Prothetisch orientierte Planung einer Implantatversorgung im zahnlosen Kiefer

Moderne implantologische Konzepte fundieren auf einem „Backward-Planning“. Hierbei orientiert sich die Implantatposition an der angestrebten prothetischen Versorgung sowie den anatomischen Gegebenheiten. Nachfolgend werden zwei unterschiedliche Wege aufgezeigt, um die geplanten Implantatpositionen nach dem Sofortversorgungskonzept SKY fast & fixed in den Patientenmund zu übertragen. Während der Autor die dreidimensionale Bildgebung als unverzichtbar für die präimplantologische Diagnostik erachtet, differenziert er bei der Übertragung in den Mund ein vereinfachtes Vorgehen von einer High-End-Lösung.

Das Potenzial der digitalen Technologien in der Zahnmedizin scheint unerschöpflich. Stück für Stück wird auch bei implantologischen Therapien die digitale Kette geschlossen. Moderne Technologien ermöglichen das Zusammenführen von Daten aus dem 3D-Röntgen mit Daten der geplanten prothetischen Planung und eine daraus digital hergestellte Bohrschablone. Aufgrund patientenindividueller Voraussetzungen müssen aber in manchen Situationen kostenreduzierte Wege gegangen werden, beispielsweise wenn die finanzielle Situation des Patienten es erforderlich macht. Doch auch hier ist zu bedenken: Präimplantologische Digitaldiagnostik und Backward-Planning sind die Basis für ein vorhersagbares Ergebnis. Nachfolgend werden zwei Patienten mit ähnlicher Ausgangssituation – zahnloser bzw. zahnlos werdender Kiefer – gezeigt und zwei Therapiewege für die implantologische Versorgung gegenübergestellt. In beiden Fällen erfolgte ein auf der dreidimensionalen Diagnostik beruhendes Backward- Planning. Der Unterschied liegt in den „Werkzeugen“, die für die Planung und Insertion verwendet worden sind. Für die prothetische Versorgung wurde bei beiden Patienten die Sofortversorgung nach dem SKY fast & fixed-Konzept von bredent medical, Senden, gewählt.

Ein Ziel und zwei Wege

Patienten wünschen immer häufiger auch bei vollkommener Zahnlosigkeit einen festsitzenden Zahnersatz, der ihnen beispielsweise als bedingt abnehmbare Implantatversorgung angeboten werden kann. Die Vorteile gegenüber einer konventionellen totalprothetischen Versorgung liegen auf der Hand: festsitzender Zahnersatz, erhöhte Lebensqualität, Resorptionsprophylaxe. Bei der Entscheidung für einen adäquaten Therapieweg spielt der Zeit- und Kostenfaktor häufig eine entscheidende Rolle. Patienten wünschen eine kurze Behandlungsdauer und einen geringen chirurgischen Aufwand. Diese Forderungen können mit dem SKY fast & fixed-Konzept realisiert werden. Mit nur wenigen Implantaten und geringem Aufwand kann eine langzeitstabile Situation erreicht werden. Durch die Möglichkeit, die posterioren Implantate anguliert in den Kiefer einzubringen, werden vorhandene anatomische Strukturen genutzt und in vielen Fällen umfangreiche augmentative Maßnahmen vermieden. Aufgrund der provisorischen Sofortversorgung sowie der gaumenfreien Versorgung ist ein hoher Patientenkomfort gewährt. Die Langzeitstabilität des Konzeptes wird in diversen Studien bestätigt [1].

