Prothetik


Blepharospasmus mit zahnärztlichwerkstoffkundlicher Ursache?!


Bei festsitzendem bzw. abnehmbarem Zahnersatz werden häufig Metalle und deren Legierungen eingesetzt. Die Verarbeitung von Legierungen und das Milieu der Mundhöhle können dazu führen, dass Legierungsbestandteile freigesetzt werden. Dieser Vorgang wird als Liberation bezeichnet. Bei Patienten, die über sogenannte Materialunverträglichkeiten klagen, wird dies häufig beobachtet [1]. Inwieweit freigesetzte Metallionen Auswirkungen auf den Patienten haben, ist umstritten und wird teilweise sehr widersprüchlich diskutiert [2–14]. Ein Beweis, der die Kausalität belegt, kann bisher nicht erbracht werden. Der vorliegende Fall soll die Diagnostik und Therapie, aber auch die individuelle Bewertung und Interpretation dieser Problematik darstellen.

Anamnese

Nach Überweisung der behandelnden Neurologin stellte sich die 63-jährige Patientin in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Dresden in der Materialunverträglichkeitssprechstunde vor. Diese interdisziplinäre Diagnostik-Sprechstunde besteht seit 1996. In der Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie ergab sich keine krankhafte Veränderung. Es wurde ein eventueller Verdacht auf eine affektive Störung geäußert. Es bestanden Allergien auf Amoxicillin und Berlocombin. Die Patientin nahm nach einer Schilddrüsenoperation im Jahre 1984 L-Thyroxin ein. Die Hypertonie behandelte man mit Meto-Hexal Succ 95, Amlodipidin 10, CoDiovan 80 und ASS 100. Die Patientin rauchte nicht, eine Alkoholanamnese lag nicht vor. Das Hauptanliegen der Patientin bestand in der Beseitigung eines seit 2003 bestehenden Blepharospasmus, der rund sechs Monate nach zahnärztlich- prothetischer Versorgung aufgetreten war. Einen zeitlichen oder inhaltlichen Zusammenhang damit stellte die Patientin nicht dar.

Neurologie

Der Blepharospasmus ist ein unwillkürlicher Lidkrampf. Er zählt zu den Dystonien und tritt vornehmlich beidseitig auf. Er ist nicht sehr häufig (rund 2 Betroffene pro 100.000 Einwohner).

Dystonien sind unwillkürliche Muskelanspannungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen, mit der Folge einer unwillkürlichen Bewegungsstörung und der entsprechenden Beeinflussung bis zur Verhinderung der Willkürbewegung. Dystonien treten fokal (so wie der Blepharospasmus), segmental oder generalisiert auf.

Beim Blepharospasmus kommt es zu einer unwillkürlichen und willentlich nicht beeinflussbaren Verkrampfung der Augenregion. Leichtgradige Störungen äußern sich in einem vermehrten Zwinkern und Fremdkörpergefühl im Auge. Schwere Störungen führen zu einem vollständigen Verschluss der Augen durch das Verkrampfen ohne dass der Patient die Augen willkürlich öffnen kann. Damit ist er funktionell blind. Durch Antippen bestimmter individuell unterschiedlicher Stellen im Gesicht i.d.R. mit dem Zeigefinger kann der Lidkrampf bei einigen Patienten kurzzeitig gelindert werden (geste antagoniste). Einen anatomischen Bezug hat die angetippte Stelle zum Auge nicht.

Die Ursache für den Blepharospasmus ist bisher nicht geklärt. Man geht davon aus, dass es aus bisher unbekannter Ursache zu einer fehlerhaften Ansteuerung der Muskeln durch die Hirnareale der Bewegungskoordination kommt (idiopathische Dystonie). Selten liegen Dystonien als Folge bzw. von Tumoren im Gehirn, Stoffwechsel- oder entzündlichen Erkrankungen vor. Manchmal tritt der Blepharospasmus, dann in der Regel verbunden mit anderen Bewegungsstörungen im Gesicht oder Halsbereich, in der Folge einer langjährigen psychiatrischen Behandlung mit Neuroleptika auf. Werden keine Ursachen gefunden, so stellen Botulinuminjektionen eine Behandlungsoption dar.

