Prophylaxe

Approximale Indikation

Update Kariesinfiltration 2017 - Teil 1

Die Infiltration mit flüssigem Kunststoff ist eine verhältnismäßig neue Technik für ein „mikro-invasives“ Vorgehen in der Kariestherapie, das auf den langfristigen Erhalt der Zahnsubstanz abzielt. In diesem zweiteiligen Beitrag werden die Pioniere der Infiltrationsmethode den Hintergrund und die Grundlagen der Infiltration erläutern, Indikationen und Evidenz benennen und die Anwendung anhand von Patientenfällen darstellen. Der erste Teil dieses Artikels widmet sich der Infiltration approximaler kariöser Läsionen, der zweite Teil den ästhetischen Indikationen.

Die Technik der Kariesinfiltration wurde im Jahre 2009 unter dem Handelsnamen Icon® (DMG, Hamburg) in die Zahnmedizin eingeführt. In der Zwischenzeit hat sich diese Therapie im Behandlungsspektrum der präventiv orientierten Zahnarztpraxis sowohl für das Milch- als auch für das bleibende Gebiss etabliert. Auch wenn approximale kariöse Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung bis maximal in das erste Dentindrittel sowie ästhetisch relevante kariöse Läsionen nach wie vor die grundsätzlichen Indikationen für die Infiltration darstellen, konnte das Therapiespektrum auf beispielsweise die Maskierung von Fluorose erweitert werden.

Das Ziel: minimale Intervention

Möglichst minimalintervenierend zu therapieren ist das Ziel der modernen Zahnheilkunde [1]. Hierzu sollte die Histologie und die Pathogenese der Karies und auch anderer Mineralisationsdefekte, wie z. B. Fluorose und Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation, beachtet werden und ein aktuelles Verständnis über die Faktoren, die den Kariesprozess beeinflussen, bestehen. Darüber hinaus bedarf es eines praxistauglichen Wegs, relevante Erkrankungsstadien zu erkennen und zu dokumentieren sowie einer zeitsparenden Erfassung des individuellen Kariesrisikos. Auf den hierauf basierenden Diagnosen werden dem Patienten relevante Therapievorschläge unterbreitet. Der Patient sollte partizipativ in die Therapieplanung einbezogen werden.

Das Kariesmodell zur ökologischen Plaquehypothese

Ein minimal-intervenierendes Behandlungskonzept erscheint nur dann sinnvoll, wenn die tradierte Vorstellung der Karies als eine quasi klassische Infektionskrankheit überdacht wird. Dieses Paradigma basierte auf der wenig zutreffenden Annahme, dass eine (exogene) Inokulation mit spezifischen Keimen (v. a. Strep mutans) unweigerlich zu einer Karies führe und somit eine Besiedelung beim Kleinkind am besten verhindert werden sollte. Auch wenn bald darauf erkannt wurde, dass dies meist gar nicht möglich ist, stand für viele Jahre neben der Ernährungslenkung und Mundhygieneverbesserung, sozusagen gleichberechtigt, eine Reduktion der kariogenen Keime im Fokus der Kariesprävention. Als eine weitere Konsequenz der spezifischen Plaquehypothese wurde meist frühzeitig invasiv behandelt, da auch in unkavitierten Läsionen einzelne Keime vermutet wurden, die zu einer weiteren Kariesprogression unweigerlich führen würden. Nach gleichem Verständnis wurden bei der Kavitätenpräparation die Zahnhartsubstanzen extensiv entfernt [2], während heute gerade pulpanah eher eine selektive Kariesexkavation empfehlenswert erscheint; also ein Rest kariösen Gewebes belassen werden darf [3].

Nach unserem heutigen Verständnis ist Karies also eine durch Zuckerkonsum verursachte, aber multifaktoriell beeinflusste Erkrankung. Ob und wie schnell Karies entsteht, hängt vom komplexen Zusammenspiel der verschiedenen beteiligten pathogenen und protektiven Faktoren ab. [4]. Der dynamische Charakter des Kariesprozesses erlaubt eine Beeinflussung der Erkrankung in jedem Stadium. Ansätze zur Kariesprävention (non-invasive Therapie) zielen daher auf die Minimierung des pathogenen Zuckerkonsums und die Unterstützung der protektiven Faktoren ab. Allerdings stößt man hierbei bei weit vorangeschrittenen Läsionen und vor allem bei Kavitation an biologische Grenzen, sodass nach wie vor invasive Therapien unumgänglich sind.

