Prothetik


Teilkronenversorgung im ästhetisch anspruchsvollen Prämolarenbereich


Der folgende Beitrag beschreibt den Fall einer ästhetisch und funktionell anspruchsvollen Teilkronenversorgung mit dem neuen Zirkonoxid-verstärkten Lithiumsilikat (ZLS) als Alternative zur klassischen Lithiumdisilikatkeramik. Die Herstellerangaben der im Behandlungsfall verwendeten Materialien sind im Beitrag integriert.

Patientenfall

Ausgangsbefund

Die 69-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach einer Veneerversorgung ihres Zahnes 14 vor (Abb. 1). Bedingt durch die Auswärtsrotation des Zahnes erschien der optische Eindruck einer unphysiologischen Lücke im Bereich der Höckerspitzen. Zudem erschien ihr der Zahn zu dunkel. Bei einem dunkel verfärbten Zahn denkt man zunächst an einen avitalen oder auch bereits wurzelkanalbehandelten Zahn. Die klinische Befundung des nach positivem Sensibilitätstest als ansonsten klinisch unauffällig eingestuften Zahnes zeigte dann die Ursache der Verfärbung: eine Karies entlang der bukkalen Wand, die sich anscheinend weit in die Tiefe erstreckte. Die Kavität an der Höckerspitze ließ diese als Eintrittspforte vermuten und nicht eine Undichtigkeit der ansonsten intakt erscheinenden Kompositrestauration (Abb. 2). Aus diesem Befund ergab sich die medizinische Behandlungsindikation. Die minimalinvasivste Behandlungsoption wäre sicherlich eine ergänzende Kompositrestauration nach vollständiger Exkavation. Eine Anbindung an eine existierende Kompositversorgung ist nach entsprechender Al2O3-Vorbehandlung problemlos möglich. Die Abbildung 3 zeigt die Situation unmittelbar nach der Exkavation: Eine im Bereich eines zu vermutenden Pulpenhornes liegende, sehr tiefe Stelle ließ sogar eine minimale Pulpaexposition befürchten. Es zeigte sich allerdings keine Blutung. Eine Überprüfung mittels Explorersonde wurde tunlichst vermieden; an deren Stelle erfolgte eine punktförmige Abdeckung dieses Bereiches mit einem lichthärtenden Überkappungsmaterial mit hohem pH-Wert (TheraCal LC, Bisco, Abb. 4).

  • Abb. 1: Ansicht der Ausgangssituation von bukkal: Es imponiert ein leicht nach distal rotierter, im Vergleich zu den Nachbarzähnen dunkler wirkender Zahn 14.
  • Abb. 2: Ansicht der Situation von okklusal: Es imponiert eine punktförmige Kavität im Bereich der Höckerspitze mit einem Fortschreiten der Karies in die Tiefe.
  • Abb. 1: Ansicht der Ausgangssituation von bukkal: Es imponiert ein leicht nach distal rotierter, im Vergleich zu den Nachbarzähnen dunkler wirkender Zahn 14.
  • Abb. 2: Ansicht der Situation von okklusal: Es imponiert eine punktförmige Kavität im Bereich der Höckerspitze mit einem Fortschreiten der Karies in die Tiefe.

  • Abb. 3: Situation nach Kariesexkavation: Es imponierte eine tiefe, sehr pulpennahe Stelle im Bereich eines Pulpenhorns.
  • Abb. 4: Überkappung des potentiellen Perforationsbereiches mit TheraCal LC.
  • Abb. 3: Situation nach Kariesexkavation: Es imponierte eine tiefe, sehr pulpennahe Stelle im Bereich eines Pulpenhorns.
  • Abb. 4: Überkappung des potentiellen Perforationsbereiches mit TheraCal LC.

Behandlungsoptionen und Wahl des Restaurationsmaterials

Nach der Exkavation zeigte sich jetzt allerdings die bukkale Wand weitestgehend ausgehöhlt und nicht mehr dentinunterstützt. Dies ergab ein nicht zu vernachlässigendes Frakturrisiko der bukkalen Wand bei der vorliegenden Gruppenführung nach lateral. Zur Vermeidung eines derartigen Frakturrisikos empfiehlt sich die Einfassung der geschwächten Wand mindestens im okklusalen Bereich um zwei Millimeter. Eine ästhetische Beeinträchtigung des Gesamterscheinungsbildes durch den dann im sichtbaren Bereich zu liegen kommenden Übergangsbereich zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz ließ sich allerdings nicht vollständig ausschließen. Hinzu kam der ursprüngliche Behandlungswunsch der Patientin, nämlich die Verbesserung der bukkalen Form des Zahnes. Als Behandlungsoption käme durchaus eine direkte Kompositversorgung der gesamten Bukkalfläche in Betracht. Allerdings erschien dies aufgrund der von der Patientin gewünschten Notwendigkeit der Einbeziehung des Zahnhalsbereiches als sehr anspruchsvoll. Direkten Versorgungen sollte immer dann der Vorzug gegenüber indirekten gegeben werden, wenn eine deutliche Schonung vorhandener Zahnhartsubstanz zu erwarten wäre. Dies war im vorliegenden Falle nicht unbedingt der Fall. Aus diesem Grunde wurde eine vollkeramische indirekte Versorgung des bukkalen Höckers in die Überlegung mit einbezogen, die dann – in Form einer „Veneerversorgung“ der Bukkalfläche – dem eigentlichen Wunsch der Patientin, der ästhetischen Formkorrektur, am nächsten kam.

