Prothetik


Vom Gold-Standard zur Gold-Alternative


Mit welchen Materialien sollen wir füllen? – Das ist eine Frage des täglichen Praxislebens. Sollen Goldinlays ausgetauscht werden, verspüren Zahnärzte oftmals den Impuls, wieder ein hochwertiges Material, Gold oder Keramik, einzusetzen. Bei näherer Betrachtung eignen sich direkte Kompositrestaurationen, gerade bei kleinen Kavitäten, oftmals besser. Prof. Claus-Peter Ernst diskutiert diese Problematik im folgenden Beitrag und illustriert sie anhand mehrerer Fallbeispiele.

Die meisten Zahnärzte haben Gold im Mund – wenn sie denn überhaupt Restaurationen im Munde haben; denn gerade die jüngere Kollegenschaft hat eine wesentlich geringere Karieserfahrung und ihre Kavitäten konnten bereits minimalinvasiv direkt mit Komposit versorgt werden.

Warum war die Goldinlay-Versorgung für den Zahnarzt immer die erste Wahl für das eigene Gebiss? Wohl, weil sie seit geraumer Zeit als die langlebigste und damit auch hochwertigste Versorgungsvariante gilt. Nicht zu Unrecht, wie genügend Studien belegen [2,5]. Eine vor 10 Jahren publizierte Studie zu 1.314 nachuntersuchten „Tucker-Inlays“ bei 114 Patienten ergab eine Gesamtüberlebensrate nach mindestens 40 Jahren Liegezeit von 94 % [2]; an diese Marke müssen Alternativen erst einmal heranreichen. Allerdings ist zu beachten, dass die Überlebensrate von Goldinlays mit der Anzahl der Flächen steigt: Mehr als dreiflächige Goldinlays wiesen in einer anderen Studie nach 25 Jahren eine Überlebensrate von 85 % auf, einflächige hingegen nur von 52 % (zweiflächige Inlays 64 % Erfolgsquote, dreiflächige 76 %) [5]. Demzufolge sollte man beim Blick auf Alternativlösungen zur indirekten Goldversorgung vorrangig das Augenmerk auf die ein- und zweiflächigen Inlayindikationen richten.

Auch zur Wirtschaftlichkeit existiert eine interessante Studie, die einen 15-Jahres-Zeitraum betrachtet hat [10]: Hier kam man zu dem Schluss, dass Klasse-II-Amalgamfüllungen mit Höckerersatz und Klasse-IV-Kompositrestaurationen über den betrachteten Gesamtzeitraum hinsichtlich der Versorgungskosten- Effizienz wirtschaftlicher waren als indirekte Restaurationen. Die wirtschaftlichste indirekte Restauration war die Gold-Vollkrone und die VMK, die am wenigsten wirtschaftliche das Goldonlay und die „Jacket-Krone“. Auch hier kann wieder subsummiert werden, dass Gold vorrangig seinen Vorteil bei großflächigen Restaurationen ausspielen kann.

Demzufolge finden wir heute viele Gold-Restaurationen im Munde unserer Patienten, die z. T. seit 30 Jahren ihren Dienst tun. Jetzt kann man natürlich über die ästhetische Wirkung von Gold im Munde streiten; aber warum soll das im Munde unästhetisch sein, was am Finger, Hals und an den Ohren erstrebenswert ist? Es ist sicherlich der Makel, zu zeigen, dass vormals Löcher in den Zähnen waren, die versorgt werden mussten, und somit das Fehlen des unberührten Erscheinungsbildes eines Zahnes. Gold-Teilkronen zeigen nach einer aktuellen Untersuchung von Damaschke et al. die besten Langzeitergebnisse [1]. Insofern hat es seine Berechtigung, wenn der Zahnarzt nicht zwangsläufig Keramik empfiehlt. Wenn der Patient keine Probleme mit der berühmten „Goldkante“ hat, ist er auch mit Gold gut beraten. Und wenn Sie noch wissen, wie Gold-Teilkronen zu präparieren sind, einfach mal freuen und machen!

