Prothetik


Totalprothese 2.0 – Totalprothetik heute

Wie so vieles in unserem Alltag wird auch die Zahnmedizin immer mehr digitalisiert. In einigen Bereichen unseres Berufes sind die digitalen Hilfestellungen und Verfahren nicht mehr wegzudenken. Das Konzept der Totalprothesenherstellung ist seit Langem unverändert geblieben, doch in den letzten Jahren schritt die Digitalisierung auch in diesen Bereich der Zahnmedizin vor und brachte seit Jahrzehnten wieder erste Veränderungen in die Totalprothetik. Neue Herstellungsverfahren und Materialien sollen die Anfertigung abnehmbarer Prothetik vereinfachen und verbessern. Im Folgenden wird anhand eines Patientenfalles detailliert das Herstellungsprotokoll der CAD/CAM-gefertigten Totalprothese beschrieben und im Einzelnen auf die Arbeitsschritte des Zahntechnikers eingegangen.

Mit den konventionellen Protokollen ist die Herstellung des Zahnersatzes in fünf Sitzungen möglich, wobei sich die unterschiedlichen Konzepte nur wenig voneinander unterscheiden. CAD/CAM, also die computerunterstützte Planung und Fertigung, gibt es in der festsitzenden Prothetik nun schon seit einigen Jahren. Seit Kurzem ist auch die computerunterstützte Herstellung von abnehmbarem Zahnersatz möglich. CAD/CAM-gefertigte Totalprothesen sind bereits von mehreren Anbietern erhältlich, wobei sich die Herstellungsprotokolle teilweise stark unterscheiden. Einige der neuen CAD/CAM-Systeme ermöglichen die Übergabe der fertigen Prothesen bereits in der zweiten Sitzung. Durch die industrielle Fertigung des Prothesenrohlings konnten auch die Materialeigenschaften verbessert werden. Erste Studien zeigen gute Ergebnisse bei der Anwendung der CAD/CAM-Systeme und im Alltagseinsatz durch die Patienten.

Konventionelle Totalprothetik

Die konventionelle Totalprothesenherstellung hat sich in den letzten Jahren wenig verändert, daher soll hier auch nur kurz darauf eingegangen werden. Mit dem Innsbrucker Totalprothetikkonzept ist die Herstellung von Totalprothesen in fünf Sitzungen möglich [1]. Beim ersten Termin erfolgt die anatomische Abformung mit konfektionierten Löffeln für Unbezahnte und einem Alginat-Abformmaterial. Im Labor folgt die Herstellung der anatomischen Gipsmodelle, anhand derer individuelle Löffel gefertigt werden. Diese individuellen Löffel werden in der zweiten Sitzung am Patienten mit thermoplastischem Compositionsmaterial (Stangen- Kerr) angepasst, um die Funktionsränder zu optimieren. Anschließend erfolgt mit den Löffeln und einem Polysulfidabformmaterial die Funktionsabformung. Durch aktive und passive Bewegungen werden die Funktionsränder und Bändchenpassagen angepasst. Zusätzlich kann auch eine provisorische Kieferrelationsbestimmung mittels Ivotray-Löffel und anatomischem Transferbogen durchgeführt werden. Hierdurch kann, nach Herstellung der Meistermodelle, das Oberkiefermodell bereits definitiv und das Unterkiefermodell provisorisch einartikuliert werden. Der Zahntechniker fertigt auf den Meistermodellen Bissschablonen mit Wachswällen an, die durch die provisorische Bissnahme bereits patientenspezifisch angepasst werden können. Beim dritten Termin erfolgt die Anpassung der Wachswälle am Patienten. Bei der Einstellung der Wachswälle wird auf eine ästhetische Lippenfülle, eine an die Bipupillarebene und Camper-Ebene angepasste Okklusionsebene, eine korrekte vertikale Dimension und ein Gleichgicht zwischen Wangen- und Zungenmuskulatur zueinander geachtet. Die phonetische Kontrolle durch Sprechproben bestätigt die passende Höhe der Wachswälle und begünstigt eine optimale Positionierung der Zähne. Zur Bestimmung der zentrischen Kieferrelation wird, mittels Registrierbesteck nach Gerber, ein Pfeilwinkelregistrat durchgeführt. Nach der definitiven Zuordnung der Meistermodelle können nun im Labor die Zähne aufgestellt werden. In Innsbruck wird eine Aufstellung mit Höcker-Gruben- Beziehung, lingualisierter Okklusion und Front-Eckzahnführung bevorzugt. In der vierten Sitzung kann die Wachsaufstellung einprobiert werden. Dabei können die Okklusion, Funktion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert werden. Nach letzten Anpassungen erfolgt die Fertigstellung der Totalprothesen durch den Zahntechniker. Nach der Polymerisation ist das Reokkludieren der Prothesen unumgänglich. Es dient dazu, Abweichungen durch die Polymerisationsschrumpfung auszugleichen und die ursprüngliche Bisshöhe, Zentrik und Exzentrik wiederherzustellen. Nach der Ausarbeitung durch das Labor können die fertigen Totalprothesen beim fünften Termin eingegliedert werden. Abschließend werden noch Prothesenhalt, die Bändchenpassagen, Okklusion, Ästhetik, Phonetik und Funktion überprüft. Einen Tag nach der Eingliederung der Prothesen sollte eine erste Druckstellenkontrolle durchgeführt werden. Weitere Nachsorgetermine erfolgen je nach Bedarf. Eine nach 7–10 Tagen durchgeführte Remontage zur Anpassung der Prothesen an die individuelle Schleimhautresilienz des Patienten ist unumgänglich, um eine optimale Okklusion zu garantieren.

