Der schmerzempfindliche Zahn – lästige Überempfindlichkeit oder manifeste Erkrankung?

Das Erkennen der reizbedingten "dentinen Hypersensibilität" eines Zahnes und die damit verbundene Behandlung gehören zu den alltäglichen Aufgaben des Zahnarztes. Die diagnostische Abgrenzung des auch als "Zahnhalsüberempfindlihckeit" beschriebenen Krankheitsbildes von dem einer anderweitigen Erkrankung des betroffenen Zahnes ist aber nicht immer leicht. Hilfreich dabei ist ein klares Anamnese-Diagnostik-Protokoll, wie es imfolgenden Beitrag beschrieben wird. Im Rahmen der Therapie sollte die häusliche Zahnpflege einbezogen werden; der Autor empfiehlt im Folgenden, spezifische Zahnpflegeprodukte zu verwenden (Herstellerangaben fließen in die Empfehlung mit ein).

Die dentine Hypersensibilität tritt im zahnärztlichen Alltag häufig auf. International gesehen weisen epidemiologische Untersuchungen auf eine Prävalenz von unter 10 bis über 70 % hin. In einer nationalen Erhebung für Deutschland im Jahre 2001 wurde eine Häufigkeit der reizbedingten dentalen Schmerzempfindlichkeit von 39 % unter allen Befragten ermittelt. Frauen scheinen öfter betroffen zu sein als Männer und der altersbezogene Gipfel der Verteilungskurve liegt im Bereich der 20- bis 40-Jährigen.

Ursache

Nach der gängigen Lehrmeinung ist das Vorhandensein offener Dentintubuli an der Oberfläche von entblößtem Zahnbein für die reizbedingte Zahnhalsüberempfindlichkeit verantwortlich (Abb. 1 u. 2). Die Dentintubuli enthalten jeweils einen von zahllosen Odontoblastenfortsätzen und den periodontoblastischen Raum, der mit Flüssigkeit gefüllt ist. Liegt Dentin frei, dann kann sich diese Flüssigkeit durch das Einwirken externer Reize in den Dentintubuli bewegen. Auf welche Weise diese Flüssigkeitsbewegungen im Dentin Schmerzen auslösen, ist bislang noch nicht bekannt.

• Die derzeit favorisierte Theorie für die Erklärung der Dentinüberempfindlichkeit ist das „Hydrodynamische Modell“ von Brännström². Dieses Modell fußt auf der Annahme, dass schnelle Flüssigkeitsbewegungen innerhalb der Dentinkanälchen auslösend für die Reize sind. Unter normalen physiologischen Bedingungen besteht ein langsamer Auswärtsfluss, da in der Pulpa ein größerer Druck als im Mundraum vorliegt. Die Zahl der Dentintubuli an der Außenseite des Zahnbeins kann ca. 20.000 pro mm² betragen. Im Inneren des Zahnes kommen sogar bis zu 70.000 Tubuli pro mm² vor. Der Durchmesser eines einzelnen Tubulus beträgt an der Außenseite im Mittel 1 ?m, an der Pulpawandung dagegen im Durchschnitt sogar bis zu 4 ?m. Strömungsänderungen in der Flüssigkeit der Dentintubuli bewegen die Odontoblastenfortsätze und führen damit zu einer Erregung der sie umgebenden freien Nervenendigungen. Eine Druckveränderung, welche den natürlichen Auswärtsfluss verstärkt oder sogar in seiner Richtung umkehrt, kann durch verschiedene Reize bewirkt werden: Flüssigkeitsverschiebungen nach außen werden durch Kälte, Dehydratation und hyperosmotische oder dehydrierende Lösungen verursacht, während Flüssigkeitsverschiebungen nach innen durch Hitze und Druck ausgelöst werden.
• Die „Konduktionstheorie“ hingegen besagt², dass die Odontoblasten bei der Reizweiterleitung weitgehend unbeteiligt sind. Nach dieser Theorie werden die Nervenfasern, die bis zu 0,4 mm in das Dentin hineinragen, direkt durch die hydrodynamischen Veränderungen stimuliert. Unterstützung bekommt diese Annahme durch neue physiologische Untersuchungen, in denen gezeigt werden konnte, dass eine selektive elektrische Reizung einzelner Dentinkanälchen zu messbaren neuronalen Aktivitäten innerhalb des Dentins führt.
• Die „Transduktionstheorie“² wiederum stützt sich darauf, dass der Odontoblast selbst als Rezeptor fungiert. Er vermag durch Reizung die in ihm hervorgerufene Erregung auf pulpanahe nachgeschaltete Nerven zu übertragen. Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass es weder synaptische Verbindungen noch „tight-“ oder „gapjunctions“ zwischen Odontoblasten und Nervenzellen gibt. Dies lässt die Folgerung zu, dass es einen anderen, bislang unbekannten Ãœbertragungsweg geben muss, der die Reizweiterleitung ermöglicht.

