene Zähne oder festsitzenden Zahnersatz aufwiesen, hatten die geringsten Einschränkungen in ihrer Lebensqualität (im Mittel 5 Punkte). War ein wie auch immer gearteter herausnehmbarer Zahnersatz, verankert an Restzähnen, vorhanden, wurden die Einschränkungen höher und lagen im Mittel bei 15 Punkten. Trugen die Teilnehmer einen totalprothetischen Ersatz, waren die Einschränkungen noch höher (25 Punkte). Neuere Studien haben gezeigt, dass ein Unterschied von ungefähr 6 Punkten im OHIP als klinisch relevant erachtet werden kann. Weiterhin ist in der Literatur gut belegt, dass eine Therapie mit Zahnersatz generell die Lebensqualität bei Personen mit Behandlungsbedarf erhöht. So konnte ebenfalls die Arbeitsgruppe um John zeigen, dass sich die MLQ signifikant nach Therapie sowohl mit festsitzendem als auch mit herausnehmbarem und totalprothetischem Zahnersatz verbesserte9. Nach einem Jahr konnte die vor Therapie massiv eingeschränkte MLQ auf Werte vergleichbar oder besser gegenüber denen aus der bevölkerungsrepräsentativen Studie verbessert werden. Dies deckt sich auch mit Ergebnissen aus unserer Klinik, bei der die Therapie mittels Doppelkronen oder neuen Totalprothesen eine deutliche Verbesserung der MLQ zur Folge hatte4. Bei der Therapie, vor allem mit herausnehmbarem Ersatz, kommt es dann durchaus auch darauf an, ob die Qualität der prothetischen Arbeit als gut oder schlecht einzustufen ist. Die Güte der Versorgung kann dabei durch den Patienten selbst oder objektiver durch den Behandler bewertet werden. In beiden Fällen konnten Studien zeigen, dass zumindest in begrenztem Rahmen, aber auf signifikantem Niveau die Qualität der prothetischen Arbeit mit der MLQ korrelierte, also eine bessere Qualität auch mit einer verbesserten MLQ in Zusammenhang zu bringen war5,7. Ein relativ gut untersuchtes Feld ist der Zusammenhang zwischen der MLQ und der Therapie des zahnlosen Patienten (Abb. 2).

  • Abb. 2: In der Totalprothetik, besonders bei der Rehabilitation des zahnlosen Unterkiefers, hat der Behandler viele Therapieoptionen: von der konventionellen Totalprothese über die Implantatstabilisierung (zwei Implantate? Vier? Steg? Doppelkronen?) bis zur festsitzenden Brückenkonstruktion. Das Konstrukt „Lebensqualität“ kann eine wertvolle Entscheidungshilfe für die Therapiewahl sein.

  • Abb. 2: In der Totalprothetik, besonders bei der Rehabilitation des zahnlosen Unterkiefers, hat der Behandler viele Therapieoptionen: von der konventionellen Totalprothese über die Implantatstabilisierung (zwei Implantate? Vier? Steg? Doppelkronen?) bis zur festsitzenden Brückenkonstruktion. Das Konstrukt „Lebensqualität“ kann eine wertvolle Entscheidungshilfe für die Therapiewahl sein.
Es gilt als akzeptiert, dass eine Stabilisierung einer Totalprothese mittels Implantaten einen positiven Effekt auf die Lebensqualität hat. Ein Review zu dem Thema, das acht randomisierte klinische Studien, die die hohen Einschlussqualitätskriterien erfüllten, untersucht hat, kam zu dem Schluss, dass die MLQ durch die Stabilisierung erhöht ist. Unklar blieb jedoch das Ausmaß dieses Erfolgs, also wie groß der Zugewinn an MLQ tatsächlich ist. Ebenso konnte kein Effekt auf die GLQ dargestellt werden3. Weiterhin wurde untersucht, ob ein zahnloser Kiefer mit einer herausnehmbaren Prothese oder einer festsitzenden Versorgung rehabilitiert werden sollte. Für beide Versorgungsformen konnte eine randomisierte klinische Studie wieder eine deutliche Steigerung der MLQ nach Therapie belegen, aber nur einen geringen Unterschied zwischen den Versorgungsformen, hauptsächlich die psychische Ebene betreffend2. Hier bleibt weiterer Forschungsbedarf zu den einzelnen Therapieformen bestehen. Im Bereich der Teilprothetik gibt es nur wenig Evidenz zu den Therapieoptionen hinsichtlich der MLQ. Eine Multicenterstudie in Deutschland untersuchte die beiden Therapieoptionen Extensionsbrücke und somit verkürzte Zahnreihe gegenüber einer herausnehmbaren Teilprothese hinsichtlich den Unterschieden in der MLQ. Es konnte, eventuell auch aufgrund der geringen Fallzahl, kein Unterschied im Einjahreszeitraum herausgearbeitet werden12. Eine eigene randomisierte klinische Studie untersuchte, ob es Unterschiede hinsichtlich der MLQ bei der Versorgung entweder mittels Konusdoppelkronen oder Galvanodoppelkronen gibt. Beide Gruppen profitierten wie oben bereits erwähnt von der Therapie, es zeigte sich mit der Zeit ein stärkerer Trend zur erhöhten MLQ in der Gruppe der Konuskronen4. Bei den Teilprothesen liegt noch ein weites unerforschtes Feld, das die verschiedenen Prothesenarten miteinander vergleichen sollte, aber auch beispielsweise darstellen sollte, ob eine strategische Pfeilervermehrung oder gar eine Versorgung durch festsitzenden Ersatz mihilfe von Implantaten die MLQ entscheidend verbessert. Im Bereich festsitzender Zahnersatz untersuchte eine Doktorarbeit retrospektiv, ob sich die MLQ zwischen Patienten mit Brückenzahnersatz im Seitenzahnbereich von der mit Patienten mit Einzelimplantaten unterscheidet. Es konnte gezeigt werden, dass sich die MLQ zwischen den Gruppen nicht signifikant unterscheidet, die Gruppe der Implantatträger aber besser festere Nahrung kauen konnte11.

Fazit

Zusammenfassend kann man festhalten, dass der Zahnstatus/Zahnersatzstatus ein wichtiger Einflussfaktor für die MLQ ist. Die Stabilisierung einer Totalprothese mit Implantaten verbessert die MLQ. Allerdings ist weiterhin die Evidenzlage eher gering und hat schlaglichtartigen Charakter. Es bleibt daher für die Zukunft ein weites Forschungsfeld, das letztendlich zur Entscheidungsfindung hinsichtlich der besten Therapieoption beiträgt. Aus dem objektiven, klinischen Erfolg einer Therapie und der subjektiven Bewertung der MLQ ließen sich dann Aufwand-Nutzen- und Kosten-Nutzen-Analysen durchführen. Das Gesamtbild aus allem könnte Therapiestandards schaffen. Dies würde auch ermöglichen, die immer schneller entwickelten und in den Markt gebrachten neuen Therapieoptionen zumindest auf nicht Unterlegenheit im Vergleich zum Standard zu testen. Aber dahin ist es noch ein weiter W

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Alexander Hassel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Alexander Hassel


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