CAD/CAM-Systeme

  • Tab. 1: Überblick über die Systeme.

  • Tab. 1: Überblick über die Systeme.
Mit den in den letzten Jahren vorgestellten CAD/CAM-Systemen für die Herstellung von abnehmbarem Zahnersatz ist die Übergabe der Totalprothesen teilweise sogar schon in der zweiten Sitzung möglich. Wir haben Patienten mit Systemen von vier der führenden Hersteller von CAD/CAM-gefertigten Totalprothesen versorgt und stellten fest, dass die Herstellungsprotokolle der einzelnen Anbieter teilweise stark variieren. Zum Einsatz kamen AvaDent Digital Denture-System (Global Dental Science), Baltic Denture-System (Merz Dental), Wieland Digital Dentures (Ivoclar Vivadent) und Whole You Nexteeth. Tabelle 1 zeigt einen Überblick und die Unterschiede der verschiedenen Behandlungsprotokolle der einzelnen Hersteller [2–4]. Das Baltic Denture-System hat es durch eine Reduktion der erhältlichen Zahnaufstellungen geschafft, die Sitzungszahl auf ein Minimum zu reduzieren. Durch die Bereitstellung eines Sets an Zahnbögen kann das voraussichtliche Endergebnis bereits in der ersten Sitzung visualisiert werden. Die Zahnbögen mit reduzierter Prothesenbasis werden in unterschiedlichen Größen und Zahnbogenbreiten angeboten und dienen sowohl zur Abformung als auch zur Bissnahme. Durch die Vereinigung aller Anpassungsschritte in der ersten Sitzung und der möglichen Visualisierung können die fertigen Totalprothesen bereits beim zweiten Termin übergeben werden. AvaDent Digital Dentures und Whole You Nexteeth bieten Systeme mit zwei bis drei Herstellungsschritten an. Bei beiden Systemen beinhaltet die erste Sitzung bereits alle Anpassungsschritte, der zweite, optionale Termin dient der Einprobe. Beide Hersteller bieten spezielle Materialsets zur Abformung und Kieferrelationsbestimmung während des ersten Termins an. Die Einprobe erfolgt mit gefrästen Monoblockprothesen, mit denen bereits die Okklusion, Funktion, Ästhetik, Phonetik und der Prothesenhalt überprüft werden können. Die fertigen Prothesen können in der zweiten oder dritten Sitzung eingegliedert werden.