Therapeutische Konsequenz: das „Heal & Seal Konzept“

  • Abb. 1: Maßnahmen von non-invasiv bis minimal-invasiv.

  • Abb. 1: Maßnahmen von non-invasiv bis minimal-invasiv.
Ein alleiniges restauratives Konzept, um den Kariesprozess zu behandeln, sollte demnach der Vergangenheit angehören. Vielmehr entsteht aufgrund der geringen Progressionstendenz der (approximalen) Karies [5] ein ausreichend großes Zeitfenster, um zunächst non- und mikro-invasive Maßnahmen anzuwenden (Abb. 1). Die Kariesinfiltration ergänzt seit 2009 das bisherige Behandlungsspektrum bei Karies. Die ursprüngliche Idee zielte darauf ab, das bis dahin recht eingeschränkte Behandlungsspektrum für approximale kariöse Läsionen zu erweitern.

Bei der Kariesinfiltration wird die kariöse Zahnoberfläche mittels 15%iger Salzsäure konditioniert, die Läsion getrocknet und hiernach fließfähige Kunststoffe (Infiltranten) aufgetragen, die in die poröse Struktur des Läsionskörpers einer Karies eindringen. Nach der Aushärtung versiegelt der Infiltrant die Karies gewissermaßen intern, wodurch eine weitere Kariesprogression verhindert wird [6]. Dies ist prinzipiell auch an allen anderen Zahnflächen durchführbar, allerdings sollte man sich immer die Frage stellen, ob es sich um eine aktive (progrediente) und damit behandlungsbedürftige Karies handelt. Darüber hinaus kann durch Infiltration bei ästhetisch störenden „White-Spot-Läsionen“ ein Maskierungseffekt erzielt werden. Zur ausführlichen Beschreibung der Grundlagen und der Entwicklung der Technik verweisen wir auf vorherige Übersichtsarbeiten [7].

Infiltration zur Arretierung einer Karies

Diagnostik und Indikation

Die Approximalkaries ist nach wie vor bis zu einem mittleren Erwachsenenalter am häufigsten vorkommend im Vergleich zu anderen Lokalisationen und somit auch am relevantesten für eine Kariesinfiltration. Zur Indikationsstellung bedarf es grundsätzlich einer Einschätzung der Ausdehnung der Karies, des Vorhandenseins von klinisch relevanten Kavitationen und der Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Kariesprogression anhand des individuellen und/oder lokalen Kariesrisikos.

Bei geschlossener Zahnreihe stehen wir allerdings vor der Herausforderung, dass die Ausdehnung einer approximalen Karies nur durch eine qualitativ ausreichende Bissflügelaufnahme zuverlässig beurteilt werden kann und die Kavitation mithilfe einer feinen Sonde zumindest abgeschätzt werden muss. Um die Qualität der Kariesbeurteilung auf Bissflügelröntgenaufnahmen zu erhöhen, wird die Verwendung von individualisierbaren Röntgenfilmhaltern empfohlen (Icon X-ray Holder, DMG). Die Ausdehnung der Karies auf dem Röntgenbild ist zumeist geringer als die histologische und damit auch geringer als diejenige, die man nach Aufziehen der Kavität klinisch feststellt.

Folgende Überlegungen führten zu der Abgrenzung des Indikationsbereichs für die approximale Kariesinfiltration:

  • Oberflächliche Läsionen können durch eine rein noninvasive Therapie arretiert werden.
  • Eine Kavitation kann zumindest bei geschlossener Zahnreihe nicht zuverlässig infiltriert oder gefüllt werden. Während radiologische D2-Läsionen meist kavitiert sind, ist dies bei D1 nur zu ca. 30 % der Fall.
  • Die Karies sollte nicht zu tief sein, damit diese gefahrlos weiter beobachtet werden kann. Dies ist bei einer D2-Läsion nicht mehr der Fall, selbst wenn diese unkavitiert wäre.

