Mut zur Klebung: Die einflügelige Adhäsivbrücke

Die adhäsive Verankerung von zahnärztlichen Restaurationen an der Zahnhartsubstanz hat sich seit Jahrzehnten klinisch bewährt [3,4,6,14,16]. Keine Kompositrestauration wäre ohne diese Technik denkbar [5]. Neben der klassischen Adhäsivtechnik in der „Füllungstherapie“ [17] hat die adhäsive Befestigung aber auch zunehmende Bedeutung in der Prothetik gewonnen. Die adhäsive Verankerung von Kronen hat sicherlich einen Vorteil gegenüber der Zementierung, wenn nicht ausreichend Friktionsflächen zur Verfügung stehen [7]. Spannend wird es aber, wenn Therapiemaßnahmen eingesetzt werden, die ohne Klebung undenkbar wären und die ohne jegliche friktive Komponenten auskommen müssen: Veneers und Klebebrücken. Bei beiden bedarf es einer 100%igen Klebung, bei der Klebebrücke kommt zusätzlich die häufig unilaterale Belastung des adhäsiven Verbundes durch das Brückenzwischenglied zum Tragen. Dass sich selbst diese einflügeligen Klebebrücken klinisch bewährt haben, kann aber ebenso als gesichert angesehen werden [10,11,20].

Einen sehr detaillierten Überblick über die Möglichkeit der Klebung indirekter prothetischer Restaurationen gaben Kern und Eschbach 2008 [12]. Generell muss bei metallfreien Restaurationen unterschieden werden, ob eine mit Flusssäure anätzbare Silikatkeramik oder eine nicht mit Flusssäure ätzbare Oxidkeramik vorliegt [3,4,13]. Auf Oxidkeramiken lässt sich ein retentives Ätzmuster genauso wenig wie bei Metallen durch eine Flusssäure-Ätzung erzeugen [13]. Die einzig allgemeingültige, suffiziente Oberflächenvorbehandlung von Oxidkeramiken und Metallen stellt die Abstrahlung mit Korund (Aluminumoxid) in Partikelgrößen < 50 ?m dar. Die Korund-Strahlung erzielt primär eine Oberflächenvergrößerung und eine gewisse chemische Aktivierung. Silane bewirken hingegen keinen chemischen Verbund zu Oxidkeramiken, da bei diesen der notwendige Silikatanteil fehlt. Die tribochemische Silikatisierung [8] wird von Kern [13] kontrovers diskutiert, da sie je nach Typ der Oxidkeramik unterschiedlich effektiv funktioniert und es schwerfällt, hierzu allgemeingültige Empfehlungen abzugeben. Kern beschreibt unter Einsatz der klassischen Korund-Strahlung und der Verwendung von Befestigungskompositsystemen mit einem adhäsiven Monomer (Panavia 21, Kuraray) auf einer bei 2,5 bar korundgestrahlten Oxidkeramikoberfläche einen suffizienten und beständigen Klebeverbund [15,19]. Die klinische Studie [10,11] bestätigte die Ergebnisse der zahlreichen In-vitro-Studien [1,15] zu dem Thema.