Es gibt aber viele Zähne, die mit kleinen Goldinlays versorgt worden waren – vor 10, 20 oder 30 Jahren. Da als einzige Alternative damals Amalgam zur Verfügung stand, wurde dann die Qualitätsentscheidung oft zugunsten von Gold getroffen. Viele derartige Defekte könnten heute in direkter Adhäsivtechnik versorgt werden, genauso wie mit einem Keramikinlay, welches heute im Prinzip als das 1:1-Pentant zum Goldinlay angesehen werden kann. Betrachtet man die Indikation für Keramikinlays kritisch, kommt man schnell zu dem Schluss, dass bei der klassischen Inlayindikation [8] (= Kavitätenbreite max. 1/2 des transversalen Interkuspitalabstandes) viele derartige Kavitätengrößen standardmäßig mit einem plastischen Komposit genauso gut zu versorgen wären, wie mit einem Keramikinlay. Gerade bei kleinen Läsionen lässt sich nur schwer Evidenz für ein überlegenes Abschneiden von Keramik finden [6]. Liegt die Austauschindikation für ein kleines Goldinlay vor, kommt man trotzdem zwangsläufig ins Grübeln: Vielleicht hier doch ein Keramikinlay? Betrachtet man die Versorgungsalternativen direkt/ indirekt oder Keramik/Gold neben der rein medizinischen Behandlungsindikation auch hinsichtlich ihrer Wirtschaftlichkeit, so schneidet das Goldinlay aufgrund des hohen Goldpreises und der damit verbundenen hohen Laborkosten eher schlecht ab. Es steigert zwar die „inneren Werte“, positioniert sich aber fast um den Faktor 3 höher als die vergleichbare Kompositalternative.

Die folgenden Fälle zeigen Behandlungssituationen, in denen Goldinlays ersetzt werden mussten. Aufgrund der Defektgröße wurde in allen Fällen der direkten Versorgungsform mit einem hochwertigen Komposit und lege artis angewendeter Adhäsivtechnik der Vorzug gegeben.

Fall 1: Austausch eines Prämolaren-Goldinlays

Im vorliegenden Fall des Zahnes 25 der 40-jährigen Patientin erschien das Goldinlay völlig intakt (Abb. 1). Das Problem bei der sehr mundhygieneaffinen Patientin lag in einem abstehenden zervikalen Inlayrand, der sich nicht anfinieren ließ und deswegen dort immer zu einem Aufspleißen der Zahnseide führte. Dies bewog die Patientin, um eine Neuversorgung nachzusuchen. Die Inlayversorgung zeigte sich sehr weit in den Approximalraum ausgedehnt (Abb. 2), was nach Aussage der Patientin in der damaligen Indikation eines Lückenschlusses zwischen den Zähnen 25 und 26 lag.

  • Abb. 1: Augenscheinlich intaktes OD-Goldinlay an Zahn 25.
  • Abb. 2: Ansicht desselben Inlays von bukkal. Problematisch war ein nicht sichtbarer, abstehender zervikaler Rand, der sich nicht anfinieren ließ.
  • Abb. 1: Augenscheinlich intaktes OD-Goldinlay an Zahn 25.
  • Abb. 2: Ansicht desselben Inlays von bukkal. Problematisch war ein nicht sichtbarer, abstehender zervikaler Rand, der sich nicht anfinieren ließ.

  • Abb. 3: Mit einer Teilmatrize isolierte Kavität: Zu erkennen ist die Scheibenschliff-förmige Federrandpräparation der Vorpräparation zervikal.
  • Abb. 3: Mit einer Teilmatrize isolierte Kavität: Zu erkennen ist die Scheibenschliff-förmige Federrandpräparation der Vorpräparation zervikal.

Nach Entfernen des Goldinlays zeigte sich eine kariesfreie Kavität, die lediglich nachfiniert werden musste. Im Zuge dieses Arbeitsschrittes wurde die Dentinklebefläche angefrischt. In Abbildung 3 zeigt sich ein Problem, welches beim Ersatz eines Goldinlays durch ein Keramikinlay häufig entsteht: Aufgrund der Federrandpräparation ergibt sich eine für eine Keramikversorgung ungünstige Gestaltung des approximalen Kastens. Ein Nachpräparieren in Richtung einer planen Stufe würde den approximalen Kasten unnötig vertiefen. Ein zervikaler Aufbau in Form einer Kavitätenbodenelevation [7,11,14,15,18] würde dieses Problem zwar lösen, es stellt sich dann aber die berechtigte Frage, warum bei einem so klein dimensionierten Defekt der Rest der Kavität nicht auch gleich mit Komposit versorgt wird. Approximale Überhänge, die wie im vorliegenden Fall labortechnisch leicht mit dem Goldinlay zu überbrücken sind, sind bei Keramikmaterialien nicht so sonderlich beliebt: Hier werden häufig 1,5 mm als Maximum der Extension angegeben. Ein Problem, welches bei Komposit – eine hohe Biegebruchfestigkeit des Materials und eine suffiziente Lichtpolymerisation vorausgesetzt – weniger im Vordergrund steht.

