Prothetik

Repositions-Onlays in Mehr-Schritt- und Ein-Schritt-Technik

Übertragung der Kieferposition aus der Funktionstherapie mittels additiver Verfahren

Definitive Restaurationen im Oberkiefer.
Definitive Restaurationen im Oberkiefer.

Verbleibt nach erfolgreicher initialer Funktionstherapie eine Veränderung der Kieferrelation, die für den Patienten nicht hinnehmbar ist, oder war eine Instabilität der Okklusion wesentlich an der Dysfunktion beteiligt, muss die Behandlung fortgesetzt werden. Wenn hierzu eine Anhebung der vertikalen Dimension erforderlich ist, lässt sich die Therapie einerseits mehrschrittig mittels semipermanenter Repositions-Onlays aus Kunststoff durchführen. Alternativ können gleich im ersten Schritt definitive Repositions-Onlays aus Presskeramik (Lithium-Disilikat) eingegliedert werden. Letzteres ist gegenüber der Mehr-Schritt-Technik ein neueres Verfahren, aber auch für dieses liegen Nachweise zur erfolgreichen klinischen Bewährung vor*.

Die funktionstherapeutische Behandlung hat erfreulicherweise große Fortschritte gemacht. Einst war das Prozedere auf eine schnelle Befundung und „Vorbehandlung“ mittels Schienen fokussiert, mit dem impliziten Ziel einer Folgetherapie zur „Gebisssanierung“ durch invasive Versorgung mit Vollkronen. Heute hat sich das Vorgehen gewandelt und die Funktionstherapie vollzieht sich patientenindividuell unter Einbeziehung von physikalischer Therapie, Physiotherapie, Orthopädie, HNO-Heilkunde, Psychosomatik und anderer Disziplinen. Das Ziel ist dabei die funktionelle Rehabilitation, nicht die Restauration. Ob die Therapie nun im interdisziplinären Team erfolgt oder sich sehr beschränkt, in jedem Fall ist es erforderlich, den Patienten aufzuklären: Trotz seiner unter Umständen gravierenden Beschwerden handelt es sich bei dysfunktionellen Störungen um keine lebensbedrohliche Erkrankung – durch ein Gespräch können dem Betroffenen solche Ängste genommen werden. Die initiale Funktionstherapie war erfolgreich, wenn eine funktionelle Verbesserung mittels reversibler Therapiemittel, wie es die Okklusionsschiene darstellt, herbeigeführt wurde. Das Therapieziel ist erreicht, wenn die Reevaluation der Befunde ergibt:

  • Es ist zu einer deutlichen Linderung der Schmerzen bzw. Beschwerden gekommen,
  • die Funktionseinschränkungen wurden beseitigt und
  • der Unterkiefer ist wieder voll beweglich.

Wenn außerdem das Sprechen/Küssen sowie das Essen ungehindert möglich sind, der Patient ein akzeptables Bissgefühl hat und die Zähne ohne therapiebedürftige Befunde bleiben, ist keine dentale Weiterbehandlung erforderlich. Umgekehrt ist jedoch eine solche indiziert, wenn mindestens eines der Kriterien nicht in hinreichendem Maße erfüllt ist und eine restaurative Weiterbehandlung hier vorhersehbar Abhilfe verspricht. Dabei ist festzuhalten, dass nur eine Minderheit der Patienten eine Weiterbehandlung benötigt.

Nach einem Bericht von PD Dr. M. Oliver Ahlers, CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, auf der Jahrestagung der DGFDT 2013 war diese allerdings selbst in dessen Schwerpunktpraxis in den vergangenen Jahren in weniger als 10 % der behandelten Patienten indiziert. In solchen Fällen erfolgen nach der Funktionstherapie und der Reevaluation der Befunde, wenn erforderlich, Weiterbehandlungen mittels irreversibler Verfahren wie der Stabilisierung der Kiefersituation mittels Restaurationen. In seltenen Fällen kann auch eine kombinierte kieferchirurgische/kieferorthoädische Behandlung zur Stellungskorrektur der Mandibula oder Maxilla eine Option darstellen. Die Kieferchirurgie ist aber als irreversible, sehr invasive Maßnahme selten indiziert.

Im Bereich restaurativer Folgetherapien haben sich die zahnmedizinischen und zahntechnischen Möglichkeiten erweitert und geben dazu einer anderen Betrachtungsweise Raum (noninvasive oder minimalinvasive Therapie).