Inzwischen wird eine Reduktion des Strahldruckes auf < 1 bar, besser auf 0,5 bar empfohlen, um potenziellen Schäden am Zirkonoxid vorzubeugen [12]. Eine Alternative zu dem adhäsiv-monomerhaltigem Panavia-System nach Korund-Strahlung sieht Kern in der Verwendung eines speziellen Primers mit adhäsiven Monomeren, wie z. B. dem Alloy Primer und dem Clearfil Ceramic Primer (Kuraray) oder auch Monobond Plus als Nachfolger des Metal/Zirconia Primers (Ivoclar Vivadent) [2], und dann der Verwendung eines konventionellen Befestigungskomposits [12]. Die jüngst publizierten Zehn-Jahres-Daten zu Frontzahnklebebrücken [10] zeigen, dass die einflügeligen Klebebrücken mit einer Überlebensrate von 94% den zweiflügeligen mit 67% überlegen waren. Dies mag zunächst verwundern; dürfte doch das, was an zwei Flächen klebt, besser halten als das, was nur an einer Fläche klebt. Jedoch treten bei der unilateralen Klebebrücke keine solchen Torsionsbelastungen auf wie bei der klassischen zweiflügeligen, was die Erfolgsprognose deutlich verbessern dürfte. In der zitierten Studie wurden alle Brücken aus der Glas-infiltrierten Aluminumoxidkeramik In-Ceram erstellt. In dem sehr zu empfehlenden Buch „Vollkeramik auf einen Blick“ [9] beschreibt Kern die Vorteile der einflügeligen Klebebrücken sowie das von ihm favorisierte Befestigungsverfahren. Demzufolge sollte als Empfehlung für die Praxis der einflügeligen Klebebrücke gegenüber der zweiflügeligen eindeutig der Vorrang gegeben werden.

Als Präparation wird generell eine seichte, schmelzbegrenzte orale Veneer-Präparation mit einer Retentionsnoppe im Bereich des Tuberkulums empfohlen [9]. Auf der Seite zum Brückenglied ist ein seichter approximaler Kasten in einer Ausdehnung von 2 x 2 mm und einer Tiefe von 0,5 mm zur Verstärkung der Keramik und zur eindeutigen Positionierung erforderlich. Alle Kanten sollten gebrochen werden.

Zur Gerüsterstellung eignet sich Zirkonoxidkeramik am besten, da diese den geringsten Verbinderquerschnitt beansprucht. Auf eine Materialstärke von mindesten 0,6–0,7 mm sollte geachtet werden [9]. Im folgenden Text werden drei unterschiedliche Patientenfälle beschrieben, die mit einflügeligen Klebebrücken – zwei aus Zirkonoxid und eine aus NEM – versorgt worden sind.

Fall 1

Bei der 19-jährigen Patientin waren die bleibenden seitlichen oberen Schneidezähne nicht angelegt. Der behandelnde Kieferorthopäde entschied sich für eine Lückenöffnung und die prothetische Versorgung der Lücken anstelle eines Lückenschlusses. Die Abbildungen 1–3 zeigen den Ausgangsbefund bei der Vorstellung in der Ansicht en face sowie rechtslateral und linkslateral. Eine implantologische Lückenversorgung wurde grundsätzlich angedacht, seitens der Patientin aber erst einmal zurückgestellt. Die Versorgung mit Klebebrücken erschien somit als die Therapiemethode der Wahl. Nach eingehender Aufklärung über die Alternative der ein- bzw. zweiflügeligen Klebebrücke und dem literaturbasierten Aussprechen der Empfehlung zu der einflügeligen Variante aus Gründen der Zahnhartsubstanzschonung und der besseren Prognose stimmte die Patientin der vorgeschlagenen Versorgung zu. Es wurde diskutiert, ob die Klebeflügel der beiden mittleren Schneidezähne miteinander verblockt werden sollten. Vorteilhaft wäre bei dieser Maßnahme die automatische kieferorthopädische Retention der mittleren Schneidezähne, nachteilig die umständlichere Reinigung sowie das erneute Vorliegen einer quasi zweiflügeligen Klebebrücke. Ein Hauptnachteil der zweiflügeligen Klebebrücke ist, dass sich bei unbemerktem Lösen eines Klebeflügels schnell Sekundärkaries an dem dann offenen Fügespalt bilden kann [9] und eine Rezementierung – anders als bei einflügeligen Varianten – kaum möglich ist, falls sich der andere Klebeflügel nicht lösen lässt. In Abwägung dieser Aspekte wurde die Empfehlung gegen eine Verblockung hin zu zwei getrennten, unilateralen Klebebrücken ausgesprochen, der die Patientin auch folgte.

Abbildung 4 zeigt die beiden einflügeligen Klebebrücken auf einem Spiegel liegend fotografiert, die Abbildung 5 in Palatinalansicht auf dem Meistermodell. Eingesetzt wurden die Klebebrücken entsprechend den Empfehlungen von Kern [9], lediglich in einer abweichenden Materialauswahl. Entgegen dem von Kern favorisierten rein dunkelhärtenden Panavia 21 kam das dualhärtende Panavia F 2.0 zur Anwendung. Die reine Dunkelhärtung ist unter opaker Zirkonoxidkeramik sicherlich eine optimale Option, setzt aber voraus, dass die Klebebrücke solange in Position gehalten wird, bis der Dunkelhärtungsprozess abgelaufen ist. Dies dauert bei Panavia 21 sieben Minuten. Die digitale Fixierung einer konventionellen Brücke stellt sicherlich kein Problem dar; die Fixierung einer deutlich kleineren, mit weniger „Halteflächen“ versehenen einflügeligen Klebebrücke durchaus. Alternativ wäre noch die Verwendung einer speziellen Einsetz-Positionierungshilfe aus Kunststoff zu erwägen gewesen. Aus diesem Grunde fiel die Wahl auf die dualhärtende Variante, da hier durch die Lichtpolymerisation ein rasches Entlasten der Arbeit möglich war und somit die Gefahr einer iatrogenen Dispositionierung während des Aushärtevorganges minimiert werden konnte.

Die Einprobe der Arbeit erfolgte noch ohne Kofferdam. Die bereits im Labor (Zahntechnik Hildegard Hofmann, Mainz) mit 50 ?m Edelkorund abgestrahlten Klebeflächen wurden nun im Praxislabor nochmals mit demselben Strahlmittel bei 0,5 bar Strahldruck abgestrahlt, um die Klebefläche optimal zu reinigen. Die Reinigungswirkung kann noch verbessert werden, wenn die Klebebrücken nach dem Abstrahlen für einige Minuten in 95%igem Ethanol im Ultraschallbad gereinigt und anschließend gründlich getrocknet werden. Auch wenn bei Verwendung von Panavia keine weitere Vorbehandlung der Zirkonoxidklebeflächen notwendig ist, wurde dennoch der MDP-haltige Clearfil Ceramic Primer auf die Klebeflügel aufgetragen und nach 60 s Einwirkzeit erneut getrocknet.

Nach Isolierung des Arbeitsfeldes mit Kofferdam (Zahn 14–24) wurden die Klebeflächen an den Zähnen 11 und 21 mit fluoridfreier Prophy-Paste (Zircate, DENTSPLY) gründlich gereinigt. Panavia F 2.0 ist genauso wie die dunkelhärtende Variante Panavia 21 als selbstkonditionierendes adhäsives Befestigungssystem konzeptioniert. Trotzdem wurde eine Schmelzätzung mit 35%igem Phosphorsäure-Gel durchgeführt, da alle selbstkonditionierenden Systeme von einer separaten Schmelzätzung profitieren – und sei es nur durch das Auftreten von weniger Randverfärbungen, wie in der Literatur z. B. für Clearfil SE Bond in einer Acht-Jahres- Studie an Zahnhalsfüllungen nachgewiesen werden konnte [18]. Anschließend wurden jeweils zwei Tropfen Primer A und P miteinander vermischt und für 30 Sekunden auf die Klebeflächen der Zähne appliziert. Die beiden Pasten- Komponenten des Panavia F 2.0 wurden per Hand mit einem Kunststoffspatel auf einem Anmischblock vermischt, die Klebefläche der Brücke damit beschickt und unter Isolierung der Klebefläche des Nachbarzahnes mit Teflonband in Position gebracht. Die erreichbaren Überstände wurden zügig mithilfe eines Schaumstoff-Pets und eines Heidemann-Spatels entfernt und die Restauration zur Fixierung für 2 x 20 s lichtgehärtet (Elipar S10, 3M ESPE). Nach Kontrolle der Überstandsentfernung wurde das zum Panavia- System gehörende Oxyguards II Glycerin-Gel auf alle Klebefugen appliziert. Unter diesem erfolgte nochmals eine Lichtpolymerisation von 40 s aus labialer und palatinaler Richtung. Im Anschluss konnten noch einige unter dem Brückenglied verbliebenen Klebereste entfernt werden. Die Abbildungen 6–8 zeigen die eingegliederten Arbeiten unmittelbar nach der Überstandsentfernung. Aufgrund der Kofferdam-bedingten Austrocknung der restlichen Zahnhartsubstanz erschienen die Brückenglieder etwas zu dunkel. Eine Farbanpassung war aber innerhalb der nächsten Stunden zu erwarten.