Die Erstellung eines suffizienten Approximalkontaktes setzt eine entsprechende technische Ausstattung mit passenden Teilmatrizen und Spannringen voraus. Hier ist vorrangig der Spannring in der Pflicht, einen strammen Approximalkontakt zu gewährleisten [12,13]; dem Keilchen kommt hinsichtlich eines Separationsdruckes nur eine untergeordnete Bedeutung zu: Er dichtet lediglich zervikal ab. Im vorliegenden Fall kam der Garrison Composi-Tight-3D-Ring zum Einsatz: Dieser erlaubt eine Adaptation einer stabilen, nicht bleitoten Teilmatrizenfolie mit zervikaler Extension (Trilobe, Danville, www.minimalinvasiv.de) an den Flanken, ohne die Folie in die Kavität zu drücken. Ein Nachformen der Approximalfläche mithilfe eines Kugelstopfers war allerdings zusätzlich notwendig. Dies unterstützt die Sicherstellung der Approximalkontaktstärke. Oftmals hört man, dass eine derartige Teilmatrizenauslenkung während der Polymerisation des Komposits zu erfolgen habe. Wird dies aber erst dann vorgenommen, entsteht oft eine Stufe zervikal, da die Matrize sich dann zervikal etwas weiter stellt und einen spitzen Winkel öffnet. Dieser Bereich wäre dann nicht mit dem Adhäsiv versorgt! Demzufolge muss dieses Procedere bereits bei der Polymerisation des Bondings erfolgen (in Abbildung 4 sieht man den Abdruck des Kugelstopfers im polymerisierten Bonding, welches beim Verblasen etwas auf die Innenseite der Teilmatrize gelangt ist). Ein identisches Aufdehnen muss dann noch einmal beim Polymerisieren des in diesem Fall verwendeten Flow-Komposites (Venus Diamond Flow Baseliner, Heraeus Kulzer, Hanau – für eine bessere Visualisierung des zervikalen Füllungsrandes zur Erleichterung potenzieller späterer Reinterventionsmaßnahmen an dem Zahn, Abb. 5 [3]) erfolgen. In der Regel ist dann bei der eigentlichen Kompositapplikation keine weitere Intervention mehr nötig, da das polymerisierte Flow-Komposit die Matrize ideal vorgeformt offen hält (Abb. 5). In der weiteren Schichttechnik wurde zuerst der approximale Kasten aufgebaut (Abb. 6 und 7), anschließend in zwei diagonalen Inkrementen die Kaufläche. Als Restaurationsmaterial kam Venus Diamond (Heraeus Kulzer) in der Farbe A2 zur Anwendung. Das Material erschien hinsichtlich seiner sehr niedrigen Schrumpfungskräfte [4,17] und der hohen Biegebruchfestigkeit für den gewählten Indikationsbereich als das Material der Wahl. Die Ausarbeitung erfolgte okklusal mit Hartmetallinstrumenten (Q-Finierer, Komet/Gebr. Brasseler, Lemgo) die finale Konturierung der approximalen Flanken mit Soflex-Scheiben (3M Espe, Seefeld) und die abschließende Politur mit Venus Supra (Heraeus Kulzer) (Abb. 8). Abbildung 9 zeigt diese Situation nach einem Jahr, Abbildung 10 nach zwei Jahren und Abbildung 11 nach fünf Jahren. Die direkte Kompositrestauration ist nahezu unverändert; in der Bukkalansicht (Abb. 12) erkennt man in der Spiegelaufnahme den weiß-opak markierten distalen Rand, der an dieser Position ästhetisch nicht stört, aber eine Kontrolle der Übergänge zur Zahnhartsubstanz erleichtert.

  • Abb. 4: Die adhäsiv versiegelte Kavität. Während der Polymerisation des Bondings wurde die Teilmatrize mithilfe eines Kugelstopfers approximal an den Nachbarzahn gedrückt. Erkennbar ist der diskrete Abdruck der Kugelstopferposition in Höhe des Approximalkontaktes im dort ungewollt hinverblasenen Bonding.
  • Abb. 5: Applikation einer ersten Schicht eines weiß-opak eingefärbten Flow-Komposits.
  • Abb. 4: Die adhäsiv versiegelte Kavität. Während der Polymerisation des Bondings wurde die Teilmatrize mithilfe eines Kugelstopfers approximal an den Nachbarzahn gedrückt. Erkennbar ist der diskrete Abdruck der Kugelstopferposition in Höhe des Approximalkontaktes im dort ungewollt hinverblasenen Bonding.
  • Abb. 5: Applikation einer ersten Schicht eines weiß-opak eingefärbten Flow-Komposits.