Biss-Neueinstellung und Stabilisierung durch additive Verfahren

  • Abb. 1-8: Behandlung und Situation.

  • Abb. 1-8: Behandlung und Situation.
Verblieb nach erfolgreicher initialer Funktionstherapie eine Veränderung gegenüber der patientenidealen Kieferrelation oder trug eine Instabilität der Okklusion wesentlich zur Dysfunktion bei, ist ein dauerhafter Okklusionsausgleich durch KFO oder restaurative Maßnahmen im Rahmen weitergehender Behandlungen zielführend. Je nach Fall kommt für Restaurationen subtraktives oder additives Vorgehen infrage (Abb. 1–8).

Für die Erhöhung der vertikalen Dimension und/oder die Einstellung des Unterkiefers in Repositionsposition sind anstelle invasiver (Teil-)Kronen heute zudem non- oder minimalinvasive Repositions- Onlays und -Veneers als Behandlungsmittel verfügbar. Deren Einsatz war bereits früher als neue Behandlungsstrategie in klinischen Studien erfolgreich erprobt worden – allerdings mittels temporär zementierter Repositions-Onlays aus Phantommetall [1–3].

Zweizeitiges Vorgehen mit semipermanenten Repositions-Onlays

Ahlers und sein Team haben bereits 2004 über ihr davon abgeleitetes Behandlungskonzept auf Basis semipermanenter Repositions-Onlays aus hierfür zugelassenem PMMA-Kunststoff berichtet, die mit der darunterliegenden Zahnsubstanz fest verklebt wurden. Der PMMA-Kunststoff1 (New Outline; Fa. anaxdent, Stuttgart) wurde vom Hersteller in Zusammenarbeit mit Ztm. Michel Magne entwickelt. Für die zahntechnische Herstellung wird in diesem Fall ein Wax-up und davon ein Duplikatmodell erstellt. Über dieses wird dann ein Silikonvorwall im Bereich der vorgesehenen Repositions-Onlays angepasst.

Nach dem Umsetzen des Vorwalls auf das Originalmodell der Ist-Situation ist nun das Volumen der zu fertigenden Restauration zu sehen. In diesen Hohlraum wird zur Herstellung der Repositions- Onlays der PMMA-Kunststoff eingefüllt und im Unterfütterungsgerät ausgehärtet [4–6] (Abb. 9 a-c).

Nach der Ausarbeitung der Repositions- Onlays und -Veneers werden diese in einer Sitzung definitiv adhäsiv eingesetzt (Abb. 10–20) und in der Folge zunächst engmaschig, dann mit größeren Zeitabständen kontrolliert. Der Patient trägt nachts eine (neue) Schiene zum Schutz der Restaurationen und zur Eingewöhnung des neuromuskulären Systems. Nach der Stabilisation der Kieferposition auf den neuen Restaurationen bleibt dann die zentrale Frage: Wie stelle ich sicher, dass die als Optimum gefundene neue Kieferposition im Zuge der Überführung in definitive Restaurationen im Patientenmund nicht verloren geht? Hier geht die Hamburger Arbeitsgruppe beim zweizeitigen Verfahren sukzessive vor und restauriert erst einzelne Zähne einer Seite, dann der anderen Seite im Ober- und Unterkiefer, danach die weiteren Zähne der jeweiligen Quadranten (Abb. 21–26) – anstatt sich erst dem einen Kiefer zu widmen und dann dem anderen. Man beginnt dabei mit den letzten Molaren und arbeitet sich auf einer Kieferseite zu den Eck- und gegebenenfalls den Frontzähnen vor, falls diese einen Therapiebedarf zeigen. Wichtig ist, dass dabei im Gegensatz zur quadrantenweisen Sanierung nie die Stützzonen aufgelöst werden.

  • Abb. 10: Adhäsive Befestigung einzelner Repositions-Onlays im zweiten Quadranten unter Kofferdam.
  • Abb. 11: Repositions-Onlays im zweiten Quadranten adhäsiv eingesetzt (Vitique, Firma DMG Dental, Hamburg).
  • Abb. 10: Adhäsive Befestigung einzelner Repositions-Onlays im zweiten Quadranten unter Kofferdam.
  • Abb. 11: Repositions-Onlays im zweiten Quadranten adhäsiv eingesetzt (Vitique, Firma DMG Dental, Hamburg).