Die Abbildungen 9–12 zeigen denselben Fall bei einer Nachkontrolle nach genau einem Jahr. Die rein adhäsiv befestigten Klebebrücken befinden sich in situ, die Patientin ist mit der Wahl der Therapieform ausgesprochen zufrieden.

Fall 2

Im zweiten Fall wurde eine unilaterale Klebebrücke in der Unterkieferfront zum Ersatz des Zahnes 42 (Abb. 13) eingegliedert. Bei dem 72-jährigen Patienten imponierte die Lücke des Zahnes 42 durch deutlichen Knochenabbau. Das ansonsten parodontal geschädigte Gebiss zeigte keine allzu großen Anstrengungen in der häuslichen Mundhygiene. Vorangegangene Prophylaxesitzungen ergaben zwar eine leichte Verbesserung, leider aber keine zufriedenstellenden Ergebnisse. Eine Implantation wäre aufgrund des fehlenden Knochenangebotes nur mit enormem augmentativem Aufwand möglich gewesen, was vom Patienten aber abgelehnt wurde. Aufgrund des Lockerungsgrades 2 des Zahnes 41 kam dieser nicht als Pfeilerzahn einer konventionellen Brücke infrage. Der Zahn 43 war hingegen fest, zeigte Sondierungstiefen < 3,5 mm und erschien somit als ausreichend stabil, um daran eine einflügelige Klebebrücke zu befestigen. Abbildung 14 zeigt auf dem Labormodell die vorgenommene, den Zahn lingual fassende Präparation. In Abbildung 15 ist die erneut von Zahntechnik Hildegard Hofmann, Mainz, angefertigte einflügelige Klebebrücke auf Zirkonoxidbasis zu erkennen. Um den Knochen- und Weichgewebsverlust auszugleichen, wurde der zervikale Rand des Brückengliedes mit einer zahnfleischfarbenen Keramik in Richtung apikal verlängert. Hierbei wurde darauf geachtet, dass keine konkaven Flächen auf der Unterseite generiert wurden, die eine Reinigung erschweren würden. Abbildung 16 zeigt den präparierten Zahn 43 aus labialer Sicht, Abbildung 17 dieselbe Situation bereits mit Kofferdam isoliert und gereinigt wie im ersten Fall beschrieben.

