Prothetik

Teil 1: Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz

Implantatprothetik – Tipps für den Praxisalltag

Zementieren oder verschrauben, besser ein individuelles oder ein Standardabutment wählen? Was ist eigentlich beim provisorischen Eingliedern zu beachten? Die Autoren des folgenden Beitrags haben praktische Fragen der Implantatprothetik zusammengetragen und diese für Kollegen beantwortet, die das Gesamtspektrum der Zahnheilkunde allgemeinzahnärztlich betreuen. Teil 1 des zweiteiligen Beitrags fokussiert Abutmentwahl, Verbindungsmodi und Materialwahl bei festsitzendem implantatgetragenem Zahnersatz.

Seit längerer Zeit können Patienten mittels implantologischer Konzepte in der Zahnheilkunde erfolgreich therapiert werden Motor für die Entwicklung der modernen Implantologie waren unbefriedigende konventionelle prothetische Lösungen in den Indikationsklassen „zahnloser Kiefer“ und „stark reduziertes Lückengebiss“. Die Anzahl verloren gegangener Zähne nimmt dank vielfältiger Maßnahmen jedoch stetig ab [1-4].

Die häufigsten Indikationen für implantatgetragenen Zahnersatz stellen derzeit Einzelzahnlücken und Schaltlücken dar [5]. Durch implantologische Therapiemaßnahmen kann eine nachhaltige Schonung der Nachbarzähne erreicht und damit das weitere Voranschreiten von Zahnschädigung und Zahnverlust gebremst werden. Das Prinzip der strategischen Pfeilervermehrung kann im stark reduzierten Lückengebiss zur Stabilisierung von abnehmbarem Zahnersatz unter Schonung der verbliebenen natürlichen Verankerungszähne und zur Kieferstrukturprophylaxe bei geringem chirurgischem Aufwand effektiv angewendet werden [6-7]. Seit vielen Jahren existieren zudem Vorschläge für implantologische Therapieoptionen seitens der Fachgesellschaften und Berufsverbände. Sie zeigen einen Behandlungskorridor implantologischer Konzepte auf – gerade im Hinblick auf die Anzahl von Implantaten in bestimmten Lückengebisssituationen [8].

Neben der medizinisch begründeten Abwägung der Behandlungsoptionen ist aus Sicht der Autoren für den weniger häufig implantologisch Tätigen insbesondere das Stellen der zahntechnischen Weichen eine Herausforderung. Man denke an die Wahl des Abutments, des Verbindungsmodus und des geeigneten Materials. Vielfach sind es die praktischen Fallstricke in der prothetischen Phase, die Misserfolge provozieren. Daneben sollte der Zahnarzt selbstverständlich auch die Frage nach dem zu wählenden Konzept und einer ausreichenden chirurgischen Routine adäquat beantworten können. Nicht zuletzt beeinflussen der sichere Umgang mit vertrauten implantologischen Techniken und die Festlegung des persönlichen Kompetenzkreises den Workflow und damit den therapeutischen und wirtschaftlichen Erfolg.

Indikationsklassen

  • Tab.1: Prothetische Therapievorschläge bei entsprechender Indikationsklasse.

  • Tab.1: Prothetische Therapievorschläge bei entsprechender Indikationsklasse.
    Dr. Nagel
Für eine strukturierte und effiziente Planung empfiehlt es sich, die jeweilige implantologische Indikationsklasse des Lückengebisses zu ermitteln. Dafür – wie auch aus forensischer Sicht – sollten die Vorschläge der Konsensuskonferenz für Implantologie bekannt sein [8]. Sie zeigen in komprimierter Form Therapiekorridore auf, bezogen auf eine Implantatanzahl bei entsprechender Lückensituation. Allerdings liefern die Ausführungen der Konsensuskonferenz nur rudimentäre Informationen und Empfehlungen zur konkreten Wahl der prothetischen Versorgungsform. Um diese Lücke zu schließen, wurden die einzelnen Indikationsklassen den möglichen prothetischen Versorgungen gegenübergestellt (Tab. 1).

Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz

Freilegung

  • Abb. 1 u. 2: Freilegen mittels Stichinzision und Verdrängen der Schleimhaut unter Verwendung breiter Gingivaformer.

  • Abb. 1 u. 2: Freilegen mittels Stichinzision und Verdrängen der Schleimhaut unter Verwendung breiter Gingivaformer.
Freilegungen sollten minimalinvasiv erfolgen und in erster Linie das Gewebe verdrängen, um eine möglichst breite befestigte Gingiva für die spätere prothetische Versorgung zu erhalten. Von Stanzungen oder subtraktiven elektrochirurgischen Maßnahmen sollte im Normalfall abgesehen werden, auch wenn die biologische Umformung der leicht aufgeworfenen Gingiva etwas mehr Zeit in Anspruch nimmt (Abb. 1 und 2).

Je nach Implantathersteller stehen Gingivaformer mit unterschiedlichen Durchmessern für ein und denselben Implantatdurchmesser zur Verfügung. In der täglichen Praxis wird zu selten von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Diskrepanz zwischen dem schmalen Diameter der Implantatschulter und dem breiteren physiologischen Durchtrittsprofil einer Molarenkrone bereits bei der Freilegung zu überbrücken.

Zementieren vs. direktes Verschrauben

Das Einzelimplantat anstelle einer konventionellen Brücke hat sich bewährt, da so weiterer Substanzverlust an Nachbarzähnen vermieden werden kann. Die prothetischen Komponenten bestehen bei vielen Systemen aus einem verschraubbaren Abutment und einer zementierten Krone oder aus einer direkt verschraubten Abutment-Kroneneinheit.

Zementieren

  • Abb. 3 u. 4: Abdeckung des Schraubenkanals mit Kunststoff, reduzierte Menge definierten Befestigungszementes (Zinkoxid-Phosphat).

  • Abb. 3 u. 4: Abdeckung des Schraubenkanals mit Kunststoff, reduzierte Menge definierten Befestigungszementes (Zinkoxid-Phosphat).
Das Fügen des Abutments mit einer Kroneneinheit wird überwiegend durch semipermanente oder dauerhafte Zemente auf Zinkoxid-Phosphat-, Carboxylat- oder Glasionomerbasis bzw. durch Komposite gewährleistet. Studien bestätigen dieses Vorgehen, und es entspricht darüber hinaus im Wesentlichen dem gewohnten Vorgehen in der konventionellen Prothetik [9]. Ein Vorteil des Zementierens liegt darin, dass ein singuläres Abutment ohne Berühren der Nachbarzähne mit dem definierten Drehmoment so befestigt werden kann, dass die Schraube danach mit der erforderlichen Spannung form- und kraftschlüssig im Innengewinde des Implantates sitzt. Etwa 10 Minuten nach dem ersten Festziehen mit der Drehmomentratsche sollte erneut nachgezogen werden, da die Vorspannung der Schraube minimal abnimmt und ein erneutes Anziehen mit dem gleichen Drehmoment diese Spannung wieder aufbaut – auch wenn dies für den Behandler nicht immer spürbar und sichtbar ist. Die Abutmentschraube kann auf unterschiedliche Weise abgedeckt werden; unsinnig ist allerdings die Annahme, dass eine Kunststoffabdeckung den Schraubenkopf maßgeblich stabilisiere. Das Einbringen eines Teflonbandes hingegen kann sinnvoll sein, wie unten ausgeführt wird. Schließlich sollte nur eine punktuelle Menge Befestigungszement Verwendung finden (Abb. 3 und 4).