Dreidimensionale Bildgebung

Um die Implantate für den Zahnersatz in optimaler Position in den ortsständigen Kiefer einbringen zu können, ist eine präoperative Diagnostik vorausgesetzt [4,8,9]. Insbesondere im zahnlosen Kiefer stößt man oft auf Grenzen, die auf ein mangelndes Knochenvolumen zurückzuführen sind. Um diese Grenzen zu überwinden und anatomisch kritische Bereiche – z. B. Nervus alveolaris, Sinushöhle – zu umgehen sowie zugleich eine posteriore Abstützung des Zahnersatzes zu erhalten, ist die dreidimensionale Bildgebung ein wichtiges Diagnostik-Instrument [1,11]. Anatomische Strukturen werden dargestellt, ohne die Kieferhöhle eröffnen oder das Foramen mentale darstellen zu müssen. Zudem können das horizontale und vertikale Knochenangebot vor dem Eingriff evaluiert und intraoperative Fallstricke weitestgehend verhindert werden. Nach Ansicht des Autors gehört die dreidimensionale Bildgebung zu einer wichtigen Voraussetzung für den implantologischen Behandlungserfolg im zahnlosen Kiefer. Hier sollten keine Kompromisse eingegangen werden. Wenngleich nützlich, liefern zweidimensionale Panoramaaufnahmen in vielen Fällen nur unzureichende Informationen, z. B. zur vestibulooralen Ausdehnung des Kieferkammes. Auch lassen sich Nerven und Gefäße in bukko-lingualer Richtung oft nicht exakt visualisieren. Außerdem weisen Panoramaaufnahmen oft starke Verzerrungen auf, sodass Messungen der Knochendimensionen und Messungen von Abständen zu kritischen anatomischen Strukturen, die unverletzt bleiben sollen, nicht wirklich präzise sind. Diese Argumente sind auch in der Patientenkommunikation hilfreich, denn sie verdeutlichen die Notwendigkeit der in der Regel preisintensiveren Diagnostik.

Backward-Planning

Generell haben digitale Technologien in der Zahnmedizin ein Ziel: vereinfachte schnellere Arbeitsprozesse bei erhöhter Genauigkeit und Reproduzierbarkeit. Dies ist auch in der Implantologie ein großer Vorteil. Das Backward-Planning ist ein seit Jahrzehnten bewährtes Verfahren, dem mit Etablierung der digitalen Technologien noch mehr Zuspruch gegeben werden muss. Ausgehend vom digitalisierten Behandlungsziel, erfolgt eine virtuelle Planung des Therapieweges. Vor dem ersten invasiven Eingriff wird das Ergebnis fixiert. Wie immer führen mehrere Wege zum Ziel. Die Umsetzung der Planungsinformationen im volldigitalen Vorgehen (Patientenfall 1) gewährt höchste Präzision und Sicherheit. Doch auch im analogen Prozess sind auf Basis dreidimensionaler Daten sichere Planungsergebnisse möglich. Ein vom volldigitalen Vorgehen abweichender Therapieweg (Patientenfall 2) ist noch immer präziser als eine „Freihand- Implantation“.

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Erster Patientenfall

Die 64-jährige Patientin konsultierte die Praxis mit dem Wunsch einer prothetischen Neuversorgung im Oberkiefer (Abb. 1a u. b). Sie war mit metallkeramischen Brücken versorgt. Die Situation war geprägt von Abplatzungen der keramischen Verblendungen und insuffizienten Randbereichen. Teilweise haben sich kariöse Läsionen unter den Kronen gebildet. Die Restaurationen erfüllten weder funktionell noch ästhetisch die Ansprüche an einen zufriedenstellenden Zahnersatz. Der massive Knochenabbau im Oberkiefer in Folge der fortgeschrittenen parodontalen Erkrankung ermöglichte nicht, dass die Restbezahnung als Pfeiler für eine prothetische Versorgung herangezogen werden konnte. Eine Extraktion war unvermeidbar (Abb. 2). Die relativ junge Patientin betonte, keinen herausnehmbaren Zahnersatz tragen zu wollen. Auch eine lange, aufwendige Therapie wollte sie möglichst umgehen. Daher fiel die Entscheidung für eine implantatgetragene Versorgung nach dem Sofortversorgungskonzept SKY fast & fixed. Im digitalen Workflow sollte aus der 3D-Planung heraus eine Bohrschablone für die Insertion der Implantate gefertigt werden.