  • Abb. 6: Weiterer Aufbau des approximalen Kastens mit der ersten Schicht des pastösen Füllungskomposits.
  • Abb. 7: Weiteres Füllungsinkrement im approximalen Kasten.
  • Abb. 6: Weiterer Aufbau des approximalen Kastens mit der ersten Schicht des pastösen Füllungskomposits.
  • Abb. 7: Weiteres Füllungsinkrement im approximalen Kasten.

  • Abb. 8: Fertiggestellte direkte Kompositrestauration unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 9: Nachkontrolle nach einem Jahr.
  • Abb. 8: Fertiggestellte direkte Kompositrestauration unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 9: Nachkontrolle nach einem Jahr.

  • Abb. 10: Nachkontrolle nach zwei Jahren.
  • Abb. 11: Nachkontrolle nach fünf Jahren.
  • Abb. 10: Nachkontrolle nach zwei Jahren.
  • Abb. 11: Nachkontrolle nach fünf Jahren.

  • Abb. 12: Bukkale Spiegelaufnahme bei der Fünf-Jahres-Kontrolle.
  • Abb. 12: Bukkale Spiegelaufnahme bei der Fünf-Jahres-Kontrolle.


Fall 2: Austausch eines Goldinlays an Zahn 15

Der 55-jährige Patient stellte sich mit seinem gelösten om-Goldinlay an Zahn 15 vor. Eine Sekundärkaries wurde als ursächlich für den Inlayverlust festgestellt. Nach einer initialen Kariesentfernung wurde das Inlay im Ambulanzbetrieb provisorisch rezementiert und ein Termin für eine Neuversorgung angesetzt (Abb. 13). Nach Entfernung des Inlays erschien der Defekt erst recht tief (Abb. 14), nach Entfernung der Unterfüllungsreste, Nachexkavation und Nachpräparation in Form einer Schmelzrandanfrischung zeigte sich der Defekt – in der mit einer Teilmatrize (Palodent Plus, Dentsply, Konstanz) und einem Garrison 3D-Spannring isolierten Kavität (Abb. 15) – sogar als schmelzbegrenzt und damit als unkompliziert. Derartige Kavitäten würden ohne das Wissen um die vorher vorhandene Gold-Restauration am ehesten in Form einer direkten Kompositrestauration versorgt werden. Trotz der emotional höherwertigen Vorrestauration war der Patient mit der Empfehlung der einfacheren direkten Versorgungsform einverstanden. Abbildung 16 zeigt die Kavität nach adhäsiver Versiegelung, Abbildung 17 nach Applikation einer ersten Schicht des weiß-opaken Venus Diamond Flow Baseliner (Heraeus Kulzer, Hanau). In Abbildung 18 und 19 ist der schichtweise Aufbau des approximalen Kastens (Venus Pearl, Heraeus Kulzer) erkennbar, in Abbildung 20 die in zwei weiteren Inkrementen fertiggestellte okklusale Kaufläche. Abbildung 21 zeigt die ausgearbeitete und polierte Kaufläche.

  • Abb. 13: Goldinlay in Zahn 15 nach provisorischer Rezementierung im Ambulanzbetrieb.
  • Abb. 14: Situation nach Entfernung des Goldinlays.
  • Abb. 13: Goldinlay in Zahn 15 nach provisorischer Rezementierung im Ambulanzbetrieb.
  • Abb. 14: Situation nach Entfernung des Goldinlays.

  • Abb. 15: Nachexkavierte, nachpräparierte und isolierte, stark unterminierende MO-Kavität.
  • Abb. 16: Adhäsiv versiegelte Kavität.
  • Abb. 15: Nachexkavierte, nachpräparierte und isolierte, stark unterminierende MO-Kavität.
  • Abb. 16: Adhäsiv versiegelte Kavität.

  • Abb. 17: Applikation einer ersten Schicht des weiß-opaken Flow-Komposites.
  • Abb. 18: Erstes Inkrement des pastösen Komposites.
  • Abb. 17: Applikation einer ersten Schicht des weiß-opaken Flow-Komposites.
  • Abb. 18: Erstes Inkrement des pastösen Komposites.