Definition „dentine Hypersensibilität“

Die Diagnose „hypersensibler Zahn“ ist praktisch gesehen der Ausschluss aller Ursachen, etwa einer Erkrankung des Zahnes selbst und/oder des Parodontiums, die darüber hinaus eine auf den Zahn bezogene Schmerzempfindlichkeit bewirken können.

• Per Definition charakterisiert sich die Dentinhypersensibilität, die auch als Dentinhypersensitivität bezeichnet wird, durch das Auftreten eines kurzen, unter Umständen leicht ziehenden bis stark stechenden Schmerzes im Bereich mehr oder weniger offensichtlich freiliegenden Zahnbeins (Abb. 3) als Folge einer direkten Berührung oder einer Exposition des betreffenden Dentinbereiches mit thermischen, osmotischen, chemischen oder die Verdunstung fördernden Reizen, wobei die Schmerzsensation mit keinem Defekt bzw. keiner Erkrankung des Zahnes oder des Parodontiums in Verbindung gebracht werden kann. 

Um eine klare zahnmedizinische Aussage treffen zu können, ob es sich bei den vom Patienten geschilderten Missempfindungen um das klinische Bild der tatsächlichen Dentinhypersensibilität handelt oder nicht doch etwa um Symptome einer manifesten parodontalen oder dentalen Erkrankung, bewährt sich ein zwar komplexes, in seiner Informationsgewinnung jedoch sehr hilfreiches Vorgehen anhand von Befragen und gezielter Untersuchung des Patienten.

Anamnese-Diagnostik-Protokoll

Zur exakten Abklärung, inwieweit sich hinter der bestehenden Symptomatik tatsächlich eine dentine Hypersensibilität verbirgt, ist es sinnvoll, folgende Punkte der Reihe nach zu prüfen:

• Schmerzqualität: Ein pochender, pulsschlaggleicher Schmerz spricht so gut wie immer für eine irreversible Pulpitis des oder der betreffenden Zähne. Liegt dieser Befund vor, dann ist mittels „Klopftest“ und „Watterollen-Aufbisstest“ festzustellen, inwieweit das Parodontium bereits ebenfalls entzündet ist. Ist eine Pulpitis mit vergesellschafteter parodontaler Entzündung vorhanden, so sind die für deren Ausschaltung bekannten zahnerhaltenden Maßnahmen einzuleiten. Dabei sind auch die statischen und die dynamischen Okklusionsverhältnisse des Patienten auf ihre Funktion hin zu überprüfen. Insbesondere Attritionen mit (unter Umständen kaum auffallenden) Dentinfreilegungen sind ausfindig zu machen.
  Ein ziehendes oder stechendes Schmerzgefühl ist dahingehend weiter zu untersuchen, ob möglicherweise eine reversible Erkrankung der Pulpa vorliegt. (Siehe hierzu nachfolgend insbesondere Punkt „Offenkundige und versteckte Zahnschäden“).
• Reizart: Um den Schweregrad der Dentinhypersensibilität zu erfassen und den therapeutischen Erfolg korrekt dokumentieren zu können, ist es sinnvoll, den oder die auslösenden Reize der Zahnhalsempfindlichkeit festzuhalten. Wie bereits im Rahmen der Definition hypersensibler Zähne zusammenfassend skizziert, ergeben sich Sensationen im Patientenmund auf Süßes, Saures, Hitze, Kälte und/oder direkte Berührung umschriebener freiliegender Dentinflächen. Auffälligerweise treten nur in wenigen Fällen der Dentinhypersensitivität alle fünf Reizarten zusammen oder gleich ausgeprägt auf.
• Patienten-Historie: Hat im Vorfeld des Auftretens der Zahnhalsüberempfindlichkeit eine zahnmedizinische Behandlung stattgefunden, wie beispielsweise eine Zahnsteinentfernung, eine professionelle Zahnreinigung (PZR) oder ein Deep Scaling und Root Planing, so kann dies schon die Erklärung für die Dentinüberempfindlichkeit sein. Auch Ess- und Trinkgewohnheiten des Betroffenen können eine Zahnhalsüberempfindlichkeit erklärbar machen. Speisen und Flüssigkeiten mit hohem Säuregehalt, unter Umständen Getränke mit niedrigem pH-Wert und hohem Kohlensäureanteil können bei häufigem Verzehr die Zahnhartsubstanz so sehr schädigen, dass eine Dentinhypersensitivität resultiert.
  In diesem Kontext darf auch nicht übersehen werden, dass wiederholt bestehendes Sodbrennen oder ausgeprägt auftretendes Erbrechen, möglicherweise während der Schwangerschaft oder aus psychischen Gründen, dieselben, hypersensible Zähne verursachenden Effekte haben kann.
• Putztechnik: Eine zu kraftvolle Zahnputztechnik mit horizontalen „Sägebewegungen“ kann ebenso eine Dentinüberempfindlichkeit hervorrufen. Insbesondere, wenn diese Putztechnik mit einer zu harten Zahnbürste sowie einer Zahncreme mit stark abrasiven Putzpartikeln und zu hoher Waschwirkung (Natrium-Laurylsulfat-Gehalt!) ausgeführt wird.
• Gingivaverhältnisse: Durch eine gezielte und eingehend durchgeführte intraorale Untersuchung muss abgeklärt werden, inwieweit ein hypersensibler Zahn tatsächlich das ihn schützende Hart- und/oder Weichgewebe verloren hat. Zu beachten ist hierbei, dass eine für den Patienten schmerzhafte Dentinüberempfindlichkeit nicht immer mit einer ins Auge springenden Freilegung der Wurzeloberfläche verbunden sein muss. Eine unscheinbare Gingivarezession oder eine nur schwer auszumachende Stillman-Cleft können schon dafür ausschlaggebend sein, dass der Patient dringend therapeutische Schritte zur Linderung der missliebigen Sensationen einfordert. Bei der Lokalisation der Gebissbereiche, aus denen die vom Patienten angegebenen Missempfindungen kommen, ist auch darauf zu achten, ob Erosionen, Attritionen oder Abrasionen zu sehen sind.
• Offenkundige und versteckte Zahnschäden: Das Gebiss des Patienten muss zudem auf versteckt liegende Kariesläsionen, nicht zuletzt im Bereich der Wurzeloberfläche und im Verlauf der Schmelz-Zement-Grenze – insbesondere im krevikulären Parodontalraum – untersucht werden. Ebenso sollten das „Cracked-Tooth-Syndrom“, d. h. eine unerkannte Fraktur eines Zahnes, Zahnhartsubstanzabplatzungen, die Dentin freilegen, sowie frakturierte oder undichte Restaurationen ausgeschlossen werden. Auch auf Versorgungen, die kurz nach dem Einbringen Irritationen auslösen, sollte geachtet werden.
• Sonstige Ursachen: Des Weiteren muss – gerade bei Reizsensationen im Oberkiefer – abgeklärt werden, ob eventuell eine Sinusitis vorliegt, sozusagen als versteckte, aber dennoch ursächliche „kollaterale Irritation“. Ebenso können – für den Patienten unauffällig verlaufende – grippale Infekte vorübergehende dentale Ãœberempfindlichkeiten auslösen.