Präimplantologische Diagnostik und virtuelle Planung

Vor der Extraktion der Zähne wurde die Situation abgeformt und basierend auf der Situationsabformung ein diagnostisches Set-up erarbeitet. Da dieses zugleich als Planungsschablone dienen sollte, wurde mit einem radioopaken Material gearbeitet [3]. Zur Herstellung der Schablone war etwas Bariumsulfat in das Pulver des üblichen Labor-Kunststoffs beigemischt worden.

Für die Herstellung der Schablone wurden die Kronen mit Bohrungen versehen (Abb. 3), die der Visualisierung der Zahnachsen im DVT dienen. Zu beachten ist: Die Modellgenauigkeit, die Repositionsgenauigkeit und die Stabilität der Schablone beeinflussen die Scan- und Planungsgenauigkeit. Mit eingesetzter Schablone wurden eine DVT-Aufnahme (Newtom VG) vorgenommen und der DICOM-Datensatz in die Planungssoftware importiert sowie konvertiert. Entsprechend der prothetischen Vorgaben und der anatomischen Gegebenheiten wurden die Implantate in Länge sowie Durchmesser gewählt und in horizontaler sowie vertikaler Relation virtuell inseriert (Abb. 4 u. 5). Die Angulation der posterioren Implantate konnte perfekt der prothetisch angestrebten Situation und der Angulation der entsprechenden Abutments angepasst werden.

Unter Berücksichtigung des vorhandenen Knochenvolumens sowie des prothetischen Set-up wurden fünf Implantate (blueSKY, bredent medical) geplant. Die Planungssoftware bietet u. a. die Möglichkeit, „Feinheiten“ einzubeziehen und beispielsweise die Abutments aufzusetzen und/oder die Schleimhautdicke zu beurteilen. In der Softwarebibliothek sind alle Abutments des Implantatsystems gespeichert. So ist es möglich, die genaue Position der Implantate sowie der Angulation der verwendeten Abutments anzupassen. Die prothetische Planung sieht vor, dass die Schraubkanäle der Versorgung auf der palatinalen Seite der Frontzähne und mittig auf der Kaufläche der Seitenzähne austreten.

Insertion der Implantate

Aus der Planungssoftware heraus wurde eine Bohrschablone für die navigierte Implantatinsertion geordert. Durch die digitale Herstellung der Schablone ist eine hohe Genauigkeit gewährt, sodass die Position der Implantate präzise in den Patientenmund übertragen werden kann. Die zum Implantat gehörenden Bohrhülsen wurden in die Schablone eingebracht.

Die Patientin kam am Tag des chirurgischen Eingriffs morgens in die Praxis. Die Restzähne waren zu diesem Zeitpunkt bereits entfernt. Noch am selben Tag sollte sie mit einem festsitzenden Zahnersatz die Praxis verlassen. Nach dem Freilegen des Kieferkamms wurde die knochengestützte Schablone eingesetzt und die Passung geprüft. Entsprechend der SKY fast & fixed-Therapie erfolgte die Aufbereitung der Kavitäten nach dem Bohrprotokoll mit SKYplanX-Bohrern. Implantatbett-Aufbereitung und -Insertion wurden vollnavigiert mit der Schablone vorgenommen [5]. So ergab sich die Möglichkeit, die Konzentration während der OP auf das individualisierte Bohrprotokoll zu legen. Dies ist notwendig, um eine hohe Primärstabilität der Implantate zu erreichen. Durch ein schräges Positionieren der distalen Implantate – tangential zur lateralen Kieferhöhlenwand – konnten der ortsständige Knochen optimal genutzt und eine maximale prothetische Abstützung gewährleistet werden. Nach dem Setzen aller Implantate wurden die Primärstabilität mittels Drehmomentschlüssel kontrolliert, die Abformpfosten aufgeschraubt, die Situation vernäht und abgeformt (Abb. 6–9).

Sofortversorgung

Der Zahntechniker reponierte die Modellanaloge und goss die Abformung (mit Gingivamaske) aus. Die provisorische Versorgung war bereits vorbereitet und konnte nun entsprechend der Situation innerhalb kurzer Zeit adaptiert werden. Es wurde darauf geachtet, den Seitenzahnbereich nur bis in regio der posterioren Implantate mit Zähnen zu versehen. Distale Anhänger sind bei diesem Konzept bei der provisorischen Versorgung aus statischen Gründen zu vermeiden. Um eine spannungsfreie Passung zu gewährleisten, wurde zunächst nur eine Prothetikkappe im Labor mit dem Gerüst verklebt.

