Ein effektives Team gegen Plaque und Gingivitis

Wirken Mikrotröpfchen-Geräte lediglich Gingivaentzündungen entgegen oder entfernen sie auch Plaque zwischen den Zähnen? Wie effektiv ist ein System aus elektrischer Zahnbürste und diesen Geräten? Die vorliegende Anwendungsbeobachtung unter Praxisbedingungen möchte Antworten auf diese Fragen geben: Sie vergleicht eine Patientengruppe, die ihre häusliche Zahnpflege auf das System Philips Sonicare FlexCare Platinum-Zahnbürste und Philips AirFloss Ultra umstellt, mit einer Kontrollgruppe. In der Testgruppe zeigt sich eine starke Entzündungs- und Plaque-Reduktion.

Eine moderne, präventiv ausgerichtete Zahnmedizin basiert auf zwei wesentlichen Pfeilern: auf der häuslichen und der professionellen Mundhygiene [1,2] (Abb. 1). Die häusliche Mundhygiene umfasst die häusliche Zahnreinigung, eine zahngesunde Ernährung entsprechend der Ernährungsberatung des zahnärztlichen Teams sowie eine chemisch unterstützende Plaque-Therapie.

Die individuelle, altersgerechte Information, Instruktion und Motivation des Patienten zur häuslichen Mundhygiene sollte die Karies-, Erosions-, Gingivitis- und Parodontitis-Prävention berücksichtigen. Der Fokus der Mundhygieneaufklärung liegt auf den der jeweiligen individuellen Mundsituation angepassten Hilfsmitteln (Zahnbürste, Interdentalraumreinigung) und deren korrekter Anwendung. Allerdings gilt für fast alle Empfehlungen, dass die wissenschaftliche Evidenz dafür bis heute uneinheitlich ist [3]. In den folgenden Punkten zeigt die wissenschaftliche Literatur jedoch weitestgehend Übereinstimmung:

Ein gutes Reinigungsergebnis ist weder von der Zahnbürste (manuelle oder elektrische Zahnbürste) noch von einer speziellen Putztechnik (Bass-, Fones-Technik, Stillman usw.) oder dem Zeitpunkt des Zähneputzens (vor oder nach dem Essen) entscheidend abhängig. Viel wichtiger ist es, den Patienten die Systematik des Zähneputzens zu erklären [3], das Putzverhalten der Patienten regelmäßig zu kontrollieren, sie immer wieder zu instruieren und zu motivieren [4].

Mit der Zahnbürste können maximal 60% der Zahnoberfläche erreicht und gereinigt werden [5]. Zur Reinigung werden sowohl manuelle als auch elektrische Zahnbürsten empfohlen. Die Entfernung von Biofilm (Plaque) ist mit elektrischen Zahnbürsten jedoch effektiver als mit Handzahnbürsten [6], denn diese reduzieren kurz- und langfristig Biofilm und Zahnfleischentzündungen besser als manuelles Zähneputzen. Die wissenschaftliche Signifikanz dieser Ergebnisse bleibt jedoch im Hinblick auf den klinische Relevanz bzw. den Nutzen im Alltag für eine langfristige Mundgesundheit unklar [6].

Da 40% der Zahnoberfläche von Zahnbürsten nicht erreicht werden [5], wird die Anwendung von Hilfsmitteln zur Reinigung der Interdentalräume als Ergänzung des Zähneputzens empfohlen. Bei Patienten mit weiten Interdentalräumen sollen v.a. Interdentalraumbürsten zum Einsatz kommen, bei sehr engen Interdentalräumen Zahnseide [7]. Sowohl die Anwendung der Zahnseide als auch der Interdentalraumbürsten stellt für die meisten Patienten in verschiedener Hinsicht (Technik, Motivation) eine Herausforderung dar. Die wissenschaftliche Literatur besagt, dass v.a. die Anwendungstechnik von Zahnseide erhebliche Schwierigkeiten bereitet und somit die Sinnhaftigkeit entsprechender Empfehlungen bezweifelt werden kann [3,8,9].

Eine Alternative zur Zahnseide, v.a. für enge Zahnzwischenräume, besteht in Mundduschen. Den klassischen Mundduschen wie auch den sogenannten „Waterflossern“ werden gute Effekte in der Reduzierung von Gingivitis zugesprochen. In der Reduktion des Biofilms fallen die Ergebnisse jedoch weniger positiv aus [10].

Bisherige Studien zu Mikrotröpfchen-Geräten

Seit einigen Jahren werden spezielle Geräte zur Zahnzwischenraumreinigung, basierend auf einer Hochgeschwindigkeits-Mikrotröpfchen- Technologie, angeboten; sie reinigen Zahnzwischenräume mittels eines gepulsten Gemischs aus Wasser und Luft. Zur neuesten Generation dieser Geräte zählt der Philips Sonicare AirFloss Ultra. Per Knopfdruck wird ein pulsierender Wasserstrahl (0,15 ml) mit einer Geschwindigkeit von ca. 72 km/h ausgelöst. Diese neue Generation der Waterflosser unterstützt neben der Reduktion von Gingivitis auch die Reduktion des Biofilms [5], wie Untersuchungen zeigen konnten.

Heiß-Kisielewsky et al. [5] verglichen in ihrer Studie die Plaque-Reduktion im Approximalraum mittels Philips Sonicare AirFloss Ultra mit der Plaque-Reduktion durch Zahnseide bei einer Gruppe von Zahnmedizinstudenten. Die mittlere Plaque-Reduktion bei Verwendung von Zahnseide lag bei 64,7%, für Philips Sonicare AirFloss Ultra bei 45,5%. Da die Anwendung des Philips Sonicare AirFloss Ultra wie vom Hersteller empfohlen nur von vestibulär erfolgte, betrug die Plaque-Reduktion vestibulär-approximal 58,1%, während die Plaque-Reduktion lingual-approximal bei 40,7% lag. Das bedeutet, dass auf der vestibulären Seite ähnliche Werte hinsichtlich der Plaque-Reduktion erreicht wurden wie für die Anwendung der Zahnseide. Hingegen war auf der lingualen Seite die Reinigung signifikant schlechter. Stauff et al. [11] verglichen ebenfalls die Anwendung von Zahnseide mit Philips Sonicare Airfloss und stellten fest: „Durch die Verbesserung der routinemäßigen Reinigung der Zahnzwischenräume wurden Zahnfleischentzündungen in beiden Gruppen verringert. Das Mikrotröpfchen- Gerät war bei der Reduktion von Zahnbelag effektiver. Die GCF-Menge (Gingival Cervikular Fluid) blieb in beiden Gruppen gleich. Die Anwendung war beim Mikrotröpfchen-Gerät komfortabler. Jedoch waren hinsichtlich der eigenen Wahrnehmung der Studienteilnehmer die Ergebnisse mit Zahnseide besser.“ Die Befragung ergab allerdings auch, dass etwa 85% der Teilnehmer, die das Mikrotröpfchen-Gerät verwendet hatten, das Gerät auch weiterhin täglich nutzen wollten. Weitere wissenschaftliche Arbeiten zeigen, dass ein großer Vorteil der „maschinellen“ Interdentalraumreinigung wie auch bei den elektrischen Zahnbürsten in einer Vereinfachung der häuslichen Mundhygiene und der damit verbundenen hohen Patienten-Compliance liegt [12,13,14].

Anwendungsbeobachtung: Ziele, Material und Methode

Ziel der vorliegenden Anwendungsbeobachtung war es, unter Praxisbedingungen zu evaluieren, wie sich die Umstellung auf das System Philips Sonicare FlexCare Platinum und Philips Sonicare AirFloss Ultra verglichen mit einer Beibehaltung der bisherigen häuslichen Mundhygiene auf Plaque- und gingivale Entzündungswerte bei Patienten auswirkt (Abb. 2).