Somit ist es bei potenziell progredienten, unkavitierten approximalen kariösen Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung in die innere Schmelzhälfte bis maximal in das erste Dentindrittel ratsam zu infiltrieren. Aufgrund der geringen Schmelzdicke können Läsionen an Milchzähnen auch schon bei ersten radiologischen Anzeichen infiltriert werden. Grob geschätzt sind dies durchschnittlich 5 bis 8 approximale Flächen pro Mensch bis zu einem Lebensalter von 40 Jahren, die prinzipiell infiltriert werden könnten.

Patientenfall

  • Abb. 2a, b: Kariöse Läsion an 14 distal, die invasiv behandelt werden musste. Abb. 2c u. d: 2,5 Jahre später: röntgenologisch sichtbare Läsionen an vielen approximalen Flächen (Ausdehnung: E1 bis D1). Abb. 2e: Zahn 15 wurde mesial infiltriert. Separierung der Zähne 14 und 15 mit einem zu dem Behandlungsset Icon® gehörenden abgeflachten Keil.

  • Abb. 2a, b: Kariöse Läsion an 14 distal, die invasiv behandelt werden musste. Abb. 2c u. d: 2,5 Jahre später: röntgenologisch sichtbare Läsionen an vielen approximalen Flächen (Ausdehnung: E1 bis D1). Abb. 2e: Zahn 15 wurde mesial infiltriert. Separierung der Zähne 14 und 15 mit einem zu dem Behandlungsset Icon® gehörenden abgeflachten Keil.
Im Folgenden wird der interessante Fall einer zu Beginn der Therapie 11-jährigen Patientin beschrieben. Die ersten Bissflügelaufnahmen zeigen lediglich eine kariöse Läsion (Abb. 2a und b) – allerdings bis in die mittlere Dentinhälfte (D2) an Zahn 14 distal, die zu diesem Zeitpunkt mit einer Füllung versorgt wurde. Ansonsten lag kein akuter Behandlungsbedarf vor; es wurde eine engmaschige individualprophylaktische Begleitung empfohlen. Gleichwohl zeigten die Bissflügelaufnahmen 2,5 Jahre später, dass an fast allen approximalen Flächen unkavitierte aktive kariöse Läsionen entstanden waren (Abb. 2c und d), die aufgrund der röntgenologischen Extension bis maximal in das erste Dentindrittel infiltriert werden konnten (Diagnose: Caries progressiva superficialis). Die Behandlung erfolgte in vier Sitzungen quadrantenweise. Das Vorgehen soll exemplarisch anhand des 1. Quadranten dargestellt werden.

Unter anderem wurde der Zahn 15 mesial infiltriert. Nach dem Legen von Kofferdam wurden die Zähne 14 und 15 mit einem zu dem Behandlungsset Icon® gehörenden abgeflachten Keil separiert (Abb. 2e). Hierdurch wurde das Einführen des Folienapplikators ermöglicht. Der Folienapplikator besteht aus einer partiell verschweißten Doppelfolie, die einseitig (grüne Seite) perforiert ist (Abb. 2f). Durch Drehen an der entsprechenden Spritze wurde das Ätzgel (HCl 15 %; Icon Etch) appliziert und ein gleichmäßiger Materialauftrag visuell kontrolliert (Abb. 2g). Nach dem Absprühen des Ätzgels und anschließender Trocknung erkennt man eine matte und dezent opake Zahnoberfläche. Durch das Auftragen von Ethanol (Icon Dry) wurde restliches Wasser mit Ethanol vermischt; die Läsion kann hierdurch besser getrocknet werden (Abb. 2h). Ein neuer Folienapplikator für die Infiltration (Icon Infiltrant) wurde unter Zuhilfenahme des Separationskeils inseriert und der Materialauftrag wiederum visuell kontrolliert. Hierbei wurde darauf geachtet, dass überschüssiger Infiltrant zwischen Folie und Zahn sichtbar war. War dies nicht der Fall, wurde etwas mehr Infiltrant aufgetragen (ca. alle 30 Sekunden) (Abb. 2i und j).

  • Abb. 2f: Einführen des Folienapplikators. Die grüne Seite ist perforiert. Abb. 2g: Applikation des Ätzgels (HCl 15 %; Icon Etch) unter visueller Kontrolle. Abb. 2h: Nach Absprühen des Ätzgels und Trocknung: Eine matte und dezent opake Zahnoberfläche ist erkennbar. Abb. 2i u. j: Neuer Folienapplikator für die Infiltration (Icon Infiltrant) wurde unter Zuhilfenahme des Separationskeils inseriert und der Materialauftrag wiederum visuell kontrolliert. Abb. 2k: Nach Säuberung, Lichthärtung und Abnahme des Kofferdams wurde der Bereich abschließend kontrolliert.

  • Abb. 2f: Einführen des Folienapplikators. Die grüne Seite ist perforiert. Abb. 2g: Applikation des Ätzgels (HCl 15 %; Icon Etch) unter visueller Kontrolle. Abb. 2h: Nach Absprühen des Ätzgels und Trocknung: Eine matte und dezent opake Zahnoberfläche ist erkennbar. Abb. 2i u. j: Neuer Folienapplikator für die Infiltration (Icon Infiltrant) wurde unter Zuhilfenahme des Separationskeils inseriert und der Materialauftrag wiederum visuell kontrolliert. Abb. 2k: Nach Säuberung, Lichthärtung und Abnahme des Kofferdams wurde der Bereich abschließend kontrolliert.
Nach der Applikationszeit von 3 min wurden grobe Überschüsse mit dem Luftpuster und dem Sauger entfernt, der Bereich mit Zahnseide gereinigt und anschließend für 40 Sekunden lichtgehärtet. Nach diesem ersten Infiltrationsschritt waren keinerlei Materialüberschüsse erkennbar, die ggf. mit einem Scaler hätten entfernt werden können. Zur Kompensation der Polymerisationsschrumpfung wurde der Infiltrant ein zweites Mal appliziert (ca. 10 Sekunden). Nach Säuberung, Lichthärtung und Abnahme des Kofferdams wurde der Bereich abschließend kontrolliert (Abb. 2k). Die röntgenologische Ausdehnung der behandelten Läsion und das Datum der Behandlung wurden in einem zum Behandlungsset gehörenden Patientenheft vermerkt.

In diesem Fall lag an benachbarten approximalen Flächen nur eine zu infiltrierende Karies vor. Daher empfahl sich die Benutzung der in der Packung befindlichen Folienbügelhalter. Es ist hierbei keine vorherige Separation der Zähne notwendig; die Behandlung erfolgte in einer Sitzung. Insofern an benachbarten Approximalflächen infiltrierbare Läsionen diagnostiziert werden, können diese ohne Zuhilfenahme der Folienbügelhalter behandelt werden. Dies spart nicht nur Zeit, sondern auch Material, da neben der gleichzeitigen Behandlung von zwei Läsionen auch der Totraum der hierbei verwendeten Kanülen wesentlich kleiner ist als derjenige der Folienbügelhalter. Somit reduziert sich der Materialpreis pro behandelter Läsion deutlich. Eine Auflösung des approximalen Kontaktpunktes oder eine „Verklebung“ der approximalen Flächen ist bei gewissenhafter Entfernung überschüssigen Kunststoffes vor der Lichthärtung nicht zu befürchten.

  • Abb. 3a–c: Ein sogenannter Mini-Dam (DMG) kann bei der Trockenlegung helfen. Hierbei müssen allerdings Watterollen zusätzlich verwendet werden. In der Prämolarenregion ist dieser sehr einfach zu applizieren (a), während bei endständigen Zähnen der Gummi am distalen Zahn schlecht hält (b), so dass man sich mit einer Kofferdamklammer behelfen sollte (c).

  • Abb. 3a–c: Ein sogenannter Mini-Dam (DMG) kann bei der Trockenlegung helfen. Hierbei müssen allerdings Watterollen zusätzlich verwendet werden. In der Prämolarenregion ist dieser sehr einfach zu applizieren (a), während bei endständigen Zähnen der Gummi am distalen Zahn schlecht hält (b), so dass man sich mit einer Kofferdamklammer behelfen sollte (c).
Insbesondere bei kleineren Kindern im Alter von 5 bis 9 Jahren stellt die Kariesinfiltration nicht kavitierter Läsionen eine Alternative zur invasiven Therapie dar. Hierbei ist es das Ziel, bestenfalls eine invasive Therapie bis zur Exfoliation zu vermeiden. Eine intensive Trocknung der kariösen Läsion vor Infiltration ist sehr wichtig. Hierbei ist die Verwendung von Kofferdam sicherlich der beste Weg, allerdings kann ein sogenannter Mini-Dam (DMG, Hamburg) helfen, die Papille nach apikal zu drücken und ausreichend trockene Verhältnisse zu erhalten (Abb. 3).

Evidenz

  • Abb. 4: Übersicht der Progressionsraten der bisher am längsten laufende Studie zur approximalen Kariesinfiltration an permanenten Zähnen [5]. Die relative Risikoreduktion (RRR) ist der relative Erfolg durch Infiltration im Vergleich zur Standardtherapie (Instruktionen zur Interdentalraumhygiene und Fluoridierung).

  • Abb. 4: Übersicht der Progressionsraten der bisher am längsten laufende Studie zur approximalen Kariesinfiltration an permanenten Zähnen [5]. Die relative Risikoreduktion (RRR) ist der relative Erfolg durch Infiltration im Vergleich zur Standardtherapie (Instruktionen zur Interdentalraumhygiene und Fluoridierung).
Inzwischen gibt es einige publizierte [8-10,6,11] sowie als Abstrakt vorliegende Studien, die die Wirksamkeit der approximalen Kariesinfiltration aufzeigen. Bei allen Studien wurden Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung bis maximal in das erste Dentindrittel (D1) inkludiert und randomisiert im Kreuzdesign eine oder mehrere infiltrierte Läsionen meist einer gleichen Anzahl an Kontrollläsionen zugeordnet. Je nach Kariesrisiko wurden unterschiedliche zusätzliche non-invasive Maßnahmen bei den Patienten etabliert, sei es die Intensivierung einer regelmäßigen Zahnseidenbenutzung, die häusliche Verwendung von Fluoridgelen oder die professionelle Applikation von Fluoridlacken. Alle Studien zeigen eine deutlich bessere Wirksamkeit der Kariesinfiltration in Bezug auf die Verhinderung einer Kariesprogression im Vergleich zur Kontrolle (Abb. 4). Die Studie mit der längsten Beobachtungsdauer von 7,5 Jahren (nur Abstrakt) zeigt eine Überlebensrate der infiltrierten Läsionen von 94 % und einen relativen Vorteil (ausgedrückt als relative Risikoreduktion) gegenüber einer rein non-invasiven Therapie von 87 % [6]. Diese Werte liegen auf einem ähnlichen Niveau wie diejenigen zur Wirksamkeit der (Fissuren-) versiegelung [12].

Auch Patienten mit hohem Kariesrisiko und röntgenologisch bereits deutlich in das erste Dentindrittel vorangeschrittene approximale kariöse Läsionen profitieren von einer Infiltration in ähnlichem Ausmaß wie Patienten, die ein vergleichsweise niedriges Kariesrisiko haben [9]. Allerdings sollte vor der Behandlung nach dem Legen von Kofferdam und Verwendung des Keilchens unbedingt darauf geachtet werden, dass keine kavitierte Läsion versehentlich behandelt wird, da selbst Mikrokavitationen nur unzureichend mit dem Infiltranten aufgefüllt werden können.