  • Abb. 19: Finales Kompositinkrement im approximalen Kasten.
  • Abb. 20: Die Kaufläche wurde mit zwei weiteren, schräg-diagonalen Inkrementen aufgebaut.
  • Abb. 19: Finales Kompositinkrement im approximalen Kasten.
  • Abb. 20: Die Kaufläche wurde mit zwei weiteren, schräg-diagonalen Inkrementen aufgebaut.

  • Abb. 21: Ausgearbeitete und polierte Restauration an Zahn 15.
  • Abb. 21: Ausgearbeitete und polierte Restauration an Zahn 15.

In diesem Fall kam die – gegenüber dem im vorangegangenen Fall verwendeten Füllungsmaterial Venus Diamond – weichere Venus-Pearl-Variante zum Einsatz. Die Biegebruchfestigkeit dieses Materials liegt auf einem sehr hohen Niveau [16], die niedrige Schrumpfungskraft ist mit Venus Diamond vergleichbar [4]. Im Endeffekt ist die Konsistenz des Restaurationsmaterials eine individuelle Geschmacksache, die auch von Behandlungssituation zu Behandlungssituation variieren kann. Abbildung 22 illustriert die Situation bei einer Jahreskontrolle nach vorangegangener PZR, Abbildung 23 nach zwei Jahren; die Abbildungen 24 und 25 die Vier-Jahres- Kontrolle in Ansicht von okklusal (Abb. 24) und von bukkal (Abb. 25). Abbildung 26 zeigt eine Routine-Bissflügelaufnahme ebenfalls nach vier Jahren. Auch diese Restauration fügt sich ästhetisch und funktionell gut in die vorhandene Zahnhartsubstanz ein. Auf eine weitere Charakterisierung der Kaufläche wurde bewusst verzichtet; auch kam ausschließlich die Universalfarbe A3 zum Einsatz – ohne Verwendung einer darunter geschichteten Opakfarbe oder okklusalen Elementen aus z. B. einer Inzisalmasse. Für eine funktionelle und einer Standard-Ästhetik genügenden Restaurationen reicht dieses Procedere völlig aus.

  • Abb. 22: Ein-Jahres-Kontrolle der Restauration nach unmittelbar vorangegangener PZR.
  • Abb. 23: Zwei-Jahres-Kontrolle der Restauration nach vorangegangener PZR.
  • Abb. 22: Ein-Jahres-Kontrolle der Restauration nach unmittelbar vorangegangener PZR.
  • Abb. 23: Zwei-Jahres-Kontrolle der Restauration nach vorangegangener PZR.

  • Abb. 24: Kontrolle der Restauration nach vier Jahren.
  • Abb. 25: Bukkalansicht des Zahnes nach vier Jahren.
  • Abb. 24: Kontrolle der Restauration nach vier Jahren.
  • Abb. 25: Bukkalansicht des Zahnes nach vier Jahren.

  • Abb. 26: Routine-Bissflügelaufnahme nach vier Jahren. Das Röntgenbild verdeutlicht den stark unterminierenden Defekt und die gute Röntgenopazität des Materials.
  • Abb. 26: Routine-Bissflügelaufnahme nach vier Jahren. Das Röntgenbild verdeutlicht den stark unterminierenden Defekt und die gute Röntgenopazität des Materials.


Fall 3: Zeitversetzte Versorgung von zwei Prämolaren

Der 56-jährige Kollege stellte sich mit parafunktionsbedingten Defekten an Zahn 15 mit der Bitte um minimalinvasive direkte Kompositversorgung vor (Abb. 27). Der Zahn zeigte kleinere Aussprengungen mesial und distal sowie eine etwas größere im mesialen Anteil des palatinalen Höckers. Am sichersten mag eine derartige Defektform sicherlich mit einer den palatinalen Höcker fassenden Teilkrone zu versorgen sein; so eine Versorgungsform ist allerdings recht invasiv. Man kam zusammen zu der Entscheidung, der direkten Versorgungsvariante den Vorzug zu geben. Zwar sind Übergänge zwischen Restaurationsmaterial und Zahnhartsubstanz im Bereich des tragenden Höckers nicht optimal und werden deswegen eher vermieden; man sollte aber immer in Betracht ziehen, was passieren würde, wenn die Restauration überlastungsbedingt versagt. In der vorliegenden resultierenden Kavitätengeometrie wäre eine die Integrität des Zahnes gefährdende Bruchführung unwahrscheinlich (Abb. 28).

  • Abb. 27: Parafunktionsbedingte Defekte an Zahn 15.
  • Abb. 28: Einfassung der Defekte in zwei minimalinvasiv gestaltete Kavitätengeometrien.
  • Abb. 27: Parafunktionsbedingte Defekte an Zahn 15.
  • Abb. 28: Einfassung der Defekte in zwei minimalinvasiv gestaltete Kavitätengeometrien.