Die CAD/CAM-Totalprothesenherstellung wird im Folgenden anhand eines Patientenfalles, der mit dem Wieland Digital Dentures-System versorgt wurde, beschrieben. Das System von Ivoclar Vivadent orientiert sich trotz einiger Änderungen stark an der konventionellen Totalprothesenherstellung. Im Vergleich zu den anderen Anbietern wird bei diesem System in einem zusätzlichen Termin eine Funktionsabformung mit individuellen Löffeln durchgeführt. Nach Durchführung der empfohlenen Einprobe kann der fertige Zahnersatz in der vierten Sitzung eingegliedert werden.

Patientenversorgung mit CAD/CAM-Totalprothesen Ausgangssituation

Die 52-jährige Patientin wurde in der Abteilung für Zahnersatz und Zahnerhaltung der Medizinischen Universität Innsbruck aufgrund der mehrmaligen insuffizienten Versorgung mit Ober- und Unterkiefertotalprothesen mit dem Wunsch nach einer zufriedenstellenden Lösung vorstellig (Abb. 1–3). Beim Beratungstermin trug die Patientin eine alte Oberkiefertotalprothese mit mäßigem Halt. Im Unterkiefer hatte sie gar keinen Zahnersatz, da sie mit keiner der bisherigen Lösungen zurechtkam. Klinisch zeigte sich im Oberkiefer eine gute Ausgangssituation mit nur mäßig atrophiertem Alveolarkamm. Im Unterkiefer war der Alveolarkamm jedoch stark resorbiert. Zusätzlich zeigte sich lingual in Regio 31/41 bereits eine Einbissstelle des Oberkiefers (Abb. 4). Aufgrund der finanziellen Situation der Patientin und der starken Unterkieferatrophie kamen Implantate nicht infrage. Die Indikation für schleimhautgetragene Totalprothesen war somit klar, wenn auch mit zu erwartenden Schwierigkeiten beim Prothesenhalt im Unterkiefer.

  • Abb. 1: Ausgangssituation frontal.
  • Abb. 2: Ausgangssituation seitlich.
  • Abb. 1: Ausgangssituation frontal.
  • Abb. 2: Ausgangssituation seitlich.

  • Abb. 3: Ausgangssituation intraoral.
  • Abb. 4: Stark atrophierter Unterkiefer mit Einbiss.
  • Abb. 3: Ausgangssituation intraoral.
  • Abb. 4: Stark atrophierter Unterkiefer mit Einbiss.

1. Sitzung

Nach Auswahl eines passenden konfektionierten Abformlöffels für Unbezahnte erfolgt beim Ersttermin die anatomische Abformung von Ober- und Unterkiefer nach den üblichen Anforderungen der konventionellen Totalprothetik. Als Abformmaterial wird in Innsbruck Polyvinylsiloxan aufgrund der Lagerfähigkeit und des dadurch möglichen Versandes verwendet (Abb. 5). Mit einem speziellen Löffel, dem Centric Tray, erfolgt eine provisorische Bissnahme und eine erste Bestimmung der vertikalen Dimension. Nach Festlegung der korrekten Untergesichtshöhe, bestimmt anhand der bestehenden Prothesen oder der Ruheschwebe minus 2 mm, wird der Centric Tray mit Abformmaterial, in unserem Fall wieder mit Polyvinysiloxan, befüllt (Abb. 6). Nach Einbringen des Löffels in den Patientenmund und Ausrichtung im Oberkiefer schließt der Patientin bis zuvor festgelegten Vertikalen (Abb. 7 u. 8). Über eine Steckverbindung wird ein spezielles Okklusionom, das UTS CAD, befestigt. Nach Ausrichtung des UTS CAD, parallel zur Bipupillarebene und der Camper-Ebene, ist es möglich, eventuell erforderliche Korrekturwerte für die Okklusionsebene an einer analogen Gradanzeige abzulesen (Abb. 9 u. 10). Die abgelesenen Korrekturwerte werden von der Designsoftware übernommen und gewährleisten eine optimale Ausrichtung der Okklusionsebene. Mit einem Papillameter erfolgt eine erste Festlegung der Lippenlänge. Die anatomischen Abformungen, der Centric Tray und die Informationen über die Korrekturwerte der Ebenen und die Lippenlänge werden per Post an den Zahntechniker versandt. Alternativ besteht die Möglichkeit, die Abformungen selbst einzuscannen und die Daten digital zu übermitteln.