Teilkronenindikationen wie diese werden heute i.d.R. mit Lithiumdisilikat versorgt. Eine neuere Alternative, Zirkonoxidverstärktes Lithiumsilikat (ZLS), das inzwischen von DENTSPLY/DeguDent als CAD-Variante erhältlich ist (eine Press-Variante ist für 2015 geplant), verspricht bei ähnlichen bzw. besseren Festigkeitswerten sogar eine noch ansprechendere Ästhetik. Aus diesem Grund fiel im vorliegenden Fall die Wahl auf Celtra (DENTSPLY/DeguDent, Hanau). Als Farbe wurde behandlerseits eine A3 bestimmt, im Labor fiel die Wahl auf den LT-Block mit etwas niedrigerer Transluzenz, um eine entsprechende chromatische Farbwirkung sicherzustellen. Eine Variante mit höherer Transluzenz (HT) steht inzwischen ebenso zur Verfügung. Die Abbildung 5 zeigt die vom Labor Hildegard Hofmann (Mainz) erstellte monochromatische, aber individualisierte Celtra CAD-Teilkrone auf dem Labor-Sägemodell, die Abbildungen 6 und 7 auf einem Spiegel liegend.

  • Abb. 5: Celtra CAD Teilkrone auf dem Labormodell (Zahntechnik Hildegard Hofmann, Mainz).
  • Abb. 6 u. 7: Die auf einem Spiegel liegende Teilkrone.
  • Abb. 5: Celtra CAD Teilkrone auf dem Labormodell (Zahntechnik Hildegard Hofmann, Mainz).
  • Abb. 6 u. 7: Die auf einem Spiegel liegende Teilkrone.

  • Abb. 8: Flusssäureätzung der Teilkrone für 30 Sekunden.
  • Abb. 9: Einwirken des Silans auf der geätzten Keramikklebefläche.
  • Abb. 8: Flusssäureätzung der Teilkrone für 30 Sekunden.
  • Abb. 9: Einwirken des Silans auf der geätzten Keramikklebefläche.

Klinisches Vorgehen Step by Step

Nach der Einprobe am Zahn erfolgte chairside die eigentliche Vorbehandlung der Restauration. Die vom Hersteller empfohlene Flusssäure-Ätzzeit beträgt bei der ZLS-Keramik 30 Sekunden. Zur kontaminationsfreien Vorbehandlung der Klebeflächen empfiehlt es sich, die Restauration mit einem leicht entfernbaren Haltegriff zu versehen. Im vorliegenden Fall erfolgte dies mit einem alten Rosenbohrer, der mit einem lichthärtenden Provisoriumsmaterial (Clip, VOCO, Cuxhaven) an der Okklusalfläche befestigt wurde. So kann ein Berühren der Klebeflächen bei der Flusssäureätzung (Abb. 8) und der anschließenden Silanisierung mit dem im herstellerseits empfohlenen Celtra Cementation Kit enhaltenen Caliba Silan (Abb. 9) ausgeschlossen werden. Eine Kontaktzeit mit dem flüssigen Silan für 60 Sekunden ist essentiell; ist das Silan vor Ablauf dieser Zeit bereits abgedampft, muss das Calibra Silan nachappliziert werden.