Im schlimmsten Falle würde die Restauration in toto versagen, herausbrechen oder okklusale Randfrakturen aufweisen. In einem derartigen Fall könnte auf die invasivere indirekte Versorgungsform gewechselt oder die direkte Versorgungsvariante wiederholt werden. Somit sprach nahezu alles für die direkte Kompositrestauration. Aufgrund der okklusalen Belastung des Patienten kam wiederum mit Venus Diamond ein Restaurationsmaterial mit einer sehr hohen Biegebruchfestigkeit zur Anwendung. Abbildung 29 zeigt die adhäsiv versiegelte Kavität, Abbildung 30 den approximal zervikal eingebrachten Venus Diamond Flow Baseliner und Abbildung 31 den mit Venus Diamond in der Farbe A3 restaurierten Zahn unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur, Abbildung 32 zeigt die Situation bei einer weiteren Kontrolle nach zwei Jahren.

  • Abb. 29: Die adhäsiv versiegelte Kavität.
  • Abb. 30: Approximal eingebrachtes weiß-opakes Flow-Komposit.
  • Abb. 29: Die adhäsiv versiegelte Kavität.
  • Abb. 30: Approximal eingebrachtes weiß-opakes Flow-Komposit.

  • Abb. 31: Der restaurierte Zahn unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur. Eine mesiale Infraktionsline imponiert an dem mit einem OD-Goldinlay versorgten Zahn 14.
  • Abb. 32: Weitere Nachkontrolle nach zwei Jahren.
  • Abb. 31: Der restaurierte Zahn unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur. Eine mesiale Infraktionsline imponiert an dem mit einem OD-Goldinlay versorgten Zahn 14.
  • Abb. 32: Weitere Nachkontrolle nach zwei Jahren.

Sowohl bereits in der Abschlussaufnahme (Abb. 31) als auch in der Zwei-Jahres-Kontrollaufnahme (Abb. 32) imponierte an dem mit einem OD-Goldinlay versorgten Zahn 24 mesial eine Infraktionsline im Zahnschmelz. Es war zu befürchten, dass die bukkale Wand am Zahn wegbrechen würde. Der Patient entschied sich allerdings dafür, erst einmal abzuwarten. Ein Jahr darauf war es dann soweit: Nicht die bukkale Wand, sondern der mesiale Kasten des Zahnes 24 war weggebrochen (Abb. 33). Auch hier stellte sich die Frage einer Neuversorgung oder einer Reparatur. Ein Schatten im Bereich des okklusal-palatinalen Inlayrandes mit einem Schmelzriss zeigte auch hier eine Interventionsindikation. Aus diesem Grunde wurde nach Abwägung aller Versorgungsalternativen zunächst zugunsten einer Komplettentfernung des Inlays entschieden. Da keine tief unterminierende Karies im palatinalen Höcker feststellbar war, bot es sich an, den recht klein dimensionierten Defekt ebenfalls in Form einer direkten Kompositrestauration zu versorgen. Abbildung 34 zeigt die Kavität während des Füllungsprocederes: Im approximalen Kasten ist das weiß-opake Flow zu erkennen, der mesiale Kasten wurde bereits mit Komposit (Venus Pearl) aufgebaut. Abbildung 35 verdeutlicht das Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur, Abbildung 36 bei einer weiteren Kontrolle nach zwei Jahren. Die inzwischen fünf Jahre alte Restauration an Zahn 25 ist nach wie vor intakt, der Zahn 15 fügt sich ästhetisch und funktionell gut ein. Der Kollege ist nach wie vor mit der gewählten minimalinvasiven direkten Versorgungsvariante sehr zufrieden.

  • Abb. 33: Der mesiale Kasten des Zahnes 24 ist inzwischen frakturiert.
  • Abb. 34: Die Kavität während des Füllungsprocederes: Im approximalen Kasten ist das weiß-opake Flow zu erkennen, der mesiale Kasten wurde bereits mit Komposit aufgebaut.
  • Abb. 33: Der mesiale Kasten des Zahnes 24 ist inzwischen frakturiert.
  • Abb. 34: Die Kavität während des Füllungsprocederes: Im approximalen Kasten ist das weiß-opake Flow zu erkennen, der mesiale Kasten wurde bereits mit Komposit aufgebaut.