Nachdem im Mund der Patientin die Gingivaformer entfernt worden waren, konnten die anderen vier Kappen auf den Implantaten verschraubt und intraoral im Brückenkörper verklebt werden (Qu-resin, bredent). Nach der Aushärtung wurde die Brücke vorübergehend entnommen, überschüssiges Material entfernt und die Versorgung poliert. Innerhalb weniger Stunden konnte die Patienten mit einer temporären festsitzenden Sofortversorgung die Praxis verlassen. Bei der Kontrolluntersuchung nach einer Woche zeigte sich eine gut verheilte Situation. Das Röntgenkontrollbild bestätigte die exakte Umsetzung der implantologischen Planung. Das angestrebte prothetische Ziel konnte optimal den anatomischen Verhältnissen angepasst werden. Innerhalb der folgenden Monate konsultierte die Patientin regelmäßig die Praxis zur Kontrolle. Die Implantate heilten ein und das Weichgewebe formte sich ideal aus (Abb. 10-17).

Finale Versorgung

Zum Zeitpunkt der definitiven Versorgung präsentierten sich osseointegrierte Implantate sowie reizfreie Schleimhautverhältnisse. Die temporäre Brücke wurde abgenommen und die Abformpfosten wurden auf die Implantate aufgeschraubt. Da die Implantate über die Suprakonstruktion miteinander verbunden werden, waren die Anforderungen an eine präzise Abformung der Implantate hoch. Daher wurden die Abformpfosten auf dem vorhandenen Arbeitsmodell verblockt und zunächst mit Kunststoff (Pattern Resin) verbunden. Nach dem Aushärten erfolgten eine Segmentierung und ein erneutes Verblocken im Mund. Auf diesem Weg wirkt sich die Polymerisationsschrumpfung am wenigsten auf die Gesamtgenauigkeit aus [6,7,10]. Für die Abformung diente ein im Labor hergestellter individueller Abformlöffel mit okklusalen Perforationen. Die Technik bietet sich insbesondere bei der Abformung mehrerer verblockter Implantate an. Die Genauigkeit der Abformung wird durch das offene Abformdesign erhöht [2,6].

Nach der Abformung wurden ein aus Kunststoff erstellter Schlüssel für die Bissregistrierung auf den Implantaten befestigt und die Kieferrelation ermittelt. Das Brückengerüst wurde aus einem polymeren Gerüst (PEEK-basiertes Hochleistungspolymer BioHPP, bredent) hergestellt. Nach der Modellation des Gerüstes erfolgte die presstechnische Umsetzung. Das BioHPP wurde auf die Titankappen gepresst, sodass eine Verklebung nicht notwendig ist. Das Gerüst zeigte eine gute Passung und eine saubere Kantenstabilität. Für die Verblendung diente ein ästhetisches Verblendschalen- System aus einem hochwertigen Komposit (visio.lign, bredent), welches ein effizientes Vorgehen gewährt. Um einen festen Verbund zwischen Gerüst und Verblendung zu erhalten, wurden die Bauteile mit einem speziellen Primer (visio.link, bredent) konditioniert. Das Einsetzen in den Mund erfolgte problemlos und schnell. Nach Abnahme der temporären Versorgung wurde die neue Brücke über die Prothetikkappen mit den Implantaten verschraubt. Die Restauration fügte sich natürlich in den Patientenmund ein. Die Dentalhygienikerin demonstrierte die Reinigungsmöglichkeiten und instruierte die Patientin hinsichtlich der Hygienemaßnahmen. Die Versorgung kann dank der Verschraubung jederzeit abgenommen werden (Abb. 18–25).