  • Abb. 5: Anatomische Abformungen.
  • Abb. 6: Centric Tray.
  • Abb. 5: Anatomische Abformungen.
  • Abb. 6: Centric Tray.

  • Abb. 7: Bestimmung der vertikalen Dimension.
  • Abb. 8: Ausrichtung des Centric Tray®.
  • Abb. 7: Bestimmung der vertikalen Dimension.
  • Abb. 8: Ausrichtung des Centric Tray®.

  • Abb. 9: Anpassung an die Camper-Ebene.
  • Abb. 10: Anpassung an die Bipupillarebene.
  • Abb. 9: Anpassung an die Camper-Ebene.
  • Abb. 10: Anpassung an die Bipupillarebene.

Arbeit des Zahntechnikers

Im Labor werden mit einem Laborscanner und der passenden Software die analogen Daten digitalisiert (Abb. 11 u. 12). Anschließend beginnt der Zahntechniker mit der Planung der 3D Bite Plates, also spezieller individueller Löffel kombiniert mit Bisswällen, mit denen in der nächsten Sitzung die definitive Bissnahme erfolgt. Die Okklusionsebene kann über zwei verschiedene Varianten festgelegt werden: entweder arbiträr über eine Ebene durch die Mitte der retromolaren Dreiecke und die im Verhältnis 60:40 zugunsten des Oberkiefers geteilte intervestibuläre Distanz oder individuell über eine mit den Korrekturwerten des UTS CAD eingestellte Ebene. Zusätzlich können noch die mit dem Papillameter erhobenen Werte für die Lippenlänge eingegeben werden. Nach Eingabe aller Informationen erscheint ein Designvorschlag der 3D Bite Plates. Möglicherweise ist noch eine Ausrichtung der Bisswälle notwendig, welche möglichst über dem Kieferkamm stehen und eine anatomische Lippenstütze bieten sollen. Nach Abschluss des Designprozesses und nach Auswahl eines geeigneten Rohlings erfolgt die Fertigung der 3D Bite Platesmittels Fünf-Achs-Fräs-einheit (Abb. 13).

  • Abb. 11: Scanvorgang.
  • Abb. 12: Gescannter Centric Tray®.
  • Abb. 11: Scanvorgang.
  • Abb. 12: Gescannter Centric Tray®.

  • Abb. 13: 3D Bite Plates®.
  • Abb. 13: 3D Bite Plates®.

2. Sitzung

Nach Erhalt der 3D Bite Plates werden diese zunächst im Patientenmund einprobiert. Die Registrierschablonen sollen nicht drücken und parallel schließen (Abb. 14). Nach dem Auftragen eines entsprechenden Adhäsivs erfolgt die Ausformung der Funktionsränder mittels Heavybody Polyvinylsiloxan-Abformaterial nach dem Vorbild der konventionellen Funktionsabformung. Für die Abformung der Basis wird mit niedrigvisköser Silikonmasse erneut funktionell abgeformt. Anschließend wird der Halt der beiden Registrierschablonen überprüft. Auch Sprechproben zur Kontrolle der vertikalen Dimension sind empfehlenswert. Die Lippenfülle und der bukkale Korridor können durch Auf- und Abtragen von Wachs oder Silikon adaptiert werden. Mit einer Bissgabel und dem UTS CAD können erneut die Ausrichtung der Okklusionsebene geprüft und gegebenenfalls Korrekturwerte notiert werden.

  • Abb. 14: Kontrolle der 3D Bite Plates® im Mund.
  • Abb. 15: 3D Bite Plates® mit eingeklicktem Gnathometer CAD®.
  • Abb. 14: Kontrolle der 3D Bite Plates® im Mund.
  • Abb. 15: 3D Bite Plates® mit eingeklicktem Gnathometer CAD®.