  • Abb. 35: Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 36: Nachkontrolle nach weiteren zwei Jahren; die Restauration an Zahn 15 ist inzwischen fünf Jahre in situ.
  • Abb. 35: Endergebnis nach Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 36: Nachkontrolle nach weiteren zwei Jahren; die Restauration an Zahn 15 ist inzwischen fünf Jahre in situ.


Fall 4: Austausch eines Goldinlays an einem Molaren

Bei der 50-jährigen Patientin wurde das Goldinlay an Zahn 36 bereits mehrfach alio loco rezementiert – teils konventionell, teils adhäsiv (Abb. 37). Aufgrund der insuffizienten Ränder war nun endgültig eine Neuversorgung des Zahnes indiziert. Nach Entfernung des Inlays und diskreter Nachpräparation zeigte sich eine übersichtliche, gut darstellbare und isolierbare mittelgroße Kavität (Abb. 38). In der Abwägung zwischen Keramikinlay und direkter Kompositrestauration fiel die Entscheidung aus Kostengründen auf die direkte Versorgungsvariante. Gut erkennbar ist die distale Abdichtung der Kavität mit einer Teilmatrize (Contact Matrix Ultra thin flex, large, Danville); gehalten von einem klassischen Garrison Silver-Ring und abgedichtet mit einem G-Wedge- Kunststoffkeil (Garrison). Abbildung 39 illustriert den in zwei Schichten eingebrachten und separat polymerisierten Venus Diamond Flow Baseliner, Abbildung 40 zeigt die fertiggestellte Restauration aus Venus Pearl in der Farbe A2.

  • Abb. 37: Goldinlay an Zahn 36 bereits mehrfach alio loco rezementiert.
  • Abb. 38: Nach Entfernung des Inlays und Nachpräparation zeigte sich eine übersichtliche, gut darstellbare und isolierbare mittelgroße Kavität.
  • Abb. 37: Goldinlay an Zahn 36 bereits mehrfach alio loco rezementiert.
  • Abb. 38: Nach Entfernung des Inlays und Nachpräparation zeigte sich eine übersichtliche, gut darstellbare und isolierbare mittelgroße Kavität.

  • Abb. 39: Das in zwei Schichten eingebrachte und separat polymerisierte weiß-opake Flow-Komposit.
  • Abb. 40: Fertiggestellte Komposit-Restauration in der Farbe A2.
  • Abb. 39: Das in zwei Schichten eingebrachte und separat polymerisierte weiß-opake Flow-Komposit.
  • Abb. 40: Fertiggestellte Komposit-Restauration in der Farbe A2.


Fall 5: Interimsversorgung eines unteren Molaren

Die 40-jährige Patientin stellte sich mit dem adhäsiv rezementierten MOD-Goldinlay an Zahn 46 vor. Aufgrund umfangreicher Schmelzausbrüche zeigte sich eine breite Klebefuge im Bereich des bukkalen Inlayrandes (Abb. 41). Der Zahn war diskret aufbissempfindlich; allerdings waren keine Frühkontakte festzustellen. Die Sensibilität war im Vergleich zu den Nachbarzähnen unauffällig. Aufgrund der Aufbissempfindlichkeit war eine Reintervention angezeigt, da ursächlich eine Infraktion im Zahn zu vermuten war. Überraschenderweise zeigten sich nach Entfernung des Inlays und einer Nachexkavation keinerlei Infraktionslinien. Auch konnte keine Pulpaexposition festgestellt werden. Die Kariesexkavation erfolgte unter Kontrolle mit dem FACE-Light (W&H, Bürmoos). Somit konnte auf der einen Seite eine Überexkavation vermieden werden, auf der anderen Seite aber sichergestellt werden, dass kein kariös infiziertes Dentin belassen wird (Abb. 42). Da die Ursache der Aufbissbeschwerden nicht zu identifizieren war, erschien es zu gewagt, den Zahn jetzt bereits mit einer neuen indirekten Restauration zu versorgen, da immer noch eine potenzielle endodontologische Therapie im Raume stand. Aus diesem Grund kam man mit der Patientin überein, den Zahn mit einem direkten Restaurationsmaterial unter Einbeziehung der vier Höcker zu versorgen. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass ein derartiges Procedere mit dem Ersatz von mehr als einem Höcker weit über die Empfehlungen der DGZMK/DGZ zur Versorgung mit Kompositen im Seitenzahnbereich hinausgeht [9]. Aus Wirtschaftlichkeitsüberlegungen erschien diese Versorgungsform in Form einer Interimsversorgung trotzdem die Versorgungsalternative der Wahl. Bei Persistenz der Beschwerden und infolge einer endodontologischen Therapie wäre der gewählte Komplettaufbau eine ideale präendodontologische Aufbaurestauration; bei Abklingen der Beschwerden würde es im Ermessen der Patientin liegen, wann sie die direkte Interimsversorgung in eine definitive, indirekte umsetzen lässt.