Direktes Verschrauben

Bei zementierten Kronen oder Brücken wird eine mögliche Entzündungsreaktion diskutiert, die durch tief in den Sulkus verpresste und nicht entfernte Zementreste entsteht [10-12]. Diese könne zum vorzeitigen Knochenabbau führen. Direkt verschraubte Kronen oder Brücken bieten hier einen Vorteil, da kein Befestigungszement benötigt wird. Ein zusätzlicher positiver Aspekt der verschraubten Krone sind geringere Kosten im Vergleich zum individuellen Abutment mit zementierter Krone.

Im Falle direkt verschraubter Kronen und Brücken kann bei Schraubenlockerungen leichter interveniert werden. Dies sollte jedoch kein alleiniges Entscheidungskriterium für oder gegen die Wahl von direkt verschraubten Versorgungen sein. Zum einen sind Schraubenlockerungen bei sachgerechter Befestigung mit entsprechender Drehmomenteinstellung unter Berücksichtigung okklusaler Hebelfaktoren bei aktuellen Systemen selten zu beobachten. Zum anderen können auch bei zementierten Kronen Schraubenlockerungen durch fachgerechtes Trepanieren der Kronen wieder behoben werden – ggf. ist ein DVT für die Abwinklung der Implantat-Kronenachse hilfreich.

Hinsichtlich des Einsetzens punktet eher die zementierte Krone: Das Verschrauben gestaltet sich komplexer als das Einsetzen zementierbarer Kronen. Sind bei direktem Verschrauben die approximalen Kontaktpunkte nur etwas zu straff, erreicht die Ratsche das vom Hersteller vorgegebene Drehmoment bereits, bevor Kronenbasis und Implantatschulter bündig aufeinanderliegen. Da die Krone zwischen den Nachbarzähnen „klemmt“, werden diese in den nächsten Tagen und Wochen „kieferorthopädisch“ verdrängt. Dadurch kommt es zur Schraubenlockerung der Implantatkrone. Hier empfiehlt es sich, den Schraubenkanal zunächst mit Teflonband auszulegen und den Patienten nach 2 bis 4 Tagen wieder einzubestellen, um noch einmal mit definiertem Drehmoment nachzuziehen.

  • Abb. 5 u. 6: Ein Teflonband wurde in den Schraubenkanal einer direkt verschraubten Krone eingebracht.

  • Abb. 5 u. 6: Ein Teflonband wurde in den Schraubenkanal einer direkt verschraubten Krone eingebracht.
Teflonband eignet sich hervorragend zum Ausblocken des Schraubenkanals. Es weist nach dem Verdichten kaum Porositäten auf und ist auch nach Jahren unproblematisch zu entfernen (Abb. 5 und 6). In der Regel ist der Verschluss des Schraubenkanals mit einem Komposit völlig ausreichend.

Direkt verschraubte Kronen und Brücken weisen technisch bedingt weitere Nachteile gegenüber zementierten Konstruktionen auf. So ist die Darstellung von approximalen oder okklusalen Vorkontakten besonders im Molarenbereich klinisch erschwert und kann ein zeitaufwendiges wiederholtes Ein- und Ausdrehen der gesamten Restauration erfordern. Schwierig ist ebenso die Umarbeitung der bereits gefügten Krone bei Mängeln in der farblichen Gestaltung bzw. bei ungenügenden approximalen Kontakten. Insbesondere die Materialkombination Titanklebebasis mit monolithischer Lithiumdisilikatkrone sei hier erwähnt. Eine Einprobe ohne Fixierung beider Komponenten macht zur Kontrolle der approximalen und okklusalen Kontaktpunkte wenig Sinn, da die Krone so nicht in die exakte Position gebracht werden kann. Ist jedoch bereits geklebt, können nachfolgende Brände im Labor nicht mehr erfolgen, da die Komposit-Klebefuge beschädigt würde. Als Kompromiss bietet sich in diesem Fall eine Einprobe der Krone mit einem kleinen Punkt Cyanoacrylat zur Fixierung auf der Klebebasis an. Diese Verbindung kann im Ultraschallbad des zahntechnischen Labors wieder kontrolliert rückgängig gemacht werden ohne die Restauration zu beschädigen.