  • Abb. 12 u. 13: Ober- und Unterkiefer mit adhäsiv befestigten Repositions-Onlays und Repositions-Veneers (Die Grauverfärbung im Bereich der Zähne 16, 37–35 und 46 ist eine Folge der tribochemischen Befestigung auf Goldkronen (16, 36, 46) und Amalgamfüllungen (37, 35) infolge verringerter Lichtreflexion der Metalle.
  • Abb. 14–16: Adhäsiv befestigte Repositions-Onlays und Repositions-Veneers in statischer Okklusion; Ansicht intraoral von rechts, frontal und links.
  • Abb. 12 u. 13: Ober- und Unterkiefer mit adhäsiv befestigten Repositions-Onlays und Repositions-Veneers (Die Grauverfärbung im Bereich der Zähne 16, 37–35 und 46 ist eine Folge der tribochemischen Befestigung auf Goldkronen (16, 36, 46) und Amalgamfüllungen (37, 35) infolge verringerter Lichtreflexion der Metalle.
  • Abb. 14–16: Adhäsiv befestigte Repositions-Onlays und Repositions-Veneers in statischer Okklusion; Ansicht intraoral von rechts, frontal und links.

  • Abb. 17: Adhäsiv befestigte Repositions-Veneers; Ansicht von extraoral.
  • Abb. 18: Zweischrittiges Verfahren – Situation nach Abschluss der Behandlung mit definitiven Restaurationen aus Glaskeramik (IPS Empress, Ivoclar Vivadent) von extraoral.
  • Abb. 17: Adhäsiv befestigte Repositions-Veneers; Ansicht von extraoral.
  • Abb. 18: Zweischrittiges Verfahren – Situation nach Abschluss der Behandlung mit definitiven Restaurationen aus Glaskeramik (IPS Empress, Ivoclar Vivadent) von extraoral.

  • Abb. 19 u. 20: Definitive Restaurationen in der Ober- und Unterkieferfront; die Restaurationen sind seit 10 Jahren in situ.
  • Abb. 21 u. 22: Definitive Restaurationen im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 19 u. 20: Definitive Restaurationen in der Ober- und Unterkieferfront; die Restaurationen sind seit 10 Jahren in situ.
  • Abb. 21 u. 22: Definitive Restaurationen im Ober- und Unterkiefer.

  • Abb. 23 u. 24: Situation nach Abschluss der definitiven Restauration von intraoral in statischer Okklusion von rechts und links.
  • Abb. 25 u. 26: Situation nach Abschluss der definitiven Restauration von intraoral in dynamischer Okklusion von rechts und links.
  • Abb. 23 u. 24: Situation nach Abschluss der definitiven Restauration von intraoral in statischer Okklusion von rechts und links.
  • Abb. 25 u. 26: Situation nach Abschluss der definitiven Restauration von intraoral in dynamischer Okklusion von rechts und links.

  • Abb. 27 u. 28: Wax-up für Repositions-Onlays im einschrittigen Verfahren im Ober- und Unterkiefer in therapeutischer Kieferposition (Patient 2).
  • Abb. 27 u. 28: Wax-up für Repositions-Onlays im einschrittigen Verfahren im Ober- und Unterkiefer in therapeutischer Kieferposition (Patient 2).

Einzeitiges Vorgehen mit definitiven Repositions-Onlays

Neu demgegenüber ist das einzeitige Verfahren mit Eingliederung definitiver Repositions- Onlays und -Veneers aus Lithium- Disilikat2. Das Material (IPS e.max Press; Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) ist mit 400 MPa doppelt so hart wie frühere Glaskeramiken und wird hier nach Wax-up in Presstechnik verarbeitet (Abb. 27 u. 28). Die Versorgungen werden – wenn in der vorangehenden Funktionstherapie die patientenoptimale Kieferrelation samt Zahnpositionen stabil erreicht ist – in derjenigen Position hergestellt und adhäsiv eingegliedert, in der die letzte erfolgreiche Schiene gefertigt wurde – im Ein- Schritt-Verfahren ohne vorheriges Provisorium (Abb. 29 u. 30). Das erübrigt den nachfolgenden Behandlungsschritt einer Versorung mit Teil- oder Vollkronen, erspart mithin einen Behandlungsschritt und ist zugleich schonender [7]. Das Verfahren ist aber gleichzeitig auch heikel, weil eine testweise provisorische Zementierung und ein Probetragen unmöglich sind. Eine nachträgliche Veränderung der eingestellten Kieferposition kann somit nicht erfolgen. Deshalb muss aus dem Behandlungsgang heraus eindeutig feststehen, dass die entsprechende Kieferposition passt und längerfristig stabil eingenommen wird. Dies wird typischerweise durch die vorangehende Kontrolle der Kieferposition mittels funktionsanalytischer Untersuchungen erreicht, speziell durch die Registrierung der mit der Schiene eingenommenen Kieferposition und deren Auswertung per Kondylenpositionsanalyse [8].