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Zweiter Patientenfall: modifiziertes Vorgehen

Der 53-jährige Patient konsultierte die Praxis mit einer desolaten Ausgangssituation. Die vorhandenen Restzähne im Ober- und Unterkiefer waren parodontologisch stark geschädigt. Die Oberkieferzähne waren für die Verankerung einer prothetischen Restauration nicht geeignet und mussten extrahiert werden (Abb. 26–28). Der Patient wurde mit einer konventionellen Vollprothese im Oberkiefer versorgt. Zudem erfolgte eine parodontale Behandlung im Unterkiefer. Nach zirka zwei Monaten äußerte der Patienten den Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz im Oberkiefer. Er störte sich an der Gaumenplatte der abnehmbaren Prothese. Außerdem schränkte ihn die Mobilität der Vollprothese ein. Er wollte mit möglichst geringem Aufwand und innerhalb kurzer Zeit eine implantatprothetische Versorgung. Auch in diesem Fall wurde das Sofortversorgungskonzept SKY fast & fixed empfohlen und aus Kostengründen ein modifizierter Behandlungsplan angewandt.

Präimplantologische Diagnostik und Planung

Erneut bestand der erste Schritt in einer präimplantologischen Diagnostik. Trotz des Patientenwunsches, den finanziellen Rahmen nicht auszureizen, wurde auf die dreidimensionale Bildgebung zur Evaluation des Knochenangebotes nicht verzichtet. Allerdings wurde keine Röntgenschablone gefertigt, sondern die vorhandene Prothese genutzt. Diese gab das anzustrebende prothetische Ziel vor. Somit konnte auf ein separates Set-up guten Gewissens verzichtet werden. Die Zähne der Vollprothese wurden mit einem radioopaken Silikon (X resin flow, bredent) ummantelt. Der Patient setzte sich die so vorbereitete Prothese ein und es konnte eine DVTAufnahme erstellt werden. Nach der DVT-Aufnahme konnte das Silikon abgenommen werden, ohne hierbei die Prothese zu beschädigen.

Auch bei der 3D-Röntgendiagnostik und Planung der Implantatpositionen konnten die Kosten gegenüber dem volldigitalen Vorgehen minimiert werden. Die DICOM-Daten wurden in der kostenfreien Viewer-Software des DVT-Gerätes begutachtet. Die diagnostische 3D-Aufnahme bietet alle Informationen, die für die Implantatplanung benötigt werden. Die anatomischen Strukturen werden ebenso dargestellt wie die prothetisch anzustrebende Situation. Unter Berücksichtigung der prothetischen Versorgung sowie der anatomischen Gegebenheiten wurden fünf Implantate in optimaler Achsrichtung virtuell in den zahnlosen Kiefer inseriert. Allerdings ist in der Viewer-Software die Simulation der Abutments nicht möglich. Ebenso kann keine direkte Übertragung der geplanten Implantatpositionen in den Patientenmund erfolgen, da aus der Software heraus keine Bohrschablone geordert werden kann. Um trotzdem eine sichere Übertragung der geplanten Implantatpositionen in den Patientenmund zu gewähren, wurde auf analogem Weg eine Orientierungsschablone gefertigt. Hierfür diente erneut die vorhandene Prothese, die entsprechend umgearbeitet wurde. Der vestibuläre Bereich der Prothese wurde bis in Höhe der Zähne gekürzt und an den geplanten Implantat-Austrittsstellen wurden Perforationen in die Prothesenbasis eingearbeitet (Abb. 29–34).

Insertion der Implantate

Vorbereitend für die Herstellung der prothetischen Sofortversorgung wurde mithilfe der Prothese eine Bissregistrierung vorgenommen (Abb. 35). Nach der Anästhesie wurde der Kieferkamm behutsam freigelegt und die Implantation vorbereitet. Dank der 3D-Röntgendiagnostik konnten intraoperative „Überraschungen“ vermieden werden. Es war klar, welche Knochensituation vorgefunden wird. Die als Schablone modifizierte Prothese bot eine Orientierung für die Implantatbett-Aufbereitung. Dieses Vorgehen verspricht zwar nicht die hohe Präzision einer navigierten Implantatinsertion (Patientenfall 1), ist aber der Freihand- Implantation vorzuziehen. Entsprechend dem SKY fast & fixed-Protokoll wurden fünf Implantate (blueSKY) inseriert und nach dem Aufbringen der Abformpfosten die Situation vernäht (Abb. 36).