Für die definitive Bissnahme wird ein spezielles Registrierbesteck, das Gnathometer CAD, in die 3D Bite Plateseingeklickt (Abb. 15). Mittels Stützstift wird die Vertikale eingestellt und mit Wachs fixiert. Zur Bestimmung der Zentrik wird mit dem Gnathometer CADein Pfeilwinkelregistrat durchgeführt. Durch Protrusionsund Laterotrusionsbewegung der Patientin wird auf der angefärbten Schreibplatte ein Pfeil, angelehnt an einen gotischen Bogen, gezeichnet (Abb. 16). Anschließend wird der Adduktionspunkt ermittelt, welcher sich in der Regel an der Spitze des aufgezeichneten Pfeils befindet. Die zentrische Kieferrelation wird mittels eines perforierten Plexiglasplättchens fixiert. Die Patientin soll jetzt ungehindert in dieser festgelegten Position schließen können. Die 3D Bite Plates werden nun in dieser Relation verschlüsselt. Am Ende werden auf den verschlüsselten Abformungen noch die Mittellinie, Eckzahnlinie, Lachlinie und Lippenlänge markiert (Abb. 17). Die Zahnauswahl erfolgt konventionell mit einem Alameter. Auch bei den CAD/CAM-Systemen können die vom Behandler bevorzugten Abstimmungen, wie in unserem Fall eine Höcker-Gruben-Beziehung, eine lingualisierte Okklusion und eine Front-Eckzahnführung, berücksichtigt werden. Der Zahntechniker erhält nach der zweiten Sitzung die verschlüsselten 3D Bite Plates mit den eingezeichneten Ästhetiklinien, eventuelle Korrekturwerte für Bipupillar- und Camper-Ebene und Informationen über Zahnform und -farbe (Abb. 18).

  • Abb. 16: Pfeilwinkelregistrat.
  • Abb. 17: Markierung der Ästhetiklinien.
  • Abb. 16: Pfeilwinkelregistrat.
  • Abb. 17: Markierung der Ästhetiklinien.

  • Abb. 18: Verschlüsseltes Bissregistrat mit eingezeichneten Ästhetiklinien.
  • Abb. 18: Verschlüsseltes Bissregistrat mit eingezeichneten Ästhetiklinien.

Arbeit des Zahntechnikers

Im Labor wird mit der Digitalisierung der Funktionsabformungen mit den 3D Bite Plates gestartet. Vor dem Scannen werden die eingezeichneten Ästhetiklinien mit einem feinen Rosenbohrer nachgezogen, um sie nach der Digitalisierung sichtbar darzustellen. Ober- und Unterkieferabformung werden anhand von Referenzpunkten durch die Software zusammengeführt und in der registrierten zentrischen Relationsposition zusammengestellt (Abb. 19). Gegebenenfalls muss die Okklusionsebene mit den Korrekturwerten für die Bipupillar- und Camper-Ebene des UTS CAD angepasst werden. Anschließend erfolgt die Festlegung der Prothesenrandausdehnung. Dabei soll auf genügend Freiraum für Lippen- und Wangenbändchen geachtet werden. Nach Eingabe der ausgesuchten Zahnlinie, -form und -farbe erscheint ein erster Designvorschlag, der weiter individualisiert werden kann (Abb. 20). Durch die Änderung der Okklusionsebene, des Overjets oder des Overbites können Zahngruppen bzw. ganze Zahnbögen verändert werden (Abb. 21). Zusätzlich ist es möglich, jeden einzelnen Zahn in allen Ebenen zu verschieben. Das System führt nach Abschluss des Designs eine Überprüfung der Zahnaufstellung durch. Im nächsten Schritt erfolgt die Zahnfleischgestaltung, bei der eine Mindestmaterialstärke von 2 mm nicht unterschritten werden darf. Mit verschiedenen virtuellen Werkzeugen kann die Ausarbeitung individuell gestaltet werden, wobei besonderes Augenmerk auf eine ausreichende Freilegung der Lippen- und Wangenbändchen und eine muskelgriffige Gestaltung der Basis gelegt werden soll. An den fertig gefrästen Monoblockprothesen werden vom Zahntechniker die Haltestege manuell abgetrennt und die Ränder verschliffen. Für eine bessere Visualisierung kann der weiße Kunststoff im Zahnfleischbereich zusätzlich noch mit rosa Wachs abgedeckt werden (Abb. 22).