  • Abb. 29 u. 30: Situation nach adhäsiver Eingliederung im einschrittigen Verfahren: aus Lithium-Disilikat hergestellte definitive Repositions-Onlays und -Veneers in der Aufsicht auf Ober- und Unterkiefer (Patient 2).
  • Tab. 1: Die minimal- und noninvasive additive Therapie zur Anhebung der Vertikaldimension in der Funktionstherapie.
  • Abb. 29 u. 30: Situation nach adhäsiver Eingliederung im einschrittigen Verfahren: aus Lithium-Disilikat hergestellte definitive Repositions-Onlays und -Veneers in der Aufsicht auf Ober- und Unterkiefer (Patient 2).
  • Tab. 1: Die minimal- und noninvasive additive Therapie zur Anhebung der Vertikaldimension in der Funktionstherapie.

Vorteile der jeweiligen Verfahren

Mit dem einzeitigen Verfahren ist es bei Verlust oder Veränderung der Vertikaldimension möglich, auf die spätere invasive Kronenpräparation zu verzichten und stattdessen allein minimal- oder sogar non-invasive Tabletops bzw. Repositions-Onlays sowie -Veneers einzusetzen. Der Vorteil liegt dabei sowohl in der Vermeidung des Totalabtrags von Schmelz und der Umgehung des Pulpitisrisikos als auch im kontrolliereren Arbeiten.

  • Tab. 1: Die minimal- und noninvasive additive Therapie zur Anhebung der Vertikaldimension in der Funktionstherapie.

  • Tab. 1: Die minimal- und noninvasive additive Therapie zur Anhebung der Vertikaldimension in der Funktionstherapie.
Wenn die Zähne darüber hinaus aus zahnerhaltender Sicht restaurationsbedürftig sind, wird auf das mehrschrittige Verfahren mit vorangehender semipermanenter Kunststoffversorgung zurückgegriffen. Erst nach längerer Eingewöhnung erhält der Patient dann – nach Präparation der betreffenden Zähne – die definitiven Restaurationen aus Keramik. Bei der direkten, einschrittigen Vorgehensweise entfällt die Wartezeit auf die zu fertigenden Restaurationen, aber auch die Möglichkeit zur Gewöhnung an die Repositions- Onlays aus Kunststoff – denn Lithium- Disilikat-Restaurationen können nur definitiv eingegliedert werden (Tab. 1).

Klinische Studie

Zu den verschiedenen Verfahren läuft am CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf eine klinische Studie [4–6], mit den beiden Fragestellungen: „Wie lang ist die klinische Lebensdauer von Repositions-Onlays und -Veneers?“ und: „Gibt es einen Unterschied in der Lebensdauer Komposit vs. Keramik?“ Allein im Zeitraum 2004 bis 2011 wurden dabei konsekutiv 48 Patienten mit – aufsummiert – 666 Zähnen eingeschlossen. Das Durchschnittsalter lag bei 51 Jahren, Standardabweichung ±13 Jahre. 39 Personen waren weiblich, 9 männlich. Alle Restaurationen wurden im selben Labor von zwei Zahntechnikern gefertigt. Untersucht wurden der PMMAKunststoff New Outline und die Lithium- Disilikat-Keramik IPS e.max Press. Das Ergebnis für die Repositions-Onlays und -Veneers aus dem untersuchten Kunststoff: Diese sind zur semipermanenten Übertragung der zuvor erfolgreich simulierten Kieferposition klinisch bewährt. Für die semipermanenten Repositions-Onlays und -Veneers betrug die mittlere Überlebensdauer nach Kaplan und Meier 684 Tage, mit einer Standardabweichung von ±23 Tagen. Eine begrenzte Tragedauer im Therapieplan ist bei den semipermantenten Restaurationen von vornherein beabsichtigt.