Um die Verweildauer der Patientin unter Kofferdam so kurz wie möglich zu halten, erfolgte das Anlegen des Kofferdams erst nach der Einprobe und der Vorbehandlung der Teilkrone. Die Abbildung 10 zeigt die mit Kofferdam isolierte adhäsive Teilkronenpräparation unter Einbeziehung des bukkalen Höckers bis hin zum Zahnhalsbereich. Die tiefe Dentinstelle wurde mit einem lichthärtenden niedrigviskosen Komposit (SDR, DENTSPLY, Caulk, USA) aufgebaut. Nach Phosphorsäurekonditionierung mit 36 %igem Phosphorsäuregel (Conditioner 36, DENTSPLY, Konstanz) von Schmelz und Dentin (Dentinkontaktzeit max. 15 Sekunden) und gründlichem Abspülen für ebenfalls 15 Sekunden erfolgte ein Auftrag von zum System gehörigen Adhäsiv XP Bond (DENTSPLY, Konstanz), in das in gleicher Menge der Dunkelhärtungsaktivator SCA (DENTSPLY, Konstanz) eingemischt wurde. Nach der Einwirkzeit von 30 Sekunden erfolgte keine Lichtpolymerisation, da durch die SCA-Beimischung eine Dunkelhärtungsreaktion initiiert wurde. In der Abbildung 11 ist die versiegelte Klebefläche erkennbar. Als dualhärtendes Befestigungskomposit kam Calibra (DENTSPLY, Konstanz) in der Farbe „Translucent“ zum Einsatz. Die Überstandsentfernung erfolgte mithilfe eines Heidemann-Spatels und eines Bonding- Pinsels, approximal mit Superfloss-Zahnseide (Oral B). Eine Lichthärtung von 20 Sekunden aus bukkaler, okklusaler und palatinaler Richtung unterstützte die Dualhärtung und erlaubte eine zügige Okklusionskontrolle. Die Überprüfung der Kontaktsituation in statischer und dynamischer Okklusion zeigte keinen weiteren Interventionsbedarf; die Arbeit passte in Okklusion und Artikulation perfekt. Die Abbildungen 12 und 13 zeigen die eingegliederte Restauration unmittelbar nach der Überstandsentfernung und Abnahme des Kofferdams. Die Abbildung 14 wurde bei einem weiteren Kontrolltermin nach 6 Monaten erstellt; ebenso die Abbildungen 15 und 16 mit zur besseren Visualisierung eingebrachtem palatinalem Kontrastor. Die Abbildung 17 zeigt die Situation nochmals in Okklusalansicht.

  • Abb. 10.: Die vorgenommene Teilkronenpräparation unter Kofferdam – bereit zur adhäsiven Befestigung.
  • Abb. 11: Die mit XP Bond/SCA versiegelte Klebefläche. Eine Polymerisation des Adhäsivs ist nicht erforderlich.
  • Abb. 10.: Die vorgenommene Teilkronenpräparation unter Kofferdam – bereit zur adhäsiven Befestigung.
  • Abb. 11: Die mit XP Bond/SCA versiegelte Klebefläche. Eine Polymerisation des Adhäsivs ist nicht erforderlich.

  • Abb. 12: Die eingegliederte Teilkrone unmittelbar nach der Überstandsentfernung in Ansicht von okklusal.
  • Abb. 13: Die eingegliederte Teilkrone unmittelbar nach der Überstandsentfernung in Ansicht von bukkal in einer Spiegelaufnahme.
  • Abb. 12: Die eingegliederte Teilkrone unmittelbar nach der Überstandsentfernung in Ansicht von okklusal.
  • Abb. 13: Die eingegliederte Teilkrone unmittelbar nach der Überstandsentfernung in Ansicht von bukkal in einer Spiegelaufnahme.

  • Abb. 14: Spiegelaufnahme der Bukkalfläche bei einem weiteren Kontrolltermin nach 6 Monaten.
  • Abb. 15: Dieselbe Spiegelaufnahme mit eingebrachtem schwarzem Kontrastor.
  • Abb. 14: Spiegelaufnahme der Bukkalfläche bei einem weiteren Kontrolltermin nach 6 Monaten.
  • Abb. 15: Dieselbe Spiegelaufnahme mit eingebrachtem schwarzem Kontrastor.

  • Abb. 16: Direkte Ansicht von bukkal.
  • Abb. 17: Dieselbe Situation der 6-Monats-Kontrolle nochmals in Okklusalansicht.
  • Abb. 16: Direkte Ansicht von bukkal.
  • Abb. 17: Dieselbe Situation der 6-Monats-Kontrolle nochmals in Okklusalansicht.

Fazit

Die Patientin war mit der gewählten Versorgungsform funktionell und ästhetisch ausgesprochen zufrieden. Somit scheint das neue Zirkonoxid-verstärkte Lithiumsilikatkeramik-Material eine ernstzunehmende Alternative zur klassischen Lithiumdisilikatkeramik darzustellen, wenn höchste ästhetische, aber auch funktionelle Aspekte wie eine hohe Biegebruchfestigkeit berücksichtigt werden müssen. Retrospektiv betrachtet wäre eventuell noch die Celtra HT-Variante eine Alternative gewesen: Hier wäre durch die höhere Transluzenz noch ein schöneres Lichtspiel im inzisalen Bereich möglich gewesen. Aufgrund der aber doch recht opak wirkenden Nachbarzähne 13 und 15 ist jedoch im Zweifelsfall immer eine etwas opakere Variante die bevorzugte Wahl, da zu transluzente Materialien ein etwas zu graues Erscheinungsbild hinterlassen, was im vorliegenden Fall natürlich unbedingt vermieden werden sollte.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst