Prophylaxe


Fissuren- und Grübchenversiegelung – womit, wo und wie?

Abb. 1: Schnitt durch einen Zahn mit einer versiegelten Karies. In der Tiefe der Fissur ist Karies vorhanden. Durch die Versiegelung werden kariogene Mikroorganismen von der Substratzufuhr abgeschnitten und sterben ab – die Kariesläsion arretiert.
Abb. 1: Schnitt durch einen Zahn mit einer versiegelten Karies. In der Tiefe der Fissur ist Karies vorhanden. Durch die Versiegelung werden kariogene Mikroorganismen von der Substratzufuhr abgeschnitten und sterben ab – die Kariesläsion arretiert.


Die Fissurenversiegelung ist eine hochwirksame Methode zur Verhinderung, aber auch zur Arretierung kariöser Läsionen. Der nachfolgende Beitrag diskutiert praktische Fragen zur Indikation von Versiegelungen und gibt auf Grundlage vorliegender Studienergebnisse konkrete Empfehlungen hinsichtlich der Materialwahl und korrekten Durchführung der einzelnen Arbeitsschritte.

Versiegelung zur Kariesprävention und Kariesarretierung Fissuren- und Grübchenversiegelungen wirken über mehrere Mechanismen:

  • Zum einen wird eine schwer zu reinigende in eine reinigungsfähige Oberfläche umgewandelt.
  • Weiterhin wird eine Diffusionsbarriere auf der Zahnoberfläche installiert, welche die Diffusion von Säuren in den Schmelz und somit eine Demineralisierung verhindert.
  • Etwaig unter einer Versiegelung verbleibende Bakterien werden von ihrem Kohlenhydratsubstrat abgeschnitten und sterben ab; eine substanzielle kariogene Aktivität ist von versiegelten Bakterien nicht zu erwarten (Abb. 1).

Ausgehend von diesen Mechanismen können Versiegelungen sowohl die Initiierung kariöser Läsionen verhindern, aber auch bereits etablierte Läsionen in ihrer Aktivität kontrollieren und somit ihre Progression verhindern. Zahlreiche Studien belegen die hohe Wirksamkeit von Versiegelungen. In einer umfassenden systematischen Übersichtsarbeit, die auf Daten von 7.924 Kindern basiert, konnte gezeigt werden, dass die Fissurenversiegelung mit kunststoffbasierten Versieglern zu einer 11 bis 51%igen Reduktion von Karies führt [1]. Ein großer Vorteil ist zudem die Unabhängigkeit dieser Wirksamkeit von der Patientenmitarbeit. Versiegler sind auch bei weniger adhärenten Patienten wirksam; dies ist ein entscheidender Unterschied zu anderen Kariespräventions- und Therapiekonzepten (wie beispielsweise der Fluoridierung oder der Biofilmentfernung mittels individueller Mundhygienemaßnahmen).

Ein wichtiger, wenn auch nicht der einzig wichtige Parameter für den Erfolg dieser Maßnahme zur Kariesprävention und -therapie ist die Retention dieser Versiegelung. Auch wenn gerade bei Glasionomerzement-Versiegelungen ein Retentionsverlust nicht zwingend zu einem Wiederanstieg der Kariesgefahr oder -aktivität führt (wahrscheinlich, weil vor allem bei Glasionomerzementen eine gewisse dünne und klinisch oftmals nicht detektierbare Schicht des Zementes tief in der Fissur verbleibt), ist die vollständige und langfristige Retention eines Versieglers auch ein guter Indikator für seine Wirksamkeit [2–7]. Im Folgenden werden zunächst die Retentionsraten diverser Fissurenversiegelungsmaterialien vorgestellt sowie anschließend die Faktoren, die die Retention und damit, jedenfalls teilweise, auch die Wirksamkeit der Versiegelung beeinflussen.

Womit?
Retention unterschiedlicher Versiegelungsmaterialien

Zur Versiegelung steht eine große Zahl an Materialien zur Verfügung, zuvorderst kunststoffbasierte Materialien und Glasionomerzemente. Kunststoffbasierte Versiegler können nochmals in chemisch aktiviert (autopolymerisierende) oder lichtaktiviert härtende Materialien unterteilt werden; bei Letzteren waren früher UV-Lichtpolymerisate üblich, diese sind mittlerweile durch Kunststoffe abgelöst worden, die durch sichtbares Licht (oft im Bereich zwischen 380 und 500 nm Wellenlänge) gehärtet werden [8]. Glasionomerzement-Versiegler härten chemisch durch eine Säure- Base-Reaktion zwischen den Fluoroaluminosilikatgläsern und Polyakrylsäure aus. Kunststoffbasierte Versiegelungen haften auf der Zahnhartsubstanz über Mikroretention, indem sie die durch vorherige Säurekonditionierung hergestellten Rauigkeiten des Schmelzes ausfließen. Glasionomerzemente haften hingegen über ionische Wechselwirkungen an der Zahnhartsubstanz und konditionieren diese nicht mittels anorganischer Säure (wie Phosphorsäure), sondern durch ihre intrinsischen organischen Polyakrylsäuren (eine separate Konditionierung mit solchen Polyakrylsäuren ist jedoch ebenso möglich) [8].

  • Abb. 2: Mittlere Retentionsraten unterschiedlicher Materialien für die Fissurenversiegelung (nach [5]).

  • Abb. 2: Mittlere Retentionsraten unterschiedlicher Materialien für die Fissurenversiegelung (nach [5]).
Die verschiedenen Versiegelungsmaterialien wurden in zahlreichen Arbeiten auf ihre Überlebensraten, also ihre Retention hin untersucht. Basierend auf einer Metaanalyse [5], die 23 Studien einschloss, zeigten die autopolymerisierenden Versiegler die höchsten 2-Jahres-Überlebensraten (84%), gefolgt von lichtpolymerisierenden Versieglern (78%). Glasionomerzement-Versiegler (12%) sowie die (nicht mehr auf dem Markt befindlichen) UV-polymerisierenden Versiegler (51%) zeigten deutlich schlechtere Raten (Abb. 2). Ähnliche Raten zeigten sich nach 5 Jahren, wobei die lichtpolymerisierenden Materialien hier die höchsten Überlebenszeiten vorwiesen. Die relativ niedrigen Überlebensraten von Glasionomerzement-Versieglern wurden auch in anderen Arbeiten bestätigt [8], wobei hier die konventionellen Glasionomerzemente den kunststoffmodifizierten Glasionomerzementen nochmals unterlegen waren. Es sollte allerdings nochmals darauf hingewiesen werden, dass gerade bei Glasionomerzementen eine kariespräventive oder -therapeutische Wirkung auch nach einem Versiegelungsretentionsverlust wahrscheinlich ist.

Wo?
Versiegelung von gesundem und kariösem Schmelz

Zahnärzte fürchten noch immer, kariöse Zahnhartsubstanzen zu versiegeln; sie fürchten, versiegelte Karies würde unter einer Versiegelung voranschreiten. Ist diese Angst berechtigt? Auf der einen Seite zeigen zahlreiche Studien, dass frühe kariöse Läsionen, also jene Läsionen, die noch nicht eingebrochen sind und bei denen das Dentin (klinisch oder radiologisch) noch nicht beteiligt ist, erfolgreich durch Versiegelungen arretiert werden können. Im Gegensatz zu Fluoriden ist diese Therapie deutlich erfolgreicher zur Arretierung. Sie ist zudem von der Mitarbeit des Patienten unabhängig. Auf der anderen Seite ist das Haftsubstrat – der kariöse Schmelz – signifikant verschieden von gesundem Schmelz. Wie wirkt sich das auf Überlebensraten aus?

Wie oben beschrieben, können für heutige kunststoffbasierte Versiegelungsmaterialien jährliche Verlustraten von ca. 8% erwartet werden (nach 2 bzw. 5 Jahren sind noch 84% bzw. 60% der Versiegler intakt). Diese Raten können beispielsweise mit jenen von Kariesversiegelungen verglichen werden [9], wobei auffällig ist, dass hier die Schwankungen bei den Überlebensraten deutlich größer sind. Gerade die modernen Kunststoffe scheinen jedoch keine signifikant schlechteren Haftwerte auf klinisch gesundem versus klinisch kariösem Schmelz aufzuweisen. Eine unter guter Trockenlegung sorgfältig platzierte Versiegelung sollte demnach sowohl auf gesundem als auch nicht eingebrochenem kariösem Schmelz haften und wirksam sein. Die Angst, Karies zu versiegeln, ist unbegründet – vor allem, wenn eine Dentinbeteiligung ausgeschlossen werden kann.

Dies spiegelt sich auch in der Leitlinie zur Fissurenversiegelung wider [10]. Die Versiegelung ausgedehnterer Läsionen ist nicht Gegenstand dieses Artikels und ist hier ausdrücklich nicht gemeint.

Wie?
Vorbehandlung des Schmelzes und Trockenlegung

Ist die Indikation zur Versiegelung gestellt, steht die nächste Frage im Raum: Muss der Schmelz vorbehandelt, also gereinigt, pulvergestrahlt oder gar präpariert werden? Eine solche Vorbehandlung wäre theoretisch geeignet, den Zugang etwaiger Säuren zum Schmelz im Rahmen der Konditionierung zu verbessern und könnte auch die Penetration des Versieglers in die Tiefe der Fissuren erhöhen. Aber wie gut belegt sind solche Vorbehandlungen – verbessern sie wirklich die Haftung? Reinigung der Zahnoberfläche Zur Vorbehandlung können Methoden unterschiedlicher Invasivität genutzt werden, von einer einfachen Reinigung mit Zahnbürsten, einer Reinigung mit Polierkelchen und Bimsstein oder Prophylaxepasten bis hin zum Pulverstrahlen der Schmelzoberfläche mit Aluminiumoxid oder der Präparation mit Diamanten. Bisherige Studien zeigen, dass eine Reinigung der Fissur mit einer Zahnbürste vorteilhaft für die anschließende Haftung ist. Auch die Reinigung mit Kelchen oder Bürsten mit Bimsstein oder Prophylaxepaste ist denkbar; allerdings haben einige Studien Reste von Prophylaxepaste in der Fissur als mögliche Ursache für eine verminderte Haftung ausgemacht. Unter diesem Aspekt und vor dem Hintergrund des zusätzlichen Aufwandes bei der Anwendung von Prophylaxepaste ist eine einfache Reinigung mit einer Hand- oder rotierenden Bürste empfehlenswert [11–13]. Die mechanische Präparation mittels Diamanten scheint zwar gewisse Vorteile hinsichtlich der Retention zu haben, ist aber deutlich invasiver als die Versiegelung einer unpräparierten Fissur: Was unterscheidet eine solche „Enameloplastie” und die anschließende Applikation eines Versieglers von einer kleinen Füllung aus Komposit? Im Falle eines Versagens (z.B. durch Verlust oder Sekundärkaries) geht bei einer Erneuerung der Füllung durch erneute Präparationsmaßnahmen häufig zusätzliche Zahnhartsubstanz verloren („Restaurationsspirale”) [9,14]. Daher ist die Präparation von Fissuren mit dem alleinigen Ziel eines zusätzlichen Retentionsgewinns abzulehnen.

Arbeiten unter Kofferdam?