  • Abb. 19: Gescanntes Bissregistrat.
  • Abb. 20: Designvorschlag der Zahnaufstellung.
  • Abb. 19: Gescanntes Bissregistrat.
  • Abb. 20: Designvorschlag der Zahnaufstellung.

  • Abb. 21: Anpassung von Overjet und Overbite.
  • Abb. 22: Monoblock-Probeprothesen.
  • Abb. 21: Anpassung von Overjet und Overbite.
  • Abb. 22: Monoblock-Probeprothesen.

3. Sitzung

  • Abb. 23 u. 24: Einprobe der Monoblock-Probeprothesen.

  • Abb. 23 u. 24: Einprobe der Monoblock-Probeprothesen.
Nach Erhalt der gefrästen Monoblockprothesen erfolgt die Einprobe im Patientenmund. Mit den Probeprothesen können bereits Okklusion, Halt, Funktion, Phonetik und Ästhetik überprüft werden (Abb. 23 u. 24). Da die Zähne nicht wie bei einer konventionellen Wachsprobe einfach umgestellt werden können, müssen notwendige Änderungen dem Zahntechniker schriftlich oder mündlich mitgeteilt werden. Änderungen, wie z.B. eine Kürzung der Frontzahnlänge oder eine Mittellinienverschiebung, können direkt auf den Probeprothesen eingezeichnet und dem Labor anhand von Fotos übermittelt werden. Ist der Halt der Monoblockprothesen unzureichend, ist es möglich, eine erneute Funktionsabformung mit den Probeprothesen als individuelle Löffel durchzuführen. Sind Patient und Behandler mit der Einprobe zufrieden, kann die endgültige Prothese in Auftrag gegeben werden.

Arbeit des Zahntechnikers

Im Labor werden eventuell gewünschte Änderungen in der Software umgesetzt. In unserem Fall haben wir uns für konfektionierte Prothesenzähne entschieden. Dabei wird die Prothesenbasis durch die Fräseinheit hergestellt; anschließend werden die Prothesenzähne in gefräste Sockel eingeklebt. Ragen Zähne durch die Basis, werden die überstehenden Anteile in einem erneuten Fräsvorgang mukosaseitig abgetragen. Schleimhautseitig werden die Prothesen von der Fräseinheit endbearbeitet (Abb. 25). Die Außenseite erfordert eine manuelle Ausarbeitung durch den Zahntechniker, analog der konventionellen Totalprothesenherstellung (Abb. 26).

  • Abb. 25: Nachgefräste Prothesenbasis.
  • Abb. 26: Definitive Prothesen.
  • Abb. 25: Nachgefräste Prothesenbasis.
  • Abb. 26: Definitive Prothesen.

4. Sitzung

Die Übergabe der CAD/CAM-Prothesen erfolgt beim vierten Termin (Abb. 27–29). Eine erneute Kontrolle von Okklusion, Halt, Funktion, Phonetik und Ästhetik wird durchgeführt (Abb. 30 – 32). Zusätzlich sollte besonders auf eine patientenfreundliche Ausarbeitung der Bändchenpassagen geachtet werden. Eine nicht fachgerechte Gestaltung dieser Bereiche kann schnell zu Druckstellen führen. Trotz der bei gefrästen Prothesen ausgezeichneten Passung und der damit einhergehenden Reduktion von Druckstellen sollte nach wenigen Tagen eine Kontrolle durchgeführt werden. Eine Remontage scheint derzeit auch bei CAD/CAM-gefertigten Totalprothesen unumgänglich und sollte bei okklusaler Instabilität auf jeden Fall durchgeführt werden.