Auch eine Cochrane-Übersichtsarbeit bestätigt, dass eine mikro-invasive Behandlung approximaler Läsionen signifikant effektiver ist als rein non-invasive Maßnahmen (z. B. Fluoridlack) oder Anleitungen zu Mundhygieneverbesserungen (z. B. Zahnseide) [13]. Die jährlichen Versagensraten für Klasse-II-Füllungen werden in universitären Studien mit ca. 2 % und für praxisbasierte Studien mit ca. 4 bis 5 % angegeben. Die approximale Kariesinfiltration scheint ähnlich (niedrige) Versagensraten von ca. 2 % aufzuweisen, auch wenn die bisher publizierten Studien noch keine zuverlässige Aussage erlauben.

Verhinderung der Kariesprogression an anderen Zahnflächen

Auch an anderen Glattflächen ist eine Infiltration mit dem Ziel der Kariesarretierung zumindest bei Patienten mit hohem Kariesrisiko überlegenswert. Wie eine Studie zur Infiltration fazialer kariöser Milchzahnläsionen bei kleinen Kindern zeigt, konnten 92 % der Läsionen über 1 Jahr stabilisiert werden [14]. Insofern demineralisierte Bereiche an eine Kavitation angrenzen, können diese Bereiche ebenso infiltriert werden; die Kavitation wird wie gewohnt mit Komposit versorgt.

Die Infiltration nicht kavitierter Fissurenkaries an Milchmolaren scheint einen etwas größeren kariesinhibierenden Effekt im Vergleich zur Versiegelung zu ermöglichen. Beide Therapien waren hingegen signifikant besser als die alleinige Verwendung von Fluoridlack [15].

Zur Infiltration von Fissurenkaries an bleibenden Zähnen gibt es bisher nur einen experimentellen Ansatz. Hierbei konnte gezeigt werden, dass eine spezielle feine Bürste in Kombination mit einem abrasiveren Ätzgel eine höhere Infiltrationstiefe im Vergleich zum herkömmlichen Vorgehen ermöglichte [16].

Fazit und Ausblick

In jüngster Zeit konnte die Indikation und Wirksamkeit der Kariesinfiltration für die ursprünglich angedachte Anwendung an approximalen Flächen umfassend bestätigt werden. Aus unserer Sicht sollte bei einer progredienten unkavitierten kariösen Läsion mit einer röntgenologischen Ausdehnung um die Schmelz-Dentingrenze immer zuerst an eine Infiltration und nicht an eine Füllung gedacht werden. Selbstverständlich sollte diese lokale Therapie von einer Intensivierung non-invasiver Maßnahmen (z. B. Fluoridierung, Interdentalraumhygiene) begleitet werden. Da der Erfolg aller non-invasiven Verfahren jedoch zu einem großen Teil von der Adhärenz des Patienten abhängt, scheint gerade bei Patienten mit hohem Kariesrisiko die Kariesinfiltration eine sicherere Alternative. Eine Infiltration zur Verhinderung der Kariesprogression ist auch an allen anderen Zahnflächen denkbar, allerdings sind diese oftmals alleinig durch geeignete Mundhygieneverbesserungen arretierbar. Bei Fissurenkaries sind die Wirksamkeit der Versiegelung sowie die Überlebensraten von Kompositfüllungen recht hoch. Auch wenn rein logisch hier eine Infiltration zwar durchaus auch sinnvoll erscheint, ist die Kosteneffektivität im Vergleich zur Versiegelung und auch der Füllung sicherlich ungünstiger.

weiterlesen

Hinweis:

Dieser Beitrag basiert teilweise auf den folgenden Publikationen:

  • Paris S, Meyer-Lückel H. Paradigmenwechsel. In: Meyer-Lückel H, Paris S, Ekstrand KR. Karies – Wissenschaft und klinische Praxis Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2012; S. 71-76
  • Meyer-Lückel H, Paris S. When and how to intervene in the caries process. Oper Dent 2016; 41(S7): S35-S47

Und wurde in weiten Teilen bereits publiziert:

  • Meyer-Lückel, H., Paris, S., Schult, A.: Update Kariesinfiltration 2017; Zahnmedizin up2date (Heft 3, Seiten 267-290), Thieme 2017


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