Seit April 2003 beklagte die Patientin ein zunehmendes, zunächst verstärktes Zwinkern und seit August des gleichen Jahres das Verkrampfen der Augenlider und einen entsprechenden Augenschluss in sämtlichen Lebenssituationen mit teilweise funktioneller Blindheit.

Es resultierte die Erstdiagnose eines Blepharospasmus mit Score 3–4 (offensichtlicher Spasmus). Die Augen waren bis zu 30 % geschlossen. Seit April 2004 erfolgten Behandlungen mit Botulinumtoxin mit jeweils 50 Einheiten Botox alle sechs Wochen. Es wurden alle verfügbaren Botulinumtoxine in entsprechenden Dosierungen mit mäßiger Wirkung (Score 2–3/offensichtlicher Spasmus) und nur kurzer Wirkdauer (maximal 4 Wochen) eingesetzt. Den Beruf einer leitenden Angestellten musste die Patientin im August des Jahres 2006 aufgeben. Die Teilnahme an Besprechungen, Autofahren und die Ausbildung von Mitarbeitern waren nur noch sehr eingeschränkt ausführbar bis unmöglich.

Zahnmedizinische und konsiliarische Befunde sowie Diagnosen

Im Zuge der Untersuchung von Patienten mit sogenannten Unverträglichkeitsreaktionen auf Zahnersatz werden die Patienten in der o.g. Materialunverträglichkeitssprechstunde interdisziplinär betreut [1]. Die Ergebnisse der Epikutantests auf die in der prothetischen Versorgung verwendeten Materialien waren insgesamt negativ. Intraoral konnten keine Veränderungen der Mundschleimhaut erhoben werden. Die Patientin trug im Oberkiefer eine Vollprothese aus Kunststoff und im Unterkiefer eine über Doppelkronen am Restgebiss verankerte Teilprothese (Abb. 1 u. 2). Die Primär- und Sekundärkronen waren aus einer hochgoldhaltigen Legierung gefertigt. Die Sekundärteile waren mit einer Prothesenbasis aus Kobalt-Chrom-Molybdän verlötet. Die mikroskopische Untersuchung dieser Fügestellen ergab den Verdacht auf oberflächliche Gefügeänderungen und massive korrosive Prozesse (Abb. 3 u. 4). Im Juli 2007 erfolgte eine laborchemische Untersuchung von stimuliertem Speichel der Patientin auf die Metalle, die in den Legierungen enthalten waren und mittels korrosiver Prozesse aus dem Gefüge herausgelöst werden konnten. Es wurde eine deutliche Erhöhung der Werte für Gold, Silber und Platin festgestellt (Tab. 1). Aus zahnärztlich-prothetischer Sicht wurde der Verdacht auf Liberation von Legierungsbestandteilen infolge korrosiver Prozesse abgeleitet. Der Patientin wurde empfohlen, sowohl die psychosomatischen als auch die zahnmedizinischen Lösungsansätze zu verfolgen. Eine psychosomatische Betreuung wurde von der Patientin nicht begonnen.

  • Abb. 1: Okklusalansicht der hochgoldhaltigen Primäranker der Zähne 33 bis 42.
  • Abb. 2: Basale Seite der Unterkieferprothese mit Sekundärankern aus derselben hochgoldhaltigen Legierung wie in Abb. 1.
  • Abb. 1: Okklusalansicht der hochgoldhaltigen Primäranker der Zähne 33 bis 42.
  • Abb. 2: Basale Seite der Unterkieferprothese mit Sekundärankern aus derselben hochgoldhaltigen Legierung wie in Abb. 1.