  • Abb. 27–29: Eingliederung der definitiven Prothese.
  • Abb. 30 u. 31: Kontrolle der Exzentrik bei Laterotrusion.
  • Abb. 27–29: Eingliederung der definitiven Prothese.
  • Abb. 30 u. 31: Kontrolle der Exzentrik bei Laterotrusion.

Behandlungsergebnis

Wie alle anderen bisher an unserer Abteilung mit CAD/CAM-Totalprothesen versorgten Patienten ist auch diese Patientin mit ihrem neuen Zahnersatz sehr zufrieden. Überrascht hat die Patientin besonders, dass die Unterkieferprothese auch ohne Prothesenhaftcreme guten Halt zeigt. Die Patientin trägt die Prothesen nun schon seit mehreren Wochen. Bis jetzt mussten lediglich das Lippenbändchen in der Oberkieferfront etwas ausgeschliffen und der Rand der Unterkieferprothese etwas gekürzt werden. Außerdem wurde eine Remontage zur Optimierung der Okklusion durchgeführt. Teile dieses Artikels wurden bereits im Zahntechnikmagazin veröffentlicht [5] (nachzulesen auf www.ztm-aktuell.de/klaunzer).

CAD/CAM-Materialien

Einer der größten, wenn nicht der größte Vorteil der CAD/CAM-Systeme ist die industrielle Fertigung der Prothesenrohlinge. Die dadurch entfallende Polymerisationsschrumpfung macht es möglich, passgenauen Zahnersatz herzustellen. Eine optimale Passung der Prothese bringt nicht nur Vorteile für den Patienten, wie z.B. ausgezeichneten Halt und weniger Druckstellen. Für den Behandler bedeutet eine Verringerung der Druckstellen auch weniger Nachsorgetermine und dadurch auch zufriedene Patienten. Für die Prothesenbasis werden von allen Herstellern Polymethylmetacrylatrohlinge verwendet, die unter hohem Druck und Hitze gefertigt und von einer Fünf-Achs-Fräseinheit bearbeitet werden. Durch die industriell gefertigten Rohlinge ist es möglich, dünneren und leichteren Zahnersatz herzustellen, der damit auch einen höheren Tragekomfort bietet. Ob sich die dünn ausgearbeiteten Prothesen auch im Dauereinsatz bewähren, wird sich zeigen. Die von den Herstellern beworbene und erhoffte Reduktion des Restmonomergehaltes konnte in ersten Studien nicht bestätigt werden [6]. Zwar ist der Restmonomergehalt sehr niedrig, jedoch nicht geringer als bei konventionellen Totalprothesen. Für die Einarbeitung der Prothesenzähne gibt es verschiedene Herangehensweisen. Bei den meisten Anbietern werden konventionelle Prothesenzähne in gefräste Sockel eingeklebt. Beim Baltic Denture- System werden die Zahnkränze während der Herstellung der Prothesenbasis einpolymerisiert. Zusätzlich werden bei den Systemen von AvaDent Digital Dentures und Wieland Digital Denture individuell gefräste Zähne angeboten. Die Ausarbeitung der CAD/CAM-Totalprothesen erfolgt mukosaseitig durch die Fräseinheit. Die Außenseite wird wie bei konventionellem Zahnersatz vom Techniker endbearbeitet.

CAD/CAM vs. konventionelle Totalprothesenherstellung

Als großer Vorteil der CAD/CAM-Systeme zeigt sich die deutliche Reduktion der Behandlungszeiten. Nicht nur die Sitzungszahl konnte reduziert werden, sondern zum Teil auch die Dauer der einzelnen Termine. So ist es möglich, CAD/CAM-gefertigte Prothesen im Vergleich zu konventionellen Herstellungsprotokollen in weniger als der Hälfte der Zeit zu übergeben. Mit zunehmender Erfahrung ist sicherlich noch eine weitere Reduktion der Behandlungszeit möglich. Durch die Reduktion der Behandlungssitzungen auf ein Minimum steigt automatisch der Aufwand pro Sitzung. Das bedeutet, dass bei den Zwei- und Drei-Schritt-Protokollen alle Anpassungsschritte, von der Funktionsabformung bis zur Bissnahme, in der ersten Behandlungssitzung durchgeführt werden müssen. Der zweite Behandlungstermin ist fakultativ und dient der Einprobe. Ist man die konventionelle Wachsprobe gewohnt, sind die Möglichkeiten, bei der Einprobe der CAD/CAM-gefertigten Monoblockprothese Änderungen vorzunehmen, vergleichsweise gering.