Geradezu detektivisch gestaltet sich die Diagnostik, wenn neuralgische Ursachen für die am Zahn gefühlten Missempfindungen ausschlaggebend sind. Neben der erforderlichen klinischen Untersuchung ist in diesen Fällen vor allem eine detaillierte Anamnese zielführend. So empfiehlt es sich, den Patienten ein „Schmerztagebuch“ führen zu lassen, in welchem er die auftretenden Missempfindungen hinsichtlich ihrer Häufigkeit, Beschwerdequalität, ihres Anhaltens und hinsichtlich möglicher auslösender Faktoren protokolliert.
Abschließend sei aus meiner fast 25-jährigen zahnärztlichen Erfahrung hervorgehoben, dass nach zuverlässiger „Faustregel“ Zahnschmerzen, welche durch äußere Einflüsse oder von allein zunehmend häufiger auftreten, länger anhalten und im chronologischen Verlauf eindeutig stärker werden, nichts mit einer Dentinhypersensibilität zu tun haben, sondern nach einer endodontischen und/oder parodontalen Behandlung des erkrankten Zahnes rufen.

Häusliche und professionelle Gegenmaßnahmen

Liegt tatsächlich eine Dentinhypersensibilität vor, gibt es verschiedene Wege der Vermeidung respektive der Ausschaltung dieser Missempfindungen. Da Zahnschmelz zu gut 85 % aus Mineralien besteht, können frühe demineralisierte Läsionen durch eine Remineralisierung und gezielte Fluoridierung wieder in ihrer kristallinen Struktur gestärkt werden.
Dentin besteht dagegen nur zu ungefähr 47 % aus Mineralien. Eine Remineralisierung allein kann die Funktionalität von Dentin nicht wiederherstellen. Zahnschmelz und Dentin sind also histologisch und funktionell sehr verschieden. Daher reichen Fluoride bei hypersensiblen Zähnen allein nicht aus. Eine Remineralisierung ist nicht genug, es bedarf aktiver Inhaltsstoffe, um die Dentinhypersensitivität effektiv auszuschalten.

Häusliche Maßnahmen

Freiliegendes Dentin ist per se nicht zwingend auf äußere Reize hin schmerzempfindlich. Erst durch eine häusliche Zahnpflege mit zu stark abrasiven Zahnpasten, die zudem eine zu hohe Konzentration waschaktiver Stoffe (anionische Tenside) beinhalten, wie etwa Natrium-Lauryl-Sulfate (englisch: Sodium Lauryl Sulfate, abgekürzt SLS), kann der die Dentintubuli natürlicherweise nach außen hin verschließende „Smear Layer“ entfernt werden, wodurch die Problematik der hypersensiblen Zahnbeinbereiche in Gang gesetzt wird. Aus diesem Grund sollte unbedingt erläutert werden, welche häuslichen Mundhygienemaßnahmen das Entstehen einer Dentinhypersensibilität vermeiden helfen bzw. diese bekämpfen können. Dies umfasst die Darlegung, welche Allgemeinerkrankungen oder spezielle Ess- und Trinkgewohnheiten die Zahnhalsüberempfindlichkeit auslösen oder verstärken können. Zudem sollten Mundhygieneprodukte, Mundpflegegewohnheiten und Putztechniken mit dem Patienten besprochen werden. Welche Gewohnheiten und Pflegemittel verschlimmern oder verursachen Beschwerden und welche Maßnahmen versprechen Abhilfe? Eine schnell und gut wirkende Zahncreme zur Beseitigung der Schmerzempfindlichkeit sollte aktive Substanzen enthalten, wie beispielsweise Kaliumsalz, das die Schmerzweiterleitung der Nervenfortsätze in den Dentintubuli blockiert. Hier empfehlen wir gezielt Sensodyne Multicare Zahncreme (GlaxoSmithKline). Für eine wirksame Linderung verschließt Sensodyne Rapid mit Strontiumacetat-Formel die offenen Kanälchen. Es bildet sich eine Schutzschicht gegen die Weiterleitung schmerzhafter Reize. Bei kontinuierlicher Anwendung ist ein effektiver, lang anhaltender Schutz vor Schmerzempfindlichkeiten belegt¹³.
Auch die regelmäßige Applikation hoch dosierter Fluoridgele, wie zum Beispiel Sensodyne Proschmelz Fluorid Gelée (GlaxoSmithKline), im Rahmen der zahnmedizinischen Prophylaxeleistungen in der Praxis sowie bei der häuslichen Mundhygiene des Patienten sind eine unerlässliche Maßnahme zur Gesunderhaltung der natürlichen Zahnhartsubstanz.