Nach wie vor wird diskutiert, ob das standardmäßige Anlegen von Kofferdam bei der direkten Applikation von Methacrylatbasierten Materialien in der Mundhöhle notwendig ist. Für Fissurenversiegelungen ist Evidenz vorhanden, dass sich die Retentionsraten zwischen unter absoluter oder unter relativer Kontaminationskontrolle platzierten Versiegelungen nicht unterscheiden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Bedingungen, unter welchen die relative Kontaminationskontrolle durchgeführt wird, die Retention der Fissurenversiegelung sehr wohl beeinflussen. Mehrere Studien zeigen, dass Versiegelungen, die in Vier-Hand- Technik gelegt worden waren, deutlich bessere Überlebensraten aufwiesen als unter Zwei-Hand-Technik gelegte Versiegelungen (83% versus 68% intakte Versiegelungen nach 3 Jahren) [13]. Sollte in der Praxis ein vierhändiges Arbeiten nicht umgesetzt werden können, wird das Anlegen von Kofferdam für die Fissurenversiegelung weiterhin empfohlen [10].

Konditionierung der Schmelzoberfläche

  • Abb. 3: Klinisches Vorgehen bei der Versiegelung einer Fissurenkaries: a) Zahn 46 weist eine nicht kavitierte initiale Fissurenkaries (ICDAS 2) und tiefe Fissuren bei einem 7-jährigen Mädchen auf. b) Säurekonditionierung mit Phosphorsäure für mindestens 30 Sekunden. Danach für mindestens 30 Sekunden abspülen und anschließend trocknen. c) Getrockneter Zahn zur Kontrolle des Ätzmusters. Ist kein Ätzmuster sichtbar, sollte die Säurekonditionierung wiederholt werden. d) Zahn nach der Applikation des Versieglers. e) Um Störkontakte zu minimieren, sollte am Ende der Behandlung die Okklusion überprüft und gegebenenfalls adjustiert werden. f) Versiegelter Zahn nach der Okklusionskontrolle. (Bilder: ZA Salim Doueiri, Abteilung für Kinderzahnmedizin, Charité Berlin)

  • Abb. 3: Klinisches Vorgehen bei der Versiegelung einer Fissurenkaries: a) Zahn 46 weist eine nicht kavitierte initiale Fissurenkaries (ICDAS 2) und tiefe Fissuren bei einem 7-jährigen Mädchen auf. b) Säurekonditionierung mit Phosphorsäure für mindestens 30 Sekunden. Danach für mindestens 30 Sekunden abspülen und anschließend trocknen. c) Getrockneter Zahn zur Kontrolle des Ätzmusters. Ist kein Ätzmuster sichtbar, sollte die Säurekonditionierung wiederholt werden. d) Zahn nach der Applikation des Versieglers. e) Um Störkontakte zu minimieren, sollte am Ende der Behandlung die Okklusion überprüft und gegebenenfalls adjustiert werden. f) Versiegelter Zahn nach der Okklusionskontrolle. (Bilder: ZA Salim Doueiri, Abteilung für Kinderzahnmedizin, Charité Berlin)
Die anschließende Säurekonditionierung ist einfach und schnell zu bewerkstelligen. Hierbei sind jedoch ausreichende Ätz- und vor allem Abspülzeiten (jeweils für mindestens 30 Sekunden) zu beachten, um ein Ätzmuster und damit eine raue und benetzbare Oberfläche zu erzeugen [11]. Nach erfolgter Säurekonditionierung sollte die geätzte Schmelzoberfläche nach dem Trocknen kreidig-opak aussehen. Ist dies nicht der Fall, sollte nachgeätzt werden [10] (Abb. 3).