Diskussion

Die spürbarsten Vorteile der Totalprothesenherstellung mit CAD/CAM-Systemen sind die ausgezeichnete Passung durch die computerunterstützte Herstellung und die Reduktion der Behandlungsdauer. Die verringerte Arbeitszeit reduziert auch die Kosten für den Behandler, die erste Anpassungssitzung wird aber aufwendiger. Vergleicht man das Innsbrucker Totalprothetikkonzept mit den Herstellungsprotokollen der Systeme von AvaDent Digital Dentures, Wieland Digital Denture und Whole You Nexteeth, fällt auf, dass sich das Grundprinzip wenig verändert hat. Die größte Umstellung für den Zahnarzt beim Umstieg auf ein CAD/- CAM-System erfordert das Baltic Denture System. Die größten Veränderungen bringen die CAD/CAM-Systeme allerdings für die Dentallabore mit sich. Die bis dahin überwiegend manuelle Tätigkeit des Zahntechnikers geht zu einem vorwiegend digitalen Schwerpunkt über. Nur die Endbearbeitung der Prothesen bleibt unverändert und erfordert das handwerkliche Geschick des Zahntechnikers. Ansonsten sind bei der CAD/CAM-Totalprothesenherstellung durch das Labor zahntechnisches Wissen, Erfahrung und der Umgang mit digitalen Medien gefragt. Die verschiedenen Anbieter arbeiten unter Hochdruck an der Weiterentwicklung ihrer Systeme und bei den meisten Firmen werden bereits andere Anwendungsgebiete abgedeckt. Die Möglichkeit der Herstellung von Hybridprothesen und Immediatprothesen erweitern die Systeme um wichtige Einsatzgebiete. Das Angebot von Duplikatprothesen stößt bei einigen Patienten auf großes Interesse und ist nicht nur bei großen Reparaturen eine Option. Die ersten Meldungen der Anbieter, CAD/CAM-gefertigte Teilprothesen herstellen zu können, werden mit Zuversicht erwartet. Darin liegt sicher noch großes Potenzial für die CAD/CAM-Systeme verborgen. Genaue Preisangaben sind noch nicht möglich. Der CAD/CAM-Zahnersatz soll aber günstiger angeboten werden als konventionelle Totalprothesen.

Fazit

An den Grundprinzipen der Totalprothesenherstellung hat sich auch mit den CAD/CAM-Systemen wenig geändert und je nach Anbieter ist eine Umstellung auf ein CAD/CAM-System für den Zahnarzt relativ mühelos möglich. Die ersten Anwendungen der CAD/CAM-Systeme zur Totalprothesenherstellung zeigen zusätzlich zur Reduktion der Behandlungszeit auch sehr gute Ergebnisse bei der Patientenversorgung und sind dem konventionellen Zahnersatz zum Teil in einigen relevanten Punkten überlegen. Mit einer fortschreitenden Entwicklung durch die Anbieter darf auf weitere Anwendungsgebiete und zusätzliche Verbesserungen der Systeme gehofft werden. Der Weg zur effizienten Patientenversorgung führt aber auch mit CAD/CAM-Systemen nicht an einer angemessenen Lernkurve vorbei. Ausreichende Erfahrung und Fachwissen können auch durch Computerunterstützung „noch“ nicht ersetzt werden.

Autoren: Florian Klaunzer, Patricia Steinmaßl, Lukas Ruech, Wolfgang Stöckl, Florian Fleischer, Otto Steinmaßl, Herbert Dumfahrt, Ingrid Grunert

Interessierte finden zu dieser Thematik von Dr. Klaunzner den ausführlichen zahntechnischen Part auf www.ztm-aktuell.de/klaunzer

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Dr. Ingrid Grunert