  • Abb. 3: Der Pfeil zeigt auf einen Lötbereich, der die Sekundärkronen (hochgoldhaltige Legierung) und die Prothesenbasis (Kobaltbasislegierung) verbindet [nach 15].
  • Abb. 4: Die Realabbildung zeigt die Stelle, an der die Elementbestimmung mittels EDX-Analyse am Rasterelektronenmikroskop erfolgte. Die korrosiven Veränderungen sind an der stark zerklüfteten Oberfläche zu erkennen. Die Peaks in der enthaltenen Grafik zeigen die in diesem Bereich ermittelten Elemente an [nach 15].
  • Abb. 3: Der Pfeil zeigt auf einen Lötbereich, der die Sekundärkronen (hochgoldhaltige Legierung) und die Prothesenbasis (Kobaltbasislegierung) verbindet [nach 15].
  • Abb. 4: Die Realabbildung zeigt die Stelle, an der die Elementbestimmung mittels EDX-Analyse am Rasterelektronenmikroskop erfolgte. Die korrosiven Veränderungen sind an der stark zerklüfteten Oberfläche zu erkennen. Die Peaks in der enthaltenen Grafik zeigen die in diesem Bereich ermittelten Elemente an [nach 15].

  • Tab. 1: Vergleich der laborchemischen Untersuchungsergebnisse für stimulierten Speichel nach 5-minütigem Kauen eines Paraffinstücks. In Klammern sind bei den Legierungskomponenten bzw. Metallen die laborseitig angegebenen Nachweisgrenzen vermerkt.
  • Tab. 1: Vergleich der laborchemischen Untersuchungsergebnisse für stimulierten Speichel nach 5-minütigem Kauen eines Paraffinstücks. In Klammern sind bei den Legierungskomponenten bzw. Metallen die laborseitig angegebenen Nachweisgrenzen vermerkt.

Zahnmedizinische Neuversorgung

Im Mai 2008 erfolgte die prothetische Neuversorgung im Unterkiefer. Es war wiederum eine Doppelkronenprothese. Dabei verzichtete man aber auf Legierungen und Lötungen, um der Gefahr der Liberation von Legierungsbestandteilen prinzipiell zu begegnen [1,8]. Die Primärkronen und das Prothesengerüst wurden aus Reintitan hergestellt (Abb. 5). Die Sekundärkronen wurden aus galvanisch abgeschiedenem Reingold gefertigt und mit einem Komposit (AGC Cem, Firma Wieland) im Prothesengerüst verklebt (Abb. 6–8). Die fertiggestellte neue Unterkieferprothese zeigen die Abbildungen 9 und 10.

  • Abb. 5: Okklusalansicht der einprobierten Primäranker aus Reintitan.
  • Abb. 6: Einprobierte Primäranker und die darüber befindlichen AGC-Käppchen als Mesostrukturen.
  • Abb. 5: Okklusalansicht der einprobierten Primäranker aus Reintitan.
  • Abb. 6: Einprobierte Primäranker und die darüber befindlichen AGC-Käppchen als Mesostrukturen.

  • Abb. 7: Das Prothesengerüst wurde aus Reintitan gegossen. Die Einprobe des Gerüstes erfolgte über die Mesostrukturen. Danach wurden die AGC-Käppchen mit dem Titangerüst mittels AGC Cem (Fa. Wieland) intraoral verklebt.
  • Abb. 8: Prothesengerüst mit den eingeklebten AGC-Käppchen.
  • Abb. 7: Das Prothesengerüst wurde aus Reintitan gegossen. Die Einprobe des Gerüstes erfolgte über die Mesostrukturen. Danach wurden die AGC-Käppchen mit dem Titangerüst mittels AGC Cem (Fa. Wieland) intraoral verklebt.
  • Abb. 8: Prothesengerüst mit den eingeklebten AGC-Käppchen.