  • Abb. 41: Adhäsiv rezementiertes MOD-Goldinlay an Zahn 46. Aufgrund umfangreicher Schmelzausbrüche zeigte sich eine breite Klebefuge im Bereich des Inlayrandes.
  • Abb. 42: Kavität nach Nachexkavation und Einfassung aller Höcker in die Präparation.
  • Abb. 41: Adhäsiv rezementiertes MOD-Goldinlay an Zahn 46. Aufgrund umfangreicher Schmelzausbrüche zeigte sich eine breite Klebefuge im Bereich des Inlayrandes.
  • Abb. 42: Kavität nach Nachexkavation und Einfassung aller Höcker in die Präparation.

Nach adhäsiver Versiegelung wurde erneut das weiß-opake Flow-Komposit approximal als auch lingual aufgebracht (Abb. 43). Dies erschien besonders im Hinblick auf eine mögliche spätere Umsetzung in Form einer indirekten Restauration sinnvoll, da in diesem Falle das Komposit wahrscheinlich wieder komplett entfernt werden würde. Die Visualisierung der Übergänge würde dann die Nachpräparation mit einem Setzen der Präparationsgrenzen in die Zahnhartsubstanz deutlich erleichtern. Abbildung 44 zeigt die ausschließlich in der Farbe HKA2.5 des Restaurationsmaterials Venus Diamond erstellte direkte Komposit-Interimskrone.

  • Abb. 43: Aufbau des Zahnes – beginnend mit dem Flow-Komposit an den approximalen und lingualen Kavitätenrändern.
  • Abb. 44: Die ausschließlich in der Farbe HKA2.5 erstellte direkte Komposit-Interimskrone.
  • Abb. 43: Aufbau des Zahnes – beginnend mit dem Flow-Komposit an den approximalen und lingualen Kavitätenrändern.
  • Abb. 44: Die ausschließlich in der Farbe HKA2.5 erstellte direkte Komposit-Interimskrone.

Bereits eine Woche nach der Intervention zeigte sich der Zahn komplett beschwerdefrei – bei erhaltener Vitalität. Die Patientin entschloss sich den Aufbau erst einmal so zu belassen. Da sie sich zu regelmäßigen halbjährigen Kontrollen vorstellt, ist somit keine Gefahr für die Gesamtintegration des Zahnes zu sehen. Somit kann die vorgenommene Versorgung sicherlich eine gewisse Zeit in situ belassen werden. Die Abbildungen 45 und 46 zeigen denselben Zahn bei einer Folgekontrolle nach einem Jahr: Die Restauration hat etwas von dem ursprünglichen Glanzgrad verloren; eine Nachpolitur erschien allerdings noch nicht indiziert. Der Zahn ist weiterhin symptomlos und vital.

  • Abb. 45: Der Zahn 46 nach einem Jahr: Die Oberfläche erscheint diskret matter, was klinisch allerdings nicht auffällt. Der Zahn ist symptomlos und vital.
  • Abb. 46: Der versorgte Zahn 46 ein Jahr postoperativ in der Bukkalansicht: Alle Höcker sind erhalten; das weiß-opake Flow-Komposit zur visuellen Differenzierung zur Zahnhartsubstanz ist mesial erkennbar.
  • Abb. 45: Der Zahn 46 nach einem Jahr: Die Oberfläche erscheint diskret matter, was klinisch allerdings nicht auffällt. Der Zahn ist symptomlos und vital.
  • Abb. 46: Der versorgte Zahn 46 ein Jahr postoperativ in der Bukkalansicht: Alle Höcker sind erhalten; das weiß-opake Flow-Komposit zur visuellen Differenzierung zur Zahnhartsubstanz ist mesial erkennbar.

Die hier vorgestellten Versorgungsbeispiele zeigen, dass durchaus eine breite Palette von Behandlungsindikationen durch direkte Restaurationen versorgt werden kann, auch wenn vormals ein Goldinlay eingegliedert worden war. Somit muss nicht zwangsläufig eine indirekte Restauration immer durch eine neue indirekte ersetzt werden. Der Wechsel der Versorgungsform von indirekt auf direkt ist in vielen Fällen möglich, sollte aber individuell Fall für Fall und in Abstimmung mit dem Patienten erfolgen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst