Professionelle Betreuung eines Patienten mit Erosionen in der dentalen Prophylaxe

Insgesamt haben etwa 30 % der Europäer mindestens einen Zahn mit deutlich erkennbaren Erosionen [1]. Verschiedene Magenerkrankungen mit Reflux oder Bulimie führen neben der direkten Schädigung der Zahnhartsubstanz zu einem erhöhten Kariesrisiko. Das gilt auch für die Einnahme von Softdrinks und Vitamin-C-Nahrungsergänzungen. Bei hohem Kariesbefall und zusätzlichem Konsum von Fruchtsäften kann zudem eine stärkere Ausprägung von dentalen Erosionen festgestellt werden [2].

Die häufigsten Zahnhartsubstanzschäden entstehen jedoch in der Regel durch Karies. Bei der Therapie von Patienten mit Erosionen müssen deshalb immer auch kariesprophylaktische Maßnahmen ergriffen werden. Erosionen werden in unterschiedliche Stadien bzw. Schweregrade eingeteilt:

Leichte Erosionen: oberflächlicher Zahnschmelzabbau, Zahnschmelz erscheint matt und glatt

Mittlere Erosionen: gelbliche Zahnverfärbungen, eingeebnete Zahnoberfläche

Schwere Erosionen: ausgeprägte Schäden der Zahnoberfläche, Dentin liegt frei

Der topischen Anwendung von Fluorid wie auch Xylit in Form von Gelen und Schäumen kommt in der Kariesprävention ein besonderer Stellenwert zu [3]. Fluorid ist aufgrund seiner remineralisationsfördernden Eigenschaft ein nachweislich wirksamer Karies- und Erosionsschutz. Prophylaxeprogramme, in deren Rahmen auch Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt wurden, resultierten in einer Kariesreduktion von 50 bis 70 %. Fluorid hilft, die im Speichel enthaltenen Kalziumphosphate nach Säureeinwirkung auf der Zahnhartsubstanz (Schmelz und Dentin) schneller in den Zahnschmelz einzubauen [4].

Kurze Betrachtung verschiedener Wirkstoffe

Fluorid kann in verschiedenen Darreichungsformen häuslich und professionell zum Einsatz kommen. Empfohlen werden das tägliche Putzen mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta sowie Professionelle Betreuung eines Patienten mit Erosionen in der dentalen Prophylaxe die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz. Insbesondere Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko oder erosiver Ernährungsform werden für die häusliche Prophylaxe Fluoridgel oder Fluoridspüllösung empfohlen; in der professionellen Prophylaxe kommen vorwiegend fluoridhaltige Lacke zum Einsatz, die effizient, sicher und in der Anwendung einfach und angenehm für den Patienten sind [5].

Bei Xylit handelt es sich um einen Zuckeraustauschstoff natürlicher Herkunft mit nachgewiesener antikariogener Wirkung [6]. Streptococcus mutans kann Xylit aufnehmen, jedoch nicht verstoffwechseln. In Abhängigkeit von der Konzentration führt dies bei einigen Streptococcus-mutans-Gruppen zum Absterben. Zusätzlich verhindert Xylit ein Anhaften von Bakterien auf der Zahnoberfläche [7]. Das Kauen zuckerfreier Kaugummis fördert die Speichelproduktion, infolgedessen sich die Konzentration von Kalziumionen und Speicheleiweißen in der Mundhöhle erhöht. Dies führt zu einer Erhöhung des pH-Wertes und aufgrund der Freisetzung von Kalzium zur Remineralisation der Zahnhartsubstanz. Ein weiterer wichtiger Wirkstoff ist das D-Panthenol. Es pflegt das Zahnfleisch, wirkt entzündungshemmend, erhöht die Elastizität und hilft bei der Regeneration von Schleimhautzellen [8].

Patientenfall

Ausgangsbefund

Der intraorale Befund eines 51-jährigen Patienten zeigte ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss. Die Zähne 16, 36 und 45 fehlten; diese wurden durch Brücken ersetzt. Die OKPrämolaren 14 und 24 waren mit Kunststofffüllungen versorgt. Im Oberkiefer wiesen die Zähnen 13 bis 23 oral und bukkal fortgeschrittene Erosionen auf, ebenso im Unterkiefer an den Bukkalflächen der Zähne 33 bis 43. Die Zahnoberflächen stellten sich gelblich und matt glänzend dar. Darüber hinaus wiesen die Schneidekanten der OK- und UK-Frontzähne sowie die Okklusalflächen der Prämolaren und Molaren deutliche Abrasionen auf, was auf einen ausgeprägten Bruxismus hindeutete. Insgesamt lag eine gute Mundhygiene vor, wobei vorwiegend im UK-Molarenbereich Verletzungen der interdentalen Papillen zu erkennen waren. Dem Patienten wurde die Empfehlung gegeben, zur Behandlung und Beratung in die Spezialabteilung „Erosionssprechstunde“ in unserer Praxis zu gehen. Mit der Terminvereinbarung erhielt er ein Ernährungsprotokoll mit der Bitte, alle Getränke, Nahrungsmittel und die Einnahmezeiten über die Dauer von einer Woche zu notieren.

Bisherige Ess-,Trink- und Mundhygienegewohnheiten

Zum vereinbarten Termin brachte der Patient sein ausgefülltes Protokoll mit. Hinsichtlich erosiv wirkender Nahrungsmittel gab er an, zum Frühstück ein Glas Orangensaft und eine Tasse schwarzen Kaffee sowie täglich über den Tag verteilt ca. 1,5 bis 2 Liter Cola und süße Limonaden aus dem in der Firma bereitgestellten Getränkeautomaten zu trinken, saure Süßigkeiten tagsüber bzw. während der Schichten und ebenso zwischendurch Äpfel zu essen, nur wenig Milchprodukte zu sich zu nehmen und seinen Salat mit einem Essig-/Öl-Dressing zuzubereiten.

Im weiteren Gespräch beschrieb er seine Arbeit in drei Wechselschichten als belastend. Er leide unter Mundtrockenheit und unter Verspannungen im Nacken und Kiefergelenk und nach Einnahme kalter Getränke reagierten einige Zähne schmerzempfindlich. Seine tägliche Mundhygiene umfasst zweimaliges Putzen mit einer mittelharten Zahnbürste und einer handelsüblichen Zahnpaste mit mittlerem Schleifkörperanteil. Die Zahnzwischenräume reinigt er mit Zahnseide und benutzt Spezialfloss unter den Brückengliedern. Mittels „Trinktest“ wurde das Trinkverhalten des Patienten ermittelt. Die eingenommene Flüssigkeit wurde vom Patienten mit der Zunge zunächst an die Innenseiten der Zähne gedrückt, bevor er sie danach schluckte. Die Erosionen an den oralen Flächen der Oberkiefer-Schneidezähne erklärten sich somit. Die Frage nach einer möglichen Ess-Brech-Sucht verneinte der Patient. Dem Patienten wurde daraufhin sowohl die Zusammenhänge von Zahnhartsubstanzverlust und Ernährung detailliert erläutert als auch die Auswirkungen von Stress und Zähneknirschen.

Präventions- und Therapiemaßnahmen im Rahmen der Prophylaxebehandlung

Die Maßnahmen im Rahmen der Prophylaxebehandlung wurden in Anlehnung an die S2k-Leitlinien der DGZMK und DGZ folgendermaßen durchgeführt [9]:

1. Allgemeine Anamnese und Befundung (Plaque- und Blutungsindizes):
   – Anfärben aller Zähne
   – Fotos intraoral und frontal (Abb. 1 u. 2)
2. Motivation und Instruktion:
   – Übung optimaler, atraumatischer Anwendung der Zahnseide
   – Vorgehensweise: 2 × täglich Reinigen der Zähne mit weicher Zahnbürste
   – Verwendung eines Fluoridgels (Fluor Protector Gel, Ivoclar Vivadent) anstatt einer Zahnpaste (Abb. 3); Begründung: Der Patient lehnte zusätzliche Maßnahmen, wie z. B. mehrmals wöchentliches Einbürsten von Gel oder zusätzliche Mundspüllösungen ab. Vorteile des Gels: keine abrasiven Putzpartikel, 1.450 ppm Kaliumfluorid, Xylit und D-Panthenol
   – Übung der Putztechnik mit Handzahnbürste: geringer Putzdruck und Rot-Weiß-Technik; mittel- und langfristig: Umstellung auf eine Schallzahnbürste
3. Ernährungslenkung:
   – Getränke wie z. B. Cola, Limonade, Orangensaft sind zu reduzieren bzw. zu vermeiden oder nur in Verbindung mit Nahrungsmitteln mit hohem Kalzium- und/ oder Phosphatanteilen, wie z. B. Käse, Butter, Quark oder Frischkäse zu konsumieren
   – Orangensaft mit Kalziumzusatz trinken
   – Salatsaucen mit Essig mit einer Messerspitze Kaisernatron abpuffern
   – Mindestens 2 Stunden Pause zwischen Nahrung- und Getränkeaufnahme zur Remineralisierung; zusätzlich Xylit-Kaugummi kauen
4. Kauaktive Nahrung (Speichelstimulation):
   – Saure Süßigkeiten gegen xylithaltigen Kaugummi oder Xylit-Lutschpastillen austauschen
   – Rohkost wie Karotte, Gurke, Tomate oder Paprika auf den Speiseplan nehmen
   – Ausreichend Wasser trinken
5. Manuelle und maschinelle Verfahren zur Entfernung des Biofilms:
   Aufgrund der Hypersensibilitäten wurden ausschließlich Handinstrumente verwendet (HuFriedy 204S, Gracey- Kürette 5/6). Die Politur erfolgte mit Proxyt fein (Ivoclar Vivadent), die interdentale Kontrolle mit Zahnseide (OralB, Satintape, meridol Spezialfloss).
6. Begleitende Therapie:
   Fluorid- und keimkontrollierende Maßnahmen mit Cervitec F-Lack (Ivoclar Vivadent), Lack generell aufgetragen. Begründung: Der Fluoridgehalt von 1.400 ppm erreicht eine schnelle Fluoridierung des Zahnschmelzes [10]. Der Lack eignet sich zur Desensibilisierung überempfindlicher Zähne durch Verschluss der offenen Dentintubuli. Die Inhaltstoffe Chlorhexidindiglukonat (CHX) und Cetylpyridinumchlorid (CPC) unterstützen die Keimkontrolle.

 

Wegen des Bruxismus wurde parallel die Herstellung einer Äquilibrierungsschiene veranlasst. Die Ernährungs- und Verhaltensumstellungen erfordern Zeit und stetige Anleitung. Sinnvoll ist, realistische Ziele mit dem Patienten zu vereinbaren, um eine eventuelle Überforderung zu vermeiden. Aufgrund der persönlichen Situation des Patienten war davon auszugehen, dass er anfangs nur bedingt die besprochenen Veränderungen umsetzen kann. In gemeinsamer Absprache wurde ein Kontrolltermin in 14 Tagen vereinbart. Erste Erfahrungen mit der Umstellung sollten dann ermittelt und eventuelle Rest-Hypersensibilitäten erneut mit dem Lack behandelt werden. Der Patient war mit einem Drei-Monats-Recall einverstanden.

Fazit

Der Patient äußerte sich positiv über die informative und schmerzfreie Prophylaxesitzung. Er war begeistert von den Möglichkeiten, die er häuslich durchführen kann. Den aufgetragenen Lack empfand er als sehr angenehm. Er verstand, dass nur er durch die empfohlenen Verhaltensänderungen und durch einen regelmäßigen Zahnarztbesuch seine Zähne schützen und weitere Schäden vermeiden kann.

Literatur:

[1] Lussi A, Schaffner M, Hotz P, Suter P: Dental erosion in a population of Swiss adults. Community Dent Oral Epidemiol 19 (5), 286–290 (1991).
[2] Zhang S, Chau AM, Lo EC, Chu CH: Dental caries and erosion status of 12-year-old Hong Kong children. BMC Public Health 14, 7 (2014). doi: 10.1186/1471-2458-14-7.
[3] WHO: Fluorides and oral health. Report of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use. World Health Organ Tech Rep Ser 846, 1–37 (1994).
[4] Petersson LG: On topical application of fluorides and its inhibiting effect on caries. Odontol Revy Suppl 34, 1–36 (1975).
[5] Seppä L,Tuutti H, Luoma H: Three-year report on caries prevention using fluoride varnishes for caries risk children in a communitiy with fluoridated water. Scand Journal of Dental Research 90, 89–94 (1982).
[6] Bar A: Caries prevention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Rev Nutr Diet 55, 183–209 (1988).
[7] Knuuttila ML, Makinen K: Effect of xylitol on the growth and metabolism of Streptococcus mutans. Caries Re 9, 177–189 (1975).
[8] Ebner F, Heller A, Rippke F, Tausch I: Topical use of dexpanthenol in skin disorders. Am J Clin Dermatol 3, 427–433 (2002).
[9] DGZ, DGZMK S2k-Leitlinie, Juni 2016
[10] Fischer K: Wissenschaftliche Dokumentation Cervitec F. Ivoclar Vivadent AG (2016).

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