  • Abb. 7: Schnittbild und virtuelle Ansicht für abgewinkelten Schraubenkanal bei Implantat 13.

  • Abb. 7: Schnittbild und virtuelle Ansicht für abgewinkelten Schraubenkanal bei Implantat 13.
Ein wesentlicher Vorteil und damit ein wichtiger Einsatzbereich direkt verschraubter Konstruktionen besteht in Situationen mit geringer Abutment-/Kronenhöhe (Retentionsmanschette unter 3,5 mm) oder bei ungenügenden Platzverhältnissen, die eine Zementfuge nicht ermöglichen [13].

Eine Sonderform der verschraubten Versorgungen stellen Abutments mit abgewinkelten Schraubenkanälen dar. Dabei wird auf Implantatniveau verschraubt, jedoch der Austritt des Schraubenkanals auf einen prothetisch und ästhetisch günstigen Bereich wie die Palatinalflächen der Frontzähne oder die Okklusalfläche der Seitenzähne projiziert. Hierfür ist der Platzbedarf zu berücksichtigen, der für das „Einfädeln“ der Okklusalschraube benötigt wird (Abb. 7).

Ob eine implantatgetragene Krone zementiert oder verschraubt werden soll, sorgt weiterhin für Diskussionsstoff. Die Tatsache, dass beide Systeme klinisch gut funktionieren, lässt mutmaßen, dass es keinen alleinigen Königsweg gibt. Beide Varianten haben sowohl Vor- als auch Nachteile.

Abformung

  • Abb. 8 und 9: Abformpfosten für geschlossene Abformung in situ, Abformungen mit Polyether links und Gegenkiefer mittels Alginat.

  • Abb. 8 und 9: Abformpfosten für geschlossene Abformung in situ, Abformungen mit Polyether links und Gegenkiefer mittels Alginat.
Die konventionelle Abformung mit Abformlöffel und Silikon oder Polyether ist noch immer die gängigste Methode. Für Einzelzahnlücken oder kleine Schaltlücken hat sich ein konfektionierter Löffel für die geschlossene Abformung etabliert (Abb. 8 und 9). Bei mehrgliedrigen, weitspannigen verschraubten Versorgungen empfiehlt es sich, offen abzuformen, da durch das Verbleiben der Abformpfosten im Abformmaterial eine Fehlerquelle für Passungenauigkeiten vermieden wird (Zurücksetzen der Abformpfosten im Labor, Verzug des Materials bei stark angulierten Pfosten). Hierfür wird ein individueller Abformlöffel mit Perforationen benötigt. Klinisch bedeutsam ist ein zeitlich ausreichendes Ruhen individueller Abformlöffel nach Lichtpolymerisation. Besonders im Eigenlabor wird im klinischen Alltag kurz vor dem Abformtermin „noch schnell“ ein individueller Löffel hergestellt. Davon ist dringend abzuraten. Denn der Kunststoff benötigt nach der Polymerisation im Lichtofen noch mehrere Stunden, ehe er dreidimensional formstabil ist. Wird er zu frühzeitig für die Abformung verwendet, verzieht sich der Löffel mit der bereits abgebundenen Abformmasse ein wenig und Suprakonstruktionen auf verblockten Implantaten haben keine Chance, passiv zu passen.

  • Abb. 10-13: Unter Verwendung des Scanners Trios von 3 Shape (www.3shape.com) CAD der Krone und fertige einteilige Krone auf dem 3D-Druck-Modell.

  • Abb. 10-13: Unter Verwendung des Scanners Trios von 3 Shape (www.3shape.com) CAD der Krone und fertige einteilige Krone auf dem 3D-Druck-Modell.
Neben konventionellen Abformtechniken stehen nunmehr auch vermehrt digitale Möglichkeiten der dreidimensionalen Implantaterfassung zur Verfügung (Abb. 10–13). Um Implantate abzuscannen, wird ein Scanbody (passend für Implantatgröße und den jeweiligen Hersteller) benötigt. Zu beachten ist, dass nicht alle Scanbodys röntgenopak sind und somit ein exakter Sitz im Röntgenbild nicht immer zu verifizieren ist. Mittels eines Modellprogramms und Spezial-Laboranalogen wird ein entsprechendes Modell im 3D-Drucker erstellt.

Parallel kann schon mit dem Abutmentdesign begonnen werden. Dabei ist es unerheblich, ob es sich um eine verschraubte oder zementierte Versorgung handelt. Mehrgliedrige verschraubte Arbeiten sollten mit einer Schlüsselprobe geprüft werden, um Spannungen auszuschließen. Die Limitation des Scanverfahrens liegt im Aneinanderfügen vieler Einzelbilder. Das Risiko für Dimensionsabweichungen steigt somit mit der Größe bzw. Weitspannigkeit der geplanten Restauration.

Unabhängig, ob digital oder analog vorgegangen wird, ist bei der Einbringung der Abformpfosten bzw. Scanbodies darauf zu achten, dass diese sich nicht berühren oder die Nachbarzähne touchieren. Liegen Freilegung und Implantation zeitlich weit auseinander und wurde die Lücke nicht provisorisch versorgt, kann es zum Aufwandern der Nachbarzähne kommen (Abb. 14–17). In diesem Fall ist es notwendig, die Abformpfosten zu beschleifen oder das Aufwandern kieferorthopädisch zu behandeln.

  • Abb. 14 u. 15: Minimales Aufwandern von Zahn 17 zum Implantat aufgrund des nicht getragenen Interimsersatzes.
  • Abb. 16 u. 17: Zustand direkt nach Freilegung und 4 Wochen nach Distalisierung mittels Schiene.
  • Abb. 14 u. 15: Minimales Aufwandern von Zahn 17 zum Implantat aufgrund des nicht getragenen Interimsersatzes.
  • Abb. 16 u. 17: Zustand direkt nach Freilegung und 4 Wochen nach Distalisierung mittels Schiene.

Cave: Veränderungen an den Okklusalflächen durch provisorische Füllungen oder Kronen bei fehlendem Lückenersatz können zu Zahnbewegungen in die Lücke führen. Das Tragen eines nächtlichen Retainers in Form einer Miniplastschiene kann dies verhindern.

Abutmentauswahl und Kieferrelationsbestimmung

Individuelle Abutments erlauben ein physiologisch erscheinendes Emergenzprofil und das Entfernen von Zementüberschüssen weitgehend unter Sicht. Voraussetzung dafür ist die scallopierende Gestaltung der Präparationsgrenze im Approximalraum, die vom Molarenbereich in Richtung Frontzahnbereich immer weiter zunimmt. Individuelle Abutments entsprechen einer verkleinerten Zahnform und ermöglichen dem Zahntechniker somit ein zahnanaloges Vorgehen bei der Gestaltung der Gerüste und Verblendungen.

Monolithische Versorgungen aus Zirkoniumdioxid nehmen vermehrt Einzug in die Praxen. Bei der Materialkombination „Standardabutment und vollanatomische Zirkoniumdioxidkrone“ werden im Molarenbereich Schichtstärken von 3 bis 4 mm erreicht. Das gewährleistet zwar sehr frakturresistente Werkstücke, stellt den Zahnarzt bei einer Kronentrennung im Falle einer Komplikation jedoch vor nicht unerhebliche Herausforderungen.

  • Abb. 18–20: Bissregistrierung einer Freiendsituation mittels LuxaBite (DMG) auf Gingivaformern.