Auch die Verwendung eines selbstkonditionierenden Adhäsivs anstatt einer Säurekonditionierung vor der Applikation des Versieglers wäre denkbar und unter dem Aspekt einer verkürzten Behandlungszeit von Vorteil. Der Haftverbund selbstkonditionierender Adhäsive auf Schmelz ist jedoch geringer als die Haftung an einer durch Phosphorsäure konditionierten Schmelzoberfläche. So weisen Fissurenversiegelungen, bei denen die Schmelzoberfläche mit selbstkonditionierenden Adhäsiven vorbereitet wurde, geringere Retentionsraten als beim konventionellen Vorgehen auf. Die klinische Anwendung selbstkonditionierender Adhäsive für das Legen von Fissurenversiegelungen wird daher gegenwärtig nicht empfohlen [10].

Einsatz eines Adhäsivsystems

Eine weitere Frage betrifft generell die Nutzung eines Adhäsivsystems vor der Platzierung des Versieglers (nach der Phosphorsäureätzung). Die meisten Versiegler schrumpfen stark bei der Polymerisation, da sie nur geringe Anteile an Füllkörpern enthalten. Ein Adhäsivsystem könnte die Haftkräfte am Schmelz erhöhen und einem schrumpfungsbedingten Haftungsverlust entgegenwirken. Eine Reihe von Studien bestätigt dies [15]. So konnte gezeigt werden, dass der Einsatz eines Adhäsivsystems die Überlebenswahrscheinlichkeit eines Versieglers deutlich erhöhen kann. Etch&Rinse-Systeme (also jene, die wie beschrieben separat mit Säure ätzen) waren dabei den selbstätzenden Systemen überlegen. In der Praxis sollte abgewogen werden, ob die zusätzliche Adhäsiv-Applikation ohne Kontaminationsgefahr durchgeführt werden kann. Sollte dies nicht gewährleistet sein, sollte auf diesen zusätzlichen Arbeitsschritt verzichtet werden.

Empfehlungen

  • Kunststoffbasierte Versiegler haben eine höhere Retentionsrate als Glasionomerzement-Versiegler. Die Entscheidung für ein Versiegelungsmaterial sollte aber nicht allein auf der Retentionsrate basieren.
  • Gerade bei wenig adhärenten Patienten ist die Fissurenversiegelung im Vergleich mit anderen Verfahren (Fluoridierung etc.) erfolgreich zur Kariesprävention und -arretierung. Daher ist eine mangelnde Adhärenz des Patienten kein Argument gegen die Fissurenversiegelung.
  • Fissurenversiegelungen können sicher sowohl auf gesundem als auch auf kariösem Schmelz appliziert werden. Die Applikation auf kariösem Schmelz ist nicht mit einer deutlich reduzierten Haltbarkeit der Versiegelung verbunden.
  • Vor der Versiegelung sollte die Schmelzoberfläche gereinigt werden. Dieses Vorgehen unterstützt auch die sichere Diagnostik der Fissuren und Grübchen. Eine solche Reinigung kann mit einer Zahnbürste erfolgen.
  • Mechanische Schmelzvorbehandlungen, wie z.B. ein Anrauen mit Pulverstrahl oder Diamantbohrern, ist nicht erforderlich. Zwar kann dies zu einer verbesserten Retention des Versieglers führen, jedoch weist eine mechanisch geöffnete Fissur nach einem Verlust von Versiegelungsmaterial ein höheres Kariesrisiko auf. Eine Versiegelung nach einer invasiven Präparation der Fissur ist de facto eine Füllung.
  • Beim wirksamen vierhändigen Behandeln kann auf das Anlegen von Kofferdam zur Kontaminationskontrolle verzichtet werden.
  • Die Phosphorsäurekonditionierung ist ein entscheidender Arbeitsschritt und sollte sorgfältig durchgeführt werden.
  • Separat kann nach dem Ätzen und vor dem Auftragen des Versieglers ein Adhäsiv appliziert werden. Die Applikation eines selbstätzenden Adhäsivs sollte jedoch nicht die Phosphorsäurekonditionierung ersetzen.
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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Priv.-Doz. Dr. Falk Schwendicke - Dr. Göstemeyer Gerd


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