In der Abbildung 18 ist die Präparation aus inzisaler Sicht klinisch erkennbar. Im Gegensatz zu dem im ersten Fall verwendeten Panavia F 2.0 kam bei diesem Patienten das seit einem Jahr erhältliche RelyX Ultimate (3M ESPE) zur Anwendung. Ähnlich wie Panavia F 2.0 oder Multilink Automix (Ivoclar) stellt es ein Zweikomponenten-Befestigungskomposit dar, das im Gegensatz zu Panavia allerdings in einer Automix-Spritze angeboten wird. Genauso wie die erwähnten etablierten Vergleichsmaterialien benötigt man für die Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz ein dunkelhärtendes, selbstkonditionierendes Adhäsiv. In diesem Fall müssen keine zwei Komponenten miteinander vermischt werden, um eine Dunkelhärtungsreaktion zu starten, da im verwendeten RelyX Ultimate ein Aktivator für die Dunkelhärtung des Adhäsivs enthalten ist – eine sehr elegante Lösung, um auch Dosierfehler bei der Anmischung auszuschließen (Primer A und B waren bislang nie zeitgleich leer; genauso wenig wie Basispaste und Katalysator). Das in Kombination mit RelyX Ultimate verwendete selbstkonditionierende Adhäsiv Scotchbond Universal (3M ESPE) profitiert wie alle selbstkonditionierenden Adhäsive signifikant von einer separaten Schmelzätzung. Gegenüber den meisten anderen selbstkonditionierenden Adhäsiven hat hier aber eine zusätzliche Ätzung des Dentins keinen negativen Einfluss auf den Haftverbund. Abbildung 19 zeigt aus diesem Grunde die Phosphorsäurekonditionierung der gesamten Klebefläche. Die Applikation des Scotchbond Universal-Adhäsivs (Abb. 20) erfolgte gleichmäßig auf Schmelz und Dentin. Entscheidend gerade bei den All-in-One-selbstkonditionierenden Adhäsiven ist eine möglichst vollständige Lösungsmittelevaporation durch Verblasen. Es sollte solange verblasen werden, bis eine glänzende, sich nicht mehr bewegende Oberflächenschicht zu erkennen ist. Dies ist ein Indiz dafür, dass das Lösungsmittel weitgehend evaporiert ist und gleichzeitig genügend Material auf der Oberfläche vorhanden ist, um einen adhäsiven Verbund zur nächsten Schicht – in dem vorliegendem Fall dem Befestigungskomposit – zu gewährleisten. Das bereits zur Versiegelung der Dentinfläche verwendete Scotchbond Universal enthält neben einem Silan auch noch MDP, ein bekanntes Haftmonomer, welches u. a. für die gute Haftung der Clearfil- und Panavia-Produkte verantwortlich ist.

Abbildung 21 zeigt die Applikation einer Schicht Scotchbond Universal auf die Zirkonoxidklebefläche. Über das MDP ist somit eine Verbindung zur – genau wie in Fall 1 – vorab mit Aluminumoxid abgestrahlten und vorbereiteten Zirkonoxidklebefläche gegeben. Nach Auftragen einer Schicht RelyX Ultimate auf den Klebefügel, der Positionierung im Mund und der sofortigen Überstandsentfernung erfolgte die Lichtpolymerisation für 20 s von oral und vestibulär. Im Anschluss wurden zur Verhinderung einer eventuellen Verfärbung der Sauerstoffinhibitonsschicht alle Klebeflächen mit Glycerin-Gel (Airblock, DENTSPLY) abgedeckt und nochmals 40 s pro Fläche polymerisiert (Elipar S 10, 3M ESPE). Generell sollte bei dualhärtenden Befestigungsmaterialien immer die zusätzliche Option der Lichthärtung genutzt werden.

Abbildung 22 zeigt die fertig eingegliederte Klebebrücke unmittelbar nach der Überstandsentfernung in Ansicht von labial, Abbildung 23 von inzisal. Die Abbildungen 24 und 25 zeigen dieselbe Situation neun Monate später bei einer weiteren Kontrolle. Der Patient ist nach wie vor mit der gewählten Versorgungsvariante sowohl ästhetisch als auch funktional – wegen der (theoretisch) einfachen Reinigungsmöglichkeit – sehr zufrieden.

Fall 3

Der dritte Fall (Abb. 26) ähnelt dem ersten Fall sehr mit der entscheidenden Ausnahme, dass die Patientin erst 17 Jahre alt war. Bei Minderjährigen kann eine Adhäsivbrücke als Kassenleistung erstellt werden – vorausgesetzt, es handelt sich um ein Metallgerüst. Aus diesem Grunde fiel die Wahl auf ein NEM-Basisgerüstmaterial. Um ein Durchscheinen des dunklen Metallgerüstes durch die sehr transluzenten Schneidekanten zu verhindern, endete die Präparation 2–3 mm unterhalb der Inzisalkante (Abb. 27). Abbildung 28 zeigt die einsetzfertige Laborarbeit auf dem Modell, Abbildung 29 auf einem Spiegel. Die drei Noppen auf der Klebefläche dienen der Oberflächenvergrößerung und der Versteifung der Metall-Klebeflügel (Muffinbackblech- Prinzip). Auch in diesem Fall wurde wieder unter Kofferdam (Abb. 30 u. 31) nach dem bereits beschriebenen Reinigungsprozedere eingegliedert. Auch im vorliegenden Fall war das Metallgerüst laborseitig bereits mit 50 ?m Aluminiumoxid abgestrahlt. Nach der Einprobe erfolgte aus Gründen der Oberflächenreinigung ein erneutes Abstrahlen und Säubern. Auch hier kam die Kombination aus RelyX Ultimate und Scotchbond Universal zum Einsatz: Nach Phosphorsäureätzung der Schmelzflächen und gründlichem Abspülen des Ätzgels wurde Scotchbond Universal sowohl auf die Klebeflächen des Zahnes als auch auf die Metallflächen appliziert. Auf beiden Flächen wurde sorgfältig verblasen, bis eine glänzende, sich nicht mehr bewegende Oberflächenschicht erkennbar war. Dies ist ein Indiz für eine homogene Filmschicht, aus der weitestgehend das Lösungsmittel evaporiert wurde. Nach Verbindung der Klebeflächen mithilfe des RelyX Ultimate wurden noch vor der Lichtpolymerisation die Überstände entfernt.

Abbildung 32 zeigt die klinische Situation unmittelbar nach Eingliederung, Polymerisation und Überstandsentfernung, Abbildungen 33–36 die Situation drei Monate später bei einer Folgekontrolle. Die Laborarbeit wurde wiederum von Hildegard Hofmann, Mainz, erstellt.

Die Versorgungen für alle drei Behandlungsfälle wurden in der Zahnarztpraxis zahnÄrzte im Gutenberg-Center, Mainz, erstellt und eingegliedert.

Fazit

Die drei vorgestellten klinischen Fälle zum Einsatz einflügeliger Klebebrücken zeigen zwar noch nicht die Zehn-Jahres-Verweildauer der in der Einleitung aufgeführten Literatur, lassen aber klar erkennen, dass es sich hier um eine reine Klebeverbindung ohne jegliche mechanische Unterstützung handelt, die garantiert bereits versagt hätte, wenn das Prinzip der rein adhäsiven Befestigung nicht funktionieren würde.

Das im zweiten und dritten Fall verwendete RelyX Ultimate in Kombination mit Scotchbond Universal scheint eine ernst zu nehmende Alternative zu Panavia (sowohl 21 als auch F.2.0) und Multilink Automix zu sein. Aufgrund der fehlenden Notwendigkeit der Vermischung zweier Komponenten und der gleichzeitigen Verwendung des MDP-haltigen Adhäsivs als Metall- und Zirkonoxid-Primer ergibt sich für die Praxis eine nicht zu vernachlässigende Vereinfachung in der Vorratshaltung und Bewirtschaftung. Langzeitergebnisse, wie sie für Panavia 21 vorliegen, stehen bei dem erst seit einem Jahr erhältlichen neuen 3M ESPE-Material verständlicherweise noch aus. Die vorliegenden zahlreichen und guten In-vitro-Ergebnisse rechtfertigen aber durchaus den klinischen Einsatz bereits zum jetzigen Zeitpunkt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst - Dentallabor Hildegard Hofmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst , Dentallabor Hildegard Hofmann