Im Vergleich dazu hielten und halten in der Hamburger Studie die im einzeitigen Verfahren eingesetzen Keramikversorgungen sehr viel länger, was aufgrund der Zulassung der verwendeten Keramik als Definitivum zu erwarten war. Hier kamen bisher nur sehr wenige Versagensfälle nach etwa 500 Tagen vor. Die Hamburger Studie läuft weiter und soll in Kürze publiziert werden.

Schlussbemerkungen

Sowohl die zweizeitige als auch die einzeitige Methode haben in ihrer Anwendung je nach Patientenfall ihre Berechtigung und bewährten sich in den wenigen verfügbaren klinischen Beobachtungen. Die grundlegende Konzeption basiert dabei auf der ersten klinischen Studie zur Therapie mit Repositions-Onlays durch Lundh et al. in den 1980er-Jahren [1]. Die damaligen Resultate waren sehr beeindruckend: Bei Patienten mit Diskusverlagerungen mit Reposition war nach einer testweisen Behandlung mit Repositions-Onlays die Situation und Funktion der Kiefergelenke besser als bei der Vergleichsgruppe mit Aufbissschienen und deutlich besser als bei der unbehandelten Kontrollgruppe. Die Untersuchungen von Lundh et al. zeigten allerdings auch, dass die CMD-Symptome wiederkehrten, als die testweise eingesetzten Repositions-Onlays nach 6 Monaten entfernt wurden. Die Frage lautete nun, ob in derartigen Fällen ein Langzeiterfolg nur mit einer permanenten Änderung der Okklusion zu erreichen ist. Die aktuellen Verfahren ermöglichen dies nun und die Hamburger Daten zeigen, dass diese Versorgungsform haltbar ist – bei entsprechendem klinischem Vorgehen.

* Dieser Beitrag nimmt Bezug auf einen Vortrag von Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers: „Vermeidung von Zahnhartsubstanzverlusten bei der Stabilisation der Kieferposition mittels additiver Verfahren“, Deutscher Zahnärztetag, Frankfurt am Main, 07.11.2014.

Bildnachweis: PD Dr. M. Oliver Ahlers, Hamburg

1Spezielles Provisorienmaterial

Der PMMA-Kunststoff New Outline von anaxdent ist zahnfarben und ermöglicht die Reproduktion warmer Farbtöne. Nach der Polymerisation ist die Oberfläche sehr dicht. In über zehn Jahren wurde das Provisorienmaterial kontinuierlich weiterentwickelt, um anspruchsvolle Versorgungen für viele Indikationen in einfacher Anwendung zu erlauben. Heute stellt New Outline ein System mit unterschiedlich kombinierbaren Bausteinen dar – angefangen vom Provisorium für Einzelkronen und Implantatrestaurationen über das Mock-up und Tabletop bis hin zu Zweitprothesen sowie zur Unterstützung bei Erweiterungen und Reparaturen. Es gibt eine Variante für das konventionelle Gieß-/Injektionsverfahren und eine weitere zum Fräsen für den CAD/CAM-gestützten Herstellprozess.

2Ästhetisches Lithium-Disilikat in flexibler Verarbeitung

Die Lithium-Disilikat Glaskeramik (LS2) aus dem IPS e.max-System von Ivoclar Vivadent eignet sich zur Herstellung monolithischer oder verblendbarer definitiver Versorgungen. Die Keramik mit innovativen patentierten Inhaltsstoffen liefert hochästhetische Resultate mit natürlichem Farb- und Transluzenzverhalten und weist – im Vergleich zu anderen Glaskeramiken – eine 2,5- bis 3-mal höhere Festigkeit auf (je nach Variante 360–400 MPa). Das Material kann im Pressverfahren oder mithilfe der CAD/CAM-Technik verarbeitet werden. Für das Pressen stehen neben einfarbigen auch Multilayer-Pellets zur Verfügung. Das Indikationsspektrum für Lithium-Disilikat: dünne Veneers (nicht okklusionstragend ab 0,3 mm), non- und minimalinvasive Inlays, Onlays und Tabletops, Teilkronen und Kronen, Implantat-Suprakonstruktionen, 3-gliedrige Frontzahn- Prämolarenbrücken (nur Presstechnik) sowie 3- bis 4-gliedrige Brücken (zirkoniumdioxidunterstützt nur IPS e.max CAD).  

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Gisela Peters

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Gisela Peters


Die hypo-A GmbH lädt Interessierte zum 20. hoT-Workshop am 7. Dez. 2019 von 9 bis 17 Uhr nach Lübeck ein. Namhafte Referenten informieren über die hypoallergene orthomolekulare Therapie.

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