  • Abb. 18–20: Bissregistrierung einer Freiendsituation mittels LuxaBite (DMG) auf Gingivaformern.
Je nach Material- und Befestigungskonzept empfiehlt sich besonders im Frontzahnbereich eine Abutmenteinprobe vor Kronenherstellung. Diese ist auch bei Auflösung der Okklusion im Seitenzahngebiet z.B. bei einer Freiendsituationen sinnvoll. Die Abutmenteinprobe lässt sich mit einer exakten Kieferrelationsbestimmung kombinieren. Die resultierenden Restaurationen bedürfen in der Regel nur noch minimaler okklusaler Korrekturen. Alternativ kann bei Freiendsituationen ohne zusätzliche Abutmenteinprobe die Registrierung auch mit Gingivaformern erfolgen, die mit einem Zweitsatz Gingivaformern identischer Höhe im Labor zur Artikulation Verwendung findet (Abb. 18–20). Werden bei einer Arbeit mehrere Implantate versorgt, empfiehlt sich eine Markierung (Stellung im Zahnbogen und vestibulo-orale Ausrichtung) der einzelnen Abutments durch die Zahntechnik.

Provisorisches Tragen und Abnahme vollkeramischer Restaurationen

Aus verschiedenen Gründen kann ein provisorisches Eingliedern von festsitzenden Restaurationen sinnvoll sein, etwa zur okklusalen Feinjustierung, für ästhetische Anpassungen oder zur Kontrolle der Phonetik. Die Möglichkeit, bei provisorischer Eingliederung jederzeit leicht intervenieren zu können, die oftmals als Grund für dieses Vorgehen angegeben wird, gilt aber nur eingeschränkt. Denn Restaurationen auf Abutments sitzen auch nach der Befestigung mit provisorischem Zement sehr fest – kleine Präparationswinkel vorausgesetzt. Von der Entfernung mit punktuell eingebrachten Kräften (Hebelsonde o.ä.) ist abzuraten, da selbst bei optisch scheinbar unversehrten Werkstücken bereits Mikrorisse initiiert worden sind. Durch Modifikation der Zemente oder nur punktuelles Auftragen des Befestigungsmaterials lässt sich der benötigte Kraftaufwand bei der Entfernung reduzieren. Als Entfernungshilfe sind adhäsive Aufbisskissen (z.B. Gripit, Hager & Werken) zu empfehlen. Die Restauration wird dabei mit dem Antagonisten temporär verklebt, um durch ruckartiges Öffnen der Kiefer die provisorisch befestigte Restauration zu entfernen. Ein klinisches Problem stellt in diesem Zusammenhang die ungünstige Abzugsrichtung für Oberkieferfrontzahnkronen dar. Hier sollte mit dem Patienten zuvor „trocken“ geübt werden. Ein engmaschiges Recall und die zeitliche Begrenzung der Trageperiode für provisorisch befestigte Restaurationen reduzieren das Risiko für einen spontanen Verlust der Versorgung.

Trotz aller Fallstricke lässt sich die Mehrzahl der Patienten mit festsitzendem implantatgetragenem Zahnersatz sehr gut versorgen. Voraussetzung ist, dass sich der restaurativ tätige Zahnarzt mit dem von ihm verwendeten System auseinandersetzt. Dem Zahnarzt obliegt die Verantwortung für Diagnostik, Entscheidungsfindung und Therapie.

Der 2. Teil des Artikels befasst sich mit dem abnehmbaren implantatgetragenen Zahnersatz. Auch hier werden praktische Tipps vorgestellt.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Falk Nagel - Dr. Stephan Jacoby - ZTM Holm Preußler




Zum zweiten Mal heißt es bei PERMADENTAL “Leinen los” für ein spannendes On-Ship Fortbildungsevent für Zahnärzte und Praxismitarbeiter und einem entspannend-genussvollen Spätsommerabend am 5. September ab 17.00 Uhr auf dem Essener Baldeneysee.

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Am 14. / 15. September 2018 findet unter dem Motto „Zahnerhaltung 2020 - Konzepte - Materialien – Techniken“ die 53. Bodenseetagung der BZÄK Tübingen in der Inselhalle Lindau statt. Parallel hierzu wird die 47. Tagung für Zahnmedizinische MitarbeiterInnen ausgetragen.

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