Leistungen in der Zahnarztpraxis

Das Aufbringen von Fluoridlacken, speziellen „Desensitizer“-Präparaten und Dentinadhäsiven erzielt nach unseren Erfahrungen weniger dauerhafte Resultate als adäquate tägliche Mundhygienemaßnahmen des Patienten. Auch die Applikation neuartiger Prophylaxepasten mit dem Zusatznutzen einer Desensibilisierung in der Praxis kann kaum der Weisheit letzter Schluss sein, da man dem Patienten nur schwer zumuten kann, alle vier Wochen in die Zahnarztpraxis zu kommen.

Abrechung

Für die Therapie der Zahnhalsempfindlichkeit als zahnmedizinische Dienstleistung, welche im Rahmen des „GKV-Wirtschaftlichkeitsgebotes“ die Behandlung aller hypersensiblen Zähne in einer Sitzung umfassen muss, ist nur die BEMA-Nummer 10 (üZ) abrechenbar. Mit einer Bewertungszahl von 6 und einem Punktwert von – je nach Krankenkasse – weit unter einem Euro ist diese zahnärztliche Dienstleistung damit betriebswirtschaftlich eher als „defizitär“ denn als profitabel anzusehen. Bei komplexeren und zu wiederholenden Behandlungen der Zahnhalsüberempfindlichkeit für gesetzlich Krankenversicherte wie auch für Privatpatienten sollte daher zweckmäßiger nach den GOZ-Positionen 201, 203 oder 234 vorgegangen werden. Position 201 ist die „Behandlung überempfindlicher Zahnflächen, je Kiefer, je Sitzung“. Diese Position ist mit einem Einfachsatz von 2,81 Euro verbunden, inklusive der für die Praxis entstehenden Kosten für die verwendeten Materialen.
Die Positionen 203 und 234 sind als Analogleistungen gemäß § 6 Abs. 2 GOZ zu erbringen. Diese Behandlungen können dann als „selbstständige, zahnärztliche Leistungen“ entsprechend nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertiger GOZ-Leistungen berechnet werden. Position 203 „Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten, je Kieferhälfte oder Front, je Sitzung“ ohne Beschränkung der bedarfsbedingten Wiederholung, hat einen Einfachsatz von 3,66 Euro. Position 234 „Maßnahmen zur Erhaltung der freiliegenden vitalen Pulpa“ kann je Zahn und je Sitzung angesetzt werden. Mit einem Einfachsatz von 11,25 Euro ist sie die höchstdotierte der in solchen Fällen anwendbaren Behandlungen.

Fazit

Stand bei der Therapie hypersensibler Zähne in den vergangenen Jahren eher eine symptomatische Behandlung im Vordergrund der zahnmedizinischen Bemühungen, so zeichnet sich in letzter Zeit die Tendenz ab, mit bestimmten Wirkstoffen die Ursache der reizbedingten Ãœberempfindlichkeit zu bekämpfen. Die Applikation von Fluorid allein zur Desensibilisierung schmerzempfindlicher Zähne zeitigt jedoch nur geringen Erfolg. Zahncremes mit Kalium- und Strontiumsalzen für die häusliche Anwendung haben sich bei hypersensiblen Zähnen besser bewährt. Sie zeichnen sich durch unterschiedliche Wirkweisen aus. Kaliumsalze blockieren die Entstehung des Schmerzreizes, indem sie sich schützend um die Nervenfortsätze in den Dentintubuli legen. Strontiumsalze wiederum verschließen mechanisch die offenen, freiliegenden Dentintubuli. Die Wirksamkeit beider Stoffe ist durch internationale Studien sehr gut belegt¹³ und kann durch langjährige Erfahrungen in der täglichen Praxis bestätigt werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Markus Th. Firla

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Markus Th. Firla