Alle Teilnehmer der Anwendungsbeobachtung kamen seit mindestens 2 Jahren regelmäßig zum Recall. Sie wurden zufällig der Test- oder Kontrollgruppe (je 15 Teilnehmer) zugeordnet, über die Anwendungsbeobachtung informiert und erklärten sich schriftlich mit der Vorgehensweise einverstanden. Das Geschlecht wurde erfasst. Das Teilnehmerkollektiv der Testgruppe bestand aus 12 (80%) weiblichen und 3 (20%) männlichen Probanden. In der Kontrollgruppe waren es 7 (46%) weibliche und 8 (53%) männliche Probanden. Das Durchschnittsalter betrug in der Testgruppe 40 Jahre (min. 18, max. 71 Jahre), in der Kontrollgruppe 43 Jahre (min. 20, max. 70 Jahre).

Weitere Einschlusskriterien für die Teilnehmer der Anwendungsbeobachtung waren: Nichtraucher, älter als 18 Jahre, keine kieferorthopädischen Apparate, keine systemischen Erkrankungen, keine aktuelle Schwangerschaft, keine Antibiotikaeinnahme, keine offenen kariösen Läsionen, keine parodontale Erkrankungen.

Vorgehen

Sowohl in der Test- als auch in der Kontrollgruppe erfolgte eine Basisuntersuchung (Baseline). Im Rahmen der Untersuchung wurde der Gingiva-Blutungs-Index (GBI) nach Ainamo und Bay [15] erhoben. Danach wurde der supragingivale Biofilm durch Anfärben sichtbar gemacht (Directa Rondells Blue®) und der Plaque- Control-Record-Index (PCR) nach O‘Leary et al. erhoben [16]. Alle Teilnehmer der Anwendungsbeobachtung kamen im Rahmen eines Recall-Termins in die Praxis. Der systematische Recall wird in unserer Praxis nach der Guided Biofilm Therapy® [17] durchgeführt (Abb. 3). Um unsere Patienten regelmäßig zur häuslichen Mundhygiene zu instruieren und motivieren, wird supragingivaler Biofilm durch Anfärben sichtbar gemacht. Das Anfärben dient auch einer optimalen supragingivalen Biofilmentfernung (Airpolishing mit EMS AIRFLOW® Prophylaxismaster mit EMS AIRFLOW® Plus Pulver) [18]. Um eine perfekte Biofilmentfernung für alle Teilnehmer der Anwendungsbeobachtung zu erreichen und einen PCR-Wert von 0 zu gewährleisten, wurde eine weitere Anfärbung (Kontroll-Anfärbung) vorgenommen und eventuell verbliebene supragingivale Biofilmreste entfernt.

Die Teilnehmer der Testgruppe wurden mit der elektrischen Zahnbürste Philips Sonicare FlexCare Platinum und einem Mikrotröpfchen- Gerät Philips Sonicare AirFloss Ultra ausgestattet. Das System wurde ihnen erklärt und die adäquate Anwendung am Modell geübt. Dabei wurde neben der korrekten Putztechnik im 45°-Winkel bei drucklosem Führen der Zahnbürste v.a. die Systematik des Zähneputzens geübt. Den Probanden der Testgruppe wurde zudem eine schriftliche Information für die selbstständige Anwendung des Systems für zu Hause mitgegeben. Die Testgruppe stellte daraufhin die häusliche Mundhygiene auf das neue System um. Die Kontrollgruppe änderte ihre bisherigen Gewohnheiten hinsichtlich der häuslichen Mundhygienemaßnahmen nicht.

Bei allen Teilnehmern wurden nach 6 und 12 Wochen erneut GBI und PCR erhoben (Abb. 4). Die statistische Auswertung der erfassten Werte wurde an den Zahnmedizinischen Kliniken der Universität Bern durchgeführt.

Ergebnisse der Beobachtung: Philips-System zeigt deutliche Verbesserungen für GBI und PCR-Werte

In den nachfolgenden Ergebnissen wird jeweils die Differenz zur Baseline erläutert, wobei der Begriff „Verbesserung“ mit einer Erhöhung des Null-Prozent-Anteils (PCR 0 und GBI 0) zur Baseline verstanden werden muss.

Gingiva-Blutungs-Index (GBI) über alle Messwerte (Abb. 5):

• In der Kontrollgruppe verbesserte sich der Wert für die entzündungsfreien Messstellen nach 6 Wochen um 11,1%, nach 12 Wochen fiel er leicht unter den Ausgangswert (1,2%) zurück.
• In der Testgruppe verbesserte sich der Wert für die entzündungsfreien Messstellen nach 6 Wochen um 27,4%, nach 12 Wochen verbesserte sich der Wert nochmals leicht auf 29,4%.

Plaque-Control-Record-Index (PCR) über alle Messwerte (Abb. 6):

• In der Kontrollgruppe lag die Plaque-Reduktion nach 6 Wochen bei 11,4%, nach 12 Wochen fiel der Wert auf 8,6% zurück.
• In der Testgruppe lag die Plaque-Reduktion nach 6 Wochen bei 33,2%, nach 12 Wochen lag der Wert bei 28,7%.

GBI nach vestibulären, lingualen und approximalen Messwerten

In der Kontrollgruppe verbesserte sich der GBI vestibulär nach 6 Wochen um 8,7%, lingual um 12,3% und approximal um 11,7%. Nach 12 Wochen wurde nur noch vestibulär eine Verbesserung von 5,0% gemessen, lingual verschlechterte sich der GBI um 5,3% und approximal um 2,4% (Abb. 7).

In der Testgruppe verbesserte sich der GBI vestibulär nach 6 Wochen um 21,4%, lingual um 27,5% und approximal um 30,4%. Nach 12 Wochen lauteten die entsprechenden Werte: vestibuläre Verbesserung um 22,0%, linguale Verbesserung um 28,0% und approximal um 33,7% (Abb. 8).

PCR nach vestibulären, lingualen und approximalen Messwerten

In der Kontrollgruppe verbesserte sich der PCR nach 6 Wochen vestibulär um 13,7%, lingual um 13,2% und approximal um 9,3%. Nach 12 Wochen wurde vestibulär eine Verbesserung von 15,9%, lingual von 4,5% und approximal von 7,0% gemessen (Abb. 9).

In der Testgruppe verbesserte sich der PCR vestibulär nach 6 Wochen um 35,9%, lingual um 34,4% und approximal um 31,2%. Nach 12 Wochen wurde vestibulär eine Verbesserung von 31,7%, lingual von 28,2% und approximal von 27,4% gemessen (Abb. 10).

Diskussion

Die Zahnbürste ist als Hilfsmittel für die Mundhygiene in unserer Gesellschaft etabliert und wird entsprechend verwendet. Die Notwendigkeit der Zahnzwischenraumreinigung hingegen ist weiten Schichten der Bevölkerung zwar bewusst, wird aber selten richtig und dauerhaft durchgeführt [19]. Beide Systeme (Zahnbürste und Interdentalraumreinigung) setzen eine gewisse Geschicklichkeit des Anwenders voraus. Die Industrie trägt dem Rechnung, indem sie verstärkt mechanische Hilfen anbietet, sowohl für das Zähneputzen als auch für die Interdentalraumreinigung. Elektrische Zahnbürsten haben sich als Hilfsmittel zur Zahnreinigung weitestgehend etabliert; sie erzielen eine höhere Plaque-Reduktion als auch bessere Werte hinsichtlich gingivaler Entzündung im Vergleich zu Handzahnbürsten [6].

Die vereinfachte Anwendung und die Gingivitis reduzierende Wirkung von klassischen Mundduschen ist bekannt [10,20]. Mikrotröpfchen- Geräte verbessern und vereinfachen die Interdentalraumreinigung weiter. Mit dem Philips Sonicare AirFloss Ultra wird es von der Anwendungstechnik her einfacher die Interdentalräume zu reinigen; auch wird die Motivation der Anwender verbessert [11,12,13,21,22]. De Jager et al. [21] stellten in ihrer Untersuchung fest, dass mit der Kombination Philips Sonicare AirFloss und Handzahnbürste approximal bis zu 60% mehr Biofilm entfernt wurde als bei alleiniger Verwendung einer Handzahnbürste. Daher war es naheliegend, nun einen Schritt weiter zu gehen und ein System mit elektrischer Zahnbürste (Philips Sonicare FlexCare Platinum) und dem Philips Sonicare AirFloss Ultra hinsichtlich der Gingivitis- und Plaque-Reduktion zu untersuchen. Die Anwendungsbeobachtung erfolgte bewusst unter Praxisbedingungen, um ein Manko bisheriger Untersuchungen zum Zähneputzen und zur Interdentalraumreinigung zu beheben. Eine Vielzahl von Untersuchungen wurde und wird an einem Probandenkollektiv durchgeführt, das über ein relevantes medizinisches oder zahnmedizinisches Vorwissen verfügt. Bei Patienten ist dies im Normalfall nicht gegeben.

Bei einer Vielzahl von Untersuchungen ist überdies zu beobachten, dass die Ausgangsbasis für die Kontroll- und Testgruppe ungleich ist. Um für beide Gruppen identische Ausgangssituationen zu schaffen, wurde in beiden Gruppen eine perfekte professionelle, supragingivale Biofilmentfernung (Airpolishing mit EMS AIRFLOW® Prophylaxismaster mit EMS AIRFLOW® Plus Pulver) nach Anfärben und Kontroll-Anfärben durchgeführt.

Die Ergebnisse der Praxis-Anwendungsbeobachtung zeigen hinsichtlich der Entzündungs- und Plaque-Reduktion annähernd 3-mal bessere Ergebnisse in der Test- gegenüber der Kontrollgruppe. Eventuell könnte die ungleiche Verteilung der Geschlechter mit einem höheren Frauenanteil in der Testgruppe (Frauen haben in der Regel eine bessere häusliche Mundhygiene) zu diesen besseren Ergebnissen beitragen haben. In der Kontrollgruppe konnten zunächst auch Verbesserungen verzeichnet werden; diese waren nur von kurzer Dauer (6 Wochen) bzw. fielen nach 12 Wochen wieder auf den Ausgangswert zurück. Diese kurzfristigen Verbesserungen lassen sich auf den Hawthorne-Effekt (Probanden ändern ihr Verhalten, wenn sie wissen, dass sie an einer Studie teilnehmen und beobachtet werden) und die eingangs durchgeführte professionelle Zahnreinigung zurückführen.

Ein Vergleich der Werte der vorliegenden Arbeit mit früheren Untersuchungen ist nur eingeschränkt möglich, da in dieser Anwendungsbeobachtung eine elektrische Zahnbürste (Philips Sonicare FlexCare Platinum) und ein mechanisches Hilfsmittel (Philips Sonicare AirFloss Ultra) als Systemeinheit verwendet wurden. In der Literatur wurden entweder Handzahnbürsten mit elektrischen Zahnbürsten oder Zahnseide mit anderen mechanischen Hilfsmitteln zur Interdentalraumreinigung verglichen. Die Werte der durchschnittlichen Plaque-Reduktion bei Anwendung elektrischer Zahnbürsten im Vergleich zu Handzahnbürsten lagen bei Yaacob et al. [6] nach 4 Wochen bei 11% und nach 12 Wochen bei 21%. In der Arbeit von Brognoli et al. [7] lagen sie beim gleichen Vergleich bei ca. 23% nach 42 Tagen. In unserer Arbeit liegen die entsprechenden Werte bei durchschnittlich 33% nach 42 Tagen und 28% nach 84 Tagen.