  • Abb. 9: Bei der Betrachtung der Prothesenunterseite werden die spaltfrei mit dem Prothesengerüst verbundenen AGC-Käppchen sichtbar. Aufgrund der Stabilität des Gerüstes konnte auf einen Sublingualbügel (für den aufgrund des hohen Mundbodens nur unzureichend Platz vorhanden war) verzichtet werden.
  • Abb. 10: Die eingegliederte Neuversorgung.
  • Abb. 9: Bei der Betrachtung der Prothesenunterseite werden die spaltfrei mit dem Prothesengerüst verbundenen AGC-Käppchen sichtbar. Aufgrund der Stabilität des Gerüstes konnte auf einen Sublingualbügel (für den aufgrund des hohen Mundbodens nur unzureichend Platz vorhanden war) verzichtet werden.
  • Abb. 10: Die eingegliederte Neuversorgung.

Neurologischer Therapieverlauf

Ab November 2008 wurde die Botulinumtoxin-Behandlung von der Patientin positiver gewertet, obwohl die Dosierung nicht verändert wurde. Die Spritzabstände verlängerten sich auf drei Monate. Die letzte Behandlung mit Botox erfolge am 4.9.2009. Zum Folgetermin am 11.12.2009 ließ sich nur noch ein situativ vermehrter Lidschlag feststellen. Erneute Behandlungen mit Botulinumtoxin waren seitdem nicht mehr notwendig. Fernsehen, Teilnahme an Feiern und Veranstaltungen sowie längere Autofahrten bis 60 km sind inzwischen ohne Probleme wieder möglich. Eine Änderung der eingangs genannten Medikation erfolgte nicht. Auch in anderen Fachgebieten wurde keine Therapie durchgeführt. Eine Ernährungsumstellung geschah seitens der Patientin nicht.

Zahnmedizinische Reevaluation

Im März 2011 erfolgte eine erneute zahnärztliche Untersuchung einschließlich der Kontrolle der gleichen Metalle im Speichel unter identischen Bedingungen. Die Konzentration für Silber und Platin reduzierten sich bis auf die Nachweisgrenze. Die Konzentration für Gold betrug nur noch rund ein Sechstel des Ausgangswertes (Tab. 1).

Fazit

Die Betreuung von Patienten mit dem Verdacht auf Unverträglichkeiten von Zahnersatzbestandteilen ist zeitaufwendig und muss möglichen multikausalen Vorgängen Rechnung tragen. Es ist festzustellen, dass Typ-IV-Allergien auf Bestandteile von Zahnersatz außerordentlich selten sind [1,15]. In der Mehrzahl der Fälle sind zahnmedizinische Gründe, aber auch psychosomatische Beschwerden ursächlich verantwortlich. Trotz der Angabe quantitativer Werte im Testergebnis sollten die Daten eher qualitativ bewertet werden. Die Erhöhung eines Konzentrationswertes hat keinen generellen Krankheitswert, z.B. im Sinne einer toxischen Reaktion [4,9]. Verbindliche Normwerte existieren dafür noch nicht. Daher müssen diese Ergebnisse zurückhaltend interpretiert werden. Im konkreten Fall gelang es, den Blepharospasmus der Patientin sehr deutlich zu bessern. Ein Nachweis, dass dies durch die Neuanfertigung des Zahnersatzes gelang, liegt nahe, lässt sich aber nicht lückenlos erbringen. Die vorsichtige Interpretation der Ergebnisse erlaubt jedoch die Äußerung der Vermutung. Durch weitere Zusammenarbeit von Ärzten und Zahnärzten, z.B. in der eingangs genannten interdisziplinären Materialunverträglichkeitssprechstunde, ist langfristig zu prüfen, ob sich weitere Beispiele für den aufgezeigten Zusammenhang finden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. 

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Bernd Reitemeier , Dr. Stephan Jacoby , Dr. Petra Kalischewski , Prof. Dr. Heinz Reichmann


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