Sofortversorgung

Erneut diente die Prothese als wertvolles Hilfsmittel, um eine Bissregistrierung vorzunehmen. Zusammen mit der Abformung konnten die relevanten Informationen an das Labor übermittelt werden. Die Prothese wurde als gaumenfreie Sofortversorgung umgearbeitet und im Sinne einer spannungsfreien Passung wurden eine Prothetikkappe auf dem Modell sowie die vier weiteren Kappen im Mund verklebt. Der Patient konnte mit einer festverschraubten Oberkiefer- Versorgung aus der Praxis entlassen werden (Abb. 37–39).

Finale Versorgung

Zwölf Monate nach der Einheilzeit begann die finale prothetische Therapie. Wie im ersten Patientenfall dargestellt, erfolgte eine offene Abformung der Situation mit verblockten Pfosten. Das Modell wurde mit entsprechenden Laboranalogen versehen.

Aufgrund der Implantatpositionierung fiel die Entscheidung dafür, die anterioren Implantate mit transversal verschraubten Prothetikkappen zu versehen. Eine herkömmliche orthograde Verschraubung hätte zu ästhetischen Einbußen geführt. Das unauffällige Verbindungselement SKY fast & fixed Abutment mit horizontal umlaufender Nut wird mit einer präfabrizierten transversal verschraubten Kappe versorgt. Das Gewinde für die Bolzenschraube sitzt im Brückengerüst. Die Befestigung erfolgt als Drei-Punkt-Fixierung, was eine Verkippung verhindert. Das Brückengerüst wurde in diesem Fall aus einer NEM-Legierung hergestellt und anschließend mit dem Verblendschalensystem (visio.lign) fertiggestellt. Die finale Verklebung der Prothetikkappen erfolgte mit dem selbstadhäsiven Zement (PermaCem 2.0, DMG). Die Schraubenkanäle der anterioren Implantate befinden sich unsichtbar im palatinalen Bereich. Nach dem Eingliedern wurden die funktionellen, ästhetischen sowie parodontal-hygienischen Faktoren überprüft und der Patient mit einer festsitzenden Versorgung sowie Hygieneinstruktionen aus der Praxis entlassen. Bei regelmäßigen Kontrolluntersuchungen in der Praxis kann die Versorgung unkompliziert entnommen und professionell gereinigt werden (Abb. 40–44).

Zusammenfassung

Vorgestellt wurden zwei Wege für das zeitgemäße Backward-Planning bei der implantatprothetischen Therapie des zahnlosen Kiefers. Während die dreidimensionale Diagnostik und das Backward-Planning für den Autor unverzichtbar sind, geht er bei der Übertragung der geplanten Situation in den Patientenmund unter Umständen Kompromisse ein und verlässt den digitalen Workflow bei der Insertion der Implantate im Patientenmund.

Fazit

Die Umsetzung der auf Basis einer dreidimensionalen Diagnostik geplanten Implantatposition kann auf navigiertem Weg (digital erstelle Bohrschablone) hochpräzise und effizient erfolgen. Grundsätzlich ist jedoch die Navigationsschablone nicht automatisch ein Erfolgsgarant. Die Erfahrung und Sicherheit des Implantologen vorausgesetzt, ist die aus der Planungssoftware erstellte Bohrschablone eine „Kür“, die zur hohen Präzision führt. Ein aus der 3D-Röntgendiagnostik modifiziertes Verfahren kann bei entsprechender Notwendigkeit ebenso zu einer sicheren Übertragung der Planung in den Mund führen.

Literatur:
[1] Neugebauer J, Kistler F, Kistler S., Adler A., Sontheimer H., Bayer G. Früh versorgt mit der 3D-Diagnostik, BDIZ EDI konkret 02.2015.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Alexandros Manolakis

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Alexandros Manolakis

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