Weiter wurden in der Arbeit von Brognoli et al. [7] die Entzündungsreduktion mit 9% nach 6 Wochen festgestellt. Unsere ermittelten Werte ergaben 17% nach 6 Wochen und 30% nach 12 Wochen. Diese waren deutlich besser.

Interessante Erkenntnisse ergeben sich auch bei der Auswertung des GBI und PCR hinsichtlich der Beurteilung der verschiedenen Zahnflächen (vestibulär, lingual, approximal). Die vorliegende Anwendungsbeobachtung zeigt, dass Verbesserungen innerhalb der Testgruppe in allen drei Bereichen auch nach 12 Wochen gemessen wurden. Auffallend dabei war, dass sich die Entzündungswerte lingual (34%) und approximal (33%) stärker verbesserten als die Werte für die vestibulären Zahnflächen (22%). In der Kontrollgruppe wurden nach 12 Wochen nur geringfügige Verbesserungen gefunden. Die Ergebnisse der Testgruppe für den GBI weichen von älteren Untersuchungen ab, in denen das Zähneputzen oder die Interdentalraumreinigung getrennt voneinander bewertet wurden. Es zeigte sich dort, dass vestibulär wesentlich bessere Ergebnisse erzielt wurden als lingual und approximal [3,5].

Ältere Untersuchungen zur Wirkung von hydrodynamischen Hilfsmitteln zur Interdentalraumreinigung [10,20] ergaben nur für Entzündungswerte positive Effekte. In unserer Anwendungsbeobachtung hingegen konnten auch verbesserte Plaque-Werte festgestellt werden. Diese Ergebnisse wurden für die alleinige Anwendung des Philips Sonicare AirFloss in mehreren neueren Arbeiten ebenfalls beschrieben [5,11,12,14,21,22].

Zusammengefasst zeigt die vorliegende Anwendungsbeobachtung sehr gute Werte hinsichtlich der Entzündungs- und Plaque- Reduktion in der Testgruppe. Ob diese Effekte durch die einzelnen Geräte, die Kombination der Geräte, die vereinfachte Anwendung und die daraus resultierende bessere Compliance oder durch die in den Geräten integrierte Technologie zustande kommt, lässt sich aus dieser Anwendungsbeobachtung nicht ableiten. Ein Nachteil der vorliegenden Untersuchung ist das Fehlen einer weiteren Testgruppe. Eine Alternative zum Philips Sonicare Air- Floss Ultra sind Interdentalraumbürsten, die die Zahnzwischenräume auch effizienter reinigen als Zahnseide. Vor allem die neuen, taillierten Bürsten (Top Caredent, Zürich) können Kurvaturen der Zähne („line angles“) nicht nur vestibulär, sondern auch oral besser reinigen [23].

Fazit

Das aus Philips Sonicare FlexCare Platinum Zahnbürste und Philips Sonicare AirFloss Ultra bestehende System führt zu einer Verbesserung der häuslichen Zahnreinigung.

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Den Mehraufwand für die Patientenbehandlung während der Anwendungsbeobachtung wurde von der Firma EMS, Nyon, erstattet. Alle Patienten erhielten von der Firma Philips eine Sonicare Zahnbürste und ein Sonicare AirFloss unentgeltlich. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Klaus-Dieter Bastendorf - Dr. Nadine Strafela-Bastendorf - Prof. Dr. Adrian Lussi - Dr. Walter Bürgin

Weiterführende Links

> Zur Literaturliste ZMK 10 (34) 2018, S. 682-690